Mission des Nations Unies pour la Stabilisation en Haïti)

Formulaire pour Accident Incident 1ere Partie

(Veuillez cochez la case qui concerne votre cas) A compléter par le conducteur
Nations Unies
(Version 2007-2)
1. Accident / Incident
Date (JJ/MM/AAAA) Heure (00:00-23:59)) Adresse (Endroit de l’accident / incident) Ville Localité (si applicable)

2. Information du Conducteur et du véhicule des Nations Unies

Nom RAMIANDRISOA Permit # / Cat. B Permanent Immatriculation UN 23351
Prénom Staphan Unité / Section UNPOL Marque / Model NISSAN
ID # UNP 03915 Bâtiment / Bureau Miragoane Type PRADO
Contingent Téléphone 31013821 Kilométrage
3. Information de l’autre Conducteur et du Véhicule (si applicable) 4. Objets endommagés autres qu’un véhicule
Nom Immatriculation Object endommagé
Prénom Marque / Model Propriétaire informé?
Permit # Couleur Nom du Propriétaire
Adresse / Téléphone Numéro et police d’assurance Adresse du Propriétaire

5. Information du témoin (si applicable)

Nom (Nom, Prénoms) Adresse Téléphone
KARAMOKO Djima UNPOL Miragoane 31110906

6. Information du passager (pour les véhicules NU uniquement – If applicable)

Nom (Nom, Prénoms) Adresse Téléphone

7. Information de la Police Locale (si applicable)

Nom (Nom, Prénoms) Carte d’identité Poste / Téléphone No. Numéro de Référence (si applicable)

8. Diagramme 9. Narrative (description de l’accident par le conducteur)

Le 07/09/10 de 07 h 25 à 17 h 10, nous avions effectué une mission commandée à Baradere et
Plaisance du Sud. L’UNPOL Karamoko a conduit à l’aller et moi au retour. Bien que la route ait été
très mauvaise, particulièrement à partir de Cavaillon, nous avions bien conduit avec prudence. A
notre arrivée à Miragoane, nous avions effectué comme d’accoutumée une vérification d’usage sur
ledit véhicule, et avons remarqué qu’il n’y avait aucun dommage. Nous nous en étions sincèrement
félicités.
Ainsi, j’ai déposé l’UNPOL Karamoko chez lui et suis rentré chez moi avec l’engin, d’où je ne suis
sorti que le lendemain matin. Avant de partir au service, j’ai fait encore une brève vérification et
n’ai constaté de nouveau, aucun dommage. Ensuite, je suis allé chercher l’UNPOL Karamoko.
Comme la voiture était très sale, je l’ai déposée au car-wash pour le lavage après avoir déposé
l’UNPOL Karamoko au parking du service.
Bien que nous soyons tous au bureau dans la matinée, personne ne nous a parlé d’un quelconque
dommage sur le véhicule en question qui a été remis à l’UNPOL Jorge HERNANDEZ pour le
service du jour. C’est à notre grande surprise dans l’âpres-midi de ce mercredi 08/09/10 vers 14 h 30
que l’UNPOL HUOT Benoit, notre Team Leader de Miragoane a évoqué ce problème
d’égratignures sur le flanc gauche ou le pare choc était un peu défoncé.

