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ethnologie

Cadre de santé, un travail

de lien invisible
❚ La gestion des paradoxes à l’hôpital rend le métier de cadre de santé
particulièrement difficile ❚ Une enquête ethnographique a tenté de repérer ce que fait
ce professionnel de santé à l’hôpital aujourd’hui en effectuant son métier, soit de
s’intéresser à des actions dont on ne se préoccupe pas pour analyser la performance
et les résultats ❚ Elle éclaire sur leurs activités de mise en relation, de mise en
cohérence et d’articulation plus ou moins visibles mais pourtant bien réelles. PAULE BOURRET

ue font au quotidien les cadres de santé des
Q hôpitaux ? Il y a sûrement autant de
réponses qu’il y a de cadres, mais surtout il existe
un discours social assez prolixe sur ce qu’ils
devraient faire. Si chacun s’accorde à dire que
leur mission n’est pas facile aujourd’hui, les cri-
tiques des professionnels travaillant avec eux –
médecins, infirmiers, aides-soignants, gestion-
naires – sont nombreuses. Pour certains, les
cadres de santé ne connaîtraient plus les malades
et ne rentreraient plus dans les chambres ; pour
d’autres, ils se réfugieraient dans des activités
administratives les éloignant des patients et des
équipes. Les cadres eux-mêmes s’interrogent sur
leur activité : « Je me demande ce que j’ai fait et pour-
tant je n’ai pas arrêté de toute la journée », déclarent
certains d’entre eux. Bref, ces “encadrants” eux-
mêmes encadrés ne seraient pas les cadres atten-
dus.
❚ Les préoccupations plus spécifiques liées à ce
métier sont relativement récentes. Nous pouvons
d’ailleurs noter la multiplication ces dernières
années de journées régionales de formation sur
le travail de cadre de santé. Sans grande visibilité
sociale, cette catégorie professionnelle a contri-
bué aux évolutions de l’hôpital. Dans les années
1980, des mouvements sociaux de cadres ont eu
lieu avec, en point d’orgue, les manifestations du
personnel soignant en 1988. Les cadres étaient
largement présents dans ce mouvement mais leur
rôle et leurs revendications sont passés en arrière-
plan de ceux des infirmières. Durant les années
1990, nous avons assisté à la création de multiples
collectifs de cadres. Des pressions d’origines
diverses (syndicats, associations) ont conduit le
ministère de l’Emploi et de la Solidarité via la
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation
des soins (Dhos) à lancer une étude nationale
MOTS CLÉS
• Cadre de santé
relative à l’encadrement dans les établissements • Ethnologie
publics de santé. Cette enquête a été suivie d’une
• Hôpital
réforme statutaire en 2001. Les cadres de santé
qui appartenaient à la catégorie B de la Fonction • Lien
publique hospitalière (FPH) ont ainsi été intégrés • Sociologie du travail
à la catégorie A, avec une grille indiciaire revalo- • Travail invisible
risée. À ce jour, malgré ces nouvelles mesures, les
cadres de santé continuent à souligner les diffi-
cultés qu’ils rencontrent sur le terrain face à une
réforme jugée en demi-teinte.
❚ Ce retour des cadres sur le devant de la scène
et la stigmatisation de cette catégorie profes-
sionnelle ne sont pas spécifiques à l’hôpital, et se
constatent dans d’autres secteurs (banque, assu-
rances, fonction publique territoriale…). Comme
pour tous les cadres, une transformation de leur
rôle est attendue en lien avec les nouvelles exi-
gences de l’action publique1.
❚ À travers une enquête ethnographique, j’ai
tenté de comprendre leur situation, non pas à
partir d’une étude de leur position sociale ou
d’une approche en tant que catégorie profes-
sionnelle, mais à partir du travail qu’ils effectuent.
COMPRENDRE LES PRATIQUES QUOTIDIENNES
DES CADRES DE SANTÉ
Les indicateurs habituellement mobilisés pour
décrire l’activité représentent celle-ci d’une façon
extérieure dans ses dimensions les plus objecti-
vables (actes effectués, équipements mobilisés…)
et dans des catégories bien stabilisées. Mais si ces
indicateurs peuvent apporter des informations
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Le travail invisible des cadres

