DÉCLARATION SOUS SERMENT DE PERTE DE CERTIFICAT

D’ACTION

Le présent contrat est signé et prend effet à compter du [DATE],

ENTRE : [VOTRE NOM DE COMPAGNIE] (la "Société"), une société [INDIQUER LE

TYPE DE SOCIÉTÉ] incorporée sous le régime de/régie par les Loi(s) de
[INDIQUER LA LOI CONSTITUTIVE/LOI RÉGISSANTE], et dont le siège social
est sis au :

[VOTRE ADRESSE COMPLÈTE]

d’une part,

ET : [NOM DE L’ACTIONNAIRE] (l’ "Actionnaire"), une société [INDIQUER LE TYPE

DE SOCIÉTÉ] incorporée sous le régime de/régie par les Loi(s) de [INDIQUER
LA LOI CONSTITUTIVE/LOI RÉGISSANTE], et dont le siège social est sis au :

[INDIQUER L’ADRESSE]

d’autre part,

CONDITIONS

L’Actionnaire soussigné déclare et atteste la véracité des affirmations suivantes :

1. Le soussigné est le propriétaire d’un nombre total de [NOMBRE D’ACTIONS] actions ordinaires de
la Société [VOTRE NOM DE COMPAGNIE].

2. Le soussigné après maintes recherches n’est pas parvenu à retrouver son certificat ou ses certificats
représentant ses actions (le "Certificat").

3. Le soussigné n’a pas transféré, ni vendu, ni grevé, ni mis en gage lesdites actions.

4. Le soussigné acquitte la Société et ses successeurs de toute responsabilité quant à la perte des cer-
tificats ou à l’émission de nouveaux certificats. Le soussigné s’engage à défendre, à indemniser et à
protéger la Société et ses successeurs contre tout dommage ou perte causés par la perte des certifi-
cats.

5. Au cas où les certificats originaux seraient retrouvés, le soussigné s’engage à les remettre immédia-
tement à la Société avec la mention "ANNULÉ".

Déclaration sous serment de perte de certificat d’action Page 1 de 2

EN FOI DE QUOI, les parties ont signé le présent contrat le [PRÉCISER LA DATE].

LA SOCIÉTÉ L’ACTIONNAIRE

Signature Autorisée Signature Autorisée

Nom et Fonction Nom et Fonction

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