réflexion
Deuil, évolution conceptuelle
et nouvelles définitions
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 565-8
 J. Beroud
M. Ferry
A. Henzen
O. Sentissi
Physiological or complicated grief
evolution of new classifications
The concept of pathological grief is a contro-
versial issue. Bereavement is a universal ex-
perience, and its association with excess
morbidity and mortality is well established.
Complicated grief is a process that by its
length or intensity is considered pathological
but not considered as a distinct mental disor-
der in the present international classifications :
ICD-10 and DSM-IV-TR. For some individuals,
if intense grief persists, is distressing and di-
sabling, and may meet criteria as a distinct
mental disorder. This definition evolved with
the implementation of a proposed criteria for
a persistent complex bereavement disorder
in the section of «condition of further study»
of the new DSM-5 after the debate raised by
the proposition of several authors to include
a distinct mental disorder.
We tried to illustrate that complex question
with a non exhaustive review and with a case
report of a clinical situation of a female that
was treated in a crisis center in Geneva, fol-
lowing the sudden death of her husband.
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Le concept du deuil pathologique est sujet à controverse. Le
deuil compliqué est un processus qui, par sa longueur ou son
intensité, est considéré comme pathologique, mais pas comme
un diagnostic à part entière dans les classifications internatio-
nales en vigueur, le CIM-10 et le DSM-IV-TR. Cette situation
semble cependant devoir évoluer avec la mise en place d’une
réflexion plus approfondie dans la nouvelle version de la clas-
sification de l’American Psychiatric Association (APA) (DSM-5).
Nous avons voulu illustrer cette future évolution par une brève
revue de la littérature et par une vignette clinique relatant
l’histoire d’une patiente qui a été prise en charge dans un
centre de crise, à Genève, suite au décès brutal de son époux.
introduction
Etymologiquement, le mot deuil dérive du mot latin dolus, qui
signifie douleur. La situation la plus emblématique reste la mort
d’un être proche. Bien qu’inhérent à la condition humaine et
vécu par tous, le deuil n’a été abordé comme sujet d’étude que relativement tar-
divement. Freud, dans son ouvrage Deuil et mélancolie,1 a été l’un des précurseurs
concernant la normalité ou non de ce processus : «Le deuil est régulièrement la
réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise à sa place, la
patrie, la liberté, un idéal, etc… «…» Il est très remarquable qu’il ne nous vienne
jamais à l’idée de considérer le deuil comme un état pathologique et d’en confier
le traitement à un médecin, bien qu’il s’écarte sérieusement du comportement
normal. Nous comptons bien qu’il sera surmonté après un certain laps de temps,
et nous considérons qu’il serait inopportun et même nuisible de le perturber.»
Plus tard, Kübler-Ross,2 psychiatre helvético-américaine, a défini le deuil
comme un processus en cinq étapes : le déni, la colère, le marchandage, la phase
dépressive réactionnelle, et puis, la phase d’acceptation. Ce modèle semble être,
partiellement du moins, soutenu par des données épidémiologiques.3 Chez cer-
taines personnes, il est possible que les éléments habituellement présents dans
le processus de deuil durent trop longtemps ou qu’ils soient d’une intensité trop
importante, qu’ils envahissent toute la sphère psychique du sujet, l’empêchant
durablement de réinvestir sa vie. Dans cette situation, le deuil devient une souf-
france psychologique perturbant le fonctionnement de la personne. Cette situation
est rarement abordée actuellement, pourtant il est estimé que la prévalence d’un
deuil long ou problématique apparaît chez 10 à 20% des personnes endeuillées.4
Dans les classifications internationales, cette situation était le plus souvent as-
similée quand elle s’associe à un épisode dépressif, un état anxieux ou à un trouble
de stress post-traumatique.5 En effet, le deuil compliqué ne fait pas partie des
diagnostics, mais il existe une notion de deuil dans la catégorie des situations sup-
plémentaires pouvant faire l’objet d’un examen clinique.6 Dans la classification
de l’OMS, CIM-10,7 le deuil est classé dans les troubles de l’adaptation. Cepen-
dant, pour affiner la symptomatologie catégorielle, plusieurs auteurs ont mis en
avant le besoin d’établir un diag­nostic propre.8 Plusieurs auteurs ont proposé
d’inclure le deuil pathologique comme entité à part entière mais le débat autour
de cette question a abouti pour le moment à une attitude plus consensuelle,
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 aboutissant à proposer d’inclure de nouveaux critères dans
le but d’encourager des études dans le domaine. Les cri-
tères retenus sont actuellement répertoriés dans la version
publiée du DSM-5,9 et ceux-ci sont basés sur les travaux de
plusieurs auteurs.10,11 Cette nouvelle proposition de diag­
nostic ne fait pas l’unanimité, car certains auteurs consi-
dèrent que les facteurs culturels et religieux ne sont pas
suffisamment pris en compte.12 D’autres auteurs, par contre,
pensent que les critères proposés ne sont pas suffisam-
ment spécifiques pour différencier un deuil compliqué d’un
deuil normal intense.13 Cette nouvelle catégorisation n’est
pas la seule modification au sujet du deuil dans le DSM-5.