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sur des pratiques évaluées à partir des élé- cadres de santé arrangent les choses tantôt pour le
ments admis par le modèle proposé, ils n’appor- malade, tantôt pour l’institution, tantôt pour l’é-
tent pas à eux seuls les éléments qui les expli- quipe soignante ou l’un de ses membres, leur
quent. J’ai souhaité m’inscrire dans une propre intérêt étant en jeu à chaque fois.
démarche compréhensive des pratiques. Mon ❚ La recherche de lits, une nouvelle activité. Les
objectif était de prendre en compte le travail des cadres cherchent des lits pour faire entrer et sor-
cadres de santé dans son accomplissement afin tir les malades de l’hôpital. Cette activité de ges-
d’identifier les actions qui se font mais ne se tion des flux de malades prend à ce jour une
disent pas, non pas pour les cacher, mais parce importance considérable en temps et en nombre
que personne n’est amené à s’en préoccuper ; ou de cas à traiter. Elle se situe à plusieurs niveaux :
encore, elles sont tellement incorporées que l’in- • gestion prévisionnelle des entrées et des sorties ;
dividu les réalisant n’est pas à même de les dire. • gestion des aléas et des urgences ;
❚ S’intéresser au travail en train de se faire • suivi de es patients et intervention dans les cas
conduit à mobiliser les apports de la sociologie du complexes de trajectoires hors norme ;
travail et notamment le courant de l’action • mise en cohérence de plusieurs logiques de trai-
située2. Celui-ci renouvelle les idées sur la concep- tement médical.
tion de l’action et de la cognition3. Il exige de por- L’évolution de l’activité médicale, avec le déve-
ter attention au contexte, aux interactions sociales loppement de moyens de diagnostic sophistiqués,
et aux objets matériels. Il met en évidence le entraîne de nombreuses interactions et exige des
caractère opportuniste et improvisé de l’action, ajustements pour rattraper au fil du temps des
son ancrage matériel et social, et, de fait, le rôle ratés devenus plus probables. Compte tenu de
joué par les facteurs contextuels et les méca- l’accroissement de la demande de soins, les cadres
nismes de production d’intel- veillent aussi à éviter que
ligibilité mutuelle entre Que fait un cadre de santé des places soient inoc-
acteurs4. L'analyse du travail cupées et qu’il y ait trop
des cadres de santé telle que à l’hôpital aujourd’hui d’insatisfaction de la part
je l’ai menée en référence à de patients en attente
cet adossement théorique en faisant son métier ? d’une prise en charge. Ce
donne à voir les spécificités de sont les médecins qui ont le
leurs situations de travail et les pouvoir de décision pour
activités constructives que ces professionnels faire entrer et sortir les malades de l’hôpital mais,
déploient dans les situations. dans le nouveau contexte de tarification à l’acti-
❚ Mon métier de formatrice dans un institut de vité (T2A), une pression est exercée sur les cadres
formation des cadres de santé (IFCS) m’a permis de santé par les gestionnaires, via les cadres de
de recueillir des matériaux sur des situations pôle, afin que l’activité de soins soit suffisamment
concrètes et pour tenter de mieux comprendre le rémunératrice. Leur activité s’oriente donc vers la
travail in situ, j’ai réalisé une étude ethnogra- recherche d’un fonctionnement optimal des
phique dans un centre hospitalier universitaire. unités de soins : choix du type de placement des
Plusieurs jours par semaine, pendant huit mois, malades en tenant compte des règles de cotation
j’ai suivi deux cadres de santé “comme leur chi- des actes, occupation maximale des lits, demande
gnon” tout au long de leur journée de travail. Au aux médecins de modifier le mode de prise en
bout de cinq mois, ces cadres ont accepté de por- charge, par exemple de l’ambulatoire plutôt que
ter un micro-cravate. Tous leurs propos ont été de l’hospitalisation classique. Dans d’autres cas,
enregistrés ainsi que les commentaires effectués compte tenu des cotations des actes, des médecins
sur le lieu du travail au décours de l’action. Le fil refusent des prises en charge de malades afin de
conducteur de cette enquête a été de repérer ce ne pas mettre en péril leur activité médicale. Les
que fait un cadre de santé à l’hôpital aujourd’hui cadres tentent alors de trouver des services d’ac-
en faisant son métier ; autrement dit de s’intéres- cueil pour ces malades dont la prise en charge se
ser à des actions dont on ne se préoccupe pas révèle malaisée.
pour analyser la performance et les résultats. ❚ L’organisation des plannings du personnel, une
❚ Le travail des cadres se caractérise par des activités nouvelle donne. Les cadres recherchent aussi du
multiples de mise en relation, de mise en cohérence, personnel pour effectuer le travail. Cette activité
d’intermédiaire entre des logiques, des personnes et pourrait renvoyer à une tâche traditionnelle pour
des groupes. Il s’agit d’un travail d’articulation. Les les cadres de santé : la réalisation du planning. Or,

