nouveau 8 jeudi 20 juillet 2023 12:58

Psychanalyse : une pratique sur la sellette

Une théorie, des patients… La psychanalyse allonge sur son divan les troubles mentaux. Mais
quelle est sa réelle efficacité ? Et s'agit-il seulement d'une science ? Enquête sur une
pratique qui fait polémique.
Surmoi, inconscient, complexe d’Œdipe… Depuis son invention il y a un peu plus d’un siècle, ses
concepts ont fait florès, et sont même passés dans le langage courant. Pour autant, la
psychanalyse a toujours connu des détracteurs. Non tant comme démarche intellectuelle que dans
ses prétentions à être une discipline scientifique et, surtout, à démontrer une efficacité sur
le plan thérapeutique. Deux aspects sur lesquels pleuvent depuis une dizaine d’années des
critiques particulièrement retentissantes, notamment en France. Un an après un rapport corrosif
de l’Inserm, publié en 2004, est ainsi paru un Livre noir de la psychanalyse , coécrit par une
trentaine d’auteurs, historiens, psychiatres ou philosophes.

Plus récemment, le philosophe Michel Onfray a déclenché une virulente attaque contre Freud, avec
un ouvrage intitulé Le Crépuscule d’une idole . Alors, la psychanalyse : science ou concept
fumeux ? Soin efficace ou longue et coûteuse arnaque ? Les deux camps qui s’affrontent
peuvent-ils trouver des terrains d’entente ? Une certitude, déjà : les coups sont violents et
les débats tournent parfois à l’aigre, voire au ridicule. « C’est que les registres théoriques
sont incompatibles. Et surtout, les uns pensent que les autres font du tort à leurs patients » ,
soutient Pierre-Henri Castel, psychanalyste et chercheur à l’Institut d’histoire et de
philosophie des sciences et des techniques, à Paris.

D’après le rapport de l’Inserm, en tout cas, le tort est du côté des psychanalystes. Le constat
fut rude. Psychothérapie : trois approches évaluées est ce qu’on appelle une méta-analyse, soit
l’analyse des résultats, ici, d’un millier d’études internationales. Toutes portaient sur
l’efficacité de trois approches : psychodynamique, c’est-à-dire psychanalytique au sens large
(voir encadré p. 101) ; cognitivo-comportementale (p. 102) ; et familiale ou de couple, toutes
trois étant évaluées dans le traitement des troubles anxieux, des schizophrénies, de
l’alcoolodépendance, des troubles du comportement alimentaire, de l’humeur et de la
personnalité. La méthodologie employée est comparable à celle de la médecine «fondée sur les
preuves » : les résultats d’une approche sont comparés à ceux d’une autre, avec comme critère
d’efficacité l’amélioration des symptômes. La qualité de chaque étude est évaluée, afin que les
plus soigneuses pèsent davantage dans la conclusion. Le verdict de cette méta-analyse ? Elle
conclut à une efficacité faible ou nulle des thérapies psychodynamiques dans tous les troubles
pris en compte, sauf ceux de la personnalité, pour lesquels la frontière entre normal et
pathologique reste assez floue. A l’inverse, les thérapies cognitivo-comportementales, les « TCC
», en vogue aux Etats-Unis depuis les années 1960 et de plus en plus dispensées en Europe,
montrent leur efficacité avec un niveau de preuves élevé dans l’ensemble des troubles étudiés.

La levée de boucliers a bien sûr été immédiate dans un pays encore très attaché à la
psychanalyse. L’influence de Jacques Lacan, rénovateur de la théorie freudienne, reste en effet
vivace dans les milieux intellectuels. A tel point que le rapport de l’Inserm est désavoué, un
an après sa publication, par le ministre de la Santé de l’époque, Philippe Douste-Blazy.

