L'ESSENTIEL DE VOS GARANTIES

FRAIS DE SANTÉ
Ensemble du personnel à effet du 1er janvier 2022

Votre courtier Votre assureur Votre gestionnaire Votre réseau de soins

 LE MOT
du DRH Groupe
Créé en 2008, notre régime Frais de santé couvre en 2021 près Nous avons besoin de maîtriser nos dépenses en Optique,
de 25 500 bénéficiaires, dont 13 900 salariés, et le nombre Dentaire et Audioprothèse. Il est donc impératif que chacun
d’adhérents progresse régulièrement. d’entre nous se sente « responsable » de la bonne utilisation du
régime Frais de santé LDC.
Notre régime est composé d’un socle obligatoire et de 3
options au choix de chacun, selon ses besoins. Il applique
des garanties limitées définies par la loi pour répondre aux Voilà quelques conseils très concrets :
critères d’un contrat dit « responsable ».  Faites faire un ou plusieurs devis, spécialement pour l’Optique,
le Dentaire et l’Audioprothèse : il peut exister des écarts de prix
La gestion du régime Frais de santé LDC est organisée dans
très importants ; pour cela sollicitez le conseil de votre prestataire
un esprit de maîtrise des frais en encadrant les garanties,
Santéclair ou de votre gestionnaire Génération
pour conserver la qualité de nos remboursements et ainsi
pérenniser notre dispositif.  N’hésitez pas à faire jouer la concurrence et à négocier les prix

Notre objectif est de continuer de proposer une protection

sociale à l’ensemble des salariés et de leur famille, de faciliter En négociant les devis, en faisant jouer la concurrence entre
l’accès aux soins grâce à un complément de remboursement les praticiens, nos cotisations continueront à être maîtrisées.
à la Sécurité sociale et d’harmoniser les pratiques entre les
collaborateurs des différents sites et filiales.
N’hésitez pas à vous adresser au Service du Personnel pour
toutes questions.
Ainsi, en adhérant au régime LDC, vous bénéficiez :
• De remboursements maîtrisés Vous pouvez également contacter les conseillers santé
• D’un tarif négocié chaque année Génération, notre partenaire. Ils sont à votre disposition pour
répondre, avec la plus grande transparence, à toutes vos
• D’une participation financière de LDC
questions :
• 02 98 51 38 00 (tarif local)
Lorsque vous rejoignez le Groupe LDC, vous bénéficiez
• contact@generation.fr ou www.generation.fr
automatiquement et immédiatement du régime Frais de santé
LDC, ainsi que du réseau de soins Santéclair mis en place • Appli mobile génération
depuis janvier 2018.
Bien cordialement,
Ce réseau regroupe des professionnels de santé qui se sont
engagés contractuellement : Pierre
• Sur des tarifs avantageux pour les postes où les restes à Van Den Bossche
charge sont élevés : Optique, Dentaire et Audioprothèse DRH Groupe LDC
• Tout en respectant de bonnes pratiques professionnelles
LE SOMMAIRE
Depuis le 1er janvier 2020, vos garanties intègrent la réforme du
« 100 % Santé ». L’essentiel sur votre couverture 3

Pour mémoire, l’objectif de la réforme est de favoriser l’accès à La réforme 100 % Santé 5
des soins de qualité, avec une prise en charge à 100 %, dans les 3
domaines suivants : l’Optique, le Dentaire et l’Audiologie.
L’essentiel sur vos garanties
6
Pour ces 3 domaines, des paniers « 100 % Santé » ont été créés, Frais de santé
avec des équipements prédéfinis et des prix encadrés.
Équipements supplémentaires intégrés au 1er janvier 2021 dans Les services associés 9
les paniers « 100 % Santé » :
• Dentaire : les prothèses amovibles
• Audiologie : tout appareil auditif entrant dans le dispositif Les garanties optiques en détail 10

Si votre choix d’équipement entre dans le panier « 100 % Santé »,

vous serez intégralement remboursé par la Sécurité sociale et par Les exemples de remboursements 12
le régime Frais de santé LDC. Dans le cas contraire, vous serez
remboursé sur la base des garanties du contrat (avec un éventuel
reste à charge selon le cas). Le réseau de soins 15

Des exemples de remboursements vous sont proposés dans le

présent livret (cf. page 12). Les services de votre gestionnaire 16

Le lexique 17
2
 L’ESSENTIEL
sur votre couverture
Votre régime Frais de santé a pour objet de couvrir le remboursement de tout ou partie des frais médicaux et chirurgicaux
engagés pour vous-même ou vos bénéficiaires.

QUI SONT LES ACTEURS DE VOTRE COUVERTURE ?

Verlingue conseille, négocie et gère votre programme Le contrat d’assurances collectives garantissant votre
d’assurance Frais de santé. couverture est souscrit auprès d’Allianz.
Sa mission : vous faire bénéficier de garanties
performantes, de cotisations calculées au plus juste et
de la meilleure qualité de services

Génération gère vos prestations Frais de santé et vous Votre régime bénéficie des services du réseau de soins
accompagne au quotidien. Santéclair.
Sa mission : vous faire bénéficier des meilleurs services
pour le remboursement de vos Frais de santé (délais de
remboursement, information, services en ligne...)

À QUEL MOMENT LA COUVERTURE PREND-ELLE EFFET ?

Vos garanties entrent en vigueur à la date d’effet du contrat d’assurances collectives ou à la date d’embauche, sans franchise
ni délai d’attente.

QUELS SONT LES BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME ?

