Synthèse sur les pathologies du globule rouge destinée à

la médecine générale : travail préparatoire en vue de

l’élaboration de fiches synthétiques par pathologie
Cyril Truchard

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Cyril Truchard. Synthèse sur les pathologies du globule rouge destinée à la médecine générale : travail
préparatoire en vue de l’élaboration de fiches synthétiques par pathologie. Médecine humaine et
pathologie. 2022. �dumas-03853260�

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publics ou privés.
 UFR SANTÉ DE ROUEN NORMANDIE

Année 2022 N°

THESE
pour le DOCTORAT EN MÉDECINE
(Diplôme d’état)

par TRUCHARD Cyril

Né le 26/06/1991 à Boulogne-Billancourt
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 21/10/2022

Synthèse sur les pathologies du globule rouge destinée

à la médecine générale : travail préparatoire en vue de
l’élaboration de fiches synthétiques par pathologie

Président du jury : Pr Matthieu SCHUERS

Directeur de thèse : Dr Victor BOBÉE-SCHNEIDER
Codirecteur de thèse: Dr Gérard BUCHONNET
Membres du jury : Dr Agnès LAHARY
Dr Kévin CASSINARI

1
Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs
et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation.

2
 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2022 - 2023
U.F.R. SANTÉ DE ROUEN
-------------------------

DOYEN : Professeur Benoît VEBER

ASSESSEURS : Professeur Loïc FAVENNEC

Professeur Agnès LIARD
Professeur Guillaume SAVOYE

I - MEDECINE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie

Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie
Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique
Mr Jean-Marc BASTE HCN Chirurgie Thoracique
Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie
Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne
Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale
Mr Emmanuel BESNIER HCN Anesthésiologie - Réanimation
Mr Olivier BOYER UFR Immunologie
Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Digestive
Mme Sophie CANDON HCN Immunologie
Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales
Mr Philippe CHASSAGNE HCN Médecine interne (gériatrie)
Mr Florian CLATOT CB Cancérologie – Radiothérapie
Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition
Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie
Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie

3
Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale
Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication
Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie
Mr Frédéric DI FIORE CHB Cancérologie
Mr Fabien DOGUET (disponibilité) HCN Chirurgie Cardio Vasculaire
Mr Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie
Mr Bernard DUBRAY CHB Radiothérapie
Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique
Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique
Mr Eric DURAND HCN Cardiologie
Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie
Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales
Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail
Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale
Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie
M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie
Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie
Mme Julie GUEUDRY HCN Ophtalmologie
Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes
Mr Florian GUISIER HCN Pneumologie
Mr Claude HOUDAYER HCN Génétique
Mr Fabrice JARDIN CHB Hématologie
Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence
Mr Pascal JOLY HCN Dermato – Vénéréologie
Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie
Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale
Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques
Mr Thierry LEQUERRE HCN Rhumatologie
Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie
Mr Hervé LEVESQUE HCN Médecine interne
Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile
Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque
M. David MALTETE HCN Neurologie
Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie
Mme Isabelle MARIE HCN Médecine interne

4
Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie
Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie
Mme Véronique MERLE (disponibilité) HCN Epidémiologie
Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie
M. Benoit MISSET (détachement) HCN Réanimation Médicale
Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie
Mr Gaël NICOLAS UFR Génétique
Mr Christian PFISTER HCN Urologie
Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie
Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire
Mr Gaëtan PREVOST HCN Endocrinologie
Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d’urgence
Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie
Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction
Mr Horace ROMAN (détachement) HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie – Pathologie
Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie
Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastro-entérologie
Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale
Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie
Mr Lilian SCHWARZ HCN Chirurgie Viscérale et Digestive
Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive
Mme Fabienne TAMION HCN Réanimation médicale
Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie
Mr Sébastien CB Radiothérapie
M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale
Mr Olivier TROST HCN Anatomie -Chirurgie Maxillo-Faciale
Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive
Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale
Mr Pierre VERA CHB Biophysique et traitement de l’image
Mr Eric VERIN Les Herbiers Médecine Physique et de Réadaptation
Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique
Mr Olivier VITTECOQ HCN Rhumatologie
Mr David WALLON HCN Neurologie
Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie

5
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme Najate ACHAMRAH HCN Nutrition

Mme Elodie ALESSANDRI-GRADT HCN Virologie
Mr Kévin ALEXANDRE HCN Maladies Infectieuses et Tropicales
Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie
Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie
Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie
Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie
Mr Damien COSTA HCN Parasitologie
Mr Pierre DECAZES CB Médecine Nucléaire
Mr Maxime FONTANILLES GHH Oncologie Médicale
M. Vianney GILARD HCN Neurochirurgie
Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie
Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire
M. Florent MARGUET HCN Histologie
Mme Chloé MELCHIOR HCN Hépato-gastro-entérologie
M. Sébastien MIRANDA HCN Médecine Vasculaire
Mr Thomas MOUREZ (détachement) HCN Virologie
Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mme Laëtitia ROLLIN HCN Médecine du Travail
Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique
M. Abdellah TEBANI HCN Biochimie et Biologie Moléculaire
Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie
Mr Julien WILS HCN Pharmacologie

PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE

Mme Noémie MARIE UFR Communication

6
Mr Thierry WABLE UFR Communication
Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL UFR Anglais
Mme Cécile POTTIER-LE GUELLEC UFR Anglais

II - PHARMACIE

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

Mr Jérémy BELLIEN (PU-PH) Pharmacologie
Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique
Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Abdelhakim EL OMRI Pharmacognosie
Mr François ESTOUR Chimie Organique
Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie
Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie
Mme Christelle MONTEIL Toxicologie
Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie
Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique
Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

Mme Margueritta AL ZALLOUHA Toxicologie
Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale
Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique
Mr Thomas CASTANHEIRO MATIAS Chimie Organique
Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) (MCU-PH) Statistiques
Mme Elizabeth CHOSSON Botanique
Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé

7
Mme Cécile CORBIERE Biochimie
Mme Sandrine DAHYOT Bactériologie
Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie
Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie
Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique
Mr Chervin HASSEL Virologie
Mme Maryline LECOINTRE Physiologie
Mme Hong LU Biologie
Mme Marine MALLETER Biologie Cellulaire
M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Immunologie
M. Romy RAZAKANDRAINIBÉ Parasitologie
Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique

PROFESSEURS ASSOCIES
Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale
Mme Caroline BERTOUX Pharmacie officinale
M. Damien SALAUZE Pharmacie industrielle

PAU-PH
M. Mikaël DAOUPHARS Pharmacie
M. Pierre BOHN Radiopharmacie

PROFESSEUR CERTIFIE
Mme Mathilde GUERIN Anglais

ASSISTANTS HOSPITALO-UNIVERSITAIRES
M. Eric BARAT Pharmacie
M. Guillaume FEUGRAY Biochimie Générale
M. Henri GONDÉ Pharmacie
M. Paul BILLOIR Hématologie
M. Romain LEGUILLON Pharmacie
M. Thomas DUFLOT Pharmacologie
Mme Alice MOISAN Virologie

8
ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE
Mme Chaïma EZZINE Pharmacologie
M. Abdelmounaim MOUHAJIR Informatique Bio-informatique
M. Olivier PERRUCHON Pharmacognosie
M. Maxime GRAND Bactériologie

LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale

Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique
Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
Mme Elisabeth CHOSSON Botanique
Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Abdelhakim EL OMRI Pharmacognosie
Mr François ESTOUR Chimie organique
Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie
Mme Christelle MONTEIL Toxicologie
Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mr Rémi VARIN Pharmacie clinique
M. Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique

9
 III – MEDECINE GENERALE

PROFESSEUR MÉDECINE GÉNÉRALE

Mr Matthieu SCHUERS (PU-MG) UFR Médecine générale

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTE

Mr Pascal BOULET UFR Médecine générale

Mr Emmanuel HAZARD UFR Médecine Générale
Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine Générale
Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale
Mme Lucille PELLERIN UFR Médecine Générale
Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS – MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Mr Julien BOUDIER UFR Médecine Générale

Mme Laëtitia BOURDON UFR Médecine Générale
Mme Elsa FAGOT-GRIFFIN UFR Médecine Générale
Mme Ségolène GUILLEMETTE UFR Médecine Générale
Mr Frédéric RENOU UFR Médecine Générale

10
 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS

PROFESSEURS

Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament

Mme Su RUAN (med) Génie Informatique

MAITRES DE CONFERENCES

Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905)

Mr Jonathan BRETON (med) Nutrition
Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079)
Mme Carine CLEREN (med) Neurosciences (Néovasc)
M. Sylvain FRAINEAU (med) Physiologie (Inserm U 1096)
Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079)
Mme Rachel LETELLIER (med) Physiologie
Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076)
Mr Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie
Mme Anne-Sophie PEZZINO Orthophonie
Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction
Mr Youssan Var TAN Immunologie
Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079)

DIRECTEUR ADMINISTRATIF : M. Jean-Sébastien VALET

HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME

CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray

CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ – Saint Julien Rouen

11
 Remerciements

Cette thèse, fruit d’un travail long et passionnant, a été possible grâce à la complicité de
nombreuses personnes que j’aimerais remercier dans ce préambule.

En premier lieu, à mon directeur de thèse Victor Bobee-Schneider, qui a supporté et corrigé
bon nombre de mes fautes d'orthographe, encadré et aidé, moi qui ai une petite tendance à la
dispersion. Sa relecture méticuleuse m’a aidé à affiner mon propos.

Bien sûr à Gérard Buchonnet, d’avoir accepté d'être mon co-directeur de thèse, et m’avoir fait
aimer, par ses enseignements, son intelligence, sa bonhomie et son humour, cette magnifique
spécialité qu’est l’hématologie.

Au Pr Matthieu Schuers d’avoir accepté d'être le président de mon jury de thèse. Je suis très
honoré d’avoir une vision extérieure et transversale.

À Agnès Lahary, de m’avoir fait découvrir les globules rouges, je suis très heureux de la
compter parmi mon jury de thèse.

À Kévin Cassinari qui m’a fait venir à Rouen et qui a accepté d'être membre de mon jury de
thèse.

À l’ensemble du service d’hématologie, spécialement à Sylvie Daliphard pour son dynamisme

qui m’a stimulé, à Elsa Bera, Catherine Boutet, Virginie Barbay, Sabine Brunel, Pierre
Chamouni, Paul Billoir, Marielle Fresel et au Professeur Véronique Le Cam Duchez. pour
leur accueil et leurs conseils.

Merci à Muriel Silva pour sa relecture et ses observations, merci à Céline Malassigne pour
l’aide sur la fiche.

À mes co-internes, Julien, Julie, Maissa, Capucine, Arthur, Romain, Noémie pour leur soutien
durant nos années d’internat. Un remerciement spécial à Margaux pour m’avoir supporté
depuis 6 mois (et corrigé quelques fautes).

À la nouvelle génération: Romain,Sabine, Baptiste, Angèle, Antoine, Thibaut, Lucile,

Nassim, Maxime, Marion, Gregoire, Louise, Jorel, Candice, Ilyes, Emilie, Mathilde.

Aux anciennes générations: Pierre, Marie, Tanguy, Thomas, Lucie, Maria, Tania, Ella….

À Clémence, ma meilleure amie, pour tous ces merveilleux moments partagés ensemble

À Marion pour nos débats enflammés qui parfois changent ma vision du monde.

12
À Joy et Manu et à leur petite Sofia.

À tous mes camarades pendant notre externat : Richard, Ludivine, Margaux, Nicolas,
Alexandre, Astrid, Lilian, Farkisha, Lindsay, Damien, Bastien, Sirine et tant d’autres.

Aux secrétaires de Bobigny et à Madame Charnaux qui m’a fait aimer la biologie.

Aux experts et grands amis Kenneth, Marc et Randy, “à la P1 à la vie".

À Josselin et à Karny qui j’espère se plaira à Rouen.

À Gaspard que j’irai voir bientôt en Martinique.

À Nath, la maman de tous les internes, pour tout ce qu’elle fait pour nous.

À Maëlle et Rémi pour les soirées endiablées à Mario kart (même si je perds)

À Eva pour les longues journées passées ensemble sur nos thèses.

À Clément pour sa bonne humeur, son humour et sa présence.

À Jad pour ces moments uniques passés ensemble et son indéfectible amitié.

À tous mes copains de la maternelle au lycée: Capucine, Alec, Pierre, François, Perceval…

À Maxence pour nous emmener tous les jours au Havre.

À ma nombreuse famille et spécialement à ma marraine Catherine.

À mes parents et ma sœur Sixtine, qui sont toujours là pour moi.

À ma grand-mère qui m’a fait patiemment réviser mes cours de médecine pendant toutes ces
années.

À mes beaux-parents pour leur gentillesse et leur patience et mon beau-frère Antoine

À nos deux chats Safran et Rocket qui sont toujours là le soir à nous attendre.

Et enfin à ma femme Sophie pour tout le soutien et l’amour qu’elle me donne chaque jour.

13
 Plan

Introduction 23
I. Hémoglobinopathies 27
1. Les variants de l’hémoglobines (Hémoglobines anormales) 33
A. La drépanocytose 33
a. Physiopathologie 34
b. Epidémiologie de la drépanocytose : 35
c. Circonstances du diagnostic de drépanocytose 37
d. Diagnostic biologique de la drépanocytose: 39
e. Le trait drépanocytaire A/S 40
f. Clinique : 42
g. Complications aiguës de la drépanocytose 42
h. Complications chroniques de la drépanocytose 54
i. Situations Particulières 59
j. Traitements 62
B. Hémoglobinose C 68
C. Hémoglobinose D 69
D. Hémoglobinose E 71
E. Autres Hémoglobinoses 72
2. Les Thalassémies 73
A. Alpha-thalassémies 73
a. Clinique de l’hémoglobinose H 75
b. Traitements de l’hémoglobinose H 75
B. Bêta-thalassémies 76
a. Trait Bêta-thalassémique 78
b. Bêta-thalassémies majeures et intermédiaires 78
c. Complications des thalassémies majeures 79
d. Suivi de la grossesse 81

14
 e. Traitements 81
C. Association bêta-thalassémie avec d’autres hémoglobinopathies 82
II. Membranopathies 84
1.Sphérocytose héréditaire 84
a. Clinique 86
b. Diagnostic 88
c. Traitements 89
d. 7 Points à retenir concernant la sphérocytose héréditaire 90
2. Elliptocytose héréditaire et ovalocytose 91
a. Clinique 91
b. Traitements 92
3. Stomatocytose héréditaire 93
III. Enzymopathies 95
1. Déficit en G6PD ou favisme 95
a. Physiopathologie 95
b. Diagnostic clinique 97
c. Diagnostic biologique 98
d. Traitements 101
f. Prévention 104
2. Déficit en Pyruvate Kinase 105
a. Traitements 108
b. Déficit en pyruvate kinase et grossesse 108
IV. Les différentes techniques de dépistage 109
1. Techniques de dépistage des hémoglobinopathies 110
A. Chromatographie Liquide Haute Performance : CLHP 110
B. Electrophorèse Capillaire 114
B. Isoélectrofocalisation 116
C. Test d’ITANO ou test de solubilité 118
D. L’électrophorèse de l’Hb à pH alcalin 119

15
 E. L’électrophorèse sur gel d’agarose à pH acide 120
2. Techniques de dépistages des membranopathies 120
A. Le test à l’EMA 121
B. Ektacytométrie 122
C. Pink test 124
D. Test de fragilité aux solutions hypotoniques 124
3. Technique de dépistages des Enzymopathies 125
A. Spectrophotométrie quantitative 125
B. Fluorescent spot test 126
4. Etude moléculaire 128
V. Perspectives et Mémoire de D.E.S 130
1. Objectifs 130
2. Fiche de synthèse : exemple de la Sphérocytose Héréditaire 132
3. Questionnaires d'évaluation des connaissances et intérêt des fiches de synthèse 133
4. Diffusion 136
Bibliographie 138

16
 Liste des Tableaux

Tableau 1: Classification des différentes formes de syndromes drépanocytaires

Tableau 2: Critères de ciblage des nouveaux-nés à risque de syndrome drépanocytaire majeur
en France métropolitaine
Tableau 3: Facteurs de risque de crises vaso-occlusives
Tableau 4: Facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients drépanocytaires
Tableau 5: Recommandation française pour le premier échange transfusionnel
Tableau 6: Résumé des infections osseuses retrouvées chez le patient drépanocytaire
Tableau 7: Complications rénales du patient drépanocytaire
Tableau 8: Complications materno-foetales chez les patientes drépanocytaires vs population
générale
Tableau 9:Prise en charge transfusionnelle des patients drépanocytaires, en fonction des
Antécédents du patient, d’après les recommandations françaises de médecine interne
Tableau 10: Traitements chélateur du fer
Tableau 11: Tableau sur la réduction des complications de la drépanocytose par la prise
d’Hydroxyurée
Tableau 12: Effets indésirables du SIKLOS
Tableau 13: Récapitulatif clinico-biologique des Hémoglobinoses C
Tableau 14: Récapitulatif clinico-biologique des Hémoglobinoses D
Tableau 15: Récapitulatif clinico-biologique des Hémoglobinoses E
Tableau 16: Synthèse des α-thalassémies
Tableau 17: Synthèse des β-thalassémies associées aux principales hémoglobinopathies
Tableau 18: Principale indication à la transfusion régulière en cas de β-thalassémie
Tableau 19: Synthèse des β-thalassémies
Tableau 20: Résumé des mutations les plus fréquemment retrouvées dans la SH
Tableau 21:Résumé des bilans biologiques pouvant être retrouvés dans les différentes
sphérocytoses
Tableau 22: Clinique des différentes formes retrouvées de l’elliptocytose
Tableau 23: Résumé et classification des déficits en G6PD
Tableau 24: Récapitulatif des déficits en PK

17
Tableau 25: Tableau explicatif des fractions retrouvées sur l’automate de CLHP Variant II
Tableau 26: Comparatif du test à l’EMA vs le test de résistance globulaire et le pink test

18
 Liste des Figures

Figure 1: Arbre diagnostique devant une microcytose

Figure 2: Arbre diagnostique devant une macrocytose

Figure 3: Arbre diagnostique devant une anémie hémolytique

Figure 4: Arbre diagnostique devant une hyperferritinémie

Figure 5: Arbre diagnostique devant une polyglobulie

Figure 6: Image d’hémoglobine

Figure 7: Schéma sur l’érythropoïèse

Figure 8: Représentation schématique des gènes alpha-globine

Figure 9: Représentation schématique des gènes non α-globine

Figure 10: Schéma montrant la production des différentes globines chez l'homme dans les
semaines précédant et suivant la naissance

Figure 11: Arbre pour différencier les différentes hémoglobinopathies

Figure 12: Hématie falciforme vue en microscopie optique et électronique associée à un

schéma explicatif sur la transformation des globules rouges en hématies falciformes

Figure 13: Répartition géographique de l’allèle S

Figure 14: Diagramme de l’étude de l’hémoglobine au CHU de Rouen

Figure 15: Transmission génétique de la drépanocytose

Figure 16: Image expliquant la Physiopathologie de la vaso-occlusion dans la drépanocytose

Figure 17: Arbre décisionnel de la crise vaso-occlusive

Figure 18: Cercle vicieux dans la pathogenèse du STA

Figure 19: Prise en charge du Syndrome Thoracique Aigu inspiré de « Bonnes pratiques en
cas d’urgence »

Figure 20: Prise en charge du priapisme d’après les recommandations de l’HAS

Figure 21: Fond d’oeil de patient drépanocytaire

Figure 22: Image d’angiographie à la fluorescéine

19
Figure 23: Indication inappropriée ou contre-indication à la transfusion ou aux échanges
transfusionnels

Figure 24: Prévalence de l'hémoglobinose C

Figure 25: Prévalence de l’hémoglobine D en Inde

Figure 26: Représentation schématique de la génétique des β-thalassémies

Figure 27 : Distributions des mutations β-thalassémiques

Figure 28 : Principaux effets d’une surcharge en fer

Figure 29: Représentation du globule rouge normal vs Sphérocyte

Figure 30: Image de sphérocytes avec quelques mushrooms cells au centre

Figure 31: Image de mushroom cells

Figure 32: Algorithme de diagnostic en cas de suspicion de sphérocytose héréditaire

Figure 33: Schéma des canaux ionique du globule rouge

Figure 34: Prévalence du déficit en G6PD associée à l'épidémie de malaria.

