Mammography Systeme

Rapport du contrôle de sécurité

System
Contrôle de sécurité selon CEI 62353:2014-09

Client :

Adresse :

Fax/E-mail :
Fax/E-mail :

Service : Salle :
N° matériel : N° de série :
N° contrat : Date d'exp. :
Réf. cde : ID système :

Les instructions XPW7-000.833.01.01.XX sont requises pour ce protocole

2 Rapport Date : N° de série :

Évaluation finale
Mesure initiale Mesure répétée

L'évaluation a été effectuée à l'issue de l'exécution de toutes les étapes de travail.

Aucune défaillance
Défaillances légères exigeant des mesures correctives. Les indiquer sous Re‐
marques.
Défaillances importantes : La sécurité du système n'est plus assurée. L'absence
de mesures correctives entraîne un "risque pour les patients, les utilisateurs
ou des tiers".

Signature :

Date : Testeur :

Si requis par des réglementations spécifiques au pays :

Le client ou son représentant a pris note du résultat de l'évaluation de l'état du systè‐
me.

Signature :

Date : Nom :

Remarques :

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09.17 CS SLM XP PDM
Rapport Date : N° de série : 3

Remarques concernant le protocole

Les numéros de chapitre renvoient aux chapitres des instructions auxquelles il est fait ré‐
férence en page de garde.
Le numéro de série du système et la date de maintenance doivent figurer dans l'en-tête
de chaque page.
L'abréviation s.o. (sans objet) indique que l'élément de test ou la valeur mesurée ne s'ap‐
plique pas à ce système.
Les résultats et l'intégralité du travail de maintenance effectué sont confirmés à la page 2.

Explication des abréviations figurant dans le rapport

Abrév. Explication Abrév. Explication

SI Inspection de sécurité SIE Inspection de sécurité électri‐
que
SIM Inspection de sécurité mécani‐ CSE Technicien de service
que

© Siemens, 2017 XPW7-000.834.01.01.03 Page 3 de 6 Mammography Systeme

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4 Rapport Date : N° de série :

Matériel et appareils de mesure utilisés

Il n'est pas nécessaire de reporter le matériel et les appareils de mesure (fantômes, anten‐
nes d'IRM, etc.) dans le tableau s'ils ont déjà été entrés dans l'unité mobile.

Matériel/Appareils de mesure N° de série Date d'uti‐

lisation

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Rapport Date : N° de série : 5
OK pas OK n.a.

1 Remarques générales
1.5 Raison des contrôles
Q Le contrôle est effectué à titre de contrôle de sécurité.
Q Le contrôle est effectué pendant la mise en service.
Q Le contrôle est effectué après une réparation.
Q Le contrôle est effectué pendant la maintenance.

2 Tests et inspection
2.1 Inspection visuelle
2.1.1 Inspections du système
SI Contrôle d'intégralité et d'actualité des documents.
SI Contrôle des fusibles accessibles de l'extérieur.
SI Contrôle des repères liés à la sécurité.
SI Contrôle des repères liés à la sécurité.
SI Contrôle d'endommagement.
SI Contrôle de contamination.
2.1.2 Inspection des accessoires correspondants
SI Contrôle des accessoires correspondants.

2.3 Mesure du conducteur de protection

SIE État du fil de mise à la terre (en milliohms)

Valeur :
2.4 Mesure du courant de fuite de l'appareil sur la station d'acquisition
SIE Courant de fuite de l'appareil (en milli A)

Valeur :

SIE Courant de fuite équivalent (en milli A).

Valeur :
2.5 Contrôle de fonctionnement
SIE Effectuer un contrôle de fonctionnement.

Le contrôle de cette section a été effectué par :

Signature :

Date : Nom :

© Siemens, 2017 XPW7-000.834.01.01.03 Page 5 de 6 Mammography Systeme

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Date de création doc. : 09.17 | Langue : Français
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