NOTICE DE PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES
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CREDIT AGRICOLE ASSURANCE
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le samedi de 09h00 à 17h00
CRCAM BRIE PICARDIE
Société de Courtage d'Assurances immatriculée 07 022 607
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N° de la notice de protection des données personnelles : 4551597V907 / 001
Souscripteur : MR ABDELAZIZ AMCHIMECH, né le 15/11/1986
Adresse du souscripteur : 4 D RUE DES FONTAINES, RIVECOURT (60126)
l Vos données à caractère personnel recueillies par
CRCAM BRIE PICARDIE et PACIFICA sont obligatoires
pour les finalités précisées ci-après, ainsi que pour
satisfaire à des obligations légales ou permettre à
PACIFICA de poursuivre un intérêt légitime.
l Certaines données peuvent nous être communiquées par
nos partenaires assisteurs, gestionnaires, délégataires ou
prestataires.
l Elles sont destinées à PACIFICA, en tant que responsable
de traitement, et peuvent être communiquées à ses
partenaires, sous-traitants, filiales, organismes
d’assurance, organismes sociaux, réassureurs,
intermédiaires d’assurance, personnes intéressées au
contrat, ainsi qu’aux entités assurances du Groupe Crédit
Agricole Assurances à des fins de meilleure connaissance
client et à une ou plusieurs entités du Groupe Crédit
Agricole, chargées de la gestion et prévention des risques
opérationnels (lutte contre le blanchiment de capitaux,
évaluation des risques) au bénéfice de l’ensemble des
entités du Groupe.
l Des catégories particulières de données à caractère
personnel peuvent être traitées, notamment les données
de santé, infractions, lorsqu’elles sont nécessaires pour la
passation et l’exécution des contrats d’assurance. Elles ne
seront communiquées qu’aux services et sous-traitants
chargés de leur gestion dans le respect de la
règlementation applicable.
l Ces données sont nécessaires pour les finalités
principales suivantes : passation, gestion, exécution de
contrats d’assurance ; prestations d’assistance et services
à la personne ; prospection, animations commerciales ;
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FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits
EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
SERVICE DE GESTION
MR AMCHIMECH ABDELAZIZ
4 D RUE DES FONTAINES
60126 RIVECOURT
suivi de la qualité de service, connaissance et amélioration
de l’expérience client ; vision par le client de la gestion de
son sinistre ; suivi et amélioration de la qualité des offres
d’assurance et d’assistance ; évolutions tarifaires ;
souscription par : téléphone, Internet et gestion de la
preuve ; élaboration de statistiques, études actuarielles ;
réalisation d’enquêtes ; gestion des avis clients,
réclamations et contentieux ; prévention et lutte contre : le
financement du terrorisme, le blanchiment de capitaux, la
fraude ; exécution de dispositions légales, règlementaires
et administratives ; réponse aux régulateurs et autorités.
Le traitement de lutte contre la fraude peut intégrer un
dispositif mutualisé pour les contrats automobiles.
l Ces données sont conservées pour une durée
correspondant à la durée de la relation contractuelle ou
relation d’affaire, augmentée des délais nécessaires à la
liquidation et consolidation des droits en matière
d’assurance notamment, ainsi que des durées de
prescription et d’épuisement de toutes les voies de
recours, et des délais légaux d’archivage. Pour les finalités
précisées ci-dessous les délais sont pour :
l La lutte contre le blanchiment de capitaux et financement
du terrorisme : 5 ans à compter de la réalisation de
l’opération ;
l Les obligations de connaissance client, fatca, ofac :
conservation selon les délais légaux ou règlementaires de
prescription ;
l La lutte contre la fraude : 6 mois à compter de l’alerte pour
les alertes non pertinentes ; pour les alertes pertinentes : 5
ans à compter de la clôture du dossier de fraude ou
prescription légale applicable en cas de poursuite ;
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l La prospection commerciale, en l’absence de conclusion
de contrat : 3 ans à compter du dernier contact ;
l Le fichier des Véhicules Assurés : 7 ans à compter de la
résiliation du contrat pour les contrats d’assurance des
Véhicules Terrestres à Moteur.
l Les appels téléphoniques arrivés et émis sont susceptibles
d’être enregistrés dans le cadre de : l’amélioration de la
qualité de service, la formation, l’exécution du contrat
d’assurance (sinistre, assistance) et la preuve du contenu
des conversations en cas de réclamation, contentieux,
fraude, procédure judiciaire ou sur demande d’une autorité
l En cas de résiliation (du fait de l’assuré ou par PACIFICA)
du contrat d’assurance automobile, les informations
figurant sur le relevé d’informations de l’assuré (annexe
A121-1 du code des assurances, art. 12) sont transmises
pour enregistrement dans le fichier des résiliations
automobile. Il est possible d’en obtenir communication
auprès de l’AGIRA (1, rue Jules Lefebvre 75009 Paris).
l Des indicateurs relatifs à votre en-cours d’épargne ainsi
qu’au fonctionnement de votre compte bancaire sont
utilisés dans le cadre du calcul de la tarification de vos
produits d’assurance afin de vous faire bénéficier d’une
réduction tarifaire. Il est possible de renoncer à cet
avantage en exerçant un droit d’opposition auprès de votre
conseiller en agence.
REMISE AU SOUSCRIPTEUR
Fait en un exemplaire électronique
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Notice des données personnelles
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l Conformément à la règlementation en vigueur, PACIFICA
peut consulter la liste des Nationaux Spécialement
Désignés et Personnes Bloquées du Département du
Trésor américain (http://sdnsearch.ofac.treas.gov).
l Conformément à la réglementation en vigueur, vous
disposez de droits : d’accès ; de rectification ;
d’effacement/ d’oubli, lorsque les données ne sont plus
nécessaires aux finalités pour lesquelles elles ont été
collectées, ou le consentement requis est retiré, ou en cas
d’opposition au traitement, si les données ne sont pas
nécessaires pour l’exécution du contrat ; de limitation de
traitement ; à la portabilité des données à caractères
personnel fournies, ou communiquer des instructions sur
leur sort en cas de décès. Ce droit peut s’exercer vers un
autre responsable de traitement.
l L’ensemble de ces droits peuvent être exercés en justifiant
de votre identité (copie de pièce d’identité nationale en
cours de validité) en écrivant, par courrier à : PACIFICA –
Délégué à la Protection des Données - 8/10 boulevard de
Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, ou par courrier
électronique donnees.personnelles@ca-pacifica.fr.
l Vous pouvez également, en cas de contestation, introduire
une réclamation auprès de la CNIL à partir de son site
internet : www.cnil.fr.
Le 31/03/2023 à 14H58
Signature du souscripteur
ABDELAZIZ AMCHIMECH
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 CRCAM BRIE PICARDIE AMIENS, le 31/03/2023
500 RUE ST FUSCIEN
80095 AMIENS CEDEX 3
N° Tél. gestion : 09 69 39 00 10
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du lundi au vendredi de 09h00 à 22h00
le samedi de 09h00 à 17h00

