Fiche candidat

Formation Continue et Alternance LP CSSA

Candidat
Nom : …………………….. Prénom : …………………………………………………
Nom de jeune fille : ………………………… Date de naissance : ……………………………………………..
Date d’entrée prévue : ..................................

ADRESSE POSTALE
N°………….. Appartement. : ………… Etage : ……………..................................................................
Rue : ...................................................................................................................................................................
Code postal :........................ Ville :.................................................................................................................
Téléphone fixe : ……………………… Téléphone portable : ………………………………………………………
Adresse électronique : …………………………………………...............................................................................

SITUATION ACTUELLE
☐ En activité Profession : ………………………………………………………….......................
☐ Inscrit à Pôle Emploi Dernière profession exercée : …………........................................................................
☐ Autre : …………………………………………………………………………………………………………………..

DIPLOME LE PLUS ELEVE OBTENU : …………………………………………...............................................................

COORDONNEES DE L’EMPLOYEUR ET/OU DE L’ORGANISME FINANCEUR (le cas échéant) :

Employeur : ……………………………………………………………………………………………….……………...
Personne à contacter (responsable du suivi de dossier) : ………………………………………............................

Organisme financeur : ………………………………………………………………………………………………….

Personne à contacter (responsable du suivi de dossier) : …………………………………………………………...

UFR DES SCIENCES – Formation Continue

Bâtiment Sciences 3, Campus 2 Côte de Nacre, Bd Maréchal juin, Caen.
tél. : 02 31 56 72 80
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