L’American Psychiatric Association (APA) pro­pose aussi de
supprimer le deuil comme critère d’exclusion dans les cri-
tères du diagnostic de la dépression. Keneth et Kendler14
constatent que le deuil n’a jamais fait partie des critères
d’exclusion de la dépression dans le CIM-10 et qu’il n’y
­aurait pas de différence clinique majeure entre un individu
Tableau 1. Tableau résumant les différentes définitions du deuil
Théorie psychodynamique
• Travail de deuil chez Freud :1 c’est la confrontation à la réalité de la
perte d’un objet d’attachement, le retrait de la libido de cet objet et le
réinvestissement de celle-ci dans d’autres objets. Si ce travail s’effectue
normalement, l’épreuve de réalité est maintenue et le moi redevient
libre et sans inhibition
• Après Freud, les psychanalystes ont continué à définir le deuil normal à
partir de ses formes pathologique, dépressive, mélancolique et maniaque.
Ils ont également mis en évidence la fonction cardinale de l’agressivité
envers le mort qui permettrait justement le détachement à son endroit.
C’est dans la rébellion du sujet contre la perte que s’accomplit le travail
de deuil. Peu à peu, la libido se détache puis se libère totalement de
l’objet d’amour perdu
• Dans le deuil pathologique, le conflit ambivalentiel perdure et passe au
premier plan, le moi s’avérant être incapable de faire un choix : partager
le destin de l’objet perdu ou rompre le lien avec lui
• Processus en cinq étapes pour Kübler-Ross : 2
– le déni : moment traumatique de l’annonce de la perte
– la colère : sentiment de colère face à la perte
– le marchandage : phase de négociations, chantages
– la phase dépressive réactionnelle : c’est pendant cette période que le
travail de détachement s’effectue au travers du travail d’intériorisation
de la relation d’avec la personne disparue
– la phase d’acceptation : complète au bout d’un an le plus souvent. Le
sujet a alors la capacité à s’adapter à la réalité de la perte de l’être
cher
• John Bowlby16 décrit le deuil comme un processus en quatre phases :
– engourdissement, torpeur
– languissement, recherche de la personne perdue
– désorganisation et désespoir
– réorganisation
CIM-10
• Quand le recours à un service de santé est motivé par une réaction
normale et culturellement appropriée au décès d’un être cher (deuil),
ne dépassant habituellement pas six mois, on utilisera un code du
­chapitre XXI du CIM-10. Ce chapitre recense les facteurs influant sur
l’état de santé et les motifs de recours aux services de santé. Exemple
Z63.4 : disparition ou mort d’un membre de la famille
• Les réactions de deuil, brèves ou prolongées considérées comme patho-
logiques en raison de leur expression ou de leur contenu, sont incluses
dans les troubles de l’adaptation, F 42.2
• La symptomatologie doit survenir dans les trois mois qui font suite au décès
DSM-IV-TR
• Diagnostic de deuil classé dans la catégorie des autres situations qui
peuvent faire l’objet d’un examen clinique : Z63.2
• Le diagnostic de deuil compliqué n’existe pas
• Si la symptomatologie persiste au-delà de deux mois, le deuil est classé
comme épisode dépressif
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qui développe une dépression en réponse à un deuil ou à
un autre facteur de stress majeur tel qu’un divorce, suite à
une maladie grave (par exemple : cancer) ou à un trauma
majeur tel qu’une agression sexuelle. Selon ces auteurs, la
classification du DSM-IV pouvait porter à confusion : soit le
critère d’exclusion pour un épisode dépressif du deuil
­devrait être supprimé, soit il devrait être élargi à tous ces
facteurs de stress majeurs de la vie. Cette position n’est
pas supportée par les données de Mojtabai.15 Cet auteur a
sug­géré, dans une étude longitudinale menée entre 2004
et 2005 aux Etats-Unis, que les patients en deuil auraient
des profils démographiques et symptomatologiques dis-
tincts des patients déprimés. En effet, il conclut de garder
le deuil comme critère d’exclusion dans le diagnostic de la
dépression (tableau 1).
C’est en fin de compte, l’élargissement aux autres fac-
teurs de stress qui a été retenu dans la classification actuelle
de l’APA.
DSM-5
• Deuil complexe et persistant : critères proposés dans la catégorie des
­diagnostics nécessitant des études de confirmation (sans codification).
