WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No.

45, 8 NOVEMBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 45, 8 NOVEMBRE 1996

Expanded Programme on Immunization (EPI) Programme élargi de vaccination (PEV)

Evaluation of immunization coverage in the Province of
Gnagna
Burkina Faso. In May 1993, an evaluation of immuniza-
tion coverage in the Province of Gnagna was made under
the auspices of the Family Health Board and WHO; this
evaluation was made simultaneously in 4 other provinces
(Bam, Namentenga, Sanmentenga and Yatenga).
Evaluation de la couverture vaccinale dans la province de la Gnagna
Burkina Faso. En mai 1993, une évaluation de la couverture
vaccinale a été effectuée dans la province de la Gnagna sous l’égide
de la Direction de la Santé et de la Famille et de l’OMS; cette
évaluation a été menée simultanément dans 4 autres provinces
(Bam, Namentenga, Sanmentenga et Yatenga).

Background
In Burkina Faso, the Expanded Programme on Immuniza-
tion (EPI) was launched in the city of Bobo Dioulasso in
1980, but it was not until 1984 that the first nationwide
vaccination campaign took place. In 3 weeks, over 90% of
children were immunized against measles, yellow fever and
A and C meningococcal meningitis. The Government then
decided to extend the EPI to the whole country using a
strategy that combined fixed posts with mobile teams. In
1986, the Minister of Health organized open days on
vaccination, then National Immunization Days. National
immunization coverage surveys were conducted in 1987,
1988 and 1990 for evaluation purposes (Table 1). The
results show that the goal – over 85% coverage of the target
population – was far from being achieved. The survey was
to serve as a basis for the drafting of a new plan of action.
Historique
Au Burkina Faso, le programme élargi de vaccination (PEV) a été
lancé dans la ville de Bobo Dioulasso en 1980, mais il a fallu
attendre jusqu’en 1984 pour qu’ait lieu la première campagne de
vaccination à l’échelle nationale. Celle-ci avait permis, en 3 semai-
nes, de vacciner plus de 90% des enfants contre la rougeole, la
fièvre jaune et la méningite méningococcique A et C. Par la suite, le
Gouvernement décidait d’étendre le PEV à tout le pays selon la
stratégie mixte comprenant des postes fixes et des équipes mobiles
de vaccination. En 1986, le Ministère de la Santé a organisé des
Journées Portes ouvertes sur la Vaccination, puis des Journées
nationales de Vaccination. Des enquêtes nationales sur la couver-
ture vaccinale ont été menées en 1987, 1988 et 1990 à des fins
d’évaluation (Tableau 1). Les résultats indiquent qu’on était encore
loin du but fixé, soit une couverture vaccinale de plus de 85% de la
population cible. L’enquête devait servir de base pour la planifica-
tion d’un nouveau plan d’action.

Table 1 Immunization coverage of children between the ages of 12 and Tableau 1 Couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois (n = 215) dans la
23 months (n = 215) in the Province of Gnagna, compared with province de la Gnagna, comparée aux données provinciales et
provincial and national data from 1987 to 1991,a Burkina nationales de 1987 à 1991,a Burkina Faso, 1993
Faso, 1993

Vaccination coverage (%) – Couverture vaccinale (%)

Burkina Faso Gnagna

1987 1988 1990 1991 1990 1993

Vaccination card – Carte de vaccination 82 57 83 83 89

BCG 67 57 82 95 85 78
DTP/P 1 – DTC/P 1 78 53 81 92 81 81
DTP/P 2 – DTC/P 2 57 38 62 61 60
DTP/P 3 – DTC/P 3 34 23 44 66 42 37
Measles – Rougeole 68 37 66 79 63 58
Yellow fever – Fièvre jaune 63 35 65 78 60 47
Children fully immunized –
Enfants complètement vaccinés 26 14 36 61 35 18
a No data available for the year 1989. – Pas de données disponibles pour l'année 1989.