Selon les psychanalystes, la méthodologie retenue n’a aucune pertinence, pour deux raisons
principales : d’une part, la psychanalyse ne cherche pas à répondre aux critères de la médecine
fondée sur les preuves; d’autre part, la disparition du symptôme n’est en aucune façon son
objectif premier.
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COMPRENDRE L’ORIGINE DU SYMPTÔME

Pour Roland Gori, psychanalyste et professeur émérite de psychopathologie, « la médecine est
aujourd’hui basée sur le traitement statistique des données des populations a risque, et non sur
l’analyse de cas singuliers n. La médecine fondée sur les preuves consiste, pour une large part,
a gommer les disparités entre les individus, afin de pouvoir les comparer sans qu’il y ait de
biais. Or, « le travail du psychanalyste est au contraire de chercher la singularité de chacun
», indique François Ansermet, psychiatre et psychanalyste. Par ailleurs, si en psychanalyse, le
symptôme est un motif pour lequel le patient Vient consulter, il constitue aussi une part de
lui-même : « Il n ‘est pas question d’attaquer directement le symptôme, car il n’est pas un
déficit, mais un moyen -même non satisfaisant-qu’a trouvé le sujet pour se traiter lui-même. Il
est aussi le produit d’une histoire, et prend un sens que la psychanalyse lui permet de
déchiffrer dans un contexte précis et avec une méthode spécifique », poursuit Roland Gori.

« En psychanalyse, on n’attaque pas directement le symptôme, car il représente le moyen qu’a

trouvé le patient pour se traiter lui-même. » – ROLAND GORI PSYCHANALYSTE ET PROFESSEUR DE
PSYCHOPATHOLOGIE

Dans ce cas, la psychanalyse est-elle encore une psychothérapie, c’est-à-dire une pratique
destinée à traiter une souffrance psychologique ? Si ce statut thérapeutique était nettement
revendiqué chez Freud, qui était médecin neurologue, il est bien moins présent chez Lacan. « La
psychanalyse était à l’origine un soin médical, puis elle s’est adressée à toutes sortes de
troubles qui ne relèvent pas de la psychiatrie. Et, dans le courant du XXe siècle, elle est
devenue une sorte d’aide au développement personnel » , souligne Mikkel Borch-Jacobsen,
philosophe, professeur de littérature comparée à l’université de Washington et coauteur du Livre
noir .Cette ambiguïté dans la finalité de la psychanalyse est manifeste avec le concept de
«fuite dans la guérison ». Il s’agit d’une disparition, généralement rapide, du symptôme, qui,
en toute logique, devrait conduire à un arrêt de l’analyse. Or, « la fuite dans la guérison est
un succès pour la thérapeutique, mais un échec pour la psychanalyse , indique Alain Vanier,
psychiatre et psychanalyste, professeur à l’université Paris-VII. Le projet de l’analyse va
au-delà de la thérapie, car, en plus des bénéfices thérapeutiques, non négligeables, le sujet y
rencontre sa vérité particulière. »«Cette compréhension de soi est fondamentale , renchérit
Guy-Félix Duportail, philosophe et maître de conférences à l’université Paris-I. D’un point de
vue pragmatique, la disparition du symptôme suffit, mais ce n’est pas suffisant pour exister et
se réaliser. » Pourtant, c’est bien une souffrance de départ qui pousse à entamer ce processus
de cure long, coûteux, et parfois douloureux.

« L’opposition de la communauté scientifique à Freud s’explique en partie par ses plagiats : ce

n’est pas lui l’inventeur de l’inconscient. » JEAN COTTRAUX PSYCHIATRE ET THÉRAPEUTE
COGNITIVO-COMPORTEMENTAL