Figure 35: Causes des hyperbilirubinémies sévères identifiées

Figure 36: Chronologie de l’arrivée de l’hémolyse chronique

Figure 37: Image de nombreux hémighosts sur frottis sanguin

Figure 38: Image d’hématies mordues ou « bite cells »

Figure 39: Image de corps de Heinz

Figure 40: Algorithme de diagnostic de suspicion de G6PD

Figure 41: PEC et traitement de l’anémie hémolytique chronique des patients atteints d’un
déficit de classe 1

Figure 42: Image de fèves Vicia faba

Figure 43: Schéma sur la glycolyse

Figure 44: Arbre décisionnel sur l’étude des hémoglobinopathies

Figure 45: Profil normal en HPLC

Figure 46: β-thalassémie hétérozygote en HPLC

Figure 47: Drépanocytose homozygote en HPLC

20
Figure 48: Drépanocytose majeure hétérozygote composite S/C en HPLC

Figure 49: Schéma d’explication du principe de fonctionnement de l'électrophorèse Capillaire

Figure 50: Profil normal, en électrophorèse capillaire

Figure 51: Contrôle réalisé en électrophorèse capillaire comportant de l’Hb A/F/S/A2/C

Figure 52: Exemple d’isoélectrofocalisation

Figure 53: Exemple de test d’Itano

Figure 54: Principe de l'ektacytométrie

Figure 55: Exemple de patient normal et de trouble de la membrane érythrocytaire détecté par
ektacytométrie.

Figure 56: Exemple de test de fragilité aux solutions hypotoniques

Figure 57: Image d’exemple de lecture du papier filtre

Figure 58: Image de l’équipement nécessaire pour utiliser la technique fluorescent spot test

Figure 59: Image d’une boîte de Serious Games MICROBES 2019

Figure 60: Carte des CPTS de Normandie

21
 Liste des Abréviations
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

EPO : Érythropoïétine

BU: Bandelette Urinaire

CDA : Anémie Dysérythropoïétique Congénitale

CVO : Crise Vaso-Occlusive

ECBU: Examen CytoBactériologique des Urines

Hb : Hémoglobine

HbF : Hémoglobine Fœtale

GR : Globules Rouges

G6PD: glucose-6-phosphate déshydrogénase

HAD: Hospitalisation À Domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

MCGRE : Maladies Constitutionnelles Rares du Globule Rouge et de l'Érythropoïèse (filière de santé

maladies rares)

NN: Nouveau-nés

PL: Ponction lombaire

PEC : Prise En Charge

PNDS : Protocoles Nationaux de Diagnostic et de Soins

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

ONA : Ostéonécrose aseptique

PK: Pyruvate Kinase

SA: Semaine d’Aménorrhée

SH: Sphérocytose Héréditaire

SDM: Syndromes Drépanocytaires Majeurs

STA : Syndrome Thoracique Aiguë

22
 Introduction

Les maladies génétiques des globules rouges (GR) regroupent un ensemble de pathologies
rares souvent mal connues des médecins et des biologistes. Leur prévalence en France
métropolitaine est amenée à augmenter dans le futur en raison de l’immigration et du
métissage de la population française. La prise en charge de ces patients passe également par le
dépistage des hétérozygotes : en effet, de nombreux patients sont des porteurs sains
d’anomalies du globule rouge, sans conséquence clinique (drépanocytose et thalassémies),
pourtant les répercussions sur la descendance peuvent s’avérer majeures. La prévention des
formes symptomatiques nécessite par conséquent une bonne compréhension des pathologies
pour transmettre une information claire et loyale au patient. L’objectif de mon travail est de
proposer un outil synthétique à destination des internes, des médecins généralistes et des
biologistes polyvalents pour dépister, traiter ou prévenir le plus rapidement ces pathologies.
Pour ce faire, je me suis inspiré d’outils déjà existants comme le site Hématocell, site
pédagogique à destination de tous ceux qui veulent apprendre plus sur l’hématologie
cytologique, ainsi que des différentes recommandations de l’HAS, d’Orphanet ou des groupes
de travail de la filière MCGRE (Maladies Constitutionnelles du Globules Rouge et de
l'Érythropoïèse).

Certains symptômes cliniques et/ou biologiques doivent faire évoquer une pathologie du
globule rouge. En particulier, la filière MCGRE a défini 5 portes d’entrée correspondant à la
majorité des motifs de consultation ayant mené à un diagnostic de maladie du GR
(Figure 1-5):

● La microcytose/hypochromie avec ou sans anémie

● La macrocytose avec ou sans anémie

● L’hémolyse avec ou sans anémie

● La surcharge en fer

23
 ● La polyglobulie

Dans ce manuscrit, nous passerons en revue les principales maladies des globules rouges
avant de sélectionner les principaux éléments à retenir pour un professionnel de santé,
clinicien ou biologiste. En fin de document figurera une partie centrée sur les techniques de
laboratoire et leur hiérarchisation dans le cadre de la démarche diagnostique. Enfin, nous
proposerons un modèle de document pédagogique que nous souhaitons ensuite évaluer auprès
de praticiens de différents profils.

Figure 1 : Arbre diagnostique devant une microcytose

24
Figure 2 : Arbre diagnostique devant une macrocytose d’après le groupe de travail diagnostic, filière MCGRE

25
Figure 3 : Arbre diagnostic devant une anémie hémolytique d’après “Diagnostic des anémies hémolytiques”
du Dr Bertrand Godeau CHU Henri Mondor, Créteil.

Figure 4: Arbre diagnostique devant une hyperferritinémie, d’après l’arbre diagnostique d’hyperferritinémie
de la filière MCGRE associé à l’arbre diagnostic de l’association française de formation médicale continue en
hépato-gastro-entérologie

Figure 5: Arbre diagnostique devant une polyglobulie, d’après le groupe de travail diagnostic, filière MCGRE

26
 I. Hémoglobinopathies

Enjeu de santé mondial, l’OMS estimait en 2006 que 5% de la population mondiale était
porteuse d’un gène de l’hémoglobine potentiellement pathologique.

Pour comprendre les hémoglobinopathies il faut comprendre le rôle de l’hémoglobine.

Chaque hématie possède 280 millions de molécules d'hémoglobine, qui représentent 95% de
1,2,3,4
son contenu protéique , permettant le transport de l’oxygène des poumons vers les
différents organes.

L’hémoglobine est elle-même constituée de globine : un tétramère est formé par l’association
de quatre chaînes polypeptidiques identiques deux à deux. Deux chaînes α (ou globines α)
constituées chacune de 141 acides aminés et 2 chaînes non α (β, δ ou γ) de 146 acides
aminées. Elles sont connectées entre elles par un groupement hème. L’hème est un
5
assemblage d’un large anneau, formé de 4 noyaux pyrroles assemblés par des ponts
méthène; cet assemblage est nommé porphyrine. Un atome de fer est situé dans son centre.
C’est l’hème qui fixe l’oxygène par son atome de fer et permet donc son acheminement vers
les différents tissus.

Figure 6 : Image d’hémoglobine, d’après Russell, P.J (1996) Genetics, Harper Collins, New York

27
La synthèse des chaînes de globine se produit dans les ribosomes de l’érythroblaste,
précurseur des globules rouges (Figure 6). Ceci est permis par une synergie entre l’hème et
l'érythropoïétine (EPO). L'hème, quant à lui, est fabriqué dans le cytoplasme et les
mitochondries de ces mêmes érythroblastes.

Figure 7 : Schéma sur l’érythropoïèse, d’après Hematocell

https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/20-erythropoiese

C’est sur le chromosome 16 (Figure 8) que l’on retrouve les deux gènes synthétisant des
chaînes α, et sur le chromosome 11 (Figure 9) que l’on retrouve les gènes synthétisant des
chaînes non α (β, δ ou γ). Physiologiquement, il y a une régulation érythroïde particulière et
équilibrée avec autant de chaînes α que non-α pour permettre la formation de tétramères

28
Figure 8 : Représentation schématique des gènes alpha-globine d’après le Pr Aguilar-Martinez (Cours D.U.
Pathologies Erythrocytaires)

Figure 9 : Représentation schématique des gènes non α-globine (β, δ ou γ) d’après le Pr Aguilar-Martinez
(Cours D.U. Pathologies Érythrocytaires)

29
Chez un individu sain on retrouve au cours de la vie 3 types d’hémoglobine humaine :

- l'hémoglobine A (adulte) formée par un tétramère de chaînes α2β2.

- l'hémoglobine A 2 formée par un tétramère de chaînes α2δ2
- l’hémoglobine F (fœtale) formée par un tétramère de chaînes α2γ2

Il faut noter aussi la présence d’hémoglobines embryonnaires (Gowers I ζ2ε2, Porland ζ2γ2,
Gowers II α2ε2) qui ne sont pas du tout exprimées in vivo et n’ont pas d'intérêt clinique.

L'hémoglobine fœtale (HbF) est la principale hémoglobine avant la naissance ou sa proportion

atteint jusqu'à 90% entre la 8 ème et la 9 ème SA. Elle est primordiale pour le fœtus car elle a une
affinité augmentée pour l’oxygène ce qui permet le transport d’oxygène de la mère à l’enfant.
ème
Un peu avant la naissance, entre la 32 et la 36 ème semaine de gestation, le déclin de l’HbF
débute au profit de l’HbA.

Chez le nouveau né sain on retrouve :

- l'HbA +/- 20%
- l'HbA2 est indétectable
- l’HbF environ 80%
Le switch d’expression des chaînes γ vers β est effectué à 90 % à 6 mois, et à 95 % à 1 an
(Figure 10). Il est terminé à 2 ans dans la majorité des cas. Ainsi chez l’adulte sain, on
retrouve ainsi de :

- l'HbA > 95%
- l'HbA2 < 3.5%
- l’HbF < 1%

30
Figure 10 : Production des différentes globines chez l'homme dans les semaines précédant et suivant la
naissance d’après Bain BJ, Haemoglobinopathy diagnosis. 2nd Edition, Oxford:Blackwell Publishing, 2006; p. 2.

On peut classer les hémoglobinopathies en deux grands groupes

- Les variants de l’hémoglobine (telles que la drépanocytose), impliquant la présence

d’une Hb de structure anormale, pouvant entraîner ou non des signes fonctionnels.

- Les syndromes thalassémiques, dus à un défaut (partiel ou total) de formation des

chaînes normales d’hémoglobine

Certains patients ont des formes composites et combinent à la fois la présence d’une Hb
anormale et des défauts de synthèse des chaînes normales

31
Figure 11 : Arbre diagnostique pour différencier les différentes hémoglobinopathies

32
 1. Les variants de l’hémoglobines
(Hémoglobines anormales)

Aujourd’hui, cette définition regroupe plus 1000 variants répertoriés dans la banque de
données HbVar. Seulement une minorité, 1/3, ont une incidence clinique. Nous passerons en
revue les Hb anormales les plus courantes et avec le plus grand retentissement clinique,
c'est-à-dire l’HbS (entraînant la drépanocytose), l’HbC, l’HbD et l’HbE. Devant son
importance clinique, la drépanocytose sera détaillée.

A. La drépanocytose

La drépanocytose est la plus fréquente des maladies monogéniques de l'être humain. C’est une
maladie autosomique récessive qui entraîne la production d’une hémoglobine anormale HbS
(dérivé du mot anglais « sickle » faucille en français). Cette maladie a été nommée ainsi en
raison de la déformation en faucille, ou falciformation, des globules rouges. On parlera alors
de GR falciformes8.

Il est important de distinguer les patients hétérozygotes pour le gène de la drépanocytose qui
sont porteurs sains et asymptomatiques (trait drépanocytaire A/S), des patients atteints de
Syndromes Drépanocytaires Majeurs (SDM), termes qui regroupent les formes
symptomatiques (homozygote S/S, hétérozygote composite S/C, S/bêta-thalassémie voire
S/autre variant) nécessitant une prise en charge spécialisée. Des phénotypes légèrement
différents sont observés en fonction du type de SDM (Tableau 1), notamment dans la
drépanocytose homozygote S/S où on observe une anémie normocytaire avec un taux bas
d’Hb, alors que dans la drépanocytose hétérozygote S+ bêta-thalassémie, on retrouve plutôt
une anémie moins importante mais microcytaire et dans les formes S/béta0-thalassémies,
l’anémie est sévère et microcytaire.

33
Tableau 1 : Classification des différentes formes de syndromes drépanocytaires, D’après
« Hémoglobinopathies et autres anémies hémolytiques constitutionnelles » de Edmond Chiche et Alexis Caulier

a. Physiopathologie

Ces malformations sont dues à des mutations des chaînes de globine β où l’acide glutamique
en position 6 est remplacé par une valine7,9. Cet acide aminé qui était hydrophile est changé
par un acide aminé hydrophobe ce qui entraîne la polymérisation des molécules
d’hémoglobine entre elles dans le globule rouge et induit un changement de configuration en
globule rouge falciforme. Le terme d’anémie falciforme est d’ailleurs encore utilisé pour
désigner la drépanocytose. Les GR falciformes deviennent :

- Plus fragiles : ce qui déclenche une hémolyse avec une durée de vie moyenne des
globules rouges de 20 jours vs 120 jours normalement, et donc une rate qui sera très
sollicitée.
- Plus rigides : ce qui provoque des ischémies (crises vaso-occlusives et infarctus)

34
Figure 12 : Hématie falciforme vue en microscopie optique et électronique et schéma explicatif sur la
transformation des GR en hématies falciformes d’après apipd.fr, https://apipd.fr/drepanocytose/ et
d’ivoiresanté.net https://www.ivoiresante.net/la-drepanocytose-2/

b. Epidémiologie de la drépanocytose :

La drépanocytose touche 1 pour 3000 naissances en France. En Afrique c’est plus de 200 000
enfants qui naissent chaque année avec une drépanocytose 15.

35
 Figure 13 : répartition géographique de l’allèle S modifié de
https://www.lebanco.net/news/37799-la-dr233panocytose-une-maladie-g233n233tique-d233laiss233e.html et
aussi 13,14

La drépanocytose est également très présente aux Antilles (10–12 %) et dans certaines régions
d’Amérique. Ainsi, aux États-Unis, par exemple, il y aurait 72 000 personnes malades et 2
millions de porteurs de l’allèle S12. Chaque année, aux Etats-Unis, ce serait près de 230 000
hospitalisations en lien avec la drépanocytose avec un coût estimé de 2,4 milliards de
dollars26. En France une analyse de l’EGB (Echantillon Généraliste des Bénéficiaires) base de
données de l’assurance maladie, a estimé qu’entre 2006 et 2011 le nombre de patients
drépanocytaires en France était entre 19 800 et 32 400 149. Cette estimation a pu être réalisée
grâce aux remboursements de l’hydroxyurée, aux soins hospitaliers et au statut de maladie
chronique.

L’espérance de vie des patients drépanocytaires montre bien l’écart entre les « pays riches » et
les pays en développement. En effet, l'espérance de vie a énormément progressé dans les
premiers avec un effondrement brutal de la mortalité infantile : 99% des enfants atteignent

36
l’âge adulte17, soit un nombre très proche de la population pédiatrique générale19-20. En
opposition, il est estimé que dans les pays pauvres à forte prévalence, le décès avant 5 ans
survient dans 50-80% des cas18.

c. Circonstances du diagnostic de drépanocytose

Aujourd’hui, en France, la plupart des patients drépanocytaires sont diagnostiqués à la

naissance par le test de Guthrie pratiqué entre 48-72H de vie. En pratique ce test permet de
rechercher chez les populations à risque 6 maladies rares :

- La phénylcétonurie
- Le déficit en MCAD (Medium-Chain-Acyl-CoA Déshydrogènase) 
- La drépanocytose
- La mucoviscidose
- l’hyperplasie congénitale des surrénales
- l’hypothyroïdie congénitale

On prélève quelques gouttes de sang au niveau du talon du nourrisson (maximum cinq gouttes
pour détecter les cinq maladies) sur du papier buvard qu’on envoie ensuite au laboratoire pour
analyse.