En tant que salarié du Groupe LDC, vous bénéficiez du régime à titre obligatoire.
Sont également considérés comme bénéficiaires :
• Votre conjoint, votre partenaire lié par un PACS ou votre concubin, à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant
de son propre chef d’un régime de Sécurité sociale ou d’un autre régime
• Vos enfants ayant droit aux prestations d’un régime de la sécurité sociale du fait de l’immatriculation de l’assuré ou de son
conjoint ou de son PACS ou de son concubin ou lorsqu’ils n’ont plus ce droit du fait de leur âge, jusqu’au 31 décembre de
leur 27ème anniversaire :
- S’ils poursuivent des études
- S’ils suivent une formation sous contrat en alternance
- S’ils sont inscrits au Pôle Emploi et à la recherche d’un premier emploi depuis moins d’un an
- S’ils effectuent un service civique sans bénéficier d’une autre couverture complémentaire
- S’ils sont à charge (de l’assuré ou de son conjoint / PACS / concubin) au sens de la législation fiscale
• Sans limite d’âge s’ils sont titulaires de la carte d’invalidité attribuée lorsqu’ils étaient encore à charge au sens fiscal

QUELLE EST LA DURÉE DE L’ADHÉSION ?

Vos garanties cessent à la rupture du contrat de travail, pendant la période de suspension de contrat de travail ou à la date de
résiliation du contrat d’assurances collectives.
Cependant, la couverture Frais de santé peut être maintenue après rupture ou suspension du contrat de travail dans les
conditions prévues par l’assureur et/ou la réglementation (cf. paragraphe « Proposition de maintien de garanties » en page 4).

3
 QUELS SONT VOS CHOIX DE GARANTIES ?

Vous êtes obligatoirement affilié au régime de base Socle.

Les salariés qui souhaitent bénéficier d’un niveau de
garanties plus élevé ont la possibilité d’adhérer à l’une
des options 1 (Sécurité), 2 (Confort) ou 3 (Confort Plus). Obligatoire*
Il s’agit d’une adhésion facultative qui vaut pour l’assuré
et l’ensemble de ses bénéficiaires, et dont la cotisation
supplémentaire, entièrement à la charge du salarié, est Régime Socle
retenue sur son salaire.
L’adhésion à une option facultative peut se faire soit :
• À l’embauche du salarié
• Au 1er janvier ou au 1er juillet de chaque année à condition
Facultatives
d’en faire la demande un mois avant au service du
personnel : Option 1 Option 2 Option 3
- Sans délai d’attente pour tout changement d’option Sécurité Confort Confort Plus
supérieure
- Avec un délai d’attente de 2 ans pour tout changement
d’option inférieure * Des cas de dispenses d’adhésion sont prévus. Nous vous invitons à contacter
• À tout moment en cas de changement de situation de votre Service du personnel.
famille du salarié (mariage, divorce, naissance, enfant à
charge d’un conjoint, pacs, concubin, décès…)
Les garanties sont acquises sans délai d’attente, et cessent
en cas de rupture ou de suspension du contrat de travail,
ou en cas de non paiement des cotisations, ou en cas de
résiliation du contrat d’assurances collectives.

PROPOSITION DE MAINTIEN DE GARANTIES LE CONTRAT EST-IL RESPONSABLE CONFORMÉMENT

À LA RÉGLEMENTATION ?
Votre Service du personnel se tient à votre disposition en
cas de suspension, de rupture du contrat de travail et de Modifiées en profondeur ces dernières années, les
droit au dispositif de portabilité. garanties sont encadrées par la législation sur les « contrats
responsables ». Une nouvelle réforme dite « 100 % Santé »
Suspension de contrat de travail ou «  reste à charge zéro  » intervient depuis le 1er janvier
L’assurance est maintenue selon les mêmes dispositions 2020 et modifie les postes Optique et Dentaire. En 2021, la
aux assurés bénéficiant d’un congé sans solde, d’un congé réforme touche également l’Audiologie.
parental, d’un congé de formation, d’un congé sabbatique Votre contrat respecte ces évolutions afin de répondre aux
ou d’un congé pour création d’entreprise, sous réserve du nouvelles exigences du cahier des charges des contrats
paiement de la cotisation correspondante. responsables.
La demande doit être faite auprès de l’employeur dans le
mois suivant le début du congé. La date d’effet du maintien
des garanties est celle du premier jour du mois suivant le VOTRE COTISATION
début du congé.
Votre régime Frais de santé L.D.C. a fait l’objet d’un appel
Le maintien des garanties cesse à la fin de la durée du d’offres auprès des principaux acteurs du Marché de
congé, en cas de non-paiement des cotisations, à la date de l’assurance santé afin de vous garantir le meilleur rapport
liquidation de la retraite ou en cas de résiliation du contrat Prestations-Budget-Durée.
d’assurance collective.
Vous bénéficiez :
Salariés licenciés • D’un tarif groupe attractif 
• D’une contribution financière de la part de votre
L’assurance peut être maintenue dans les conditions
employeur sur le régime Frais de santé socle de L.D.C.
prévues par la réglementation.
Votre Service du personnel tient à votre disposition
Ayants droit l’ensemble des informations et les grilles tarifaires.
L’assurance est maintenue sans contrepartie de cotisation
pour les ayants droit d’un assuré décédé sur une période de
6 mois.
La demande doit être faite auprès de l’employeur dans le
mois suivant le décès de l’assuré. La date d’effet du maintien
des garanties est celle du décès.
Le maintien des garanties cesse en cas de résiliation du
contrat d’assurance collective.
4
 LA RÉFORME
du « 100 % Santé »
UNE RÉFORME POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS

L’objectif de la réforme est de favoriser l’accès à des soins de qualité, avec une prise en charge à 100 % dans le domaine de
l’Optique, du Dentaire et de l’Audiologie.
En effet, les constats sont les suivants :

Optique Dentaire Audiologie

Reste à charge moyen constaté : 22 % 1
Reste à charge moyen constaté : 25 % 1
Reste à charge moyen constaté : 56 %1

10 % des français ne sont pas équipés 2

17 % des français renoncent aux soins 3
67 % des français ne sont pas équipés 3

1
Source : commission des comptes de la santé 2 Sources : CNDS et INSEE 2014 3 Sources : EHIS-ESPS, DRESS-IRDES 2014
Reste à charge = dépense - remboursements Sécurité sociale et complémentaire santé

Pour les 3 domaines concernés, des paniers « 100 % Santé » sont créés, avec des équipements prédéfinis et des prix encadrés.
Ces soins et équipements sont intégralement financés par la Sécurité sociale et les complémentaires santé. En dehors du
panier « 100 % Santé », les soins et équipements sont remboursés sur la base des garanties en vigueur.