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Cadre de santé, un travail de lien invisible

il apparaît que leur activité dans ce

domaine est aujourd’hui centrée sur la
reélaboration des plannings et la
recherche dans l’urgence de person-
nels pour prendre des postes de travail.
L’absentéisme de dernière minute
dans un contexte d’effectifs réduits
compromet le fonctionnement des
unités de soins. Assurer des effectifs
pour faire “tourner” des services sup-
pose de rappeler des personnes chez
elles en respectant les exigences d’un
contexte de travail avec des professions
réglementées : une infirmière pour
remplacer une infirmière, une aide-soi-
gnante pour remplacer une aide-soi-
gnante.
❚ Une activité orientée vers le rattra-
© J. Legars/Elsevier Masson SAS

page de situations. Ce qui caractérise

l’ensemble de l’activité des cadres de
santé peut être qualifié d’activité de rat-
trapage donnant une impression de
travail inachevé, d’activité construite au
fil des journées au gré des événements. Les cadres de santé ont une activité discontinue et hâchée, se traduisant par un travail dans
Cette fonction de rattrapage regroupe le désordre, un “inachèvement” d’opérations dont aucune n’est le début ni la fin d’une autre.
tout le travail que le cadre est amené à
réaliser pour que l’activité du service
puisse se poursuivre. Au-delà de la gestion des lits tions dont aucune n’est le début ni la fin d’une
et du personnel, elle concerne tout ce qu’il met autre.
en œuvre pour réparer des oublis ou des erreurs ❚ De plus, les actions des cadres ne se déploient
et réajuster des situations incohérentes de son pas dans un seul lieu. Les cadres sont un peu par-
point de vue. Au cours de leur activité, les cadres tout dans le service et précisément nulle part. Ils
de santé ont souvent à amortir les rigidités de l’en- tiennent une place sans prendre place ; touchent
vironnement de travail. Ils manipulent en consé- à tout et s’occupent de multiples objets indispen-
quence la règle, prévue pour tous, et tentent d’en sables au fonctionnement du service, ce que per-
faire quelque chose pour chacun. Ils essaient d’é- sonne ne remarque tant qu’il n’y a pas de pro-
viter une cristallisation du mécontentement des blème.
membres de l’équipe soignante ou médicale en ❚ De fait, les cadres sont conduits à assurer un
cas de tensions entre les personnes ou de diffi- travail supplémentaire qui consiste à articuler
cultés pour réaliser le travail. L’objectif de main- leurs propres interventions. Ils veillent à garder le
tien de la cohérence d’ensemble se traduit avant fil de leurs actions malgré les multiples interrup-
tout dans des actions qui visent à réparer, à col- tions de leur activité. Ils s’interrompent d’eux-
mater des brèches, à rattraper des situations qui mêmes ou se laissent interrompre et reprennent
sont en train d’échouer ou de se dégrader. Si l’ob- par la suite ce qu’ils ont laissé de côté. Dans la
jet de leur travail est constant, assurer du lien, il mesure où leur travail peut surgir de n’importe
se caractérise par son aspect séquentiel. quelle situation, ils sont toujours aux aguets. Ils
agissent dans un désordre apparent dans le but
UNE ACTIVITÉ DE LIEN CONFINANT AU BRICOLAGE de mettre un peu d’ordre dans un monde éclaté
❚ Il s’agit d’un travail continu dans le sens où les et morcelé.
cadres se préoccupent en permanence de ce qui ❚ Une activité de lien “mal vue”. Assurer du lien est
se passe dans le secteur dont ils ont la responsa- une activité inhérente au métier de cadre de santé
bilité, mais en même temps, cette activité est dis- mais celle-ci est devenue plus difficile car elle
continue et hachée, se traduisant par un travail s’exerce dans des organisations plus complexes.
dans le désordre, un “inachèvement” d’opéra- Paradoxalement, l’usage des outils mis en
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SOiNS CADRES DE SANTÉ - n°65- février 2008 25