A. L’individu a vécu la mort d’un membre proche de la famille ou d’un
ami proche il y a au moins douze mois. Dans le cas d’un enfant, le décès
peut avoir eu lieu il y a six mois au moins
B. Depuis le décès, au moins un des symptômes suivants a persisté et à
un niveau clinique significatif (tristesse intense, douleur émotionnelle,
­préoccupations en lien avec le décès)
C. Depuis la mort, au moins six des symptômes suivants sont vécus plus
souvent que 50% des jours à un degré cliniquement significatif
• Détresse réactive à la mort :
  1. difficulté marquée à accepter la mort
  2. se sentir choqué, abasourdi, ou émotionnellement engourdi par la
perte
  3. difficulté à se remémorer positivement des événements en lien avec
la personne décédée
  4. sentiment d’amertume et de colère liées à la perte
  5. évaluations inadaptées sur soi-même en relation avec le défunt ou le
décès (par exemple : l’auto-accusation)
  6. l’évitement excessif de rappels de la perte
• Perturbation sociale/identitaire :
  7. désir de mourir pour être avec la personne décédée
  8. difficulté à faire confiance à d’autres personnes depuis le décès
  9. sentiment de solitude ou de détachement d’autres personnes depuis
le décès
10. sentiment de vacuité sans le défunt, conviction qu’on ne peut pas
fonctionner sans la personne décédée
11. confusion au sujet de son rôle dans la vie ou une diminution du
sentiment de l’identité
12. difficulté ou réticence à poursuivre des intérêts depuis le décès ou
difficulté à planifier l’avenir
D. La perturbation cause une détresse cliniquement significative ou une
détérioration dans le fonctionnement social, occupationnel, ou d’autres
aspects importants du fonctionnement de l’individu
E. La réaction de deuil doit être disproportionnée ou en désaccord avec
les normes culturelles, religieuses ou de l’âge du patient
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 Nous avons voulu illustrer ce débat par une vignette cli-
seur. Mme G. a un tissu social pauvre et ressent, dans ce
nique d’une prise en charge qui nous a permis de nous
contexte de crise, un grand besoin d’interactions socia­
questionner sur le rôle d’un centre de crise dans l’accom-
les. Pour cette raison, nous lui proposons de prendre part
pagnement d’une situation de perte d’un être cher et de
aux groupes de parole proposés par le centre ainsi que
faciliter le travail de deuil.
des ateliers d’ergothérapie. La patiente se montre régu-
lière et assidue. En quelques semaines, l’évolution est
l’histoire clinique de mme g. favorable et nous observons une reprise de l’élan vital
de la patiente, une amélioration de son sommeil et une
Mme G. est une patiente de 64 ans d’origine italienne, atténuation du souvenir douloureux de la perte de son
mariée depuis 38 ans. Le couple a un fils. Ce dernier est époux. Nous n’observons pas d’élément qui pourrait nous
marié et a une petite fille en bas âge. La patiente a de faire craindre la survenue d’un deuil pathologique. La
bons rapports avec son fils. Le réseau social de Mme G. patiente est adressée à son médecin traitant.
est cependant pauvre. La patiente a une formation de
couturière mais s’est surtout occupée de sa famille. Elle
rapporte que son mari a présenté des signes de dépres- le cas de mme g. du recours de la
sion depuis sa mise à la retraite, il y a une dizaine d’an- psychiatrie ?
nées. Il abuserait de benzodiazépines et d’alcool. Mme G.
Dans les heures qui ont précédé le décès de son époux,
a le sentiment de devoir surveiller continuellement son
la patiente était triste, avec un état de stress aigu lié à l’ab-
mari et redoute des chutes et des accidents domesti­
sence du mari. La patiente exprimait son désespoir par
ques ; cette situation perturbe la dynamique de couple.
rapport à sa situation de couple depuis plusieurs années,
Un soir, Mme G. inquiète de l’absence prolongée de son
avec une péjoration ces derniers mois. Mme G. avait un score
mari, contacte les urgences de l’hôpital pour avoir des
de 14 points au MADRS (Montgomery-Asberg depression
informations à son sujet. Au téléphone, Mme G. est prise
rating scale). Nous pouvons évoquer plusieurs diagnostics.
d’une attaque de panique, situation qui a abouti à son
Les symptômes décrits plus haut sont évocateurs d’un état
admission aux urgences. Elle est alors examinée par le
de stress aigu contextuel, voire d’une dépression légère.
psychiatre de garde : la patiente est bien orientée dans
Les plaintes d’une humeur fluctuante, non franchement
le temps et dans l’espace. Mme G. ne présente pas de
­anhédonique de la patiente antérieure à son deuil, étaient
trouble de la vigilance. Son discours est cohérent et in-
principalement liées à sa relation avec son mari, son épui-
formatif. Aucun trouble du cours ou du contenu de la
sement et son sentiment de désespoir face à la situation.