Date : Jeudi 09/09/2010 Heure : 17h Signature

1- Veuillez présenter ce formulaire à la Section de la Security des Nations Unies pour finalisation et
2- Amenez le véhicule a la Section du Transport dans les 24 heures qui suivent l’accident/l’indicent avec une copie de ce formulaire.
10. SECURITE NATIONS UNIES UNIQUEMENT! (Veuillez compléter la partie suivante de ce formulaire et remettre une copie au conducteur)
A: Transport Section. Le rapport du conducteur à été reçu. Information supplémentaire suivra.
Nom de l’Officier Date
Carte d’identité Heure Tampon – Sécurité
Nations Unies
Téléphone
Numéro de
Signature de Référence
l’Officier
 INSTRUCTIONS POUR COMPLETER LE FORMULAIRE – 1ERE PARTIE
Cette partie doit être compléter par le conducteur. Toutes les informations disponibles doivent être fournies.
# Data Element
ENTETE
1 Accident / Incident
Information du
conducteur et du
2
véhicule des Nations
Unies
Information de l’autre
3 conducteur et son
véhicule
Si un équipement autre
4 qu’un véhicule est
endommagé
5 Information du témoin
6 Information du passager
7 Local Police Information
8 Sketch
9 Explication
Apres complétion du formulaire:
1. Présentez ce formulaire à l’enquêteur de la Section de la Sécurité des Nations Unies qui s’est présente sur la scène de l’accident
(ou au bureau le plus proche de la Section de la Sécurité) et faire compléter la section 10 de ce formulaire par un enquêteur.
Amenez le véhicule ensuite à la Section du Transport pour inspection dans les 24 heures qui suivent l’accident, avec une copie de
ce formulaire.
Explication détaillée
Véhicule - Accident Incident Formulaire
Vous devez cocher la boite appropriée, selon la situation.
Veuillez suivre les instructions suivantes pour déterminer si c’est un incident ou un accident.
 Un accident est un acte non-intentionnel qui survient lorsqu’au moins un individu conduisant un
véhicule entre en collision causant ainsi une blessure humaine et/ou un dommage matériel.
Ceci doit résulter de l’acte d’un individu conduisant un véhicule.
 Un incident est un acte résultant de dommages infliges à un véhicule ne résultant pas
directement de l’acte d’un individu conduisant un véhicule.
Voir “Classe de l’Accident” (11-2) et “Type de l’Incident” (12-1) définitions au dos de la partie 2 du
formulaire. Si la situation correspond à l’une de ces définitions, veuillez inscrire le code
correspondent. Sinon, utilisez votre jugement ou consultez d’autres collègues qui pourront vous
aider à faire le choix approprie à la situation.
Date (de l’accident): Inscrivez la date de l’accident en utilisant le format qui suit: JJ/MM/AAAA
Heure (de l’accident): Inscrivez l’heure de l’accident en utilisant le format 24-Heures (00:00 - 23:59)
Adresse: Indiquez clairement l’adresse exacte de l’accident. Dans le cas l’accident survient sur une
autoroute, veuillez indiquer le kilométrage si disponible.
Ville: Précisez la ville.
Localité: Indiquer la localité (si applicable)
Contingent: Ecrivez le nom de votre pays si vous êtes membre d’un contingent (i.e. Police ou
Militaire). Si non, écrivez “N/A”
Permit # / Cat.: Inscrivez le numéro et catégorie de votre permit de conduire Nations Unies.
Marque: Inscrivez la marque du véhicule. Par exemple; Toyota, Nissan, Renault, etc.
Model: Inscrivez le model du véhicule. Par exemple; 4Runner, Prado, Land Cruiser, Nissan Patrol,
etc.
Type: Inscrivez le type du véhicule. Par exemple; 4x4 simple, 4x4 blindé, Automobile, Bus, Minibus,
Camion, MHE, Ambulance, APC, Véhicule d’ingénierie
Kilométrage: Inscrivez le kilométrage.
Inscrivez le nom du conducteur, son prénom et numéro de son permit de conduire ainsi que le
numéro de sa plaque d’immatriculation, exactement comme inscrit sur son permit de conduire.
Inscrivez le numéro d’immatriculation, la marque, model et couleur du véhicule.
Inscrivez le nom de sa compagnie d’assurance et le numéro de sa police d’assure comme inscrit
sur la carte de l’assurance.
Au cas où il n’y a pas un autre véhicule implique dans l’accident, ne remplissez pas cette partie.
S’il y’a tout objet autre que endommagement de véhicules, veuillez le mentionner. Aussi assurez
vous que le propriétaire ou locataire du véhicule est informe, en inscrivant le code correspondent.
Marquez le nom, l’adresse et numéro de téléphone de la ou des personne/s qui ont été témoin de
l’accident.
Marquez le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de la ou des personne/s qui se trouvaient
dans le véhicule UN au moment de l’accident.
Ecrivez les détails des enquêteurs de la police locale. Inscrivez également le numéro de référence
de l’accident si fourni par la police locale.
Cet espace est prévu pour faire un sketch détaille et visuelle de l’accident. Tracez des lignes pour
indiquer les routes si nécessaire afin de produire un sketch qui pourrait adéquatement décrire la
scène de l’accident. Ecrivez également le(s) numéro(s) ou nom(s) de(s) route(s)/autoroute(s).
Marquez chaque véhicule clairement. Montrez le nord avec une flèche encerclée.
Décrivez ce qui s’est passe. Donnez toutes informations additionnelles importantes ou détails
important qui n’ont pas êtes enregistres dans la partie précédente. Mettez la date selon le format
suivant : JJ/MM/AAAA. Mentionnez l’heure également comme suit : 24-heures. Ensuite signez le
formulaire.
 Mission des Nations Unies pour la Stabilisation en Haïti)
Formulaire pour Accident Incident 2ème Partie
(Veuillez cochez la case qui concerne votre cas) A compléter par la Sécurité ou le
Nations Unies conducteur en cas d’absence de la
Sécurité

Complétez les éléments marques à côté de cette flèche ( ►) SEULEMENT Reference de l’information (Copy from Part 1)
SI:
 Accident avec endommagement d’équipement, et No. Ref. d’accident
 Concerne un véhicule Nations Unies, et No.Immatriculation
 Endommagement mineur. Nom du
Conducteur
ATTENTION! Pour utiliser cette option, l’accident remplir l’un des critères ci-
dessus mentionnes . C. Identité