Si le statut de la psychanalyse comme thérapie est donc loin d’être réglé, son appartenance au
champ de la science, et plus largement sa validité, est aussi très largement remise en question.
En 1922, Freud définissait la psychanalyse selon trois axes : c’est « un procédé permettant
l’investigation de processus psychiques inaccessibles autrement » ; c’est aussi « une méthode
fondée sur cette investigation pour le traitement des désordres névrotiques » ; et c’est enfin «
une série de conceptions psychologiques acquises par ce moyen et qui fusionnent progressivement
en une discipline scientifique nouvelle » . « Scientifique » : le mot est lâché dès la naissance
de la psychanalyse. Mais pour Jean Cottraux, psychiatre et thérapeute cognitivo-comportemental,
chargé de cours à l’université Lyon-I, ce qu’il appelle les « fraudes freudiennes » discréditent
cette vocation : « Freud a plagié ses prédécesseurs, en particulier Janet. Celui-ci avait publié
une thèse, « L’automatisme psychologique », en 1889, où il était déjà question d’inconscient, de
subconscient, de traumatismes, d’idées fixes… Ainsi, « Freud l’inventeur de l’inconscient »
représente un mythe médiatique. Cela, joint à la transformation en brillantes réussites de cas
qui étaient en fait des échecs, a provoqué l’opposition de la communauté scientifique. » Et même
si la question de la paternité des idées peut être mise de côté, reste à affronter celle de
l’épistémologie. C’est à Karl Popper que se réfèrent le plus souvent ceux qui mettent la
psychanalyse hors du champ de la science. Pour le philosophe des sciences le plus influent du
XXe siècle, le critère de démarcation entre science et pseudo-science est celui de la
réfutabilité. S’il est possible d’imaginer une expérience à même de réfuter un énoncé, celui-ci
sera d’ordre scientifique. Sinon, il ne l’est pas. La psychanalyse ne pouvant produire aucune
proposition prédictive susceptible d’être testée, elle n’est, dans cette acception du terme, pas
scientifique.
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Entre soin médical et aide au développement personnel, la finalité de la psychanalyse demeure