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90 minutes dans une journée ordinaire d’un cadre de santé
❚ 10 h 55 : Le cadre de santé s’arrête en salle de soins pour
se laver les mains. Une infirmière en arrêt maladie est venue
à la visite du médecin du travail et discute dans la salle de soins
avec ses collègues infirmières en poste ce matin ; bref échange.
Il y aura un repas de service dans quinze jours. Le cadre
demande si la fiche pour l’annonce du repas a été faite ;
une infirmière propose de s’en charger.
Appel téléphonique de l’étudiante infirmière malade. Le cadre
lui demande si elle a prévenu l’école.
Elle appelle trois fois le service voisin pour la mutation
d’un malade (sans succès, le numéro est occupé).
Une aide-soignante téléphone. Elle est au service des urgences
avec son fils qui, suite à une chute, a un problème à l’épaule.
Elle est arrêtée deux jours pour congé enfant malade à partir
de cet après-midi.
Dans la salle de soins, une infirmière signale que
le système informatique ne fonctionne pas, ce qui
pose problème pour transmettre à la cuisine
les commandes de repas des entrants. Le cadre
de santé demande aux infirmières de téléphoner
au service informatique pour réclamer
un dépannage en urgence.
Elle se déplace dans le service voisin sur le même
étage – elle n’a pu obtenir sa collègue par téléphone
– pour connaître les mutations des malades ;
elle les note sur un dossier.
Puis, elle revient dans le service. Dans le couloir, elle interpelle
une infirmière et lui demande l’état de la plaie d’un malade.
Elle éteint la lumière en passant devant la réserve.
❚ 11 h 15 : Elle va dans son bureau et allume son ordinateur.
Elle examine le planning du personnel. Il n’y a pas de problème
pour cet après-midi mais l’effectif n’est pas suffisant pour
le lendemain. Elle essaie de joindre par téléphone le cadre
supérieur (deux fois sans succès).
Elle prépare des documents pour aller voir le chirurgien dans
son bureau. Elle prépare également un dossier intitulé “bilan
de fermeture de lits de l’été” qu’elle doit remettre au cadre
supérieur.
Elle ouvre sa messagerie et téléphone en même temps pour
joindre le cadre supérieur. Elle me précise : « Ce qui m’agace,
c’est que l’on reçoit cinq fois les mêmes infos ; il faut que
je vérifie mais ça je l’ai déjà sorti hier, je crois ». Elle se lève
et vérifie dans un classeur. Effectivement, elle avait reçu
la même information la veille en provenance d’un autre service.
❚ 11 h 25 : Elle valide les plannings des personnels
sur informatique : une aide-soignante présente samedi matin
a oublié de pointer. Elle me précise que cet agent revenait
de congé annuel et avait oublié sa carte de pointage.
Elle rappelle le cadre supérieur. Ce dernier ne voit pas d’autre
solution au manque de personnel que de modifier les horaires
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Le travail invisible des cadres
de l’aide-soignante arrivée ce matin, et à qui le cadre avait
argumenté ce matin-même la nécessité de ne pas faire un poste
continu afin de mieux s’intégrer. Cette aide-soignante prendra
donc un poste en continu d’après-midi à partir de demain.
❚ 11 h 35 : Elle descend voir le chirurgien dans son bureau situé
deux étages en dessous. Au passage, elle salue les secrétaires.
Elle présente au chirurgien pour signature les feuilles de stage
des deux étudiants en médecine.
Elle lui parle de la mutation d’une malade qui ne s’est pas faite
ce matin comme prévu, lui explique la situation, sa propre
intervention et celle du chef de clinique, et l’incompréhension
légitime de la malade. Le chef de service s’indigne et décide
d’appeler son confrère. Il demande à la secrétaire d’appeler
le service devant accueillir la malade. Elle appelle et précise
au professeur que le chef de clinique va lui parler. Il refuse
et demande à parler à son homologue. Elle obtient
le chef de service. La situation est réglée en moins
d’une minute par les deux chefs de service :
la malade sera mutée dans les heures
qui suivent, après son déjeuner.
Le cadre de santé achète ensuite la carte
téléphonique d’une malade qui ne reçoit pas
de visites.
S
SA Retour au sein du service. Elle rencontre
n
so
as
vie
r M
la diététicienne et l’informe qu’une malade dit
se
El
ga
rs/ ne pas manger parce qu’on lui sert tous les jours
Le
J.
© les mêmes aliments, des pâtes, qu’elle n’aime pas.
La diététicienne répond qu’elle va faire le nécessaire.
Un infirmier l’interrompt. Il vient de recevoir un appel
téléphonique : la journée d’information prévue pour
les nouveaux personnels – dont il fait partie – est reportée
à une date non communiquée à ce jour. Il devait participer
à cette journée ; son planning doit donc être revu.
Une infirmière doit partir en formation dans un colloque.
Elle demande des informations concernant sa prise en charge
financière qui ne rentre pas dans la procédure classique.
Le cadre ne les a pas et lui répond qu’elle va se renseigner.
Elle va voir la troisième infirmière en poste ce matin-là pour
lui donner les nouvelles consignes sur la malade qui sera
finalement mutée.
Un accompagnant de malade entre dans la salle de soins et
se plaint au cadre sur un ton “un peu excédé”. Le malade n’a
pas été servi en boisson. Elle va le signaler aux aides-soignants
à l’office ; l’accompagnant le leur avait déjà dit.
Elle regagne son bureau, appelle la nouvelle aide-soignante
et lui demande de changer d’horaires le lendemain. En fait,
celle-ci pourra faire l’horaire qu’elle souhaitait initialement.
Elle lui précise que cette modification est liée à l’absence
de l’aide-soignante, en congé pour enfant malade.
❚ 12 h 30 : Elle se met en tenue de ville.
SOiNS CADRES DE SANTÉ - n°65- février 2008
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Cadre de santé, un travail de lien invisible