pensée n’est décelé. Mme G. décrit une thymie fluctuante
Bien que la patiente ait exprimé de l’anxiété en lien avec
depuis plusieurs mois en réaction avec les difficultés
sa situation présente et passée, la symptomatologie dé-
que traverse le couple, une légère asthénie et des diffi-
pressive décrite, à savoir une thymie triste depuis des mois
cultés à l’endormissement. Mme G. est inquiète pour son
avec asthénie, ne pouvait pas entrer dans le cadre d’un
mari et ressent un sentiment de culpabilité concernant
épisode dépressif majeur. Nous avons exclu le diag­nostic
l’état de ce dernier. Devant ce tableau clinique, le psy-
de deuil compliqué tel qu’il est proposé dans le DSM-5. La
chiatre des urgences décide d’adresser la patiente dans
patiente n’a présenté aucun des symptômes décrits dans
un centre de crise pour une nuit d’observation. Le len-
le tableau 1. A la fin de notre suivi, un mois après le décès
demain matin, Mme G. retourne à son domicile. Elle est
du mari, nous avons observé un score de 4 points au
toujours sans nouvelles de son mari. Elle décide de se
­MADRS. La patiente était revenue à un niveau de fonction-
rendre avec son fils à la cave. Sur place, ils retrouvent le
nement personnel et social habituel. La problématique du
corps de M. G., suicidé par balle. Mme G. est raccompa-
deuil s’est cependant avérée beaucoup plus centrale dans
gnée dans le centre de crise. De retour dans le centre,
le suivi. Mme G. est passée par plusieurs phases suite au
la patiente semble calme et détachée. Dans les jours
décès de son mari : d’abord un sentiment de sidération
qui suivent, Mme G. ressent un gros besoin de partager
puis d’incompréhension concernant le geste de son mari,
son vécu avec les soignants. Elle exprime beaucoup de
puis de colère et de sentiment de culpabilité vis-à-vis de
colère envers son mari et nous fait part de son incom-
son époux. Au cours de ce bref suivi, la patiente a réussi
préhension face à ce geste. Au cours des semaines, néan­
progressivement à se projeter dans l’avenir, à pren­dre de
moins, la patiente nous explique la souffrance que ce
la distance par rapport à ces idées de culpabilité et s’est
dernier exprimait depuis sa retraite. Mme G. exprime une
surtout décidée à construire des projets tels qu’être doré-
angoisse et une peur de rentrer dormir seule à domicile.
navant plus disponible pour sa petite-fille.
Plusieurs nuits consécutives sont donc organisées au
centre. Mme G. retrouve cependant rapidement un som-
meil jugé réparateur, dans un premier temps grâce à un conclusion
traitement de trazodone 50 mg/jour. Progressivement,
Nous pensons que les débats autour de l’évolution ca-
nous souhaitons aider la patiente à réintégrer son lieu
tégorielle de la définition du deuil, qui persiste dans la
de vie ; nous programmons donc une alternance de nuit
nouvelle version du DSM-5, et sur la prise en charge de
au centre et au domicile de la patiente. Face à l’absence
Mme G. sont en réalité beaucoup plus liés. Au-delà d’une
d’épisode dépressif identifié, nous ne jugeons pas né-
question de diagnostic, une grande partie de la controverse
cessaire de mettre en place un traitement antidépres-
qui a lieu actuellement autour de la façon dont le deuil est

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 abordé dans le DSM-5 se résume à savoir où l’on souhaite Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
placer la limite entre ce qui est considéré comme un pro- cet article.
cessus physiologique qui, parfois, peut prendre des formes
plus intenses et avec des durées plus longues (ce qui n’est
pas le cas dans cette histoire clinique), et ce qui est patho-
logique et ainsi par extension, de définir ce qui est du do-
maine de la prise en charge psychiatrique ou du domaine
de l’étayage socio-familial. Nous pensons que cette prise en
charge, quoiqu’utile dans le cas présent, aurait pu aussi, si
appuyée sur un réseau familial plus conséquent, avoir la
même issue.
Adresse
Cette contribution est une occasion de préciser qu’il est Drs Jonathan Beroud, Alexandre Henzen, Marion Ferry
et Othman Sentissi
important d’avoir des classifications diagnostiques en psy- Service de psychiatrie générale
chiatrie qui évoluent mais qu’il est aussi primordial de garder Département de santé mentale et de psychiatrie
HUG
à l’esprit que la limite entre physiologique et pathologique
Cappi Jonction
est ténue et que les différences culturelles, sociales et re- Rue des Bains, 35, 1205 Genève
ligieuses doivent être continuellement prises en compte. o.sentissi@hcuge.ch


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thèque Payot». Paris : Payot, 2011.
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* à lire
** à lire absolument

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