ambiguë

Mais tout dépend encore du modèle (freudien ou lacanien, par exemple), dans lequel on se place.
Ainsi, « Freud voulait inscrire la psychanalyse dans les sciences de la nature » , rappelle
François Ansermet, psychiatre aux hôpitaux universitaires de Genève et psychanalyste. Volontiers
naturaliste, il pensait que l’on pouvait réduire la vie psychique à la vie matérielle du corps,
et que les connaissances manquaient encore simplement pour le démontrer. « Selon la thèse
naturaliste, l’inconscient est dans le cerveau et il sera un jour possible de formuler les
causes des phénomènes inconscients , explique Guy-Félix Duportail. Lacan propose quant à lui un
inconscient « structuré comme un langage » . L’interdit de l’inceste, par exemple, n’est pas
génétique, mais culturel. Dans le paradigme lacanien, la psychanalyse ne permet pas d’anticiper
des phénomènes, elle aide seulement à leur interprétation, laquelle est toujours rétroactive. »
Si ces difficultés à se positionner expliquent en partie les méfiances qu’a pu susciter la
psychanalyse, elles ne sont pas les seules. L’avènement des médicaments psychotropes, dans les
années 1960, est souvent avancé pour expliquer le début de sa perte d’influence. Pourtant, dans
un premier temps, la découverte des neuroleptiques a aussi permis à des patients psychotiques
d’accéder à une cure psychanalytique, ce qui leur était impossible auparavant. Mais ensuite, «
les psychiatres ont cessé de se contenter du nihilisme diagnostique des psychanalystes, qui ne
donnait pas de critères permettant de reconnaître les différents troubles mentaux , souligne
Mikkel Borch-Jacobsen. Ils ont voulu mettre de l’ordre dans tout ça avec le DSM-III. Cette
nouvelle version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux a complètement
changé le champ psychiatrique aux Etats-Unis. Tout a été redéfini en termes de troubles, et
l’industrie pharmaceutique s’est mise à produire des psychotropes ciblés sur les troubles en
question. Les psychiatres, sous la pression économique des compagnies d’assurance, sont donc
passés du côté des psychotropes. » Pour Guy-Félix Duportail, la crise de la psychanalyse est
plutôt une question de modèle sociétal. « Nos impératifs de rentabilité ne peuvent s’adapter au
temps de la cure analytique. D’autant plus que la psychanalyse, contestant dans son principe la
différence entre le normal et le pathologique, n’a pas pour but de normaliser les gens ,
rappelle-t-il. Des causes internes à la psychanalyse jouent aussi un rôle. Dans les sociétés
psychanalytiques où le phénomène de « transfert » est très puissant, le patient investit sa
cure, certes. Mais cela peut en même temps permettre l’émergence de maîtres qui poussent la
psychanalyse du côté du religieux, et l’éloignent de son aspect scientifique. » C’est sans doute
pourquoi, à l’inverse, une voie de recherche émerge timidement, qui vise à articuler sciences
dures et psychanalyse. Pour le psychanalyste François Ansermet et le neuroscientifique Pierre
Magistretti, directeur du Brain Mind Institute à l’Ecole polytechnique fédérale de Lausanne, qui
ont écrit ensemble A chacun son cerveau : plasticité neuronale et inconscient , les deux
disciplines peuvent s’articuler à partir de certaines notions clés. C’est le cas de la
plasticité cérébrale, qui se rapproche de la notion de « traces » en psychanalyse. En
neurosciences, le cerveau témoigne de la capacité d’être modifié par l’expérience. Et en
psychanalyse, les expériences vécues laissent des traces, entraînant des processus psychiques
qui échappent à la conscience, et déterminants dans la vie du sujet. « Les neurosciences
pourraient développer des processus expérimentaux pour démontrer, de manière biologique,
l’existence de cet autre mode de fonctionnement du cerveau, révélé par Freud sur la base de son
expérience clinique » , suggère Pierre Magistretti. « La psychanalyse peut apporter beaucoup à
la science sur la singularité, et les neurosciences peuvent apporter à la psychanalyse une
critique du déterminisme , indique François Ansermet. En effet, la psychanalyse emprunte parfois
à la causalité naturelle propre au XIXe siècle : si un phénomène X suit un phénomène Y, le
premier est la cause du second. Mais les neurosciences montrent le changement permanent de
l’humain, le fait que nous ne sommes pas déterminés. » D’un point de vue expérimental, cette
articulation des deux champs (sciences dures et psychanalyse) est balbutiante, avec l’idée de
mettre en évidence, par des techniques d’imagerie cérébrale, une activité psychique liée à
l’inconscient freudien. « Nous venons de mettre en place un protocole qui consiste à faire de
l’imagerie cérébrale chez un sujet à différentes périodes d’une cure psychanalytique : à son
entrée, et à certaines situations provoquant un état de malaise, par exemple » , expose Pierre
Magistretti. Existe-t-il d’autres champs de recherche ? Pour Alain Vanier, responsable du Centre
de recherches psychanalyse, médecine et société (CRPMS) à l’université Paris-VII, ce sont
d’abord les cures en elles-mêmes qui constituent la recherche en psychanalyse. « La recherche
est présente dans toute cure psychanalytique et constitue la base des séminaires dans les
associations psychanalytiques , explique-t-il. L’université permet de travailler avec d’autres
disciplines. Au sein du CRPMS, nous collaborons avec des services de médecine somatique, car les
psychanalystes sont nombreux à travailler aussi bien en cancérologie qu’en réanimation
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néonatale. Chaque médecin rencontre dans sa pratique les effets de l’autorité, la puissance de
la suggestion, et ce travail avec des psychanalystes peut lui permettre d’en savoir quelque
chose. »

Les patients demandent une voie intermédiaire: ils veulent être soignés objectivement… mais
comme des êtres singuliers

Les tensions entre psychanalyse et TCC mettent l’accent sur « les tensions internes de notre
société contemporaine » , prévient Pierre-Henri Castel. « Nous voulons être soignés selon les
principes de la science, en toute objectivité, mais aussi comme des êtres singuliers, avec une
attention particulière. Ni par un charlatan, ni par un robot. Il y a là un conflit inexpiable. »
Peut-être tout n’est-il pas perdu, cependant : dans la pratique, les thérapeutes ont souvent
tendance à mêler les méthodes, en fonction du besoin exprimé par le patient. Et en médecine
somatique, l’essor de l’éducation thérapeutique montre une prise en compte de l’individualité
des patients, sans oublier la rationalisation des traitements. Une voie moyenne dans les
psychothérapies n’est pas forcément hors d’atteinte…
DES « ANALYSES » PLUS SOUPLES
Lors d’une cure psychanalytique, le sujet est invité à parler librement de tout ce qui lui passe
par l’esprit. « Au cours du « transfert », il exprime ses conflits psychiques dans sa relation à
l’analyste. Un symptôme en lui-même n’a pas de sens, mais il en prend un quand il surgit au
cours de l’analyse, précise Roland Gori. Le savoir passe du côté du patient, qui apprend à
déchiffrer ses rêves, ses discours, ses symptômes, comme une part de son histoire dont il se
rappelle inconsciemment. » La pratique s’est assouplie avec l’apparition des « thérapies
psychodynamiques », inspirées des théories psychanalytiques, mais plus brèves, avec
interventions fréquentes de l’analyste. « Les thérapies se mêlent les unes aux autres 😮 n
utilise la psychanalyse dans les TCC [lire p. 102] et vice versa » , souligne Daniel Widlöcher,
psychanalyste et professeur émérite de psychiatrie à l’université Paris-VI. « On peut être en
face-à-face deux fois par semaine et être en psychanalyse , soutient Alain Vanier. Cela ne se
décrète pas, mais se repère dans un certain rapport à la parole. »