place sous couvert de rationalité

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engendre des incohérences multiples dans NOTES

le système hospitalier. Si le travail d’articu- 1. Desmarais C.
lation est indispensable pour l’atteinte de Nouveaux modèles
la performance, il est peu visible et disqua- d’organisation et
lifié par les professionnels travaillant avec transformation de la
fonction d’encadrement
les cadres mais aussi par ces derniers. Cer-
dans les organisations
tains ayant intégré cette “non-qualification” municipales.
de leur propre travail de lien en arrivent à Communication issue
chercher d’autres appellations pour dési- des journées d’études
gner leur métier. Pour quelles raisons ce GDR Cadres, 2002.
travail est-il “mal vu” au sens propre et par- 2. Suchman L. Plans
fois au sens figuré ? d’actions. Problèmes
• Le souci de l’autre, du malade, des per- de représentation de la
sonnes, de l’équipe, du bien commun – ces pratique en sciences
cognitives. In Pharo P,
termes ont d’ailleurs disparu du vocabu- Quéré L. (sous la dir. de)
laire institutionnel – ne se voit pas de Les formes de l’action.
prime abord, a fortiori si l’on regarde l’acti- Sémantique et sociologie.
vité de l’autre en position d’extériorité. La Paris: Éditions de l’EHESS,