En France, le dépistage de la drépanocytose ne concerne pour le moment que les patients « à

risque » (Tableau 2) même si le dépistage généralisé est une demande récurrente des
associations de patients. Ainsi, la stratégie actuelle est en cours de réévaluation par l’HAS.

37
 Tableau 2 : Critères de ciblage des nouveaux-nés à risque de syndrome drépanocytaire majeur en France
métropolitaine, 2012 recommandations HAS 2013

En 2019, on avait 586 (0.18%) de cas positifs sur 330 263 nouveau-nés (NN) testés pour la
drépanocytose (soit 43 % de la population des NN) 16.

Dans les formes S/S et S/β les premiers symptômes apparaissent chez l’enfant à partir de 3-6
mois avec 3 grandes catégories de manifestations cliniques, que nous développerons dans la
partie clinique:

- L’anémie régénérative de type hémolytique

- Des manifestations vaso-occlusives (ou autres complications aiguës)
- Une susceptibilité aux infections

C’est la raison pour laquelle les NN dépistés à la naissance doivent être pris en charge dès le
premier trimestre de vie.

Pour les patients ayant des formes modérées ou atténuées (S/C ou S/β+ thalassémie), le
diagnostic peut être plus tardif à l’occasion de manifestations cliniques (douleurs, anémies,
complications), d’anomalies de l’hémogramme ou du frottis sanguin (hématies falciformes ou
nombreuses hématies cibles) ou lors d'enquête familiale.

Pour les patients hétérozygotes, asymptomatiques, sont de plus en plus souvent dépistés suite
à un dosage d’hémoglobine glyquée, par une technique d’électrophorèse séparant l’Hb A1c
des autres fractions, révélant alors de manière fortuite la présence d’un variant de
l’hémoglobine.

38
Dans tous les cas, le diagnostic est réalisé par une étude de l’hémoglobine, réalisable dès les
premiers jours de vie.

d. Diagnostic biologique de la drépanocytose:

Après les techniques conventionnelles (NFS avec la numération des réticulocytes et un frottis
sanguin, le bilan d’hémolyse avec LDH, bilirubine conjuguée et haptoglobine), le diagnostic
sera réalisé par une étude de l’hémoglobine. Les recommandations préconisent que l’étude de
l’hémoglobine comporte au moins 2 techniques de dépistages et minimum 1 technique de
confirmation.

Figure 14 : Diagramme de l’étude de l’hémoglobine au CHU de Rouen , CLHP : chromatographie

liquide haute performance, CAI3 : électrophorèse capillaire, IEF : Isoélectrofocalisation

Les différentes techniques sont développées dans le chapitre dépistage des

hémoglobinopathies page 109.

39
 e. Le trait drépanocytaire A/S

Le trait drépanocytaire A/S ou drépanocytose hétérozygote est une anomalie très fréquente,

malheureusement sous diagnostiquée, car si elle est, en très grande majorité, asymptomatique,

il y a un vrai risque de donner naissance à un enfant drépanocytaire majeur. Par exemple,

deux patients A/S ont, à chaque naissance, une probabilité de ¼ de donner naissance à un

enfant drépanocytaire majeur. C’est pourquoi il est important de les dépister et de les envoyer

chez un spécialiste et, en cas de désir de grossesse, de dépister le conjoint.

Les circonstances de diagnostic sont:

- A l’occasion de la naissance d’un enfant atteint d’un syndrome drépanocytaire majeur

- Dans une enquête familiale, suite à la découverte d’un trait chez un apparenté

- Dans le cadre d’un dépistage néonatal

- En cas de projet de grossesse

- Plus rarement, suite à un événement clinique

40
Figure 15 : Transmission génétique de la drépanocytose. Couples AA-AS : 50% des enfants sont AA et
50% des enfants sont AS. Couples AS-AS : 25% des enfants sont AA, 50% sont AS et 25% SS. Couples
AS-AC : 25% des enfants sont AA, 25% sont AS, 25% sont AC et 25% sont SC. Couples AS-
Sβ-thalassémique : 25% des enfants sont AA, 25% sont AS, 25% sont Aβ-thalassémique et 25% sont
Sβ-thalassémiques. NB : SS, SC et Sβ-thalassémique sont atteints de la maladie drépanocytaire et sont
regroupés sous le terme de syndrome drépanocytaire majeur. D’après
https://devsante.org/articles/drepanocytose-les-porteurs-du-trait-drepanocytaire-as

41
 f. Clinique :
Il est important lors du diagnostic de la maladie et tout au long de la vie du patient
drépanocytaire de bien lui expliquer ainsi qu’à sa famille (parents) les éventuelles
complications pour en faire des patients experts afin de bien prévenir ou prendre en charge
précocement ces complications.

g. Complications aiguës de la drépanocytose

1. Crises vaso-occlusives :

Les crises vaso-occlusives (CVO) sont des événements épisodiques et aigus caractérisés par
une très grande douleur articulaire, osseuse ou viscérale, localisée ou diffuse, première cause
d’hospitalisation des patients drépanocytaires. Les polynucléaires neutrophiles joueraient un
21-24
rôle primordial dans leurs déclenchements . En effet, plusieurs érythrocytes falciformes
s’attacheraient aux polynucléaires activés pour créer un agglomérat qui lui-même s'attachera
à l’endothélium qui, couplé avec des cytokines pro-inflammatoires, provoqueraient des crises
vaso-occlusives (Figure 16). Elles touchent non seulement les petits vaisseaux sanguins, mais
aussi les moyens et gros vaisseaux par des thromboses et des embolisations 28.

42
Figure 16 : Physiopathologie de la vaso-occlusion dans la drépanocytose d’après Stuart MJ, Nagel RL.
Sickle-cell disease. The Lancet 2004 ; 364 (9442) :1343-6025.

De nombreux facteurs favorisants sont retrouvés:

Tableau 3: Facteurs de risque de crise vaso-occlusive

43
La durée d’hospitalisation est en moyenne de 9-11 jours 27 avec un pic douloureux vers le 3ème
jour se prolongeant jusqu’au 6-7ème jours. Il est important de rechercher des signes de gravité
pour prévenir toute complication (Figure 17).

44
Figure 17 : Arbre décisionnel de la CVO d’après les recommandations de l’HAS 2014

45
Les 3 informations essentielles sur la prise en charge de la crise vaso-occlusive sont:
- la nécessité d’une prise en charge rapide et efficace de la douleur du patient.
- l’importance de rechercher tout signe d’infection et tout signe de gravité qui entraînera
de fait une hospitalisation rapide (car il y a un risque de complication potentiellement
mortelle).
- En cas d'hospitalisation, il est primordial d’avoir une surveillance rapprochée et
rigoureuse, préférentiellement dans un centre connaissant cette pathologie, notamment
pour pouvoir traiter le plus rapidement possible une complication telle que le
syndrome thoracique aigu (STA).

2. Syndrome thoracique aigu (STA)

Deuxième cause d’hospitalisation et première cause de décès (17% chez les adultes
drépanocytaires)29-30, le STA est défini par l’association d’un infiltrat pulmonaire radiologique
nouveau qui peut apparaître 24 à 48 heures après un ou plusieurs des symptômes suivants :
toux, fièvre, dyspnée aiguë, expectoration, douleur thoracique ou anomalies auscultatoires
(râles crépitants ou souffle tubaire, diminution de murmure vésiculaire). L’existence de tout
symptôme respiratoire doit faire évoquer le diagnostic de STA et rend nécessaire une
hospitalisation immédiate qui ne doit pas être retardée par la réalisation d’examens
complémentaires.

31 
Plusieurs facteurs de risque provoquant l’apparition d’un STA ont été retrouvés :
- Le jeune âge 32
- Un faible pourcentage d'Hb F 32
- Un taux de leucocytes élevé 32-34
- Des formes plus sévères (thalassémie, HbS/S et HbS/β0)32,49
- > 3 épisodes graves de CVO au cours de l'année précédente 34
- Asthme, hypoventilation alvéolaire 34-43,49
- Tabagisme actif et passif 44-47
- Chirurgie ou traumatisme récente 48

46
 - La prise d’opioïdes 50

Figure 18 : Mécanisme du « cercle vicieux » dans la pathogenèse du STA, impliquant la drépanocytose,
l'adhésion cellulaire, l'hémolyse et la vaso-occlusion. Les causes courantes du développement du STA
comprennent l'embolie graisseuse, l'infection pulmonaire12, l'infarctus pulmonaire et l'hypoventilation. D’après
Chest, 149 , Enrico M. Novelli et Mark T. Gladwin, Crises in Sickle Cell Disease, 1082–1093, Copyright (2016).
STA : syndrome thoracique aigu ; PLT : plaquette ; RBC : globule rouge ; WBC : globule blanc.

47
Figure 19 : PEC de STA d’après « Bonnes pratiques en cas d’urgence » Drépanocytose Orphanet Urgences
2021 le 09/12/2021, Habibi A, Bernit E et Khellaf M.

3. Priapisme

51 52
Complication fréquente mais parfois mal connue de la drépanocytose (6 % des enfants,
42 % des adultes 53), elle se définit comme une érection anormalement prolongée persistante
et souvent douloureuse qui n'est pas associée à une stimulation sexuelle 54-55. La prolongation
56-59
du priapisme peut conduire à une impuissance irréversible par ischémie puis sclérose des
corps caverneux. Sa prise en charge constitue donc une urgence 51.
Le mécanisme physiopathologique précis du priapisme chez les patients atteints de
51
drépanocytose n'est toujours pas clair ; cependant, il a été suggéré que le drainage sanguin
du pénis est compromis en raison de la vaso-occlusion des petits vaisseaux.

48
 Figure 20: PEC du priapisme d’après les recommandations de l’HAS de 2014

4. Complications neurologiques

Les enfants atteints de drépanocytose ont un risque 300 fois plus élevé d'accident vasculaire
cérébral (AVC) aigu à l'âge de 45 ans et environ 1/4 des patients ont déjà subi un accident
60
vasculaire cérébral manifeste . L’atteinte des gros vaisseaux cérébraux (macro
vasculopathie) représente la complication neurologique la plus fréquente. Le dépistage par
doppler transcrânien (DTC) est indispensable dès 6 mois chez tous les enfants S/S et S/β avec
65
la mesure de la vitesse des artères cérébrales . En cas d’anomalie du DTC et/ou signe
clinique on proposera un angioIRM. La prévention, la reconnaissance et la prise en charge de
l'AVC sont primordiales en raison du jeune âge des patients et de l'effet néfaste de l'AVC sur
la qualité de vie, la morbidité et la mortalité 61. Néanmoins les options de gestion actuellement
proposées n'ont pas réussi à prouver des avantages significatifs par rapport aux soins
standards améliorés 62,63.

Les AVC cliniquement silencieux sont détectables accidentellement en IRM dès l'âge de 6 ans
64
chez environ 25 % des enfants et ce taux augmente à 35 % chez les jeunes adultes . Les

49
hémorragies intracrâniennes représentent respectivement 3 % et 10 % des patients dans
l'enfance et à l'âge adulte.

Tableau 4 : Principaux facteurs de risque d’AVC des patients drépanocytaires et non drépanocytaires d’après
Hirtz D, Kirkham FJ. Sickle cell disease and stroke. Pediatr Neurol. 2019;95:34–41. doi:
10.1016/j.pediatrneurol.2019.02.018 93

Par conséquent tout patient ayant une suspicion d’AVC doit bénéficier d’un échange
transfusionnel, consistant en des saignées (si le taux d’hémoglobine le permet) associées à la
transfusion de concentrés globulaires qui seront fait soit en manuel (Tableau 5) soit sur des
machines d’hémaphérèse. Si l’AVC est récent (< 3 heures), le patient doit être adressé dans
une unité neuro-vasculaire où les actes transfusionnels peuvent être effectués sans délai.
Le but est de réduire l’hémoglobine drépanocytaire à moins de 30 % (ou plus de 50 %
d’hémoglobine A pour les patients S/C) 66.

50
Tableau 5 : Recommandation française pour le premier échange transfusionnel d’après French guidelines for
the management of adult sickle cell disease: 2015 update, Habibi A et al.

L’examen de référence pour détecter les complications neurologiques reste l'Angio IRM
cérébrale, mais dans l’urgence en cas de céphalées inhabituelles ou de suspicion d’AVC et
surtout en cas de non disponibilité de l'Angio IRM, on préconise une TDM cérébrale avec
injection 66.
Il est important de se rappeler que les chances de récupération neurologique sont corrélées à la
rapidité des transfusions, c’est pourquoi l’imagerie ne doit pas ralentir la mise en place des
échanges transfusionnels.
5. Complications infectieuses

Les complications infectieuses sont responsables du plus grand nombre de décès durant
l’enfance chez les patients drépanocytaires. La susceptibilité accrue aux infections
67-68
bactériennes (pneumocoque , haemophilus, méningocoques, Neisseria meningitidis,
Staphylococcus aureus et Escherichia coli 72) et en particulier aux germes encapsulés est due à
une asplénie fonctionnelle entraînant un déficit du système immunitaire 71

Pour prévenir les complications, il est donc primordial, pour les patients drépanocytaires,
d'être à jour du calendrier vaccinal. Les recommandations de l’HAS prévoient évidemment la
vaccination obligatoire du calendrier vaccinal. (DTC-HepB-P-Hib, ROR, anti
pneumococcique (heptavalent chez les enfants de moins de 2 ans, polyosidique 23 valent chez

51
les enfants de plus de 2 ans) avec comme spécificité un rappel tous les 3-5 ans, anti
méningococcique (entre 2 mois et 2 ans).

Des vaccins non obligatoires sont également recommandés:

- la tuberculose non obligatoire à ce jour

- le vaccin antigrippal annuel dès 6 mois.
- Anti-hépatite A, antityphoïdique lors de voyage en zone endémique à partir de 1 an et
2 ans pour les anti-typhoïdique.
- Le vaccin anti-COVID 19 (Pfizer) à partir de 5 ans, à dosage pédiatrique pour les 5-11
ans (10 µg) vs 30 µg à partir de 12 ans 75.

En plus de la vaccination, l’autre traitement préventif est l'antibioprophylaxie. La

méta-analyse de la Cochrane Collaboration publié en 200269 a montré un réel intérêt de la
prophylaxie par la pénicilline pour lutter contre les infections à Pneumocoque durant
l’enfance chez le patient drépanocytaire S/S, qui a été confirmé par plusieurs études 70,73-74.
En France, il est conseillé de traiter l’enfant drépanocytaire S/S de l'âge de 2 mois à 5 ans par
de la Pénicilline V 100 000 UI/kg/J jusqu'à 10 kg puis 50 000 UI/kg/J lorsque l’enfant dépasse
10 kg. Attention, tout de même, à ne pas dépasser 2 000 000 UI/J.

En pratique:

En cas de fièvre supérieure ou égale à 38,5°C chez un drépanocytaire, surtout adulte, doit
systématiquement conduire à une consultation médicale en urgence 77-78 associée aux
examens complémentaires suivant:

- une NFS avec numération des réticulocytes

- un dosage de CRP +/- Gaz du sang
- une hémoculture et une bandelette urinaire entraînant un ECBU si +
- une radiographie du thorax.

Si l’enfant montrent des signes d’une altération générale ou d’une méningite, une ponction
lombaire sera ajoutée à ce bilan, puis un traitement probabiliste par céfotaxime ou ceftriaxone
sera débuté 76.

52
En ce qui concerne les infections des voies urinaires, il a été montré qu'elles étaient plus
fréquentes chez les femmes drépanocytaires, notamment durant la grossesse où elles sont
multipliées par 2 par rapport à la population générale 121-122.

6. Complications hépato-biliaires

Elles sont fréquentes chez les patients drépanocytaires 94.

En dehors de tout traitement, c’est la lithiase biliaire qui est la complication la plus fréquente.
On estime que jusqu’à 70 %95-100 des patients asymptomatiques en sont atteints au cours de
leur vie. L’HAS conseille de pratiquer une cholécystéctomie par voie laparoscopique avant
toute lithiase biliaire même asymptomatique pour éviter une transformation en cholécystite ou
en pancréatite.

7. L’anémie aiguë

Les patients drépanocytaires n’ont pas les mêmes taux de base d’hémoglobine que la
population générale (Tableau 1). Il est important de connaître la valeur de chaque patient,
mesurée à froid, en absence de complications, pour pouvoir apprécier le degré d’urgence lors
d’une crise.
Il y a deux grandes causes à l'anémie aiguë chez le patient drépanocytaire:
- La séquestration splénique aiguë: elle est définie par une baisse de l’hémoglobine >
2g/dL associée à une augmentation splénique et une réticulocytose. C’est une urgence
absolue car elle met en jeu le pronostic vital. Dans les pays développés, elle est l'une
des premières causes de mortalité chez les enfants drépanocytaires. Le traitement
consiste en une transfusion d’hémoglobine O- sans dépasser le taux de 11g/dL 76. Une
surveillance accrue des patients ayant des antécédents de séquestration splénique est
nécessaire.

53
 - l'érythroblastopénie aiguë transitoire liée à la primo infection au parvovirus B19.
Comme le temps de survie des globules rouges, chez le patient drépanocytaire, est 3
fois moins élevé, une suppression, même brève, de l'érythropoïèse peut avoir de fortes
107-108
répercussions biologiques et cliniques . Le traitement est encore une fois la
transfusion lorsque la situation l’exige. Du fait de la forte contagiosité du virus, un
suivi des cas contacts doit être réalisé.