UNE MISE EN PLACE PAR ÉTAPES

Les paniers « 100 % Santé » vont évoluer progressivement 2020 2021

jusqu’au remboursement total. en partie

L’OFFRE DE SOINS

En optique
Les garanties proposées dans le panier « 100 % Santé » : Infos +
• Monture - Un devis « 100 % Santé » devra être obligatoirement
présenté par les opticiens
- Un prix maximum est fixé à 30 € - Un panachage est possible entre les verres et la monture.
- Un choix est offert parmi 17 modèles pour les adultes et 10 pour les enfants Par exemple, il est possible de choisir uniquement les
verres dans l’offre « 100 % Santé »
(en 2 couleurs) - Un renouvellement est possible tous les 2 ans (à compter
• Verres de la date d’achat), sauf en cas d’évolution définie de la
- Toutes les corrections sont concernées vue ou pour les enfants de moins de 16 ans
- Panier libre : un remboursement maximum de la
- Avec des traitements obligatoires : anti-rayure, anti-reflet et aminci (selon monture par les complémentaires santé est fixé à 100 €
la correction) (y compris le régime obligatoire)

En dentaire
Les dentistes devront proposer la solution la plus adaptée, en intégrant aussi Infos +
souvent que possible des solutions « 100 % Santé »  Un service d’analyse des - En plus de l’offre « 100 % Santé » et pour un reste à
charge maîtrisé, certains équipements font l’objet de
devis est mis à disposition par Génération prix plafonnés
- Les soins courants sont également mieux pris en charge
Les garanties proposées dans le panier « 100 % Santé » : - Des actions de prévention sont mises en place
• Prothèses (couronne, bridge, appareil amovible...) prises en charge en
fonction du matériau (métallique, céramique...) et de la position de la dent
(visible ou non)
En audiologie
Les garanties proposées dans le panier « 100 % Santé » : Infos +
• Équipements référencés pour leur performance technique et esthétique - Un devis « 100 % Santé » devra être obligatoirement
proposé par les audioprothésistes
• Garanties associées (casse, réglage, adaptation...) - Un renouvellement est possible tous les 4 ans
• Choix offert parmi, au minimum, 3 options de confort (système anti - Des actions de prévention sont mises en place
- Panier libre : un remboursement maximum des
acouphène, connectivité...) complémentaires santé est fixé à 1 700 € par oreille
• Garantie de 4 ans incluse (y compris le régime obligatoire)

Vous pourrez choisir une offre sans reste à charge ou une offre avec des équipements différents, à tarifs libres.
Sur les domaines concernés (optique, dentaire, audiologie), vous pourrez choisir les équipements, appareillages ou soins plus 5
complets avec un éventuel reste à charge qui dépend des conditions de votre contrat. 5
 L’ESSENTIEL
sur vos garanties Frais de santé
Les prestations garanties par votre couverture frais de santé incluent celles versées par la Sécurité sociale, dans la limite
des frais réels. Les prestations des options incluent celles versées par la Sécurité sociale et celles du régime Socle, dans
la limite des frais réels.

Régime Option 1 Option 2 Option 3

Socle Sécurité Confort Confort Plus
Hospitalisation (y compris assurance maternité)
Honoraires

- Médecin adhérent à un DPTAM 150 % de la BR 155 % de la BR 250 % de la BR 400 % de la BR

- Médecin non adhérent à un DPTAM 130 % de la BR 135 % de la BR 200 % de la BR 200 % de la BR

Forfait journalier hospitalier Pris en charge Pris en charge Pris en charge Pris en charge

Frais de séjour 100 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR 200 % de la BR

Chambre particulière 50 € par jour 60 € par jour 75 € par jour

Lit d’accompagnant (enfant - 16 ans) 20 € par jour 20 € par jour 20 € par jour

Soins courants (y compris assurance maternité)

Honoraires médicaux

- Généraliste

- Médecin adhérent à un DPTAM 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 125 % de la BR

- Médecin non adhérent à un DPTAM 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 105 % de la BR

- Spécialiste

- Médecin adhérent à un DPTAM 125 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR 250 % de la BR

- Médecin non adhérent à un DPTAM 105 % de la BR 130 % de la BR 130 % de la BR 200 % de la BR

Honoraires paramédicaux (auxiliaires

125 % de la BR 125 % de la BR 125 % de la BR 125 % de la BR
médicaux, kinésithérapeutes…)

Analyses et examens de laboratoire 125 % de la BR 125 % de la BR 125 % de la BR 125 % de la BR

Médicaments

- Pharmacie 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

- Vaccin anti-grippe et autres vaccins

70 € par an 100 € par an 100 € par an
non remboursés par la Sécurité
et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire
sociale

Matériel médical

- Appareillage (hors Optique, Dentaire

125 % de la BR 125 % de la BR 200 % de la BR 200 % de la BR
et Audiologie)

Radiologie

- Médecin adhérent à un DPTAM 125 % de la BR 125 % de la BR 125 % de la BR 125 % de la BR

