14 Janvier 2019

DEMANDE DE CONTROLE DE
Version 1.0
CONFORMITE DE VEHICULE
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POUR LE TRANSPORT
DE SOURCES RADIOACTIVES DCCV-01

A- ORGANISME

1- Dénomination ou raison sociale de l’organisme :

2- Nom et Prénoms du Responsable de l’Organisme:

3- Fonction :

4- Adresse :

5- Wilaya : 6- Code postal :

7- Tél. : 8- Fax. : 9- E-mail:

10- No du registre du Commerce :

11- Type de demande :

11.1 Nouvelle:

11.2 Renouvellement : No: Date d’obtention: …..…./…..…./……...…. Date d’expiration: …..…./…..…./……...….

11.3 Modification: No: Date d’obtention: …..…./…..…./……...…. Date d’expiration: …..…./…..…./……...….

B- INFORMATIONS TECHNIQUES DU VEHICULE

Propriétaire Véhicule de Location

(Nom & N° de Contrat de Marque Modèle Type Immatriculation
Locataire
Prénom) location

Commissariat à l’Energie Atomique

COMENA N°01 (01-2019) V1.0 (DCR-2019)
02, Boulevard Frantz Fanon, B.P 399, Alger Gare, Alger, Algérie
Tél. (+213) 021 43 35 60/61 Fax : (+213) 021 43 35 62 / 021 43 35 39/40
e-mail : regcomena@comena-dz.org
www.comena.dz
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Propriétaire Véhicule de Location

(Nom & N° de Contrat de Marque Modèle Type Immatriculation
Locataire
Prénom) location

- Joindre une copie de la carte grise du(es) véhicule (s).

- Dans le cas de location, joindre une copie du contrat de location.

C- INSTRUMENT DE RADIOPROTECTION

D- Certificat de
Nombre Type d’appareil Fabriquant Marque Modèle N° de série
calibration

Oui Non

Oui Non
- Les appareils de neutrons sont requis pour les sources de neutrons.

D- EQUIPEMENTS

Equipements/Consigne Observations

Perche de manipulation Oui Non

Tringle de signalisation Oui Non

Extincteur à poudre Oui Non

Dosimètres Oui Non

Dispositif de balisage Oui Non

Commissariat à l’Energie Atomique

COMENA N°01 (01-2019) V1.0 (DCR-2019)
02, Boulevard Frantz Fanon, B.P 399, Alger Gare, Alger, Algérie
Tél. (+213) 021 43 35 60/61 Fax : (+213) 021 43 35 62 / 021 43 35 39/40
e-mail : regcomena@comena-dz.org
www.comena.dz
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Equipements/Consignes Observations

Signal lumineux (gyrophare) Oui Non

Placard orange Oui Non

Etiquette de transport Oui Non

Radioactivité 7

Consignes de sécurité Oui Non

Autres : Oui Non

E- SIGNATURE

F-

DATE: SIGNATURE:___________________________________

Commissariat à l’Energie Atomique

COMENA N°01 (01-2019) V1.0 (DCR-2019)
02, Boulevard Frantz Fanon, B.P 399, Alger Gare, Alger, Algérie
Tél. (+213) 021 43 35 60/61 Fax : (+213) 021 43 35 62 / 021 43 35 39/40
e-mail : regcomena@comena-dz.org
www.comena.dz