8. Paludisme
Autre grande cause de mortalité, dans les zones d’endémie, le paludisme provoque des
anémies aiguës et des défaillance multiviscérales ce qui associé aux complications de la
drépanocytose serait plus rapidement fatal. Néanmoins, certaines études montrent que les
hétérozygotes A/S et A/C ont une mortalité réduite en cas de paludisme grave 65,109. Cependant
en cas de suspicion de paludisme les patients drépanocytaires doivent tous bénéficier d’un
traitement préventif systématique malgré tout (non remboursé). 65

h. Complications chroniques de la drépanocytose

1. Complications hépatiques

Les transfusions simples et multiples favorisent la surcharge en fer contrairement aux

échanges transfusionnels, qui eux, n'ont pas ou peu ce risque. Un suivi biologique et par IRM
101-102
est indispensable afin de prévenir et le cas échéant traiter l'hémosidérose , car une
surcharge en fer peut entraîner une fibrose hépatique allant, éventuellement, jusqu'à une
cirrhose du foie.

2. Complications ostéo-articulaires

2 grandes entités prédominent dans les pathologies osseuses du drépanocytaire:

- l'infarctus, le plus fréquent

54
 - l’infection le plus handicapant en cas de retard de PEC.
Les CVO osseuses entraînent des micro nécroses favorisant la greffe bactérienne. Ainsi on
peut avoir sur le long terme des infections ostéo-articulaires. il est important de dépister
précocement ces complications pour éviter des handicaps.

Tableau 6: Résumé des infections osseuses retrouvées chez le patient drépanocytaire recommandation HAS

associé aux publications 110 et 111

Une autre complication osseuse de la drépanocytose, est l’ostéonécrose aseptique (ONA) de la

tête fémorale ou de la tête humérale. Survenant chez 15 à 40 % des adultes. Son incidence est
croissante avec l’âge. Mise en évidence par la radiographie ou IRM, on la dépiste lors des
bilans annuels ou en cas de symptomatologie clinique. Les formes débutantes peuvent
bénéficier d'un forage dans un centre orthopédique spécialisé ce qui permet de retarder voire
d'éviter totalement la prothèse chez ces patients jeunes. Il est important aussi d’effectuer la
112
recherche d’ostéonécrose des 2 côtés car dans la moitié des cas elle est bilatérale . Le
traitement associe AINS et antalgiques 76. En cas d'ONA symptomatique, 85% des patients
devront subir un remplacement prothétique dans les 5 ans.

55
 3. Complications ophtalmologiques

113-114
Ces complications impliquent surtout les drépanocytaires majeurs S/C et S/S .
Théoriquement, toutes les parties des yeux peuvent être touchées par des occlusions
microvasculaires. Néanmoins, en pratique, la rétinopathie drépanocytaire proliférative et non
116
proliférative est la principale cause de cécité même si de rares maculopathies peuvent aussi
survenir 117.

Encore une fois, la prévention est le meilleur des traitements. C’est pourquoi l’HAS
recommande un suivi minimum annuel avec:

- Examen rétinien complet systématiquement, qui doit en cas de doute être complété par
une angiographie à la fluorescéine.

Figure 21 : Fond d’oeil de patient drépanocytaire, l’image montre la présence de 2 néovaisseaux, 1 en

temporal (flèche bleue à gauche) et 1 autre un peu plus petit en nasal (flèche bleue à droite) d’après
https://www.creteilophtalmo.fr/pathologies/retinopathie-drepanocytaire/

56
Figure 22 : Image d’angiographie à la fluorescéine d’après
https://www.creteilophtalmo.fr/pathologies/retinopathie-drepanocytaire/

- Le traitement consiste en la photocoagulation au laser-argon des zones ischémiques

présentant des néovaisseaux 118.

En cas de baisse brutale d’acuité visuelle, il est impératif que le patient soit vu dans les plus
brefs délais par les urgences ophtalmiques; un échange transfusionnel, en urgence,
concomitant à la prise en charge ophtalmologique peut se justifier.

4. Complications rénales

Diverses complications rénales touchent les patients drépanocytaires.

57
Tableau 7 : Complications rénales du patient drépanocytaire, d’après National Heart Lung and blood institute,
The management of sickle cell disease.

Pour aller un peu plus loin sur quelques anomalies rénales:

Hyposthénurie, énurésie: définie par l’incapacité de concentrer les urines, qui est sans doute
l’anomalie rénale la plus fréquente chez les patients S/S, souvent associée à la nycturie. Le
principal risque est la déshydratation (un des facteurs de risque des crises vaso-occlusives), il
est primordial d'encourager les patients drépanocytaires à boire de grandes quantités d’eau
afin de compenser les pertes.
Toute protéinurie doit faire évoquer une néphropathie. Il est primordial de traiter la
124
néphropathie lorsqu’on la repère. Le contrôle de la pression artérielle et la prudence dans
l’utilisation d’agents diurétiques semblent être des moyens pour ralentir cette progression.

En cas hématurie, il faut penser à une hématurie par nécrose papillaire

58
 i. Situations Particulières

1. PEC de la grossesse

Le suivi de la grossesse d’une patiente drépanocytaire majeure doit être coordonné, en France,
par un médecin spécialisé dans la prise en charge de la drépanocytose. La grossesse
augmentant le risque de complication aiguë. Le suivi recommandé par l’HAS durant la
grossesse est toutes les deux à quatre semaines puis toutes les semaines à partir de la 36
semaine d’aménorrhée 65. En cas de complication le suivi sera encore plus rapproché.

L’accouchement doit se passer dans un centre hospitalier ayant des services formés à la
pathologie. L’EFS a aussi un grand rôle dans le suivi de ces patientes. Malgré les grandes
améliorations des soins, la mortalité maternelle reste encore de 0.45 % en France.

Tableau 8 : Complications materno-foetales chez les patientes drépanocytaires vs population générale,

d’après le National Heart Lung and blood institute. the management of sickle cell disease. issu d’une étude
portant sur 445 grossesses chez 297 femmes (principalement atteint du syndrome drépanocytaire S/S) enregistré
entre 1979 et 1986 dans 19 centres participant à la cooperative study of Sickle Cell Disease 125. confirmé depuis
119,120
.

59
 Préventions des complications

Très proche de ce qui se fait déjà pour toute femme enceinte.

1) Règles hygiéno-diététiques (un corps sain dans un esprit sain)

- Repos
- Eviter l’exposition au froid
- Hydratation orale 2 à 3 L/J consommation d’eau alcaline (type Vichy©)

- Pas d’alcool ni de tabac

Ainsi que les conseils standards pour la femme enceinte (éviter les aliments trop gras, salés,
sucrés, pas de poisson cru )

2) Traitements médicamenteux

- Acide folique systématique à la dose de 10 mg/j

- Vitamine D 100 000 UI en dose unique administrée au début de la grossesse (à répéter

en cas de carence).

Attention à la possibilité d’une surcharge en fer, la supplémentation martiale doit se

faire au cas par cas.

3) La transfusion pendant la grossesse:

La décision d’un traitement par transfusions simples ou par échanges transfusionnels se fait en
collaboration multidisciplinaire, car le sujet est très débattu tant les données sont
contradictoires 127-129.

4) Une kinésithérapie respiratoire peut être proposée.

Durant l’accouchement

L’important est d'éviter tous les facteurs favorisant la falciformation de l’Hb (douleur,

hypoxie, hypothermie, infection, acidose…)148 . Le suivi biologique par la NFS plaquette, TP,

60
TCA, LDH, iono, RAI est primordial. Lorsque la patiente est mise à jeun, il est nécessaire de

l’hydrater par perfusion (2500-3000 mL/24H). Lors de l’entrée en salle d’accouchement ou au

bloc, il faut donner systématiquement:

- 3L/min d’oxygène au masque

- Antibioprophylaxie (comme toute femme enceinte)

et si besoin:

- Couverture chauffante

- Alcalinisation IV selon gaz du sang

Un suivi très strict en réanimation ou en service de soin continu est nécessaire durant les 48H

post accouchement 148.

2. Période péri-opératoire

Pour empêcher le développement de CVO, d’AVC ou de STA après une intervention

chirurgicale, les recommandations américaines et françaises diffèrent. Les recommandations
américaines conseillent de remonter l’Hb à 10g/dL avant la chirurgie. Les recommandations
françaises 148 figurent dans le tableau 9 ne conseillent pas forcément une transfusion
pré-opératoire et prennent en compte

- L’individualisation des décisions

- Le risque d’hémolyse post transfusionnelle.

61
Tableau 9 : PEC transfusionnelle des patients drépanocytaires en fonction des ATCD du patient, d’après les
Recommandations françaises de Médecine Interne 2015

j. Traitements

1. Traitements de fond
Une supplémentation en oligo-éléments peut être proposée selon le contexte clinique:

- La supplémentation en Acide folique (5 mg/j) et en vitamine D est recommandée

- La supplémentation en zinc (10 mg) peut être proposée en période prépubertaire
- Par contre, sauf en cas de carence avérée, la supplémentation martiale n’est pas
recommandée

Avec cela, une hydratation est nécessaire, continuellement et sans aucune restriction.

2. Programme transfusionnel ou échange transfusionnel

Les transfusions ou les échanges transfusionnels (généralement administrés sur une base
mensuelle) servent à réduire le pourcentage d'HbS dans le sang, ce qui s’avère efficace pour
prévenir la plupart des complications de la drépanocytose, y compris les AVC, et pour
minimiser l'anémie chronique avec des améliorations significatives de la qualité de vie liée à
130-135
la santé du patient . Avec le temps, de nouvelles indications de transfusion de patients
drépanocytaires ont vu le jour. Avec ces augmentations de transfusion, l’importance d’une
bonne communication entre le clinicien et l’EFS s'est accrue en parallèle. Il est important de
ne pas augmenter excessivement le taux d’hémoglobine pour éviter l’hyperviscosité sanguine.

62
Pour cela, on se référera à l’antériorité et à la situation clinique. Attention également au risque
de surcharge en fer pouvant se constituer après des transfusions répétées.

La liste des recommandations à la transfusion a augmenté au cours des années. Dans les
7
recommandations de l’HAS de 2010 figurent des contre-indications ou "indications
inappropriées" à la transfusion. (Figure 23)

Figure 23 : Indications inappropriées et contre-indications de la transfusion ou de l’échange transfusionnel

d’après les recommandations de l’HAS de 2010 7

3. Traitements chélateur de fer

Le traitement est initié en prévention seulement chez les polytransfusés. Pour les autres
patients le traitement est mis en place lorsque la ferritinémie atteint 1000 μg/L. L’objectif est :

- Une ferritinémie inférieure ou égale à 1 000 μg/L

- Une concentration du fer intra-hépatique entre 3 et < 7 mg/g de foie sec
- un T2* myocardique > 20 ms à 1,5 T

63
Tableau 10 : Principaux chélateurs du fer d’après les recommandations de L'HAS 2021

4. Hydroxyurée

Premier traitement validé par la FDA (Food and Drug Administration) en 1998 et en 2007 par
l’HAS, il est fondé sur la physiopathologie propre de la drépanocytose. C’est un inhibiteur de
la ribonucleoside diphosphate réductase ayant comme principale caractéristique d’augmenter
la production d’HbF139, qui n’ayant pas de chaîne β, n’est pas impactée par la mutation
falciforme 138 .

Tableau 11 : Fréquence de la réduction des effets indésirables par la prise d’hydroxyurée

142-143
L’efficacité de l’hydroxyurée a été confirmée depuis, notamment chez les enfants .
144-146
Malheureusement, l’adhésion aux traitements reste trop minime du fait des nombreux
effets indésirables (Tableau 12) et la nécessité d’un suivi sanguin régulier.

64
Tableau 12 : Principaux effets indésirables du SIKLOS d’après l’HAS avis du 25 mai 2011.1 Une normalisation
hématologique apparaît habituellement dans les deux semaines suivant l'arrêt de l'hydroxycarbamide ; 2 la
macrocytose due à l'hydroxycarbamide n’est pas vitamine B12 ou acide folique dépendante ; 3 principalement
due à une infection par parvovirus ou à une séquestration splénique ; 4 l'oligospermie et l'azoospermie sont en
général réversibles, mais doivent être prises en compte en cas de désir de paternité. Ces affections sont
également associées à la maladie sous-jacente ; 5 qui peut être un effet de l'amélioration de l'état général.

Avant d'être prescrit, il est très important de bien informer les patients, l’inefficacité du
traitement étant le plus souvent due à une mauvaise communication. Les effets indésirables
sont rares si le patient a une bonne information et un bon suivi. Les associations de patients
ont ici un rôle primordial.

Concernant la PEC pendant la grossesse, idéalement la prise d’hydroxyurée doit être arrêtée 3
mois avant la grossesse. Cependant, lorsqu’elle est indispensable, il est possible de maintenir
le traitement jusqu’au diagnostic de grossesse, voir dans des situations exceptionnelles, si la
patiente est intransférable, de maintenir l’hydroxyurée pendant la grossesse sous réserve
d’une surveillance échographique morphologique, et d’une surveillance sur le long terme de
l’enfant 148.

65
En France, on utilise le SIKLOS (hydroxycarbamide) entre 100 et 1000 mg chez les adultes,
adolescents et enfants de plus de 2 ans souffrant de drépanocytose symptomatique.

Les indications sont:

- + de 3 CVO/ ans ayant nécessité une hospitalisation ou hyperalgiques

- + de 2 STA

On l'utilise à 15 mg/kg/J à la dose initiale puis pour une dose habituelle entre 15 - 30 mg/kg/J.
On peut aller jusqu'à 35 mg/kg/J s’il y n’y a pas d’amélioration importante pour les adultes.
Chez les enfants de plus de 2 ans, la dose est plutôt entre 10-15 mg/kg/J.

5. Transplantation de cellules souches hématopoïétiques

Actuellement, il n’y a qu’un seul traitement curatif disponible pour les patients
drépanocytaires: la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (i.e. allogreffe). Elle
n’est proposée qu’aux formes graves de drépanocytose. Toutes les modalités et les indications
sont sous la responsabilité du centre spécialisé dans la PEC de la drépanocytose.

6. Érythropoïétine (EPO)

Elle peut être utilisée après avis du centre de référence 65. Les indications sont:

- Anémie aiguë sans moyen de transfusion (exemple hémolyse post-transfusionnelle)

- Insuffisance rénale
- Aggravation de l’anémie chronique ou en cas d’anémie chronique avec hydroxyurée

66
 7. Les futurs traitements
Le 23 juin 2022 l’HAS a émis une autorisation d'accès précoce pour le OXBRYTA©
(Voxelotor), ce médicament est un inhibiteur de la polymérisation de l’HbS. En se liant de
150-151
façon réversible à l'hémoglobine, il la stabilise et empêche la formation d’hémoglobine
falciforme et donc l’ensemble des problèmes qui en découlent.

La prise quotidienne de Voxelotor améliorerait la déformation des globules rouges, rendant le

150-152
sang moins visqueux . Ceci aurait pour effet d'améliorer la durée de vie des GR et donc,
par voie de conséquence, de réduire l'anémie.

En France ce traitement a une autorisation de mise sur le marché dans les anémies sévères
chez le drépanocytaire, en monothérapie ou en association avec l’hydroxyurée. Des études de
phase 3 sont encore en cours concernant l’efficacité contre les complications chroniques.

8. Les Médicaments contre-indiqués ou à utiliser avec parcimonie

En raison de la possibilité d’engendrer des CVO ou des STA, l'utilisation de certains

médicaments est à éviter 65. C'est le cas:

- Des corticoïdes (dont l’utilisation à titre symptomatique ou de confort est à proscrire)

- Des morphiniques (en ambulatoire uniquement) car risque de surconsommation avec
toutes les conséquences que cela peut avoir.
- Des AINS
- Des diurétiques avec le risque de déshydratation favorisant les CVO
- Des benzodiazépines
- Des prostaglandines
- De l’acétazolamide

67
 B. Hémoglobinose C

C’est l’hémoglobinopathie la plus fréquemment retrouvée après la drépanocytose. Il est

difficile d’avoir des chiffres précis sur la prévalence de l’hémoglobine C dans la population.
L’hémoglobinose C est surtout présente en Afrique de l’ouest et touche environ 3% des
populations afro-américaines des Etats-Unis et des Caraïbes.

Prévalence de l’hémoglobine C

Figure 24 : Prévalence de l’hémoglobinose C d’après Frédéric B. Piel, Simon I. Hay The distribution of
haemoglobin C and its prevalence in newborns in Africa 154 et Bachir D, Galacteros F. Hemoglobin C.
Orphanet Encyclopedia 2004. 2013. 

L’HbC est un mutant de la chaîne β. L’acide glutamique en position 6 est remplacé par une
lysine. La lysine dans la chaîne polypeptidique remplace deux charges négatives par deux
charges positives. Ceci a pour conséquence de rendre le sang plus visqueux et de diminuer la
durée de vie du globule rouge mais contrairement à la drépanocytose, l’hémoglobinose C
n’occasionne pas de polymérisation intravasculaire en cas de faible teneur en oxygène. Il n’est
pas observé de CVO, sauf en cas d'hémoglobinose S/C ou d’une Hémoglobinose C-Harlem
(une affection rare que nous ne développerons pas ici 163).

68
Tableau 13 : Récapitulatif clinico-biologique des Hémoglobinoses C d’après les données du site Hematocell
https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/89-principales-autres-hemoglobinoses

Traitements

Chez la plupart des patients aucun traitement n’est indiqué, étant une anomalie
asymptomatique à l’état hétérozygote. Néanmoins en cas d’hémolyse chronique, un traitement
à l’acide folique est recommandé pour améliorer la symptomatologie de l'anémie. Bien sûr, le
cas particulier des formes hétérozygotes composites S/C sont des syndromes drépanocytaires
majeurs et relèvent de la prise en charge spécialisée décrite plus tôt.

C. Hémoglobinose D

L’hémoglobinose D, aussi appelé hémoglobine Los Angeles ou Punjab, est dérivée d'une
mutation ponctuelle dans le gène de la bêta-globine (glu → gln GAA→CAA)167. Son
importance clinique tient au fait que l’hétérozygotie composite S/D-Punjab
constitue un SDM sévère, l’HbD Punjab favorisant les propriétés de polymérisation de l’HbS
173
.