- Médecin non adhérent à un DPTAM 105 % de la BR 105 % de la BR 105 % de la BR 105 % de la BR

Actes de spécialités (petite chirurgie)

- Médecin adhérent à un DPTAM 125 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR 250 % de la BR

- Médecin non adhérent à un DPTAM 105 % de la BR 130 % de la BR 130 % de la BR 200 % de la BR

Frais de transport pris en charge par

100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR
le RO

Médecines douces
(ostéopathie, chiropractie,
psychologue, diététicien sous 75 € par an 85 € par an 95 € par an
réserve que le praticien soit inscrit et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire
auprès d’une association agréée et
homéopathie)

6
 Régime Option 1 Option 2 Option 3
Socle Sécurité Confort Confort Plus
Optique
Prise en charge limitée à un équipement (1 monture et 2 verres) par période de 2 ans pour les adultes et enfants entre 16 ans et 18 ans (sauf cas de
renouvellements anticipés pour évolution définie de la vue), par période d'un an pour les enfants - 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6
ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur

Équipements 100 % Santé (y compris

Prise en charge intégrale dans la limite des prix limites de vente (PLV)
prestation d'appairage)1

Équipements hors 100 % Santé

(dont maximum de 100 € pour la
monture y compris RO)

- Optique adulte

- Monture 50 € + RSS 77 € + RSS 97 € + RSS 100 €

- Verre unifocal
Cf. grilles optiques (par verre)
- Verre multifocal ou progressif

100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

- Prestation d'adaptation
par équipement par équipement par équipement par équipement

- Optique enfant (- 16 ans)

- Monture 50 € + RSS 52 € + RSS 72 € + RSS 92 € + RSS

- Verre unifocal
Cf. grilles optiques (par verre)
- Verre multifocal ou progressif

100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

- Prestation d'adaptation
par équipement par équipement par équipement par équipement

- Lentilles correctrices prises en

RSS + 150 € par 2 ans RSS + 170 € par an RSS + 180 € par an RSS + 200 € par an
charge par le RO ou non
(1 an si évolution de la vue) et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire
(y compris jetables)*

- Traitement des corrections visuelles 250 € par an 250 € par an 300 € par an
par chirurgie réfractive et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire

Dentaire
Prestations remboursées
par la Sécurité sociale

- Soins et prothèse 100 % Santé 1 Prise en charge intégrale dans la limite des honoraires limites de facturation (HLF)

- Soins et prothèses « Hors 100 %

Santé »1

- Soins 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

- Inlays / Onlays 100 % de la BR 100 % de la BR 150 % de la BR 250 % de la BR

- Prothèses2

- Sur incisives, canines,

180 % de la BR 310 € par dent 350 € par dent 500 € par dent
prémolaires

- Sur molaires 180 % de la BR 200 € par dent 250 € par dent 300 € par dent

- Sur implant dentaire 180 % de la BR 200 € par dent 250 € par dent 300 € par dent

- Inlay-Core simple et à clavette 180 % de la BR 180 % de la BR 180 % de la BR 180 % de la BR

- Intermédiaire de bridge 180 % de la BR 150 € par dent 175 € par dent 200 € par dent

- Appareil amovible

- Jusqu'à 3 dents 180 % de la BR 250 % de la BR 300 % de la BR 350 % de la BR

- À partir de 4 dents 180 % de la BR 400 % de la BR 500 % de la BR 500 % de la BR

- Orthodontie 150 % de la BR 400 € par semestre 450 € par semestre 600 € par semestre

7
 Régime Option 1 Option 2 Option 3
Socle Sécurité Confort Confort Plus
Prestations non remboursées par le RO

- Prothèses2 : couronne sur dent saine 200 € par dent 250 € par dent 300 € par dent

- Implantologie (dans la limite de

3 actes par an)

- Pose de l'implant racine + phase

200 € par dent 250 € par dent 300 € par dent
préparatoire

- Faux moignon (pilier) implantaire 100 € par dent 125 € par dent 150 € par dent

100 € par an 150 € par an 200 € par an

- Parodontologie
et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire

100 € par an 150 € par an 200 € par an

- Orthodontie
et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire

Audiologie
Prise en charge d’une aide auditive par oreille par période de 4 ans et dans la limite de 1 700 € (y compris RO)

- Équipements 100 % Santé1 Prise en charge intégrale dans la limite des prix limites de vente (PLV)

- Équipements hors 100 % Santé 125 % de la BR + 500 € 200 % de la BR + 600 € 200 % de la BR + 700 €
125 % de la BR
(par oreille) par an et par bénéficiaire par an et par bénéficiaire par an et par bénéficiaire

- Accessoires et réparations
100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR
pris en charge par le RO

Autres dépenses
Allocation de naissance ou d’adoption 130 € 130 € 180 €

Cures thermales prises en charge 100 € par an 100 € par an 200 € par an
100 % du RSS
par le RO (y compris hospitalisation) et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire

Traitement par substituts nicotiniques

(patch, gomme, pastille, inhalateur…) 70 € par an 100 € par an 100 € par an
100 % du RSS
prescrit par un médecin et limité à une et par bénéficiaire et par bénéficiaire et par bénéficiaire
seule prise par bénéficiaire au contrat

Allocation obsèques en cas de décès

du conjoint, concubin, pacsé ou d'un 500 € 500 € 500 €
enfant, affilié au contrat

Prévention
L’ensemble des actes de prévention est pris en charge au titre du contrat,
dans les limites des garanties concernées avec au minimum le ticket modérateur.
Services
Assistance Oui (cf. page suivante)

* 100 % du ticket modérateur lorsque le plafond de garantie est atteint

1 Tels que définis réglementairement et visés à l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale
2 Les actes relatifs aux INLAYS-CORE, INLAY, ONLAYS et aux PROTHÈSES DENTAIRES remboursés par le RO et faisant partie du Panier des Prothèses à tarifs limités sont pris en
charge à hauteur de la garantie contractuelle correspondant au poste envisagé limité à l’Honoraire Limite de Facturation (HLF*) sous déduction des prestations du RO.
Prothèses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires
de facturation sont limités et fixés par la convention tels que prévue à l'article L. 162-9 du code de la Sécurité Sociale (Prix Limite de Vente : PLV) ou, en l'absence de convention
applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2 du code de la Sécurité sociale et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale (MR).

