LUTTE CONTRE LA PROPAGATION DU VIRUS COVID-19 - Bordereau hebdomadaire de facturation Vaccination Version 2021-04-02 a

Etudiant-e hors remplaçant

exécutant N° [29699120 1]
DOCUMENT A RETOURNER A VOTRE CPAM OU POUR LES INTERVENANTS QUI NE DEPENDENT PAS D'UNE CPAM A LA CPAM DE VOTRE LIEU DE RESIDENCE Page 1/1

Centre de vaccination : Coordonnées du (de la) responsable :

Semaine du lundi ___ /___ /2021 Nom du centre : Prénom et Nom :

au dimanche ___ /___ /2021
Courriel :
(détail des dates ci-dessous)
N°Téléphone :

Adresse :
Cachet ou signature :

Nom : Etudiant hors remplaçant - Troisième cycle en médecine,

Prénom : pharmacie et odontologie

NIR .
Identitié de l'étudiant

Etudiant hors remplaçanten deuxième cycle des études de

médecine, odontologie, pharmacie, maïeutique

Statut
Date d'envoi du document : ___ /___ /2021
N° RPPS (si connu) :

Etudiant en soins infirmiers ayant validé leur première année de

formation et étudiants de premier cycle de la formation de
médecine à partir de la deuxième année

Saisie des heures : indiquer le nombre d'heures effectuées par tranche

Dimanche et jours fériés

Lundi au samedi Lundi au samedi Lundi au samedi
Tranche horaire ou lundi au samedi de
6h à 8h 8h à 20h 20h à 23h
23h à 6h

__ /__ /2021

__ /__ /2021

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Heures à déclarer

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Nombre d'heures 0 0 0 0

Si c'est le 1er bordereau de facturation que je transmets, je joins le formulaire d'affiliation

Signature :

Etudiant 1/1 Imprimé le 08/24/2023