69
 Epidémiologie :

L’Hb Punjab est surtout présent dans le nord-ouest de l'Inde, notamment dans les états indiens
de Punjab et Gujarat. Elle est également fréquente dans des pays comme
- la Turquie avec 57,9 % des hémoglobines anormales dans la province de Denizli (sud ouest
de la Turquie 164),
- la Chine dans le Xinjiang avec 55,6 % des variants de l’hémoglobine 165-166
- le Brésil ou il est le 3ème variant de l’hémoglobine en fréquence 169.

Figure 25 : Prévalence de l’hémoglobine D en Inde

70
Tableau 14 : Récapitulatif clinico-biologique des Hémoglobinoses D d’après les données du site Hematocell
https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/89-principales-autres-hemoglobinoses

D. Hémoglobinose E

L'hémoglobine (Hb) E est la dernière des grandes mutations de l’hémoglobine touchant le

monde. Elle est surtout présente dans le Sud-Est asiatique, où la fréquence de l'Hb E approche
les 60% des variants dans de nombreuses régions de Thaïlande, du Laos et du Cambodge
175-177
mais aussi en Inde avec 10,9% 178.
L'Hb E est une mutation du codon 26 du gène de la β-globine où l'acide glutamique est
remplacé par la lysine. Cette mutation active également un site d'épissage d'ARNm cryptique,
ce qui entraîne une synthèse réduite de la chaîne β-E et conduit à un phénotype de thalassémie
par insuffisance de production de chaînes de globine.

71
Tableau 15 :Récapitulatif clinico-biologique des Hémoglobinoses E d’après d’après les données du site
Hematocell
https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/89-principales-autres-hemoglobinoses et de Hemoglobin syndromes d’Elliott Vichinsky

L’hétérozygotie composite S/E est responsable d’un syndrome drépanocytaire majeur, avec
une anémie hémolytique microcytaire

E. Autres Hémoglobinoses

Il existe encore plus de 1000 variants de l’hémoglobine de fréquence plus faible et le plus
souvent sans conséquence clinique. Ils ne seront pas détaillés ici mais ils sont listés dans la
banque de données HbVar : https://globin.bx.psu.edu/hbvar/menu.html .

72
 2. Les Thalassémies

Les Thalassémies sont des maladies héréditaires résultant d’un défaut quantitatif de
production de l’une des chaînes de globine. L’anomalie constante des thalassémies est la
microcytose. Nous avons réalisé un logigramme hiérarchisant l’attitude devant la microcytose
(Figure 1).
Dans les formes mineures de thalassémie, un nombre élevé de globules rouges peut contraster
avec la microcytose: dans ce cas le terme de pseudo polyglobulie microcytaire est utilisé.
On distingue 2 grandes catégories :
- Les alpha-thalassémies qui sont caractérisées par une diminution de la synthèse
des chaînes α globine.
- Les bêta-thalassémies caractérisées par une diminution de la synthèse des chaînes
β globine.

A. Alpha-thalassémies

Ces pathologies touchent les chaînes alpha de l’hémoglobine. Elles résultent le plus souvent
de la délétion d’un ou plusieurs gènes. En effet 2 gènes α sont localisés sur chaque
chromosome 16, il y a donc 4 gènes alpha-globine chez un individu sain. La variabilité
clinique et le degré de gravité est fonction du nombre de gènes non fonctionnels 183-192.

Ainsi, un trait thalassémique, correspondant aux thalassémies mineures avec la perte de 2

gènes α, sera asymptomatique même si des anomalies (microcytose +/- hypochromie)
peuvent être décelées sur la formule (Tableau 16).
A partir de la perte (i.e. par délétion) de 3 gènes, la maladie est appelée hémoglobinose H. La
thalassémie devient symptomatique avec une anémie hémolytique microcytaire et toutes les
complications qui en découlent. De plus, la surcharge en fer est augmentée par la
dysérythropoïèse et l’hyper absorption dérégulée du fer. Le suivi spécialisé du patient est
nécessaire.
Concernant l’Hb Constant Spring, elle fait partie des α thalassémies mais a une particularité
car elle est induite par la mutation du gène α. Cette mutation entraîne la formation de chaînes

73
α globine instables et allongées, qui sous forme hétérozygote sont souvent asymptomatiques.
Toutefois, en cas d’homozygotie, ces chaînes instables provoquent des anémies hémolytiques
normocytaires. Enfin, l’hydrops fœtal correspondant à la perte des 4 gènes d’α-globine, est
incompatible avec la vie par anasarque fœto-placentaire.

Les alpha-thalassémies sont initialement présentes à des fréquences élevées dans toutes les
régions tropicales et subtropicales du monde. Une des hypothèses est celle d’une sélection
193-195
naturelle contre les formes graves de paludisme . De façon plus précise, la maladie
hémoglobinose H est principalement observée en Asie du Sud-Est, au Moyen-Orient et en
Méditerranée. Alors que le syndrome d'hydrops fœtal de Bart est principalement observé en
Asie du Sud-Est 196-201.

Tableau 16 : Synthèse des α-thalassémies d’après Hematocell

https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/87-les-syndromes-thalassemiques

74
Dans de très rares cas, une grande délétion supprime les gènes de l'α-globine mais aussi de
nombreux autres gènes qui les entourent. Les α-thalassémies syndromiques sont alors associés
202-203
à un retard mental et des malformations congénitales (syndrome ATR-16 , syndrome
202,204-207
ATR-X ). Enfin, une forme acquise d'alpha-thalassémie, appelée syndrome ATMDS
(L'alpha-thalassémie - syndrome myélodysplasique), a été décrite et concerne des patients
avec un syndrome myélodysplasique, avec une prédominance chez les hommes âgés 202,208.

En dehors d’un antécédent familial, il existe 3 modes de découverte de l’α-thalassémies:

- Exploration d’une microcytose néonatale
- Anémie hémolytique microcytaire chronique
- Bilan de surcharge en fer

a. Clinique de l’hémoglobinose H

L’hémoglobinose H est la forme symptomatique que l’on rencontre dans les α-thalassémies,
l'hydrops fœtal étant incompatible avec la vie. Les symptômes rencontrés sont :
- L’anémie hémolytique très microcytaire (VGM 50-60 fL), le plus souvent modérée
mais qui peut avoir des répercussions sur la croissance staturo-pondérale 215-221.
221
- Une splénomégalie et un ictère présent chez ⅓ des patients avec parfois des
lithiases vésiculaires.
- La surcharge en fer, la complication la plus fréquente 211-214, souvent expliquée par une
hyperabsorption digestive car le recours à la transfusion est bien plus rare que dans les
maladies plus connues.
- Des complications osseuses comme de l’ostéoporose, de l’ostéopénie ou des factures
peuvent être retrouvées.

b. Traitements de l’hémoglobinose H

Le traitement se focalisera surtout sur les mesures préventives suivantes:

- Supplémentation en d’acide folique

- Supplémentation en vitamine D
- Éviction des médicaments anti-oxydants
- PEC des complications infectieuses

75
 - Programme transfusionnel en cas de retentissement sur la croissance
staturo-pondérale.
- Traitement chélateur en cas de surcharge en fer

B. Bêta-thalassémies

Les bêta-thalassémies sont caractérisées par la diminution ou l’absence des chaînes

bêta-globine. Les formes symptomatiques représentent 1/100 000 naissances dans le monde.
Les thalassémies touchent le gène β présent sur le chromosome 11 (qui porte aussi les gènes
epsilon, delta et gamma). C’est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive.
Même si on connaît plus de 200 mutations de type bêta-thalassémiques, la très grande
majorité sont des mutations ponctuelles (90 %). Il faut distinguer les anomalies génétiques
provoquant une absence totale d’expression (= pas de β globine synthétisée = anomalies de
type β0), des anomalies responsables d’une baisse +/- forte d’expression (diminution +/- forte
de synthèse de β globine = anomalies de type β+). Dans la majorité des cas, seules les formes
homozygotes ou hétérozygotes composites sont symptomatiques.

Les formes majeures de bêta-thalassémies sont très rares en France moins de 754 cas en
france, en 2020 d’après le NaThalY (le National Thalassemia Registry) en revanche de
nombreux sujets présentent une forme hétérozygote appelée béta-thalassémie mineure ou trait
bêta-thalassémique.

76
Figure 26 : Représentation schématique de la génétique des β-thalassémies d’après Hematocell
d’https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-patholo
gie/87-les-syndromes-thalassemiques)

Figure 27 : Distribution des mutations des β-thalassémies d’après Weatherall DJ (2001) 289

77
 a. Trait Bêta-thalassémique

Il est fréquent et généralement sans incidence clinique. L’hémogramme associe une

microcytose ou une pseudo polyglobulie microcytaire avec une microcytose stable. Le
diagnostic est fait par l’élévation de l’Hb A2 > 3,5%. Un taux d’HbF élevé (> 5%) n’est pas
habituel et doit faire l’objet d’un avis spécialisé. De principe, un bilan d’hémolyse et un bilan
martial sont à réaliser pour vérifier l’absence d’hémolyse chronique. Le cas échéant, il faut
plus penser à une bêta-thalassémie intermédiaire ou à une association avec une autre
pathologie. Une étude moléculaire des gènes de globine sera indiquée ainsi que la recherche
d’autres anomalies du globule rouge (déficit en G6PD, sphérocytose). Lors d’un désir de
grossesse, le dépistage du conjoint sera proposé.

b. Bêta-thalassémies majeures et intermédiaires

Dans les formes homozygotes ou hétérozygotes composites, la synthèse des chaînes α est
normale contrairement à la synthèse des chaînes β. Plus le défaut d’expression des chaînes β
est important plus les chaînes α seront en excès. Les chaînes α s’agrègent alors en tétramères
α4, qui, instables, s’oxydent et précipitent dès le stade de précurseur érythroïde tardif. Ceci
entraîne une hémolyse intra médullaire. Cette hémolyse, en cas de thalassémie majeure,
entraîne une expansion du tissu hématopoïétique, jusqu'à 30 fois la normale, entraînant avec
l'âge des complications comme des foyers extramédullaires d'hématopoïèse, des retards de
croissance, des anomalies osseuses ou une infertilité (Tableau 17). L’anémie est sévère, avec
un taux d’Hb de base généralement à 7-8 g/dL (moins sévère dans les formes β+). La
dégradation des érythrocytes provoque la libération de l’hème qui entraîne une augmentation
222
de l'absorption de fer dans le tractus gastro-intestinal . Une surcharge en fer est ainsi
fréquente et peut être majorée par les transfusions, ce qui affecte de nombreux organes
(Figure 28).

78
Tableau 17 : Synthèse des β-thalassémies associées aux principales hémoglobinopathies d’après Hematocell
https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/87-les-syndromes-thalassemiques

c. Complications des thalassémies majeures

1. Surcharge en fer

C’est la cause des principales complications et de morbidité en raison des conséquences

hépatiques, cardiaques et hypophysaires. Depuis l'évaluation du fer tissulaire par IRM et
l’utilisation des traitements chélateurs du fer, cela a permis une meilleure prise en charge,
entraînant des gains majeurs pour l’espérance de vie des patients.

79
Figure 28 : Principaux effets d’une surcharge en fer, d’après Ali S, Mumtaz S, Shakir HA, Khan M, Tahir HM,
Mumtaz S, Mughal TA, Hassan A, Kazmi SAR, Sadia, Irfan M, Khan MA. Current status of beta-thalassemia and
its treatment strategies. Mol Genet Genomic Med. 2021 Dec;9(12):e1788. doi: 10.1002/mgg3.1788. Epub 2021
Nov 5. PMID: 34738740; PMCID: PMC8683628.

2. Hépatite

En cas de thalassémie majeure, le patient est plus à risque de contamination virale notamment
à cause des très nombreuses transfusions sanguines. L’hépatite B est prévenue par la
vaccination. Le risque d’hépatite C, quant à lui, est actuellement identique à tout
polytransfusé ce qui justifie le suivi de la sérologie 226-227.
3. Ostéoporose

L’incidence de l’ostéopénie/ostéoporose chez les patients bien traités ayant une thalassémie
228,229
majeure est de 40-60% . Elle représente une cause importante de morbidité. Dans les
causes multifactorielles, on peut citer l’atteinte endocrinienne (notamment la carence en
hormone de croissance GH ou en facteur de croissance insulinique I (IGF-I)) l'expansion de la
moelle osseuse, la toxicité potentielle des chélateurs 230 et la toxicité ferreuse.

80
 d. Suivi de la grossesse
On retrouve, comme chez la patiente drépanocytaire, un risque de majoration des symptômes
de la maladie chez les femmes enceintes et un risque d’augmentation des complications de la
grossesse. C’est pourquoi toute grossesse d’une patiente, ayant une forme intermédiaire ou
majeure, doit avoir un suivi renforcé multidisciplinaire.

e. Traitements

1. Programme transfusionnel ou échange transfusionnel

Il est indiqué de façon transitoire, mais uniquement après un avis collégial, en cas
d'aggravation de l’anémie chronique. Encore une fois, il est important de connaître le taux
d'hémoglobine de base.

Tableau 18 : Indications à la transfusion régulière et systématique des patients thalassémiques, d’après Taher
2015 232, recommandation TIF Taher 2017 231, Sleiman 2018 233, Lal 2020 234

2. Les traitements chélateurs du fer

Il est primordial de traiter les patients dès les premiers signes de surcharge en fer
(hyperferritinémie, surcharge hépatique ou cardiaque sur les données IRM) ou en cas de
transfusions régulières 299. Les différents traitements sont développés en Tableau 10.

81
 3. Transplantation de cellules souches hématopoïétiques

Comme la drépanocytose, c’est actuellement le seul traitement curatif disponible, proposé

dans les formes graves avec donneur intrafamilial compatible le plus souvent. Les modalités
et les indications dépendent des centres spécialisés .

4. Splénectomie

Les bêta-thalassémies provoquant des anémies hémolytiques, la splénectomie est donc une
option fréquemment utilisée pour améliorer l’anémie; on se référera, dans ce cas, au
recommandation du PNDS du 29 juillet 2021 qui recommande de réserver la splénectomie,
dans le cas des thalassémies dépendantes des transfusions, aux cas d’hypersplénisme
(thrombopénie, neutropénie, splénomégalie) ou pour diminuer les besoins transfusionnels (si
ceux-ci dépassent 300 mL/kg/an) .

5. Les autres traitements

Comme pour toute hémolyse chronique, la supplémentation en acide folique est systématique.
235-238
Les autres traitements comme l’hydroxyurée , l’EPO ou les thérapies géniques ne seront
prises qu’après une décision collégiale en RCP.

C. Association bêta-thalassémie avec d’autres

hémoglobinopathies

Il est à noter que la présence d’une bêta-thalassémie chez un patient, présentant un variant
béta-globine sur l’autre chromosome, aboutit à 2 gènes bêta anormaux et à un tableau
symptomatique plus ou moins marqué en fonction du variant. En particulier et comme déjà
décrit dans la partie concernant la drépanocytose, l’association avec une HbS est responsable
d’un syndrome drépanocytaire majeur. Les associations avec de l’HbC ou HbE sont
responsables de tableaux d’hémolyses modérées nécessitant une surveillance au long cours.

82
Tableau 19 : Synthèse des β-thalassémies d’après Hematocell
https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/87-les-syndromes-thalassemiques et les recommandations de la filière de santé des maladies rare MCGRE

1. Traitement

La supplémentation martiale n’est pas nécessaire chez ces patients. En revanche, en cas

d’aggravation de l’anémie ou de microcytose plus importante, une carence en fer surajoutée

doit être évoquée. Il est indispensable, chez les patients en âge de procréer, de procéder à

l’étude du conjoint pour identifier les couples à risque et les adresser en consultation de

génétique. Lors de la découverte d’une thalassémie, un bilan chez les apparentés est à prévoir

pour identifier les autres membres de la famille ayant hérité de l’anomalie.

83
 II. Membranopathies

1.Sphérocytose héréditaire
Il s'agit de la membranopathie la plus fréquente, touchant entre 1/2000 à 1/3000 personnes en
Europe de l’est et en Amérique du Nord, décrite pour la première fois par Oskar Minkowski
(ce qui explique son ancien nom “ maladie de Minkowski-Chauffard”). C’est un groupe
hétérogène de maladies qui, par ses mutations touchant les protéines membranaires, empêche
les érythrocytes de conserver leur forme biconcave. Les érythrocytes prennent l’aspect de
sphérocytes sans zone de pâleur centrale et habituellement légèrement plus petits (baisse du
rapport surface/volume) que les érythrocytes moyens. Elles sont pour la plupart à transmission
dominante 75% ou sporadique ou récessive 25% 242.

Figure 29 : Représentation d’un globule rouge normal et d’un sphérocyte, d’après

https://www.aboutkidshealth.ca/article?contentid=3630&language=english

84
L’ensemble des protéines (Figure 29), codées par différents gènes (Tableau 20239-240,242),
peuvent être anormales ou déficientes. La membrane anormale des globules rouges subit une
tension plus élevée, alors que sa structure est de plus en plus fragile et incapable d'amortir
241
plusieurs déséquilibres intravasculaires, tels qu'une baisse d'osmolarité ou que la
déshydratation.

Tableau 20 : Résumé Mutations les plus fréquentes des SH, d'après Garçon L. Diagnostic des maladies
constitutionnelles de la membrane du globule rouge. Feuillets de biologie n°316-janvier 2014

1. Cytologie
Hormis celle citée plus haut ( Figure 29 et 30), plusieurs autres formes de sphérocytes ont été
décrites dans la littérature . Ces formes peuvent nous aiguiller sur les déficits membranaires
sous-jacents.