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nature de ce travail contribue aussi à son Raisons Pratiques, 1990 ;
occultation. Il peut ne pas être remarqué 1 :149-70.
ou n’être vu que par une seule personne ; Grosjean M, Lacoste M.
la réussite de la prise en charge d’un Communication et
intelligence collective.
malade, même si elle résulte pour une part
Le travail à l’hôpital.
de cette activité de mise en cohérence Les cadres de santé veillent à garder le fil de leurs actions malgré Paris: PUF,1999.
assurée par le cadre, ne sera pas forcément les multiples interruptions de leur activité.
3. Quéré L. La situation
imputée à ce type de travail. Cette activité toujours négligée.
n’est jamais achevée ; elle reste occulte ou plutôt Peuvent alors se mettre en place des modes de Réseaux, 1997 : 163-92.
elle ne va se voir que lorsqu’elle n’est pas réalisée, communication qui entravent le débat et la circu- 4. Relieu M, Salambier P,
car alors des dysfonctionnements importants peu- lation d’une parole authentique. Thereau J. Activité et
vent s’ensuivre. action/cognition située,
• D’autres raisons peuvent contribuer à ne pas CONCLUSION @ctivités, 2004 ; 1(2) : 5-7.
voir ce travail de lien. Si l’activité de lien assurée par les cadres est une 5. Clot Y. La fonction
- La première repose sur une conception du travail activité traditionnelle, il apparaît aujourd’hui psychologique du travail.
comme action programmable. Reconnaître le travail qu’elle se déploie dans des directions très diffé- Paris: PUF, 1999.
d’ajustement réalisé par les cadres de santé rentes. Une partie du travail des cadres de santé
revient à admettre une efficacité puisant à ne porte pas directement sur l’activité soignante,
d’autres sources qu’une programmation anti- même si, pour effectuer ce travail, ils s’appuient, À LIRE
cipée du travail et une gestion des risques. sans le dire, sur leurs propres compétences soi- • Bourret P. Les cadres
Lorsque cette activité de mise en cohérence est gnantes. Il y a passage d’une fonction de sur- de santé à l’hôpital.
admise et reconnue, la tentation serait de la veillance à une autre de gestion dans un contexte Un travail de lien invisible.
mettre au crédit d’un manque de prévision ou de régulation par les coûts, de management par Seli Arslan, 2006, 284 p.,
d’attention. Or, c’est ne pas vouloir admettre, de objectifs, de rationalisation de la prise en charge 26, 50 €.
manière peut-être parfois sincère mais d’autre fois des malades. L’exercice n’est plus tant dans l’en-
plus stratégique, ce “réel incommode” qui résiste. cadrement que dans la gestion de contradictions
L’AUTEUR
C’est de la part des supérieurs, ne pas reconnaître qui deviennent de plus en plus paradoxales. Une
que les catégories du “dessous”, notamment les organisation de plus en plus réticulaire nécessite Paule Bourret, cadre
de santé formateur, IFCS,
cadres, sont capables d’initiative, mais cela sup- la mise en œuvre d’interfaces entre médecins,
CHU de Montpellier (34),
poserait d’admettre la nature de cette efficacité et infirmiers, aides-soignants, autres personnels responsable pédagogique
d’accepter que tout ne soit pas maîtrisable par paramédicaux, malades, services logistiques, master sciences du travail
anticipation5. autres services de soins, services sociaux, etc. Ce et de la société,
- La deuxième raison porte sur la difficulté à prendre en travail de lien invisible est à considérer non seu- Cnam, Paris (75)
compte le travail réel. Au-delà d’une mise en visibi- lement en vue de sa reconnaissance mais aussi p-bourret@chu-
lité peu aisée, qui a intérêt à voir le travail réel ? comme compétence. ■ montpellier.fr

SOiNS CADRES DE SANTÉ - n°65 - février 2007 27

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