LES TCC : DES THÉRAPIES PLUS EFFICACES ?

Elles se sont répandues en France depuis le milieu des années 1970, ont peu à peu volé la
vedette à la psychanalyse, et comptent aujourd’hui 1 500 thérapeutes. Les TCC, ou « thérapies
cognitivo-comportementales », sont des thérapies brèves, dont le nombre de séances est fonction
de l’indication de départ, avec pour objectif la guérison d’un symptôme. Des étapes
systématiques jalonnent le déroulement des séances : définition des objectifs, établissement
d’une alliance thérapeutique, analyse des comportements problématiques, mise en œuvre de
techniques de changement, évaluation, prévention des rechutes… « Ce courant est fondé sur l’idée
qu’il faut évaluer les résultats , explique Jean Cottraux. Et, d’après l’étude de l’Inserm, les
TCC sont le type de thérapie le plus efficace dans la majorité des indications prises en compte.
»«Les TCC participent du mouvement de fond initié par le DSM [la classification américaine des
troubles] de catégoriser les troubles mentaux et les thérapies » , précise Mikkel
Borch-Jacobsen. Une opposition de fond entre TCC et psychanalyse touche à la nature même du
symptôme : s’il est un dysfonctionnement d’apprentissage pouvant être corrigé pour les TCC, il
est au contraire constitutif du patient en psychanalyse, et doit donc être compris, et non
éliminé. « Si la psychanalyse est attaquée par les sciences cognitives, c’est parce qu’elle a
négligé son rapport à la raison , commente Guy-Félix Duportail. Mais il faut éviter le
scientisme et l’exclusion de la psychanalyse, car si on traite seulement le symptôme,o n perd
une part importante de la compréhension de soi, de son existence. » D’autres types de thérapies
existent. Certaines s’inspirent de la psychanalyse (les thérapies psychodynamiques, voir p.
101), d’autres sont employées en TCC, comme l’EMDR, qui consiste à diriger des mouvements
oculaires. Citons aussi la psychothérapie familiale, où l’individu est considéré comme une part
du système « famille » ; la thérapie interpersonnelle, qui cherche à restaurer le fonctionnement
de la personne en société ; et les thérapies humanistes, qui se focalisent généralement sur la
recherche du bien-être et le développement.

LE VOCABULAIRE FREUDIEN
La psychanalyse, terme défini par Freud en 1896, est ainsi nommée par analogie avec l’analyse
chimique. « Elle consiste à séparer les formations psychiques inconscientes, les rêves par
exemple, et à associer librement chacun des éléments séparés, comme le font les chimistes avec
les produits » , explique le philosophe Guy-Félix Duportail. Pour Freud, la prise de conscience
des phénomènes inconscients mène à la disparition des troubles. Sa théorie s’appuie sur trois
visions de l’inconscient : – « dynamique » : il est le lieu de conflits entre plusieurs forces
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psychiques, dont certaines seront refoulées ; – « topique » : l’âme est composée de plusieurs
sous-systèmes : le conscient, le préconscient et l’inconscient ; et le moi, le surmoi et le ça ;
– « économique ou énergétique » : avec les principes de plaisir et de réalité. Ces théories
seront refondues par Lacan dans les années 1950 et 1960.

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