Methods
The cluster method was used to evaluate immunization
coverage: it consists of selecting and analysing 30 groups of
7 representatives of the target population. The degree of
accuracy of the survey technique is 6 10%, with a 95%
confidence interval. Three teams, each consisting of a
leader and 2 investigators, carried out the survey. The
national investigators had already conducted similar sur-
veys on dracunculiasis. The supervisors were people with
EPI responsibilities at provincial or national level, or with
certain nongovernmental organizations. Because of the
linguistic and ethnic differences in Burkina Faso and
within the Province of Gnagna, local translators were used
to explain the importance of the survey to the population,
340
Méthodes
Pour évaluer la couverture vaccinale, la méthode des grappes a été
utilisée: elle consiste à sélectionner et analyser 30 groupes de
7 représentants de la population cible. Le degré de précision de la
technique d’enquête est compris entre 6 10%, avec un intervalle
de confiance à 95%. Trois équipes, comprenant chacune un res-
ponsable et 2 enquêteurs, ont participé à l’enquête. Les enquêteurs
burkinabés étaient expérimentés, ayant déjà fait des sondages sem-
blables (dracunculose). Les superviseurs étaient des personnes
ayant un rôle de responsabilité en matière de PEV au niveau
provincial, national, ou auprès de certaines organisations non gou-
vernementales. Vu les différences linguistiques et ethniques au
Burkina Faso et dans la province de la Gnagna, l’aide de traduc-
teurs locaux a été requise pour faire comprendre l’importance de
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and to guarantee the necessary precision in the choice of
clusters and collection of data.
The target population chosen consisted of children
between the ages of 12 and 23 months. The validation
criteria for vaccination dates were as follows:
BCG: vaccination record or scar;
diphtheria, tetanus, pertussis and poliomyelitis
(DTP/P): administered for the first time 42 days after
birth, with a 28-day interval between doses;
measles and yellow fever: administered for the first
time 255 days after birth; the child was considered fully
immunized if it had been given all the vaccinations
according to the immunization schedule and to the
above criteria.
Results
Of the 215 children who were examined, 191 (89%) were
able to present a vaccination certificate. The results ob-
tained are summarized in Table 1, which shows that only
18% of the children were fully vaccinated. The drop-out
rate between the first and third doses of DTP/P was 44%.
For better evaluation of medical coverage in the pro-
vince, an enquiry was made into the anti-tetanus immuni-
zation history of 222 women of childbearing age, or moth-
ers of children up to the age of 11 months (selected cluster
method). Fifty-six per cent of the women were properly
immunized, but the effective protection of newborns
against neonatal tetanus was 48%. This difference is ex-
plained by the limited duration of protection following
tetanus immunization.
Discussion
This survey shows that in 1993 the immunization coverage
in the Province of Gnagna was considerably lower than it
had been in 1990 (18% of children between 12 and
23 months of age fully immunized as compared with 35%);
the immunization coverage is lower in that province than
in the country as a whole. The drop-out rate between the
first and third doses of DTP/P vaccine is particularly high
(44 percentage points in 1993 and 39 in 1990) whereas it
was only 26 percentage points in 1991 for the whole
country.
A complex group of factors explains the reduction in
immunization coverage from an already inadequate level.
Such observations show the inadequacy of financial and
human resources available to the EPI, and the lack of
information and motivation at several levels.
Discussions and analyses made in the field among EPI
managers and investigators show that the reduction in
funding led to a fuel shortage for vehicles and refrigerators.
The mobile and outreach teams therefore reduced their
tours to 1 every 3 months instead of 1 every month and
breaks in the cold chain were more frequent.
The health workers did not systematically plan their
trips nor did they send a vaccination timetable to the
political and traditional authorities. The lack of informa-
tion resulted in many women being absent or, paradoxical-
ly, people giving up because they had to queue for too long.
The lack of an immunization schedule meant that some
children came for vaccination at the wrong time. Since
some health workers did not know enough about contrain-
dications, they decided not to vaccinate when children had
simple diarrhoea, a cold, a temperature or suffered from