MR AMCHIMECH ABDELAZIZ
4 D RUE DES FONTAINES
60126 RIVECOURT

IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR

Monsieur AMCHIMECH ABDELAZIZ Date de naissance : 15/11/1986

LA SITUATION DE VOTRE FUTUR CONTRAT VEHICULE AUTOMOBILE N°4551597V907

QUESTIONS REPONSES

LE VEHICULE
S'agit-il d'un véhicule de tourisme ? Oui
Souhaitez-vous assurer un véhicule de collection, un véhicule à usage
Non
professionnel ou une voiturette ?
Quelle est l’immatriculation du véhicule à assurer ? AA-989-KM
Quels sont la marque et le modèle du véhicule à assurer ? RENAULT CLIO III ESTATE
13 Rue Alexandre Dumas 60200
Quelle est l’adresse du lieu de garage habituel du véhicule ?
COMPIEGNE
Comment l'avez-vous acheté ? Au comptant
Ce véhicule parcourt-il moins de 7 000 kilomètres par an ? Oui
Quel est son mode de stationnement la nuit ? Parking collectif plein air
Au quotidien, quel usage faites-vous de ce véhicule ? Strictement Privé
LE CONDUCTEUR PRINCIPAL DU VEHICULE
HACHIM KHADIJA, née le
Quelle est l’identité du conducteur principal du véhicule ?
16/11/1991
Quelle activité professionnelle le conducteur principal du véhicule
SANS PROFESSION
exerce-t-il ?
A quelle date le conducteur principal du véhicule a-t-il obtenu son permis de
06/2022
conduire ?
Au cours des 36 derniers mois, le conducteur du véhicule a-t-il fait l’objet
d’une suspension de permis de plus de deux mois OU d’une annulation (ou Non
invalidation) de permis OU d’un retrait de permis ?
Au cours des 36 derniers mois, le conducteur du véhicule a-t-il eu des
contraventions ou condamnations pour alcoolémie ou usage de Non
stupéfiants ?
Au cours des 36 derniers mois, le conducteur principal du véhicule a-t-il vu
Non
son contrat résilié par son assureur Automobile ?
Combien de sinistre(s) le conducteur principal a-t-il eu au cours des 36
0
derniers mois ?
La carte grise est-elle au nom du conducteur principal, de son conjoint, d’un
de ses ascendants ou bien d’une personne morale (y compris les sociétés Oui
de leasing (LOA/LLD)) ?
VOTRE FOYER*
Existe-t-il un ou plusieurs enfants avec moins de 3 ans de permis, non
Non
assurés en tant que conducteurs principaux, dans votre foyer ?

PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 442.524.390 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 1/2
 Formulaire de déclaration de risque AUTOMOBILE
Formulaire n° 4551597V907/001

* Votre foyer est composé du conducteur principal du véhicule, de son / sa conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, ainsi que de leurs
enfants communs ou respectifs âgés de moins de 26 ans (quel que soit leur lieu de résidence).

DECLARATIONS

Je soussigné(e) certifie la sincérité et l’exactitude des réponses ci-dessus qui résultent bien du questionnement du
représentant de l’assureur, préalablement à la souscription de mon contrat.

Je suis informé(e) que toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse entraîne la nullité de mon
contrat, en application de l’article L113-8 du Code des assurances.

REMISE AU CLIENT

Le 31/03/2023 à 14h58

Signé électroniquement par : AMCHIMECH ABDELAZIZ

Référence : H07PCK43-00000887-00000059978467-
20230331145851-Z64XD5BWT4VBF495
Date : 31/03/2023 15:00:05(UTC+02)
Motif : Acceptation des conditions

PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 442.524.390 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 2/2