8
 LES SERVICES
associés
SERVICE D’ASSISTANCE

Vous bénéficiez d’une garantie Assistance dont l’objectif, associé à votre complémentaire santé, est de vous aider à faire face
à certains imprévus de la vie.

À titre d’exemples, vous pouvez bénéficier sous certaines conditions :

• D’informations d’ordre général relatives à la santé et à l’orientation médicale
• En cas d’hospitalisation : de soutien psychologique, d’aide-ménagère, d’aide au transport, d’aide pour conduire vos enfants
à l’école, de portage de repas…
• En cas de maladie grave attestée par un certificat médical : de soutien psychologique, d’aide au transport ou à
l’hébergement, d’aide-ménagère

Une ligne téléphonique 24h/24 et 7j/7 : 0

969 323 536 (appel non surtaxé)
Pensez à communiquer votre numéro de convention afin de vous identifier : 620 858

SERVICE DE TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE

Vous bénéficiez d'un régime Frais de santé qui est souscrit auprès de l'assureur Allianz. Un service de téléconsultation médicale
est inclus dans le contrat.

Vous manquez de temps, le délai est trop important pour obtenir un rendez-vous, vous êtes en déplacement, en vacances loin
de votre lieu d’habitation, vous avez des questions sur votre traitement médical ou sur vos résultats d’analyses ?

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au service de téléconsultation médicale et à son mode opératoire.

SERVICE DE 2ÈME AVIS MÉDICAL

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Vous souffrez d’un problème de santé sérieux, d’une maladie grave ou invalidante, qui nécessite une prise de décision.
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9
 LES GARANTIES
optiques en détail
Prestations venant y compris celles versées par la Sécurité sociale et dans la limite des frais engagés.
Pour les options, les prestations s’entendent y compris celles versées par la Sécurité sociale et du régime Socle.
CODES DE
PAR VERRE REGROUPEMENT CLASSIFICATION DES DÉFAUTS DE VISION PAR LES TEXTES
CLASSE B
Verres de classe B, verres unifocaux sphériques
VU1
dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries
Verre Verres de classe B, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise
VU2
simple entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries

Verres de classe B, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive

VU3
et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries

Verres de classe B, verres unifocaux sphériques

VU4
dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries

Verres de classe B, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise

VU5
entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries

Verres de classe B, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure

VU6
à - 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie

Verre VU7
Verres de classe B, verres unifocaux sphéro-cylindriques
complexe dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries

Verres de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphériques

VM1
dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00 dioptries
Verres de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques
VM2 dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries
et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
Verres de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques
VM3
dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries

Verres de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphériques

VM4
dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries

Verres de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère

VM5
Verre est comprise entre - 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
très complexe Verres de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère
VM6
est inférieure à - 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie

Verres de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques

VM7
dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries

10
 Régime Option 1 Option 2 Option 3
Socle Sécurité Confort Confort Plus

ADULTES ENFANTS ADULTES ENFANTS ADULTES ENFANTS ADULTES ENFANTS

RSS + 55 € RSS + 55 € RSS + 55 € RSS + 55 € RSS + 64 € RSS + 58 € RSS + 84 € RSS + 73 €

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RSS + 55 € RSS + 55 € RSS + 97 € RSS + 55 € RSS + 107 € RSS + 56 € RSS + 127 € RSS + 73 €

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11
 LES EXEMPLES
de remboursements
Vos remboursements de soins se décomposent, selon votre dépense réelle, entre :
• Ce que couvre l’assurance maladie obligatoire (la Sécurité sociale)
• Ce que votre complémentaire santé peut vous rembourser
• Ce qui peut rester à votre charge

VOS DÉPENSES DE SANTÉ QUI PAYE LES DÉPENSES ?

Dépassements Dépassements 5 Vous (montant restant éventuellement à votre charge)

d’honoraires* d’honoraires*
4 Les 4 complémentaires santé au choix
Ticket modérateur (dans la limite des garanties prévues au contrat)

1 Franchise ou
Base de participation 3 Vous (conformément à la réglementation)
Dépenses réelles remboursements (BR) forfaitaire
ou frais engagés de l’assurance maladie
obligatoire (Sécurité Montant du
sociale) remboursement de
l’assurance maladie 2 La Sécurité sociale
obligatoire (Sécurité
sociale)

* À noter que les dépassements d’honoraires figurant dans ce schéma n’existent pas systématiquement. Dans ce cas, la dépense réelle est alors égale à la base
de remboursement.

Les exemples de remboursement présentés ci-après facilitent la lisibilité des garanties avec des tarifs nationaux moyens
normés par la réglementation. Ces tarifs ou «Frais engagés» sont fournis par l’Union Nationale des Organismes d’Assurance
Maladie Complémentaire (UNOCAM) et sont actualisés chaque année. Les exemples relèvent d’un patient adulte respectant le
parcours de soins (sans exonération du ticket modérateur) et non considéré en affection de longue durée (ALD) par la Sécurité
sociale.