85
Figure 30 : Image de sphérocytes avec quelques « mushrooms » au centre d’après
https://www.researchgate.net/figure/Spherocytes-sur-frottis-sanguin-MGG-x-100-photo-de-Sylvain-SALIGNAC_f
ig7_323933557 , infomed https://www.facebook.com/560997351077923/posts/566387050538953/ etA.-C.
Hochart-Behra, A. Paris, I.-M. Descamps B. Gressier. Découverte d'une sphérocytose héréditaire à 82 ans :
mieux vaut tard que jamais !Découverte de la sphérocytose à 82 ans : Mieux vaut tard que jamais ! Elsevier
volume 28 numéro 2-3

Il faut surtout connaître, le sphérocyte en “champignon” ou mushroom vu dans les anomalies

touchant les bandes 3 (Figure 31)

Figure 31 : Aspect morphologique de sphérocytes en champignon ou « mushroom » d’après

https://www.hematocell.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologi
e/90-spherocytose-hereditaire

Il est utile de rechercher la présence d’hématies avec corps de Jolly, résidus nucléaires

habituellement phagocytés par la rate, signe que le patient a été splénectomisé.

a. Clinique
La découverte peut se faire à tout âge : nouveau-né (ictère néonatal), enfance ou l’âge adulte.
L’hémogramme est variable selon les cas pouvant aller d’une anémie sévère à un tableau

86
d’hémolyse parfaitement compensée avec un taux d’hémoglobine normal. Néanmoins il faut y
penser devant un tableau typique d’hémolyse intra-tissulaire chronique associant :
- Ictère
- Anémie régénérative
- Splénomégalie
- Contexte familial présent dans trois quarts des cas
L'ictère est une symptomatologie qui doit faire penser à la SH. Surtout l’ictère néonatal
243
présent entre 60-90% des cas chez les NN ayant une SH, dont la moitié surviennent avant
48 H, et doivent faire rechercher la sphérocytose héréditaire. La SH représente 3 à 7 % des
étiologies identifiées dans toutes les cohortes d’hyperbilirubinémies sévères 257-260 avec risque
d’ictère nucléaire ou avec indication de l'exsanguino-transfusion.

Tableau 21 : Résumé des bilans biologiques pouvant être retrouvés dans les différentes SH

Au niveau des complications, elles sont assez semblables à toutes les hémolyses chroniques.
On retrouve:
- L’érythroblastopénie à parvovirus B19: peut révéler la maladie dans les formes
d’hémolyse compensées passées inaperçues.
- La lithiase vésiculaire: le suivi échographique nécessaire comme pour toute
hémolyse chronique.

87
 - Une hémosidérose possible même sans transfusion: suivi comme toute hémolyse
chronique corpusculaire.
Par ailleurs, toute infection est à risque de déséquilibrer l’érythropoïèse et d’aggraver
l’anémie.

b. Diagnostic

Le diagnostic biologique reposera sur la découverte et la recherche de la cause d’une

hémolyse chronique :

- l’hémogramme, (ou numération formule sanguine (NFS)),

- l’examen de la morphologie érythrocytaire sur frottis,
- le compte des réticulocytes
- les marqueurs biochimiques d’hémolyse : haptoglobine, bilirubine libre (ou indirecte),
LDH.

En cas d’hémolyse, un test direct à l’antiglobuline et une recherche de sphérocytose

héréditaire par un test spécialisé est conseillé. Les tests spécialisés diffèrent selon les
laboratoires mais le test à l’EMA est le plus souvent utilisé, parfois associé à d’autres tests
additionnels. En cas de tableau incomplet ou de test spécialisé discordant, un avis spécialisé
est conseillé et pourra orienter vers d’autres examens (ektacytométrie ou étude moléculaire).

88
 Figure 32 : Algorithme de diagnostic en cas de suspicion de SH, d’après les recommandations de l’HAS de
2021

Les tests à l’EMA, l’ektacytométrie etc… seront traités dans le chapitre Techniques de
laboratoire correspondant page 120.

c. Traitements

Lors de toute hémolyse chronique on doit obligatoirement réaliser :

- La supplémentation en acide folique (5 mg/j) et en vitamine D

- La vaccination des patients

1. Splénectomie
Thérapie symptomatologique la plus efficace pour lutter contre l’anémie. Les
recommandations de PNDS sur la place de la splénectomie :
● Utile dans les formes sévères avec anémie profonde (Hb < 8 g/dL) et/ou
dépendance transfusionnelle

89
 ● Discutée quand dans les formes symptomatiques et les formes modérées de SH.

Les modalités sont les mêmes que pour toutes les splénectomies. A partir de 5 ans, et après
vaccinations anti-pneumococciques et méningococciques, un écho-doppler post-splénectomie
sera réalisé J5-8 afin de dépister une thrombose aiguë de la veine splénique et/ou porte.

2. Transfusion
Dans l’hémolyse chronique la transfusion ne sera réalisée qu’en cas d'aggravation de l’anémie
ou de façon régulière en cas d’anémie profonde. Les modalités sont les mêmes que pour toute
autre transfusion (voir chapitres sur la drépanocytose ou la thalassémie).

3. Autres traitements
Il est recommandé de réaliser une supplémentation en folates de 2,5 à 5 mg/j jusqu'à l'âge de 5
ans et de 5 mg/j par la suite.

d. 7 Points à retenir concernant la sphérocytose héréditaire

- C’est soit une anémie hémolytique soit une hémolyse compensée

- C’est une hémolyse chronique intra-tissulaire
- Lors d’une aggravation de l’anémie, il faut suspecter une primo-infection par
parvovirus B19.
- Le diagnostic peut être évoqué sur le frottis ou l’hémogramme
- L’examen complémentaire à prescrire pour poser le diagnostic est le test à l’EMA.
- La prise en charge est minimum supplémentation en folate, Vitamine D, associé à un
carnet vaccinal à jour.
- Un suivi annuel par un spécialiste est conseillé

90
 2. Elliptocytose héréditaire et
ovalocytose

L’elliptocytose héréditaire (EH) est une membranopathie ubiquitaire, touchant entre 1

personne /2 000-4 000 à travers le monde mais pouvant atteindre 1/100 dans certaines régions
242
d’Afrique . Secondaire à des mutations, à transmission autosomique dominante, pouvant
toucher la spectrine α, la spectrine β, la protéine 4.1, la bande 3 ou plus rarement la
glycophorine C (Figure 29 ). Ces mutations provoquent une défaillance de la propriété
d'élasticité des GR normaux dans la circulation périphérique à l’origine de la forme elliptique.
Ces elliptocytes sont finalement piégés et éliminés par la rate entraînant une anémie
hémolytique.
Les EH sont extrêmement polymorphes la plupart du temps, ceux sont des elliptocytoses
243 242
héréditaires simples , asymptomatiques, qui s’allongent mais ne se fragmentent pas .
L’important est de vérifier qu’il n’y a pas d’hémolyse, surtout chroniques, qui nécessitent une
prise en charge systématique. Parfois, en période néonatale, ces maladies sont plus
symptomatiques en raison de la fragmentation des elliptocytes mais s'améliorent en quelques
mois. Le diagnostic cytologique suffit mais en cas d’hémolyse une ektacytométrie est à
prévoir pour confirmer le diagnostic 243.

L’ovalocytose du sud-est asiatique est une autre anomalie de la membrane du globule rouge le
plus souvent asymptomatique mais qui peut s’accompagner parfois d’une hémolyse
chronique. Le diagnostic est réalisé par cytologie et ektacytométrie.

a. Clinique

Elle varie en intensité et en présentation selon le type de membranopathie (Tableau 22).

91
Tableau 22 : Clinique des différentes formes rencontrées de l’elliptocytose, d’après les recommandations
rédigées par la MCGRE

246
Les complications rejoignent celles décrites pour la sphérocytose (cf. § sphérocytose) .
Le diagnostic lui aussi suivra celui de la SH en utilisant les mêmes examens complémentaires
(EMA, Ektacytométrie).

b. Traitements

La grande majorité des patients n’a besoin d’aucun traitement. Cependant pour certains, les
traitements iront en se majorant. D’abord des transfusions pour les patients souffrant
d'hémolyse intermittente avec une anémie mal tolérée. La splénectomie ne sera utilisée que
chez le patient présentant une anémie sévère mettant en jeu le pronostic vital ou une anémie
sévère nécessitant des transfusions sanguines régulières 245.

92
 3. Stomatocytose héréditaire

Ensemble hétérogène de maladies touchant l’hydratation du GR entraînant soit leur

hyperhydratation (extrêmement rare) ou leur déshydratation (plus fréquent) à l’origine d’une
hémolyse chronique. Pour les stomatocytoses déclenchant la déshydratation, des mutations
243-247
touchant trois grands gènes ont été décrites :

- PIEZO 1 mutation hétérozygote, particulière car c’est une mutation gain de fonction.
Cette mutation représentant 90% des mutations codant pour un canal sélectif des
cations activé par une force mécanique
- KCNN4 codant le canal Gardos (SDH2) mutations hétérozygotes constituant les 10%
restants.
- SLC4A1, très rare, codant pour la protéine bande 3

Figure 33 : Schéma des canaux ionique du GR, d’après Badens C et al, Stomatocytoses héréditaires :
des avancées dans la connaissance des formes avec GR déshydratés. Hématologie.
2016;22(5):319-324. doi:10.1684/hma.2016.1173

93
Toutes les stomatocytoses héréditaires s’accompagnent d’une hémolyse chronique. Un ictère
néonatal est parfois retrouvé. Parmi les spécificités cliniques, certains patients avec mutation
de PIEZO1 développent une polyglobulie (6% des cas 243), chez d’autres des œdèmes ante- ou
post-natals sont retrouvés dans 20% des cas. Les autres symptômes/complications sont les
mêmes que dans toute hémolyse chronique.

L’examen de référence est l’ektacytométrie, qui sera complétée, si besoin, par une étude
moléculaire des gènes impliqués.

La prise en charge est celle d’une hémolyse chronique, avec une attention particulière à la
surcharge en fer d’installation parfois rapide.

La splénectomie est contre-indiquée formellement dans les stomatocytoses en raison d’un

risque accru de thromboses, sauf en cas d’urgence vitale.

94
 III. Enzymopathies

1. Déficit en G6PD ou favisme

248
Touchant plus de 400 millions de personnes , essentiellement originaires d'Afrique, d'Asie,
d’Inde, du Moyen-Orient et du bassin Méditerranéen249, elle est l’anomalie enzymatique la
plus fréquente du monde. Le nombre de personnes déficitaires en France est estimé à au
254
moins 250 000 patients . Le déficit en G6PD est responsable d’accès d’hémolyse aiguë
provoqué par l’exposition à un agent oxydant. En dehors de ces accès, la grande majorité des
patients n’a pas d’anémie et a un hémogramme parfaitement normal.

Le déficit en G6PD est une anomalie héréditaire récessive située sur le chromosome X 248-250.
Les sujets symptomatiques sont donc majoritairement de sexe masculin et plus de 400
variants G6PD ont été rapportés248.

a. Physiopathologie

L'enzyme G6PD, principale enzyme de la voie des pentoses, est essentielle à la protection des
251
érythrocytes contre le stress oxydatif , une carence pouvant entraîner une hémolyse en
présence de certains facteurs environnementaux tels que l'infection, certains médicaments et
aliments 248,252-253.

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a classé les variants en fonction de l'activité

enzymatique résiduelle et de la gravité de la maladie (Tableau 23) avec 5 classes et 3 déficits.

95
Tableau 23 : Résumé et classification des déficits en G6PD. *Le variant méditerranéen de la G6PD B- est
présent dans le pourtour méditerranéen, le Proche et le Moyen Orient où il touche 10 à 25 % de la population.
Dans le sud-est asiatique, les variants Mahidol, Viangelian, Canton et Kalping sont prédominants et 10 à 15%
de la population est déficitaire.

Les variants déficitaires les plus fréquemment retrouvés en France sont le variant «A- » (60%)
et « B- ou Med » (22%). Ils représentent à eux deux plus de 80% des déficits en G6PD
détectés257. Les mutants G6PD déficitaires sont plus répandus dans les régions du monde où a
250
existé une endémie palustre car ils confèrent au sujet porteur un degré de résistance vis à
vis du plasmodium. Cette protection a été montrée dans des populations africaines où les
personnes déficitaires ont un risque de développer une forme sévère de paludisme à
Plasmodium falciparum diminué d’environ 50%. Il existe, en règle générale, dans chaque
zone géographique un variant déficitaire dominant (Figure 33)

Figure 34: Prévalence du déficit en G6PD associée à l'épidémie de malaria.

96
 b. Diagnostic clinique

Très souvent asymptomatique, découvert sur un bilan de systématique le plus souvent:

- Accès aiguë d’hémolyse induit

- Ictère intense du nouveau né
- Plus rarement lors d’un bilan d’hémolyse chronique (type 1 qui reste rare)
Mais parfois le diagnostic se fait en raison de symptômes. Deux restent prédominants:
- L’ictère à bilirubine libre: l’ictère physiologique, apparaît entre J2 et J3, progresse
jusqu’à J5-J7 puis régresse et disparaît avant J15, associé à une hyperbilirubinémie
255
non conjuguée ou libre . En cas de déficit en G6PD, l’hémolyse induite perturbe
cette évolution et la bilirubine s’accumule au-delà des valeurs physiologiques pour
l’âge post-natal, pouvant entraîner un risque neurotoxique 256.

Figure 35 : Causes des hyperbilirubinémies sévères identifiées. Les déficits en PK représentent 1%

des causes ainsi que les sepsis( non affiché sur le diagramme) 257-260

97
 - l’hémolyse aiguë après exposition alimentaire, médicamenteuse ou lors d’une
infection : l’hémolyse aiguë arrive après une prise de fèves (favisme)261, l’exposition
des médicaments ou produits oxydants, à la suite d’une acidose (décompensation
acido-cétosique notamment) ou contemporaine d’un épisode infectieux. Elle est dans
ce dernier cas d’une intensité souvent plus modérée. Il s’agit d’une hémolyse
intra-vasculaire pouvant se traduire par une hémoglobinurie, des douleurs lombaires
d’apparitions brutales et une insuffisance rénale aiguë.

Figure 36 : Chronologie de l’arrivé de l’hémolyse chronique

De rares cas présentent une hémolyse chronique et sont définis comme des déficits de classe I
selon l’OMS. Chez ces patients, les complications habituelles des hémolyses chroniques sont
aussi retrouvées. Au niveau de l’épidémiologie, toutes les populations sont atteintes et plus de
70 mutations causales ont été rapportées 262-264.

c. Diagnostic biologique

Lors d’un épisode d’hémolyse aiguë, l’hémogramme retrouve une anémie de sévérité
variable. En réponse à l'anémie, une réticulocytose apparaît entre 5-7 jours après le début de
l’épisode hémolytique. Le diagnostic peut être évoqué sur la présence d’hemighosts (hématies
fantômes, Figure 37) ou de « bite-cells » ou hématies mordues (Figure 38) mais ces anomalies
ne sont pas constamment retrouvées.

98
Figure 37 : Image de nombreux hémighosts sur frottis sanguin
https://www.hematocell.fr/index.php/banque-dimages 42

Figure 38 : Image d’hématies mordues ou « bite cells » https://www.hematocell.fr/index.php/banque-dimages

Sur une coloration additionnelle au bleu de crésyl, des corps de Heinz (Figure 39) petites
masses insolubles collées à la membrane du globule rouge, sont présents durant l’épisode
hémolytique.

99
Figure 39: Image de Corps de Heinz http://bioimage.free.fr/hem_image/heinz2g.htm

100
Figure 40 : Algorithme de diagnostic de suspicion de G6PD

d. Traitements

Il est important de bien informer le patient et sa famille car le déficit en G6PD eest
responsable d’hémolyses provoquées en lien avec une exposition à un stress oxydatif. Il faut
donc à la fois connaître les signes d’alerte et les situations à risque.

Il n’existe pas de dépistage néonatal systématique en France.

101
 1. Prise en charge et traitement de l’ictère du nouveau-né
déficitaire 

Toutes les recommandations publiées promeuvent une approche basée sur trois étapes :
- Un dépistage systématique de l’ictère néonatal, intégrant d’une part le dépistage
visuel, avec comme principal risque de sous-évaluer notamment sur les peaux
naturellement foncées, et d’autre part les facteurs cliniques de risque
d’hyperbilirubinémie sévère retranscrits dans la littérature (ictère avant H24, âge
gestationnel <38 SA, origine familiale : Afrique, Antilles et Asie, et allaitement
265
maternel inefficace). La bilirubinémie pourra être quantifiée de façon invasive
(dosage sanguin) ou non invasive (réflectomètre transcutané).

- Un arsenal thérapeutique efficace mis en place rapidement 257,265 :

- La photothérapie: elle permet l’élimination de la bilirubine par interaction
entre la lumière et la peau.
- L’exsanguino-transfusion qui épure le sang circulant de la bilirubine
- Les agents pharmacologiques, qui empêchent la formation de bilirubine en
interférant avec une des étapes du métabolisme de la bilirubine.

L’hyperbilirubinémie par hémolyse secondaire au déficit en G6PD est une urgence

thérapeutique car elle progresse très rapidement 257.

- L’organisation d’un suivi individuel adapté sachant que l’ictère, chez les patients
présentant un déficit en G6PD survient le plus souvent entre J4-J5 et qu’il peut évoluer
dans les 15 premiers jours de vie. Il est donc important d’organiser le suivi post-sortie
de maternité. Cela repose sur l’acquisition des informations sur l’ictère durant le
séjour en maternité (carnet de santé ou fiche de transmission), l’éducation des parents,
la connaissance des signes d’hyperbilirubinémie sévère par les professionnels (enfant
inconsolable ou au contraire somnolent, cris suraigus, cou en hyperextension, rejet de
la tête en arrière représentent des urgences thérapeutiques) et les interactions étroites
entre maternité et réseau d’aval (consultations de suivi sur la maternité, réseau

102
 d’accompagnement de retour à domicile, HAD)257. Si les conditions ne sont pas
réunies pour une surveillance optimale, la sortie doit être retardée.

