TD-Exercice 2

Analyse Erreur
 ☞ « Raconter » le scénario en
Premier cas : Nouveau lieu

utilisant des concepts vus en

cours de psychologie
cognitive
☞ Quelle solution proposerait
la psychologie cognitive
✎ Cette solution éradiquerai-elle
ce type d’erreur ?

17/11/2020 IFSI : Psychologie de la cognition 2

 CAS A- Changement de lieu de travail

☞L'anesthésiste
✎Est en déplacement, il n'a pas l'habitude du service
✎Pressé par le planning, il ne vérifie pas les monitorings
et se fie à sa représentation habituelle des installations
☞Il lance l'anesthésie comme il le fait d'habitude :
✎Il tourne la commande de droite du respirateur pour
ouvrir l'oxygène
☞… Très vite, le patient passe du rose au gris
✎ L’anesthésiste constate que le respirateur est
branché sur le protoxyde d'azote pur et rectifie l'erreur.
Pour cette fois … aucune conséquence
17/11/2020 Psychologie Cognitive 3
 Second cas : Travail prescrit et

☞ Quelques pistes de réflexion

✎ Quels sont les déterminants de
l’erreur ?
✎ Qu’aurait-il fallu pour l’éviter ?
✎ Les procédures sont-elles le
meilleur moyen de prévention des
travail réel

erreurs ?

17/11/2020 IFSI : Psychologie de la cognition 4

 CAS B – la tâche à faire et l’activité qu’on fait
réellement …

Deux salles d’opération partagent un réfrigérateur

✎ Dans la salle A, le programme opératoire est terminé,
➣… mais l'infirmière a oublié un sachet de sang commandé
pour le dernier patient dans le réfrigérateur commun
✎ Dans la salle B, l'anesthésiste doit perfuser du sang à
son patient,
➣Il va chercher la perfusion normalement commandée et
stockée dans le réfrigérateur et l'injecte à son patient.
➣ En remplissant la feuille d'anesthésie, il voit que le numéro du
patient ne correspond pas à celui qui figure sur la perfusion
Epilogue …
✎ On avait oublié de commander de sang pour le patient
B
✎ Les deux patients étant du même groupe sanguin !

17/11/2020 Psychologie Cognitive 5