1 2 4
+ 5
3

Frais Remboursement de Remboursement de Reste

engagés l’assurance maladie l’assurance maladie complémentaire à charge
obligatoire (selon le régime choisi)
Hospitalisation (y compris assurance maternité)
Régime Socle 20 € 0€
Forfait journalier hospitalier Option 1 - Sécurité 20 € 0€
(en court séjour - hors établissement 20 € 0€
psychiatrique) Option 2 - Confort 20 € 0€
Option 3 - Confort Plus 20 € 0€
Régime Socle 0€ 70 €
Chambre particulière (sur demande Option 1 - Sécurité 50 € 20 €
70 € 0€
du patient) Option 2 - Confort 60 € 10 €
Option 3 - Confort Plus 70 € 0€
Régime Socle 24 € 0€
Frais de séjour en clinique Option 1 - Sécurité 24 € 0€
(secteur privé) pour une opération 745,54 € 721,54 €
chirurgicale de la cataracte Option 2 - Confort 24 € 0€
Option 3 - Confort Plus 24 € 0€
Honoraires du chirurgien avec Régime Socle 83,30 € 0€
dépassement d’honoraires Option 1 - Sécurité 83,30 € 0€
maîtrisés (adhérent à un DPTAM :
355 € 271,70 € Option 2 - Confort 83,30 € 0€
l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique
pour une opération chirurgicale de Option 3 - Confort Plus 83,30 € 0€
la cataracte
12
 1 2 4 3
+ 5
Frais Remboursement de Remboursement de Reste
engagés l’assurance maladie l’assurance maladie complémentaire à charge
obligatoire (selon le régime choisi)
Honoraires du chirurgien avec Régime Socle 81,51 € 93,79 €
dépassement d’honoraires libres Option 1 - Sécurité 95,10 € 80,20 €
(non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM
447 € 271,70 € Option 2 - Confort 175,30 € 0€
ou l’OPTAM-CO) en clinique pour
une opération chirurgicale de la Option 3 - Confort Plus 175,30 € 0€
cataracte
Frais de séjour dans un Régime Socle 654,02 € 0€
établissement public pour un suivi Option 1 - Sécurité 654,02 € 0€
3 270,12 € 2 616,10 €
d’une pneumonie ou pleurésie pour Option 2 - Confort 654,02 € 0€
un patient de plus de 17 ans Option 3 - Confort Plus 654,02 € 0€
Soins courants
Régime Socle 7,50 € 1€
Consultation (pour un adulte) Option 1 - Sécurité 7,50 € 1€
médecin traitant généraliste sans 25,00 € 16,50 €**
dépassement d’honoraires Option 2 - Confort 7,50 € 1€
Option 3 - Confort Plus 7,50 € 1€
Régime Socle 9,60 € 0€
Consultation pédiatre (pour un Option 1 - Sécurité 9,60 € 0€
enfant de moins de 6 ans) sans 32,00 € 22,40 €
dépassement d’honoraires Option 2 - Confort 9,60 € 0€
Option 3 - Confort Plus 9,60 € 0€
Régime Socle 9€ 1€
Consultation (pour un adulte) Option 1 - Sécurité 9€ 1€
médecin spécialiste en gynécologie 30,00 € 20 €**
sans dépassement d’honoraires Option 2 - Confort 9€ 1€
Option 3 - Confort Plus 9€ 1€
Consultation pédiatre (pour un Régime Socle 9,60 € 0€
enfant de moins de 6 ans) avec Option 1 - Sécurité 9,60 € 0€
dépassement d’honoraires maîtrisés 32,00 € 22,40 €
Option 2 - Confort 9,60 € 0€
(adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou
l’OPTAM-CO) Option 3 - Confort Plus 9,60 € 0€
Consultation (pour un adulte) Régime Socle 16,50 € 7,50 €
médecin spécialiste en gynécologie Option 1 - Sécurité 23 € 1€
avec dépassement d’honoraires 44,00 € 20 €**
Option 2 - Confort 23 € 1€
maîtrisés (adhérent à un DPTAM :
l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) Option 3 - Confort Plus 23 € 1€
Consultation pédiatre (pour Régime Socle 8,05 € 30,85 €
un enfant de 2 à 16 ans) avec Option 1 - Sécurité 13,80 € 25,10 €
dépassement d’honoraires libres 55,00 € 16,10 €***
