FORMULAIRE DE DECLARATION GLOBALE DOMAGE

I- IDENTIFICATION DU PROPOSANT

Raison sociale …..…………………………………………………………………………..

Adresse postale …………………………………………………………………………….
Téléphone ….……………………………………………………………………………….
Situation du risque.………………………………………………………………………..
Interlocuteur ………………………………………………………………………………
Activité (s) ……………………………………………….………………………………
Chiffre d’affaires…………………………………………………………………………..
Masse salariale …….………………………………………………………………………
II- CARACTERISTIQUES DU BATIMENT

Qualité par rapport au bâtiment : locataire propriétaire

• VALEUR DU BATIMENT (Si propriétaire) …………………………………..FCFA

• LOYER MENSUEL (Si locataire) ………………………………………… FCFA

• TYPE DE BATIMENT

Dur Semi dur Autre (à préciser)…………….

• LE BATIMENT EST-IL A NIVEAU ?

Oui, préciser le nombre de niveaux……………………………

Non
• SITUATION GEOGRAPHIQUE EXACTE DU BATIMENT
……………………………………………………………………………………………………………
.. ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

• MOYENS DE SECOURS ET DE PREVENTION CONTRE L’INCENDIE

Extincteurs, Nombre…………………….

R.I.A( Robinet Incendie Armé ) Nombre ……………………….

Bouches d’incendie A quelle distance du bâtiment………………...

Autres moyens de protection a préciser …………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Aucun moyen de protection.

 • Le risque a-t-il déjà été sinistré pendant les (5) dernières années : Oui non

- Si oui ; circonstances.....…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

- Indemnités versées :

• Votre voisinage immédiat présente t-il des risques d’incendie pour votre bâtiment ?

Oui, préciser…………………………………………………………………………………..

Non

• Stockez-vous des produits inflammables ?

Oui, préciser la nature et la quantité …………………………………………………………

Non
• Détenez-vous des objets de valeur (les bijoux et pierres précieuses, tapisseries et
fourrures, œuvres d'art (tableaux, sculptures), ou encore les métaux précieux ou
les meubles d'une grande valeur. )

Oui, pour quel montant FCFA ………………………………………………………….

Non

• DESCRIPTION DU VOISINAGE

Par rapport au schéma ci-dessous, Veuillez décrire votre voisinage

1………………………………………………………………………..
2………………………………………………………………………..
3………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………..

VOTRE
4 BATIMENT 2

3
 III- INVENTAIRE DETAILLE DU CONTENU

DESIGNATION Quantité PRIX PRIX

UNITAIRE TOTAL

MOBILIER ET MATERIEL DE BUREAU (FONCTIONNANT

« SANS » ELECTRICITE)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL :
MATERIEL ELECTRIQUE ET INFORMATIQUE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL :
MACHINES-GROUPE ELECTROGENE
-
-
-
-
-
TOTAL :

STOCK DE MARCHANDISES

-Nature :

TOTAL :
OBJETS DE VALEUR
-
-
-
-
TOTAL :

TOTAL GENERAL :
IV- GARANTIES SOUHAITEES

COCHER LA CAPITAL À
RISQUES COLONNE DU ASSURER
RISQUE GARANTI
GARANTIE DE BASE
Renseigner par l’assureur
• Incendie et risques annexes X
GARANTIES COMPLEMENTAIRES AU PREMIER Le capital est libre à assurer
RISQUE ABSOLU est libre
• Dégât des eaux
• Inondation-Hautes eaux
• Dommages d’ordre électrique
• Vol du contenu par effraction
• Vol en tiroir-caisse/coffre fort par
effraction ou violence
• Détériorations mobilières et/ou
immobilières suite à un vol par
effraction ou violence
• Tous risques informatiques
• Bris de glaces et enseignes
lumineuses
• Tempête- ouragan- cyclone (Vents
violents)
• Bris de machines/groupe
électrogène
• Grèves-Emeutes-Mouvements
populaires à caractère « non
politique et non concerté »
• Perte d’exploitation suite à un
Incendie
• RC exploitation

Je (nous ) soussigné ……………………………………..certifie que toutes les réponses faites au présent

questionnaire sont complètes et véritables et qu’à ma (notre ) connaissance, aucune information affectant la
nature du risque n’a été cachée ou omise volontairement.

FAIT A Ouagadougou, LE ……………………………..

LE SOUSCRIPTEUR