2. Prise en charge et traitement de l’hémolyse aiguë

Le traitement est symptomatique et comporte :

- L’arrêt de l’exposition à l’agent déclenchant (médicament, fève…)

- L’hydratation du patient
- En cas de mauvaise tolérance à l’anémie, une transfusion peut être nécessaire

- Si l’hémolyse entraîne une insuffisance rénale aigue, envisager une épuration

extrarénale

3. Prise en charge et traitement de l’anémie hémolytique

chronique des patients atteints d’un déficit de classe 1 

Figure 41 : PEC et traitement de l’anémie hémolytique chronique des patients atteints d’un déficit de classe 1,
d’après les recommandations de L'HAS.

103
 f. Prévention

L’information est primordiale, il est important de :

- Ne pas consommer de fèves Vicia faba (légume qui a donné à la maladie le nom de
favisme), quel que soit leur mode de préparation et de consommation.

Figure 42: Image de fèves Vicia faba

https://www.graines-semences.com/legumes/3152-feves-marais-ombilic-blanc-legumineuse-bio-5420000018747.
html

- Ne pas consommer de boissons contenant de la quinine ;

- Ne pas consommer plus d '1 g/jour de compléments alimentaires à base de vitamine C.
1. Médicaments contre-indiqués
La liste des médicaments autorisés, déconseillés et contre-indiqués figure sur le site de
l’ANSM 266. Parmi les médicaments contre-indiqués figurent notamment :

- Des Antibiotiques : l’acide nalidixique (de la classe des quinolones), Dapsone,

Nitrofurantoïne (de la famille des nitrofuranes), de la famille des sulfamides
(Sulfadiazine, Sulfafurazole (sulfamide, est associé à l'érythromycine) et le
Sulfaméthoxazole contenu notamment dans le Bactrim) 271

104
 - Des antipaludéens : Primaquine 268,269,270
- Des antipyrétiques avec des propriétés analgésiques : Noramidopyrine ou le
Métamizole sodique
- Des anti-inflammatoires : le Sulfasalazine
- Des anti-hyperuricémies : le Rasburicase 267
- Et le Bleu de méthylène (voie injectable)
D’autres sont déconseillés (sauf situation particulière).

2. Déficit en Pyruvate Kinase

Le déficit en PK est une maladie rare. Dans la population générale européenne, on retrouve
276-277
une prévalence estimée à 1/20 000 . La pyruvate kinase est la principale enzyme
régulatrice de la glycolyse. La pyruvate kinase convertit le phosphoénolpyruvate en pyruvate,
créant 50 % de l'ATP total des globules rouges (figure 43) 273.

Figure 43: Schéma sur la Glycolyse, tiré de déficit en pyruvate kinase érythrocytaire : état des lieux 2015 273

105
La longévité des globules rouges est dépendante de l'ATP produit lors de la glycolyse. Le
déficit en pyruvate kinase entraînant moins d'ATP, la durée de vie des globules rouges est
raccourcie. Les globules rouges du déficit en PK sont endommagés de manière variable, les
plus jeunes globules rouges, plus dépendants de la glycolyse et de l'augmentation des niveaux
d'ATP, présentent un risque de destruction plus élevé, tandis que les plus vieux sont moins
touchés 274-275.

Ce sont des mutations du gène PKLR (en 1q22) qui provoquent ce déficit. Plus de 290
mutations différentes du gène PKLR ont été retrouvées dans le monde à ce jour. La plupart du
temps, ce sont des mutations à transmission autosomique récessive.

Le déficit en pyruvate kinase est à envisager chez les patients présentant une hémolyse active
sans signes suggérant un processus auto-immun acquis, sans anomalie de la membrane des
globules rouges, hémoglobinopathie ou ictère néonatal. L’arbre diagnostique se rapproche du
déficit en G6PD (Figure 40) sans le bilan pré traitement oxydatif et avec des ATCD familiaux
de déficit en PK.
Les déficits en PK sont classés en 3 catégories (voir tableau 24):

106
Tableau 24 Récapitulatif des déficits en PK, d’après Zanella A, Fermo, E, Bianchi P, et al. Pyruvate kinase
deficiency: The genotype-phenotype association. Blood Rev 2007;21:217–231. 278

Comme le laisse entrevoir le tableau 24, le pronostic varie selon la sévérité de l'anémie
entraînant comme dans les autres pathologies hémolytiques chroniques, des lithiases biliaires
et une surcharge en fer pouvant nécessiter un traitement spécifique 279.

a. Traitements

A ce jour seul un traitement curatif est disponible, la greffe de moelle osseuse, pratiquée dans
de rares cas sous la responsabilité des centres spécialisés. Pour le reste, les formes modérées

107
doivent bénéficier d’un suivi régulier de l’hémolyse chronique et de ses complications, tandis
que les formes sévères sont souvent transfuso-dépendantes, après avis de la RCP sera discutée
d’une splénectomie, ou une allogreffe.

1. Les activateurs de PK

281
Autorisés aux Etat-Unis en février 2022 , mais pas encore en France, le Mitapivat est le
chef de file de ces nouveaux traitements qui ont démontré une augmentation statistiquement
significative de l'hémoglobine chez les patients présentant un déficit en PK vs placebo. L’idée
est de forcer l’activation de la pyruvate kinase malgré la mutation. A noter que le médicament
n’est efficace que pour certains types de mutations du gène PK-LR, ce qui renforce la
nécessité de recourir à l’étude moléculaire lors du bilan diagnostique. Ce traitement dépendra
de la décision du spécialiste.

2. La thérapie génique
En tant que défaut monogénique affectant principalement les globules rouges, la thérapie
génique est une option prometteuse pour le déficit en PK. Même si, pour le moment, les essais
cliniques sont cantonnés à des modèles animaux. 282-286.

b. Déficit en pyruvate kinase et grossesse

La grossesse est associée à une hémolyse accrue chez certaines femmes et donc une
augmentation des complications. C’est pour cela qu’il est important d’avoir un suivi de la
grossesse. Actuellement il n'existe pas de recommandation sur les indications de transfusion
sanguine. Le déficit en PK entraînerait des prématurités, dans 10% des grossesses, et 18% de
fausses couches 280.

108
 IV. Les différentes techniques de
dépistage

En introduction de cette partie consacrée aux différents examens utilisés pour rechercher les
pathologies constitutionnelles du globule rouge, il convient de rappeler que toute transfusion
de culots érythrocytaires va interférer avec les résultats, les rendant le plus souvent
ininterprétables. Il est donc primordial de réaliser ces examens avant transfusion. Ensuite, tout
résultat doit être confronté avec les résultats de l’hémogramme afin de vérifier la concordance
du diagnostic. En cas de discordance (exemple : patient avec un trait drépanocytaire A/S qui
présente une microcytose inattendue, ou patient avec un trait bêta-thalassémique qui présente
une anémie hémolytique), des examens complémentaires doivent être proposés. Les
examens de biologie moléculaire se placent plutôt comme des techniques de recours en cas de
tests phénotypiques non conclusifs, ou en cas de suspicion d’association de plusieurs
pathologies.

109
 1. Techniques de dépistage des
hémoglobinopathies

Figure 44: Arbre décisionnel sur l’étude des hémoglobinopathies

A. Chromatographie Liquide Haute

Performance : CLHP

Aussi appelé en anglais HPLC (chromatographie liquide à haute performance)

C’est une des techniques de référence pour l’étude de toutes les hémoglobinopathies. Elle
permet la dissociation des différentes fractions de l' hémoglobine, en utilisant leur différence
d’interaction ionique avec les 2 phases utilisées (mobile et stationnaire).

- La phase stationnaire se déroulant dans la colonne analytique. L’échantillon à analyser

est poussé dans une colonne. La colonne est composée de groupements carboxyls,

110
 chargés négativement et fixés sur une résine, ce qui immobilise les molécules chargées
positivement, et stoppe le mélange.

- Puis la phase mobile qui, elle-même, se sépare en 2 parties

Un premier tampon est injecté dans le circuit (tampon bis-tris/phosphate de très faible force
ionique) qui libère de la colonne analytique les constituant à faibles forces ioniques.
Puis un deuxième tampon (bis-tris/phosphate de très forte force ionique) libère les autres
fractions du mélange.

Les hémoglobines séparées sont ensuite détectées par photométrie et les changements
d’absorbance sont mesurés à 450nm. Le tout est ensuite analysé par un logiciel.

Tableau 25: Tableau explicatif des codes retrouvés sur la machine CLHP Variant II

111
Figure 45: Profil normal en HPLC d’après Recherche des anomalies de l’hémoglobine en pratique quotidienne
de Bio Formation. session du 25-26 novembre 2021

Figure 46. β-thalassémie hétérozygote en HPLC caractérisée par une élévation de l’HbA2 et de l’HbF d’après
Recherche des anomalies de l’hémoglobine en pratique quotidienne de F Kaddari-Himeur de Bio Formation.
session du 25-26 novembre 2021

112
Figure 47: Drépanocytose homozygote en HPLC d’après Recherche des anomalies de l’hémoglobine en
pratique quotidienne de F Kaddari-Himeur de Bio Formation. session du 25-26 novembre 2021

Figure 48: Syndrome drépanocytaire majeur de type S/C : profil HPLC mettant en évidence la présence d’un
pic d’HbS et d’un pic d’HbC ainsi qu’une absence de pic d’HbA d’après Recherche des anomalies de
l’hémoglobine en pratique quotidienne de F Kaddari-Himeur de Bio Formation. session du 25-26 novembre
2021

113
Si on s’attarde sur la présentation de la feuille de résultat de l’HPLC il faut avoir en tête 3 pics
plus importants que les autres:

- Le premier pic vers 30 secondes est le pic de l’hémoglobine F (voir figure 46)
- Le deuxième arrivant vers 2 minutes, montrant une partie de l’HbA1c
- Enfin une dernière vers 3 minutes, un pic d’HbA2
Dans les hémoglobinopathies, bien sur, d’autres pics sont souvent observés (figure 47-48)

a. Les avantages de la technique :

- Rapide ( 6 minutes)
- Automatisée
- Technique de référence pour la quantification des variants et de l’HbA2 et HbF
(Stephens et al, 2012)
- Diagnostic des thalassémies mineures

b. Limites de la technique :

- L’HbE migre au même endroit que l’HbA2

- Des variants peuvent co-éluer avec l’HbA, comme pour toutes les techniques
séparatives.

B. Electrophorèse Capillaire

2ème technique de référence pour l’étude de l’hémoglobine 287

, appelée capillary
electrophoresis en anglais, cette technique est basée sur la séparation électrocinétique. Après
hémolyse, l’hémoglobine migre dans un capillaire en milieu basique (pH 9,4), ceci permet la
séparation des différentes fractions de l’hémoglobine (HbA, HbA2, HbF, HbS…) mais elle
peut également détecter des variants anormaux d'hémoglobine avec une charge altérée
résultant soit de mutations qui influencent directement la charge de la molécule ou
indirectement de mutations qui altèrent la structure de l’hémoglobine. Elle permet donc une

114
détection directe près de la cathode par photométrie. La migration se fait à voltage constant
élevé (plusieurs milliers de volts).

Figure 49: schéma d’explication du principe de fonctionnement de l'électrophorèse capillaire d’après

Recherche des anomalies de l’hémoglobine en pratique quotidienne de F Kaddari-Himeur de Bio Formation.
session du 25-26 novembre 2021

Figure 50: Profil normal, en électrophorèse capillaire d’après Recherche des anomalies de l’hémoglobine en
pratique quotidienne de F Kaddari-Himeur de Bio Formation. session du 25-26 novembre 2021

115
Figure 51 : Contrôle réalisé en électrophorèse capillaire où est visible de l’Hb A/F/S/A2/C d’après Recherche
des anomalies de l’hémoglobine en pratique quotidienne de F Kaddari-Himeur de Bio Formation. session du
25-26 novembre 2021

a. Avantages de la technique :

- Rapide (8 minutes) et automatisée.

- Permet une quantification des fractions de l’hémoglobine

b. Limites de la technique :

- Certains variants migrent au niveau de la même zone

-

B. Isoélectrofocalisation

Technique manuelle d’électrophorèse sur gel de polyacrylamide (le plus utilisé) ou d’agarose,
donc un pH entre 6-8, associé à un champ électrique. La séparation se fait grâce au point
isoélectrique de chaque molécule qui permet de les séparer et de les purifier à partir d’un

116
mélange. La définition du point isoélectrique est le pH spécifique ou une molécule ne
conserve aucune charge électrique nette. Ceci permet une meilleure séparation de l’Hb.

a. Avantages de la technique :

- Très sensible
- Détecte les taux faibles de l’Hb (moins de 5%)
- Détecte et sépare une majorité de variants en particulier les plus rencontrés (HbS, C,
D, E……)
- Technique de référence du dépistage néonatal

b. Limites de la Technique :

- Technique manuelle
- Certain variants peuvent migrer au même endroit
- Impossibilité de détecter les thalassémies mineures (pas de quantification précise de
l’HbA2)

Figure 52: exemple d’isoélectrofocalisation d’après recherche des anomalies de l’hémoglobine en pratique
quotidienne de F Kaddari-Himeur. Bio Formation. session du 25-26 novembre 2021

117
 C. Test d’ITANO ou test de solubilité

Test spécifique pour l’HbS, il permettant de séparer l’HbS des autres variants ayant la même
mobilité sur la CHLP ou sur l’électrophorèse. Il est basé sur le principe que seule l’HbS
désoxygénée précipite en milieu réduit. L’opacité de la solution est donc inversement
proportionnelle à la quantité d’HbS. Ainsi dans la figure 52 on voit un résultat négatif à
gauche et un résultat positif à droite. C’est un test semi-quantitatif. En France il sera fait en
confirmation des 3 tests cités plus haut.

Figure 53: Exemple de test d’Itano d’après hémoglobinopathies du phénotype à la génétique de F.Kaddari, K
Moradkhani, 44 colloque national des biologistes des hôpitaux 288
a. Avantages de la technique :

- Coût relativement faible

- Simple et rapide

b. Limites du test :

- Présence de faux positifs : HbC Harlem, HbS Antilles

- Et de faux négatifs : si HbS <20%, chez le nouveau-né notamment
- Ne permet pas de distinguer les formes hétérozygotes et homozygotes

118
 D. L’électrophorèse de l’Hb à pH alcalin

Historiquement, la première technique utilisée, cette technique manuelle peut être réalisée sur
deux supports soit sur gel d'acétate de cellulose, soit sur gel d'agar. Ceci permet d’avoir un pH
alcalin entre 8.5-9 et permet la migration de l’hémoglobine en fonction de leur charge.

a. Avantages de la technique :

- Coût relativement faible

- Réalisation simple
- Mise en évidence des principaux variants

b. Limites de la technique :

- Imprécision de la densitométrie, technique uniquement qualitative.

- Difficulté de détection de certains variants, avec des variants qui migrent au même
endroit (S et E),
- Seuil de détection peu performant
- Technique en voie d’abandon

119
 E. L’électrophorèse sur gel d’agarose à pH acide

Technique qui consiste en une migration en fonction de l’affinité pour l’agaropectine et du

flux d’électroendosmose

a. Avantages de la technique :

- Permet de distinguer l’HbS de l’HbC, HbD et HbE

b. Limites de la technique :

- Impossibilité de détecter les thalassémies (pas de quantification précise de l’HbA)

- Imprécision de la densitométrie, technique uniquement qualitative.
- Difficulté de détection de certains variants, avec des variants qui migrent au même
endroit.

2. Techniques de dépistages des

membranopathies

La démarche suit le même logigramme que celui développé pour la sphérocytose héréditaire
(Figure 32) Le but de ces différentes techniques est de mettre en évidence les sphérocytes via
leurs propriétés particulières de rigidité et de fragilité.

120
 A. Le test à l’EMA

Il est très souvent utilisé comme le premier examen spécifique des membranopathies. Le test à
l’EMA mesure la liaison de la membrane des globules rouges au 5’éosine-maléimide (EMA)
292
molécule fluorescente en cytométrie en flux ou elle émet une lumière verte , l'intensité de
fluorescence est proportionnelle à la quantité de molécules fixées. En s'accrochant à la
protéine de bande 3 (figure 29) elle permet de refléter la quantité et la « qualité » de la
protéine. Une diminution significative de la liaison, et donc de la fluorescence, est en faveur
d’une anomalie du cytosquelette érythrocytaire, et le plus souvent d’une Sphérocytose
Héréditaire, et cela, quelle que soit la protéine en cause (ankyrine, spectrine, bande 3…). On
comparera la fluorescence du patient à une fluorescence de patients témoins. Si la variation
est inférieure à 16%, le test sera négatif; entre 16-21 le résultat sera incertain et au delà de
21% le test sera positif. Il faut noter que cette liaison est aussi diminuée dans d’autres
membranopathies rares telles l’OSA (l’ovalocytose mélanésienne) et la PPH ainsi que dans
certaines dysérythropoïèses congénitales de type II (CDA II). C’est pourquoi une prise en
compte globale de la clinique, de l’hémogramme et de la morphologie érythrocytaire est
nécessaire pour interpréter un résultat diminué. L’absence de consensus sur le seuil de
diminution de liaison optimal pour le diagnostic de SH entraîne une grande fourchette de
valeurs allant de 11 à 21 % selon les laboratoires. Ce test à l’avantage d’être réalisable jusqu’à
7 jours après le prélèvement . Le test à l’EMA est très sensible et spécifique, de l’ordre de 90
à 99 %, pour le dépistage de la SH. Néanmoins il est de plus en plus courant de l'associer à un
autre test pour éviter les faux positifs et faux négatifs.
En fonction des laboratoires on pourra avoir: des Test de résistance globulaire osmotique
classique ou en cytométrie en flux, AGLT (test au glycérol modifié), Pink test. Il est à noter
que tous ces tests doivent être réalisés sur sang frais < 48h après le prélèvement.