Option 2 - Confort 13,80 € 25,10 €
(non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM
ou l’OPTAM-CO) Option 3 - Confort Plus 29,90 € 9€
Consultation (pour un adulte) Régime Socle 8,05 € 33,85 €
médecin spécialiste en gynécologie Option 1 - Sécurité 13,80 € 28,10 €
avec dépassement d’honoraires 57,00 € 15,10 €**
Option 2 - Confort 13,80 € 28,10 €
libres (non adhérent à un DPTAM :
l’OPTAM ou OPTAM-CO) Option 3 - Confort Plus 29,90 € 12 €
Régime Socle 11,16 € 0€
Option 1 - Sécurité 11,16 € 0€
Achat d’une paire de béquilles 25,80 € 14,64 €
Option 2 - Confort 11,16 € 0€
Option 3 - Confort Plus 11,16 € 0€
Dentaire
Régime Socle 416 € 0€
Couronne céramo-métallique sur Option 1 - Sécurité 416 € 0€
incisives, canines et premières 500 € 84 €
Option 2 - Confort 416 € 0€
prémolaires (prothèse 100 % Santé)
Option 3 - Confort Plus 416 € 0€
Régime Socle 13,01 € 0€
Option 1 - Sécurité 13,01 € 0€
Détartrage 43,38 € 30,37 €
Option 2 - Confort 13,01 € 0€
Option 3 - Confort Plus 13,01 € 0€
13
 1 2 4 3
+ 5
Frais Remboursement de Remboursement de Reste
engagés l’assurance maladie l’assurance maladie complémentaire à charge
obligatoire (selon le régime choisi)
Régime Socle 132 € 321,48 €
Couronne céramo-métallique sur Option 1 - Sécurité 132 € 321,48 €
537,48 € 84 €
molaires Option 2 - Confort 166 € 287,48 €
Option 3 - Confort Plus 216 € 237,48 €
Régime Socle 96,75 € 429,75 €
Traitement semestre orthodontie Option 1 - Sécurité 206,50 € 320 €
720,00 € 193,50 €
(moins de 16 ans - 6 semestres max.) Option 2 - Confort 256,50 € 270 €
Option 3 - Confort Plus 406,50 € 120 €
Optique ****
Régime Socle 91,30 € 0€
Equipement optique de classe Option 1 - Sécurité 91,30 € 0€
A (monture + verres) de verres 112,00 € 20,70 €
unifocaux (équipement 100 % Santé) Option 2 - Confort 91,30 € 0€
Option 3 - Confort Plus 91,30 € 0€
Equipements optique de classe Régime Socle 172,20 € 0€
A (monture + verres) de verres Option 1 - Sécurité 172,20 € 0€
210,00 € 37,80 €
multifocaux (équipement 100 % Option 2 - Confort 172,20 € 0€
Santé) Option 3 - Confort Plus 172,20 € 0€
Régime Socle 160 € 178,91 €
Equipement optique de classe B Option 1 - Sécurité 187 € 151,91 €
(tarifs libres monture 339,00 € 0,09 €
+ verres) de verres unifocaux Option 2 - Confort 225 € 113,91 €
Option 3 - Confort Plus 267,97 € 70,94 €
Equipements optique de classe B Régime Socle 200 € 400,91 €
(tarifs libres Option 1 - Sécurité 275 € 325,91 €
601,00 € 0,09 €
monture + verres) de verre Option 2 - Confort 459 € 141,91 €
multifocaux Option 3 - Confort Plus 561,97 € 38,94 €
Régime Socle 55 € 0€
Forfait annuel lentilles non Option 1 - Sécurité 55 € 0€
55,00 € 0€
remboursées par la Sécurité sociale Option 2 - Confort 55 € 0€
Option 3 - Confort Plus 55 € 0€
Régime Socle 0€ 1 150 €
Opération corrective de la myopie Option 1 - Sécurité 250 € 900 €
1 150,00 € 0€
d’un œil Option 2 - Confort 250 € 900 €
Option 3 - Confort Plus 300 € 850 €
Aides auditives (patient de plus de 20 ans)
Régime Socle 710 € 0€
Aide auditive de classe I par oreille Option 1 - Sécurité 710 € 0€
950 € 240 €
(équipement 100 % Santé) Option 2 - Confort 710 € 0€
Option 3 - Confort Plus 710 € 0€
Régime Socle 260 € 976 €
Aide auditive de classe II par oreille Option 1 - Sécurité 760 € 476 €
1 476 € 240 €
(tarif libre) Option 2 - Confort 1 160 € 76 €
Option 3 - Confort Plus 1 236 € 0€

