Questionnaire de souscription Tous Risques Chantier/ Tous

Risques Montages-Essais
1) QUALITE DU SOUSCRIPTEUR
☐ Maitre d’ouvrage ☐ Maitre d’œuvre

☐Entreprise principale ☐Bureau d’études

2) PERSONNES ENGAGEES DANS LE MARCHE

Bénéficie de la
Personnes Nom et adresse
garantie ?

Le proposant ☐ Oui☐Non

Le maître d’ouvrage ☐ Oui☐Non

Le maître d’œuvre ☐ Oui☐Non

L’architecte ☐ Oui☐Non

L’entreprise principale ☐ Oui☐Non

Les sous-traitants ☐ Oui☐Non

Les fournisseurs ☐ Oui☐Non

3) DESCRIPTION DES TRAVAUX

Situation géographique :……………………………………………………………………….

Nature des travaux : ☐Bâtiments et géni-civil ☐Travaux publics

☐Installations industrielles
Description de l’ouvrage :……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Durée des travaux(en mois) :…………………………………

Durée de la période d’essai (en mois) :………………………..

Type de construction :………………………………………………………………………..

Type de sol : ☐Plat ☐Relief ☐Autre

Nombre d’étages : ………………… Nombre de sous-sols :…………………

Zone de construction : ☐Urbaine ☐Rurale

Structure : ☐Béton Portée (m) :…………

☐ Béton armé Portée (m) :…………

☐ Acier Portée (m) :…………

☐ Autre

Hauteur de l’ouvrage :…………………

Puissance :………………..

4) ENVIRONNEMENT DU RISQUE
Fondements :………………………………… Type de terrain :………………………….

Rabattement de nappe phréatique :……………………………………………………………

L’ouvrage comporte-t-il une poutre ? : ☐Oui ☐Non

Si Oui quelle est sa portée ?............................................

L’ouvrage comporte-t-il une voute ? : ☐Oui ☐Non

Si Oui quelle est sa portée ?............................................

Le chantier est-il exposé aux aléas suivants : inondations tempêtes, cyclones, ouragans, raz-
de-marée, tremblement de terre, avalanches, glissements de terrain ?

Si oui, donner toutes précisions utiles (type d’évènement, niveau d’exposition, etc.)
:………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Valeur des existants et avoisinants :……………………………

Description des existants et avoisinants………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Le chantier comporte-t-il des travaux de :

-Démolition..................................................................................................☐ Oui☐Non
-Terrassement et puis, galeries, injections ?................................................☐ Oui☐Non
-Battage ou forage de pieux ?…..................................................................☐ Oui☐Non
-Parois moulées ?.........................................................................................☐ Oui☐Non
-Usage d’explosifs........................................................................................☐ Oui☐Non
-Etanchéité ?................................................................................................☐ Oui☐Non
-De reprise en sous-œuvre............................................................................☐ Oui☐Non
-Assèchement et pompage ?.........................................................................☐ Oui☐Non
-Dérivation de cours d’eau ?........................................................................☐ Oui☐Non
-Battade, arrachages de palplanches ?.........................................................☐ Oui☐Non
-Transformations d’ouvrages existants ?.....................................................☐ Oui☐Non

En cas de réponse affirmative à une ou plusieurs de ces questions, joindre une note
d’information et un plan de détails

5) NATURE ET VALEUR DU MATERIEL D’EXECUTION

Installations provisoires de chantier:…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Engins et équipements de chantier

Indiquer les caractéristiques ci-dessous des engins de chantier.

Type d’engin Nom de l’engin Valeur Nombre Franchise

demandée
 6) MONTANT DES TRAVAUX
Matériels et équipements : ………………………………………

Géni-civil :……………………………………………………….

Bâtiments :……………………………………….........................

Montant total :……………………………………………………

7) GARANTIES SUPPLEMENTAIRES DEMANDEES

-Installations provisoires de chantiers..........................................................☐ Oui☐Non
-Equipements et engins de chantier..............................................................☐ Oui☐Non
-Frais de déblais…………………..………………………………….. ☐ Oui☐Non
-Existants et avoisinants…………………………………………….. ☐ Oui☐Non
-Responsabilité civile/ Responsabilité civile croisée ……………….. ☐ Oui☐Non
-Maintenance ………………………………..……………………….. ☐ Oui☐Non
-Autres (à préciser)……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

.....................…..., le……………………….. Signature du souscripteur

(Précédé de la mention « lu et approuvé
»)