malnutrition.
341
l’enquête à la population et pour garantir la rigueur nécessaire dans
le choix des grappes et dans le recueil des données.
La population cible choisie était composée d’enfants âgés de 12
à 23 mois. Les critères de validation des dates de vaccination ont
été les suivants:
BCG: carnet ou cicatrice vaccinale;
diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite (DTC/P):
administrés au plus tôt 42 jours après la naissance, avec un
intervalle entre les doses de 28 jours;
rougeole et fièvre jaune: si administrés au plus tôt 255 jours
après la naissance; l’enfant était considéré comme complète-
ment vacciné s’il avait reçu toutes les vaccinations prévues dans
le calendrier vaccinal, tout en respectant les critères ci-dessus.
Résultats
Sur 215 enfants examinés, 191 (89%) ont pu présenter un carnet
de vaccination. Les résultats obtenus sont résumés au Tableau 1
qui relève que seuls 18% des enfants étaient complètement vacci-
nés. Le taux d’abandon entre la première et la troisième dose de
DTC/P était de 44%.
Pour mieux évaluer la couverture médicale de la province, on
a recherché les antécédents de vaccination antitétanique chez
222 femmes en âge de procréer, ou mères d’enfants âgés de 0 à
11 mois (méthodes des grappes). Cinquante-six pour cent des
femmes avaient une vaccination valide, mais la protection effective
des nouveau-nés contre le tétanos néonatal était de 48%. Cette
différence s’explique par la durée de protection limitée de la vacci-
nation antitétanique.
Discussion
Cette enquête montre qu’en 1993 le taux de couverture vaccinale
dans la province de la Gnagna était nettement inférieur à celui de
1990 (18% d’enfants entièrement vaccinés comparé à 35%), et
qu’il est plus bas dans cette province que dans l’ensemble du pays.
Le taux d’abandon entre la première et la troisième dose de vaccin
DTC/P était particulièrement élevé (44 points de pourcentage en
1993 et 39 en 1990), alors qu’il n’était que de 26 points de
pourcentage en 1991 pour tout le pays.
Un ensemble complexe de facteurs explique la diminution
d’une couverture vaccinale déjà précédemment insuffisante. Ces
observations démontrent l’insuffisance des moyens financiers et
humains à disposition du PEV, ainsi que le manque d’information
et de motivation à plusieurs niveaux.
Des discussions et analyses faites sur le terrain entre les enquê-
teurs et les responsables du PEV, il ressort qu’une diminution des
ressources financières s’est traduite par un manque de carburant
pour les véhicules et pour les frigos. Les équipes mobiles et avan-
cées ont par conséquent réduit leur passage à une fois par trimestre
au lieu d’une fois par mois, et les ruptures de la chaîne du froid ont
été plus fréquentes.
Les agents de santé n’ont pas systématiquement planifié leurs
sorties ni transmis un calendrier vaccinal aux autorités politiques et
coutumières. Le manque d’information s’est manifesté par l’absen-
ce de nombreuses femmes; paradoxalement, les gens ont renoncé à
la vaccination du fait d’une attente trop longue liée à un nombre
trop important de participants. L’absence de calendrier vaccinal
amène certains enfants à être présentés à la séance de vaccination à
un moment inopportun. La formation insuffisante de certains
agents de santé quant aux contre-indications les poussent à renon-
cer à vacciner lors de diarrhée banale, rhume, fièvre ou malnutri-
tion.
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Women have little motivation to be vaccinated or to
have their children vaccinated because of their beliefs,
illiteracy, ignorance of the advantages of vaccination, or
fear of side effects. Primary health care centres are attend-
ed almost exclusively by the local population; people from
neighbouring areas do not visit them, which reduces their
chances of receiving routine vaccination there.
Other obstacles reported were:
c vaccination cards not properly completed or illegi-
ble, and replacement vaccination cards which did
not contain the dates of previous vaccinations;
c lack of sterile material or vaccines at vaccination
sessions;
c bad state of the roads during the rainy season,
preventing vaccination in areas that are difficult to
access;
c ethnic and linguistic differences: health workers had
trouble making themselves understood;
c payment of 75 CFA francs required for each vacci-
nation.
Conclusion
A great deal remains to be done in terms of educating the
population, organizing departmental and village sessions,
in agreement with the civil and traditional authorities, and
with the support of the Provincial Health Board. During
such sessions, the procedures regarding vaccination would
be explained, setting out advantages and possible side
effects, stressing the need to follow the immunization