** Franchise de 1 € sur le remboursement du régime obligatoire, sauf pour les enfants de moins de 6 ans
*** Franchise de 1 € sur le remboursement du régime obligatoire non appliquée pour cet acte
**** Exemples d’équipements optiques hors réseau pour un adulte avec monture au tarif de 139 € et 2 verres simples classe VU2 au tarif de 100 € par verre
ou 2 verres progressifs classe VM2 au tarif de 231 € par verre

14

Votre régime Frais de santé vous donne accès au réseau de soins
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• Identification par empreinte digitale
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via l’appareil photo de votre smartphone / tablette 4
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• Devis en ligne
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COMMENT BÉNÉFICIER DU TIERS-PAYANT ?

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COMMENT ÊTRE REMBOURSÉ(E) ?

Vous bénéficiez de la télétransmission entre la Sécurité sociale et Génération
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complémentaire » : vous n’avez rien à faire ! Votre décompte est envoyé automatiquement à Génération.
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16

ACTES DE PRÉVENTION
(en application de l’article R.871-2 du
code de la Sécurité sociale) Les dispositifs de pratique maîtrisée ont
• Scellement prophylactique des puits,
sillons et fissures (SC8), sous réserve
que l’acte soit effectué sur les première
et deuxième molaires permanentes, qu’il
n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il
soit réalisé en cas de risques carieux et
avant le quatorzième anniversaire
• Un détartrage annuel complet sus et
sous-gingival, effectué en deux séances
maximum (SC12)
• Bilan du langage oral et/ou bilan
d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit
(AM024), à condition qu’il s’agisse d’un
premier bilan réalisé chez un enfant de
moins de quatorze ans
• Dépistage de l’hépatite B (codes NABM
4713, 4714, 0323, 0351)
• Dépistage une fois tous les cinq ans des
troubles de l’audition chez les personnes
âgées de plus de 50 ans pour un des actes
suivants :
- Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010)
- Audiométrie tonale avec tympanométrie
(CDQP015)
- Audiométrie vocale dans le bruit
(CDQP011)
- Audiométrie tonale et vocale (CDQP012)
- Audiométrie tonale et vocale avec
tympanométrie (CDQP002)
• L’acte d’ostéodensitométrie remboursable
par l’assurance maladie obligatoire; sans
préjudice des conditions d’inscription de
l’acte sur la liste mentionnée à l’article
L. 162-1-7, la prise en charge au titre du
présent arrêté est limitée aux femmes de
plus de cinquante ans, une fois tous les six
ans
• Les vaccinations suivantes, seules
ou combinées : Diphtérie, tétanos et
poliomyélite : tous âges / Coqueluche :
avant 14 ans / Hépatite B : avant 14 ans
/ BCG : avant 6 ans / Rubéole pour les
adolescentes qui n’ont pas été vaccinées
et pour les femmes non immunisées
désirant un enfant / Haemophilus
influenzae B / Vaccination contre les
infections invasives à pneumocoques
pour les enfants de moins de 18 mois.
ALLOCATION OBSÈQUES
L’allocation obsèques est limitée aux frais
réellement engagés pour les enfants - 12 ans
(sauf dispositions contraires dans le tableau
des garanties).
BR : BASE DE REMBOURSEMENT
La base de remboursement est le tarif dont
tient compte la Sécurité sociale (SS) pour
établir ses remboursements en secteur
conventionné. La BR n'est pas reconstituée
si les frais sont engagés en secteur non
conventionné (sauf dispositions contraires
dans le tableau des garanties).
LE LEXIQUE
DPTAM : DISPOSITIF PRATIQUE
TARIFAIRE MAÎTRISÉE
pour objet la maitrise des dépassements
d’honoraires des professionnels de santé
conventionnés de secteur 2. Ce dispositif
était précédemment connu sous le nom
de contrat d’accès aux soins (CAS). Il s’agit
d’un contrat conclu entre l’assurance
maladie et les médecins qui le souhaitent.
L’adhésion à l’OPTAM ouvre droit à un meilleur
remboursement de la Sécurité sociale pour
les assurés et à des charges moindres pour
les médecins. Les médecins signataires
s’engagent à ce que leurs tarifs ne dépassent
pas un taux moyen fixé annuellement, qui est
au maximum de 100 % de la base de la Sécurité
sociale. L’information est disponible sur le site
ameli-direct.ameli.fr.
FR : FRAIS RÉELS
Les frais réels correspondent aux montants
facturés (honoraires…).
FRANCHISES MÉDICALES
Elles constituent des sommes restant
obligatoirement à charge des assurés sociaux
dans la limite de 50 € par personne et par an.
Ce dispositif est entré à vigueur à compter
du 1er janvier 2008 et vise à financer le plan
Alzheimer du gouvernement. Les franchises
s’appliquent sur les boîtes de médicaments
(0,50 € par boîte), les actes paramédicaux
(0,50 € par acte le tout plafonné à 2 € par jour
et par professionnel de santé) et les transports
sanitaires (2 € par acte, le tout plafonné à 4 €
par jour).
HLF : HONORAIRE LIMITE DE
FACTURATION
Principe similaire au PLV. L’honoraire limite de
facturation concerne les prothèses dentaires
et correspond au prix maximum de vente.
Plusieurs honoraires différents s’appliquent
à la fois selon la position et le matériau de la
prothèse ainsi que selon le panier de soins
(panier 100 % Santé, panier libre prévu au
contrat...).
LIMITATION À UNE PAIRE DE LUNETTES
Tous les 2 ans ou par an en cas d’évolution de
la prescription de l’ophtalmologiste ou pour
les enfants - 16 ans (s’apprécie à la date de
premier achat de l’équipement). La limitation
est ramenée à un équipement tous les 6 mois
pour un enfant de 0 à 6 ans sous conditions.
LIMITATION APPAREILLAGE AUDITIF
La prise en charge d’une aide auditive est
limitée à un équipement par oreille par période
de 4 ans (s’apprécie à la date de premier achat
de l’équipement).
PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 24 €
À la charge de l’assuré, elle est prévue pour
tous les actes dont le tarif est supérieur ou
égal à 120 € ou ayant un coefficient supérieur
ou égal à 60, qu’ils soient réalisés à l’hôpital ou
non. Cette participation n’est pas remboursée
par la Sécurité sociale mais prise en charge au
titre de votre contrat.
PMSS : PLAFOND MENSUEL SÉCURITÉ
SOCIALE
Le plafond mensuel prévisionnel de la Sécurité
sociale, en attente de parution officielle, est de
3 428 € en 2022.
PLV : PRIX LIMITE DE VENTE
Le prix limite de vente d’un dispositif médical
(optique, audiologie) correspond au prix
maximum de vente à l’assuré social. À défaut de
fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.
Les professionnels de santé ont l’obligation de
respecter les PLV tels que définis par le code
de la Sécurité sociale.
PROTHÈSES À TARIFS LIBRES
Cette garantie comprend la prise en charge des
frais de soins dentaires prothétiques dont les
honoraires de facturation ne sont pas limités
et fixés par la convention tels que prévue à
l’article L. 162-9 du code de la Sécurité sociale.
RO : RÉGIME OBLIGATOIRE
Le régime obligatoire de l’assurance maladie
est le régime légal auquel est soumis un
assuré. Tous les résidents français doivent
impérativement être affiliés à un régime
d’assurance maladie et maternité. Cette
affiliation garantit à chacun le remboursement
d’une partie de ses dépenses de santé selon
des règles précises (parcours de soins, bases
de remboursement...).
RSS : REMBOURSEMENT SÉCURITÉ
SOCIALE
L'assurance maladie obligatoire rembourse
tout ou partie des frais engagés en se référant à
la base de remboursement. Le remboursement
de Sécurité sociale est le produit de la base de
remboursement et du taux de remboursement.
TM : TICKET MODÉRATEUR
Le ticket modérateur est la différence entre
la base de remboursement et le montant
effectivement remboursé par la Sécurité
sociale. TM = BR - RSS
MARKETING SOCIAL\LDC (livret) 17.12.20
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 Les informations figurant dans le présent document ne sauraient avoir une valeur contractuelle ;
il convient de se référer à la globalité des dispositions du contrat d’assurance pour en connaitre les clauses et conditions