121
 Tableau 26: comparatif du test à l’EMA vs le test de résistance globulaire et le pink test d’après le Test à
l’EMA ou Test à l’érosine 5’maléimide de F.Dumézy et de C Roumier, CHRU de lille 291

B. Ektacytométrie

Disponible dans un très petit nombre de laboratoires spécialisés, cela reste un examen de
référence, permettant le diagnostic différentiel avec l’elliptocytose héréditaire, la majorité des
stomatocytoses héréditaires, ou ovalocytose mélanésienne (OSA). Cette technique utilise un
viscosimètre à diffraction laser dans lequel la déformation des globules rouges en suspension
dans une solution visqueuse de polyvinylpyrrolidone (PVP) permet de mesurer la
déformabilité des globules rouges . Cela permet de voir les changements de propriété des
globules rouges293. Comme le test à l’EMA, il faut considérer l'étude globale du patient avec :
la clinique, les résultats de l’hémolyse, de l’hémogramme, la morphologie érythrocytaire et le
résultat du test direct à l’antiglobuline (Test de Coombs). L’analyse conjointe de toutes ces
données permet le rendu du diagnostic.

122
 Figure 54: principe de l'ektacytométrie. Un faisceau laser est diffusé par une suspension de globules rouges
tendue entre un cylindre interne statique et un cylindre externe rotatif. La forme de la mesure de diffraction,
projetée sur un petit écran est une mesure de déformabilité moyenne des GR et passe de circulaire au repos à
elliptique à une forte contrainte de cisaillement. Les axes majeurs et mineurs de l’ellipse servent à calculer
l’indice d’élongation EI=(a-b)/(a+b) tiré de Diagnostic tool for red blood cell membrane disorders: Assessment
of a new generation ektacytometer de Da Costa L, Suner L, Galimand J, Bonnel A, Pascreau T, Couque N,
Fenneteau O, Mohandas N, French Society of Hematology (SFH).

Il y a 3 caractéristiques distinctes qui nous permettent de classer les différents profils

retrouvés en ektacytométrie:
Omin: qui correspond à la valeur de l’osmolarité hypotonique ou 50% des cellules
s’hémolysent. Cela fournit des informations sur le rapport surface/ volume initial de
l’échantillon cellulaire.
Elmax: qui est le point ou l’indice d’élongation atteint son maximum près de 300 mOsm/kg.
En valeur normale, il montre la déformation optimale vs tonicité à laquelle il est normalement
exposé. La valeur d’Elmax dépend du mécanisme du cytosquelette.
Ohyp: Elle montre la valeur d’osmolarité ou les cellules sont à la moitié de l’élongation
maximale. Elle est en zone de décroissance de la courbe et en corrélation avec la viscosité
intracellulaire (voir figure 55)

123
Figure 55: Exemple de patient normal et d’un patient avec des troubles de la membrane érythrocytaire
détectés par ektacytométrie d’après le site Cincinnati Children's rubrique erythrocyte diagnostique lab).

C. Pink test
Le pink test consiste en la mise en suspension de 10 μL de sang dans un réactif tamponné
(chlorure de sodium/glycérol) pendant 30 minutes. Une fois cette période passée, on mesure le
degré d'hémolyse.

D. Test de fragilité aux solutions hypotoniques

Le test de fragilité aux solutions hypotoniques montre le comportement des globules dans
différentes solutions hypotoniques avec différents pourcentages de NaCl. Le sang du patient
est dilué dans différentes solutions avec un pourcentage de NaCl croissant (10,20%…). Après
avoir mélangé et attendu 30 minutes, on lit le surnageant par spectrophotométrie et les
résultats du test sont rapportés sur un graphique (figure 56). La prise d’anticoagulant peut
entraîner un risque d’erreur.

124
Figure 56: Exemple de test de fragilité aux solutions hypotoniques, tirée du site hematocell, ce schéma montre
deux cas avec une hémolyse plus rapide en solution hypotonique avec une thalassémie et plus longue avec une
Sphérocytose Héréditaire

3. Technique de dépistages des

Enzymopathies

Le logigramme a été détaillé dans la partie sur le déficit en G6PD. Comme pour les
membranopathies, l’étude globale du patient (la clinique, la recherche d’hémolyse,
l’hémogramme et la morphologie érythrocytaire) est primordiale

A. Spectrophotométrie quantitative
Principale méthode pour mesurer l’activité enzymatique notamment à la recherche des déficits
en G6PD et en PK en France.

125
 a. Avantages de la technique :

- Mesure précise de l’activité enzymatique

- Rapide

b. Limites de la technique :
- Difficile de diagnostiquer les femmes hétérozygotes, recours possible au diagnostic
moléculaire en cas de résultats limites.
- Tous les laboratoires n’ont pas toujours les équipements.

B. Fluorescent spot test

Ancienne méthode de référence, il s’agit d’une méthode de dépistage qualitative. Sa

logique repose sur l’incubation d’un échantillon de sang associé à du
glucose-6-phosphate et du NADP dont la préparation est déposée dans du papier filtre.
Les dépôts séchés sont ensuite lus sous lumière ultraviolette. Le NADPH est
fluorescent et l'intensité de la fluorescence est proportionnelle à l’activité de la G6PD.
Les résultats sont classés en 3 groupes (N, I et D):
- N, activité G6PD normale. Fluorescence forte à modérée après 5 minutes et
forte après 10 minutes.
- I, activité G6PD intermédiaire. Fluorescence faible à 5 minutes, modérée à 10.
- D, Déficit en G6PD. Fluorescence faible ou nulle après 5-10 minutes.

126
Figure 57: Image d’exemple de lecture du papier filtre tiré et traduit de : A guide to fluorescence spot testing
for G6PD deficiency. Seattle, WA: PATH; 2014.

a. Avantages de la technique :

- Coût relativement faible entre 6 - 14 euros par individu testé 290

- Stockage de l'échantillon facile entre 2-8°C pendant 1 semaine
- Absence d’équipement onéreux (pipette, tube jetable, chronomètre..)

127
Figure 58: équipement nécessaire pour utiliser la technique Fluorescent spot test tiré et traduit de A guide to
fluorescence spot testing for G6PD deficiency. Seattle, WA: PATH; 2014.

4. Etude moléculaire

L’étude moléculaire est généralement utilisée en 2eme intention ou pour confirmer le

diagnostic.

Cette étude sera faite systématiquement en cas de déficit en G6PD de classe 1 (formes rares
avec hémolyse chronique) et en cas de déficit en PK. Il pourra être également proposé pour
les autres formes (du G6PD) si le dosage biochimique ne permet pas le diagnostic (en cas de
patient transfusé depuis moins de 3 mois, si le sujet est très réticulocytaire ou en cas de statut
hétérozygote). Elle sera également à réaliser pour tout patient syndrome drépanocytaire
majeur afin de déterminer l’existence de facteurs de bon ou mauvais pronostic
(Polymorphisme d’expression de l’HbF, Haplotype, association à une alpha-thalassémie ou à
un syndrome de Gilbert). Dans les membranopathies, il est habituel d’avoir recours à la

128
biologie moléculaire pour préciser le type de stomatocytose héréditaire. Les autres situations
où la génétique est réalisée correspondent plutôt à des impasses diagnostiques (possibilité de
réaliser des panels NGS étudiant de nombreux gènes) ou des discordances entre le diagnostic
et le phénotype attendu.

129
 V. Perspectives et Mémoire de
D.E.S

1. Objectifs

Lorsque nous avons commencé la thèse sur les maladies génétiques des globules rouges, nous
avions plusieurs objectifs.
- Donner de la visibilité à ces pathologies peu connues,
- Expliquer le travail des biologistes à nos confrères cliniciens dans l'intérêt des patients
et de leur prise en charge permettant un dialogue entre professionnels de santé.

Avec mon directeur de thèse, nos premières réflexions ont été de savoir sur “Quel type de
support pourrions-nous utiliser afin de vous transmettre les informations ? Devions-nous
utiliser un livre? des fiches? des flyers? des vidéos? ou de nouvelles formes de support
éducatif comme les jeux de société ou les jeux vidéos?

Les supports visuels, même s' ils nous plaisaient beaucoup, avaient chacun des limites nous
empêchant de les exploiter :
- La vidéo, notamment de vulgarisation, demande des compétences techniques que je
n’avais pas.
- Les jeux de société que j’ai eu la chance de pouvoir tester sous forme de jeux de cartes
“MICROBES 2019” mis en place par le Dr Lescat Mathilde MCU-PH de l’université
Sorbonne Paris Nord (ex Paris 13 Bobigny) permet d'apprendre les bactéries de
manière ludique. Pour ma part, je n’ai pas trouvé d’idées pour créer un jeu portant sur
les globules rouges.

130
 Figure 59 : Image d’une boite de Serious Games MICROBES 2019 du Dr Mathilde Lescat

- Dans les jeux vidéo comme dans la vidéo, il nous manquait les compétences et les
idées pour pouvoir mener à bien notre projet.

Parmi les supports écrits, un livre permet de regrouper l’ensemble des informations mais le
lecteur met plus de temps à les retrouver . Nous avons donc choisi les fiches qui proposent
une solution simple dans le but de retrouver l’information rapidement tout en étant facile à
transporter.
Notre projet était de créer des fiches en s'inspirant des fiches “Qui fait quoi auprès des
personnes âgées en Seine-Saint Denis” édité par MAIA (missions d’accueil et d’information
des associations) de Seine-Saint-Denis ou du MIKBOOK de Mickael Guedj en arrivant à
synthétiser les informations adaptées aux maladies des globules rouges.

Nous avons réalisé une fiche préliminaire sur la sphérocytose héréditaire en regroupant dans
la même figure toutes les données permettant le diagnostic de la sphérocytose et sa prise en
charge globale incluant le suivi par les médecins généralistes.
Par la suite, nous pouvons reproduire cette trame de fiches sur les autres pathologies
génétiques des globules rouges: la drépanocytose, les principales hémoglobinoses (C,D,E), les
thalassémies ( α et β), les autres membranopathies (elliptocytose, stomatocytose) et les
enzymopathies ( déficit en G6PD et en PK).

131
2. Fiche de synthèse : exemple de la
Sphérocytose Héréditaire

132
Avant de rendre ces fiches accessibles, un temps d’évaluation de notre travail et de leur
utilisation est nécessaire. Ce travail initial se poursuivra ensuite par la mise en place d’un
questionnaire à choix multiples sur les maladies de l’hémoglobine composé de 15 questions
dont la difficulté variable permettra d’évaluer le niveau de connaissance des participants
choisis en tenant compte de leurs spécialités médicales. La moitié du groupe d’étude aura
directement accès aux fiches après une sélection aléatoire réalisée selon un algorithme. Le
groupe restant n’aura pas accès aux fiches pour répondre au questionnaire. Il sera transmis par
Facebook, sur le groupe des internes de France, à nos connaissances, chez les médecins
notamment généralistes. L’objectif final est de recruter au minimum 50 participants. Puis avec
l’aide du Dr Jad Beyhum, enseignant chercheur en statistique au CREST et à l’ENSAI, nous
étudierons les réponses du groupe ayant accès aux fiches vs le groupe ayant répondu sur ses
connaissances personnelles. En fonction de l’effectif final, nous envisageons de créer des
sous-groupes en fonction de la spécialité ou de l'avancée du cursus (interne, assistant, sénior).

3. Questionnaires d'évaluation des

connaissances et intérêt des fiches de
synthèse

La première partie est en rapport avec la sphérocytose (cf la fiche).

Q1. Un patient vient vous voir car il y a des notions de SH dans la famille. Il a un dosage
d’hémoglobine à 14 g/dL Selon vous:

A) Cela exclue la pathologie

B) Il faut doser l’haptoglobine, les LDH, la bilirubine et les réticulocytes
C) Il faut faire un test à l’EMA
D) Il faut faire une isoélectrofocalisation
E) Il faut faire une Chromatographie Liquide Haute Performance (HPLC)

133
Q2. Le patient vous pose des questions sur la SH.
A) C’est une hémoglobinopathie
B) C’est une membranopathie
C) C’est une enzymopathie
D) C’est une pathologie du globule rouge
E) C’est une thalassémie

Q3. Quelles sont les signes cliniques d’une hémolyse intra-tissulaire chronique,
habituellement présentes dans la Sphérocytose Héréditaire ?
A) Ictère
B) Anémie régénérative
C) Splénomégalie
D) Lithiase 
E) Oligurie 

Q4. Le patient a une hémolyse compensée. Quel examen devra t’on prescrire pour
confirmer le diagnostic de la sphérocytose héréditaire ?
A) Le frottis sanguin
B) La chromatographie liquide haute performance (HPLC)
C) L’étude moléculaire
D) Le test à l’EMA
E) Ektacytométrie

Les 4 autres questions sont des exemples sur d'autres pathologies.

Q5. Médecin de ville, vous découvrez une anémie normocytaire sur un bilan de contrôle
d’une nouvelle patiente de 22 ans d’origine africaine. Le biologiste vous a appelé pour
vous dire qu’il avait découvert des drépanocytes sur la lame.

Quel examen faut-il prescrire pour confirmer le diagnostic?

A) Une étude de l’hémoglobine
B) Une électrophorèse des protéines
C) Un bilan sanguin comprenant : haptoglobine, bilirubine, réticulocyte, LDH
D) Un bilan sanguin comprenant : haptoglobine, CRP, glycémie
E) Un myélogramme

134
Q6. C’est en effet une drépanocytose homozygote. La patiente vous parle de son désir de
grossesse et de ses questionnements sur la maladie : sachant que son mari est A/S, y a-t-il
un risque pour l’enfant ?

A) Aucun risque
B) ¼ d’être homozygote S/S
C) ½ d’être homozygote S/S
D) ½ d’être hétérozygote A/S
E) ¼ d’être hétérozygote A/S

Q7. Une famille vient vous voir car monsieur est A/S et madame est connue avec un trait
thalassémique. Y a-t-il un risque pour l’enfant ?

A) ¼ d'être hétérozygote S/β

B) ½ d'être hétérozygote A/S
C) ½ d’avoir un trait thalassémique
D) ¼ d’avoir un trait thalassémique
E) ¼ d'être hétérozygote A/S

Q8. Quel est l’hémogramme normalement attendu chez un trait drépanocytaire?

A) Anémie normocytaire régénérative
B) Anémie microcytaire régénérative
C) Anémie macrocytaire arégénérative
D) Anémie normocytaire arégénérative
E) Hémogramme Normal

135
 4. Diffusion

Enfin, si nous démontrons l’intérêt des fiches, nous optimiserons leur diffusion. Plusieurs
possibilités sont étudiées :
- Pour les médecins généralistes, nous pourrions passer par les différents syndicats qui
pourraient diffuser nationalement l’information.
- En passant par les CPTS (Communautés professionnelles territoriales de santé ), dont
le rôle est d’initier des actions territoriales de prévention, de dépistage, de promotion
de la santé en fonction des besoins d’un territoire comme les CPTS de Paris 13/14 et
de Bobigny. L'avantage est une diffusion à toutes les spécialités dans un territoire
donné, avec une politique de santé publique mise en place. La limite étant l'existence
de CPTS ( Figure 59).

Figure 60 : Carte des CTPS de Normandie en juin 2022, d’après le site https://solidarites-sante.gouv.fr/

136
- Nous pourrions mettre les fiches en accès libre sur un site internet comme celles
proposées par le site « MQZH» association internationale pour la promotion de la
qualité médicale. Ils ont mis en place des fiches synthétiques à destination des
biologistes sur les différentes pathologies hématologiques comme la SH ou les
thalassémies par exemple. https://www.mqzh.ch/cm/fr/point-de-vue-hematologie.html
ou « Hematocell » site web créé en 2012 par le Pr Marc ZANDECKI et animé par les
biologistes du laboratoire d'hématologie du CHU d'Angers (Pr Valérie Ugo), est
destiné à la promotion de connaissances théoriques et morphologique, en hématologie
cellulaire. https://www.hematocell.fr/ L'intérêt est une diffusion instantanée de
l’information aux personnes ciblées. Les limites sont le référencement internet avec de
nombreux sites existants et le fait qu’on ne vise que le public déjà intéressé par ces
maladies
- Ou proposer nos fiches à la filière MCGRE, réseau de professionnels de santé qui
coordonne les différents acteurs impliqués dans les pathologies du globule rouge et qui
a pour but d’améliorer leur prise en charge mais aussi de développer la recherche et de

- promouvoir la formation/information sur ces pathologies, avec notamment l’existence

d’un groupe de travail formation/information.

137
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150
TRUCHARD CYRIL
Synthèse sur les pathologies du globule rouge destinée à la médecine générale : travail
préparatoire en vue de l’élaboration de fiches synthétiques par pathologie

Résumé:
Les maladies génétiques des globules rouges (GR) regroupent un ensemble de pathologies
rares souvent mal connues des médecins et des biologistes. Leur prévalence en France
métropolitaine est amenée à augmenter dans le futur en raison de l’immigration et du
métissage de la population française. La prise en charge de ces patients passe également par le
dépistage des hétérozygotes : en effet, de nombreux patients sont des porteurs sains
d’anomalies du globule rouge, sans conséquence clinique (drépanocytose et thalassémies),
pourtant les répercussions sur la descendance peuvent s’avérer majeures. La prévention des
formes symptomatiques nécessite par conséquent une bonne compréhension des pathologies
pour transmettre une information claire et loyale au patient. Ce travail est une revue des
synthèses des connaissances et recommandations des principales pathologies : Drépanocytose
et autres Hémoglobinopathies, Sphérocytose Héréditaire et autres Membranopathies, et
Déficits enzymatiques érythrocytaires (G6PD, Pyruvate Kinase). La suite directe de ce travail
consistera à développer des fiches synthétiques à destination des internes et des médecins
généralistes pour les aider à dépister, traiter et suivre les patients atteints de ces anomalies.

Mots Clés: Maladies du globules rouges - Hémoglobinopathies - Membranopathies-

Enzymopathies- drépanocytose - Thalassémies - Sphérocytose héréditaire - Elliptocytose
héréditaire - Déficit en G6PD

JURY:

Président: Pr SCHUERS Matthieu, PU-MG

Membres du jury : Dr BOBEE Victor, PH
Dr BUCHONNET Gérard, MCU-PH
Dr LAHARY Agnès, PH
Dr CASSINARI Kévin, PHU

DATE DE SOUTENANCE : 21 Octobre 2022

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