schedule and not interrupt a course of vaccination. Wom-
en must also be encouraged to bring their certificate and
that of their children each time they meet the health
workers.
(Based on: A report by the evaluation team.)
Yellow fever
Benin. (1 November 1996.)1 A further 38 cases with
28 deaths have been reported in the current outbreak in
the northern part of the country. The outbreak started in
the Department of Atakora in early July and spread to the
Department of Borgou. Between 1 July and 20 October,
86 cases were reported of which 65 were fatal – 55
(41 deaths) in Atakora and 31 (24 deaths) in Borgou.
Yellow fever vaccine donated by various agencies has been
distributed to 175 000 of the population at risk, including
86 000 in Borgou. A further 500 000 doses are still re-
quired. Médecins sans Frontières has sent a team to the area
to assist in the control of the outbreak.
1
See No. 40, 1996, pp. 303-304.
Yellow fever in a traveller
United States of America. A 42-year old, previously
healthy United States citizen spent 10 days in Brazil on the
River Negro near Manaus engaged in fishing and other
outdoor activities. He became ill with fever, severe
myalgia, and headache on 9 August 1996, about 24 hours
after his return. He consulted a physician 24 hours later
because he thought he had dengue, but was sent home. He
was hospitalized on or about 14 August at the University of
Tennessee Medical Center, in Knoxville. He was negative
for hepatitis. Serum was sent for leptospirosis testing to a
342
Les femmes ne sont pas motivées à se faire vacciner ou à laisser
vacciner leurs enfants, du fait de leurs croyances, de l’analphabéti-
sation, de la méconnaissance des avantages offerts par la vaccina-
tion ou par peur des effets secondaires. Les centres de soins de
santé primaires sont presque exclusivement fréquentés par la po-
pulation du village même; la population avoisinante ne s’y rend
pas, ce qui diminue les chances de vaccination au quotidien dans le
centre fixe.
D’autres obstacles ont été signalés:
c carnets de vaccination mal remplis ou illisibles; perte et
établissement de nouveaux carnets sans copier les dates des
vaccinations précédentes;
c épuisement du matériel stérile ou des vaccins lors de séances
de vaccination;
c mauvais état des routes durant la saison des pluies, empê-
chant toute activité vaccinale dans les zones d’accès difficile;
c différences ethniques et linguistiques: les agents de santé ont
rencontré des difficultés à se faire accepter et comprendre;
c paiement de 75 CFA exigé pour chaque vaccination.
Conclusion
Il reste un grand effort à accomplir au niveau de la sensibilisation
de la population, en organisant des séances départementales et
villageoises, d’entente avec les autorités civiles et coutumières, avec
le soutien de la Direction provinciale de la Santé. Lors de ces
séances, les modalités de la vaccination seraient expliquées, en
soulignant les avantages qu’elle apporte et les quelques effets se-
condaires possibles, tout en insistant sur la nécessité de bien suivre
le calendrier vaccinal et de ne pas interrompre la vaccination en
cours. Il faudrait également motiver les femmes à amener leur
carnet et celui de leurs enfants lors de chaque contact avec les
agents de santé.
(D’après: Un rapport de l’équipe d’évaluation.)
Fièvre jaune
Bénin (1er novembre 1996).1 Trente-huit autres cas, dont
28 décès, ont été signalés au cours de la flambée qui sévit actuelle-
ment dans la partie septentrionale du pays. La flambée a com-
mencé dans le département de l’Atakora au début juillet, et s’est
étendue au département du Borgou. Entre le 1 er juillet et le
20 octobre, 86 cas ont été signalés, dont 65 mortels – 55 (41 décès)
dans l’Atakora et 31 (24 décès) dans le Borgou. Le vaccin anti-
amaril donné par diverses agences a été distribué à 175 000 per-
sonnes parmi la population exposée, notamment 86 000 dans le
Borgou; 500 000 doses supplémentaires sont encore requises.
Médecins sans Frontières a envoyé une équipe sur place pour aider
à maîtriser la flambée.
1
Voir No 40, 1996, pp. 303-304.
Fièvre jaune chez un voyageur
Etats-Unis d’Amérique. Un citoyen américain de 42 ans, précé-
demment en bonne santé, a passé 10 jours au Brésil sur la rivière
Negro près de Manaus, consacrés à la pêche et à d’autres activités
de plein air. Il est tombé malade et a présenté un épisode fébrile,
accompagné de myalgies sévères et de céphalées, le 9 août 1996,
24 heures environ après son retour. Il a consulté un médecin au
bout de 24 heures pensant qu’il avait la dengue, mais a été renvoyé
chez lui. Il a été hospitalisé aux alentours du 14 août au centre
médical de l’Université du Tennessee, à Knoxville. La recherche
d’hépatite a été négative. Du sérum a été envoyé dans un labora-