Vaccination

Version 2021-04-
LUTTE CONTRE LA PROPAGATION DU VIRUS COVID-19 - Bordereau hebdomadaire de facturation Vaccination 02 a Professionnel de santé salarié ou fonctionnaire
intervenant en dehors de son contrat de travail ou
de ses obligations de service
(Exécutant N° 29699150 8)
DOCUMENT A RETOURNER A VOTRE CPAM OU POUR LES INTERVENANTS QUI NE DEPENDENT PAS D'UNE CPAM A LA CPAM DE VOTRE LIEU DE RESIDENCE Page 1/1

Centre de vaccination : Coordonnées du (de la) responsable :

Prénom et Nom :
Courriel :
Semaine du lundi ___ /___ /2021 Nom du centre :
au dimanche ___ /___ /2021 N°Téléphone :

(détail des dates ci-dessous)

Cachet ou signature :
Adresse :
Identitié du praticien

Nom : Médecin Pharmacien

Profession
Date d'envoi du document : Prénom : Infirmier
___ /___ /2021 NIR (numéro de SS) : Sage-femme
Chirurgien-dentiste
N° RPPS (si connu) :

Saisie des heures : indiquer le nombre d'heures effectuées par tranche

Dimanche et jours fériés ou Lundi au samedi Lundi au samedi Lundi au samedi

Tranche horaire lundi au samedi de 23h à 6h 6h à 8h 8h à 20h 20h à 23h

__ /__ /2021

__ /__ /2021

__ /__ /2021
Heures à déclarer

__ /__ /2021

__ /__ /2021

__ /__ /2021

__ /__ /2021

Nombre d'heures 0 0 0 0

Si c'est le 1er bordereau de facturation que je transmets, je joins le formulaire d'affiliation

Signature :

PS salariés ou fonctionnaires 1/1 Imprimé le 08/24/2023