CETTE PARTIE A ETE COMPLETER PAR LE : CONDUCTEUR NU SECURITE NU (Cochez la case correspondante)

11. DETAILS DE L’ACCIDENT (Sautez cette partie si ce n’est pas un accident de la circulation)
►1. Gravite de l’accident [ ] VEHICULE ET CONDUCTEUR UN Other
►2. Classe de l’accident [ ] 13. Position du véhicule (avant l’accident) [ ] [ ]
►3. Type de collision [ ] 14. Condition du conducteur [ ] [ ]
►4. L’endroit [ ] 15. Protection de l’occupant [ ] [ ]
5. Condition de la route [ ] 16. Résultat de l’inhalateur d’alcool? (si disponible) [ ] [ ]
6. Condition Climatique [ ] 17. Control de circulation [ ] [ ]
7. Condition luminaire [ ] 18. Circonstances catalyseurs pour le conducteur [ ] [ ]
8. Chemin horizontal [ ] 19. Circonstances catalyseurs pour le véhicule [ ] [ ]
9. Chemin vertical [ ] PIETON (si applicable)
►10. Zone [ ] 20. Marque [ ]
►11. Circonstances catalyseurs de la route [ ] 21. Endroit (avant l’impact) [ ]
►12. Circonstances catalyseurs de l’environnement [ ] 22. Circonstances catalyseurs pour le piéton [ ]
12. DETAILS DE L’INCIDENT (si applicable) 13. INFORMATION NORMALE (Complétez tous les points)
1. Type d’accident [ ] ►1. Pendant [ ] ►3. L’étendu du dégât [ ]
2. Qui a cause le dégât ? [ ] ►2. Groupe d’utilisateur [ ] ►4. Propriétaire du [ ]
véhicule
3. Qu’est qui a cause le dégât? [ ] ►5. Pièce du véhicule endommagé
4. Dégât cause lorsque [ ]

14. PERSONNES BLESSEES(Si applicable)

Nom (Nom, Prénoms) Adresse Qui? Injury Status
1- Personnel NU
[ ] 2- Passager dans le [ ]
1- Fatalité
[ ] véhicule NU
(non-personnel
[ ] 2- Immobilisé
3- Non-immobilisé
[ ] NU) [ ] 9- Inconnu
3- Personne locale
9- Inconnu
15. COMMENTAIRES DE L’ENQUETEUR DE LA SECURITE NATIONS UNIES

16. SECURITE NATIONS UNIES UNIQUEMENT

L’heure de notification de
Nom de l’enquêteur
l’enquêteur
Heure d’arrivé sur le lieu C. d’identité UN Security Stamp
Date du rapport Téléphone
Heure Signature de l’enquêteur
Y’a t il une information supplémentaire? Oui Non
Page de codification
Pour les formulaires d’Accidents/Incidents de véhicules (Version 2007-2)
11. DETAILS DE L’ACCIDENT 12. DETAILS DE L’INCIDENT
(11-1) Gravite de l’accident (11-10) Zone (11-18) Circonstance catalyseur pour le (12-1) Type de l’Incident
1 - Fatalité 1- Rurale conducteur 1 - Non-collision dommage
2 - Blessure 2- Urbaine (Jusqu'à deux) 2 – Tamponnement et fuite
3 – Endommagement d’équipement seulement 99- Inconnu 1 – Pas d’action incorrecte 3 - Vandalisme
(11-2) Classe de l’accident (11-11) Circonstances catalyseur de la 2 – Non respect des feux de la signalisation 4 - Spray/Graffiti
1 – Tamponnement d’un véhicule NU par un particulier route 3 – Non respect du signal 4 – Vol du véhicule
2 – Particulier à motocyclette tamponne un véhicule 1 – Sans 4 – Conduisait trop vite 5 – Equipement manquant
NU 2 – Surface de la terre 6 – A pris un mauvais tournant 6 – Equipement volé
3 – Véhicule NU tamponne un véhicule de particulier 3 – Débris 7 – Allant dans le mauvais sens/ sens 7 – Equipement perdu
4 – Véhicule NU tamponne un particulier à moto 4 – Trous, obstacles interdit 8 – Equipement défectueux/pièces véhicule
5 – Véhicule NU clash avec un avion 5 – Construction routière/ maintenance 8 – Traversée de la ligne centrale 9 – Pièces de véhicule perdus
6 – Véhicule NU tamponne véhicule NU 6 – Surface usée, Poli a l’usage 9 – A perdu control 10 – Chargement non protégé
7 – Véhicule NU tamponne un motoriste 7 – Obstacles sur la route 10 – Suivait de trop près 88 - Autre (Expliquez)
8 - Non-Motoriste tamponne un véhicule NU 8 – Signal de la circulation non- 11 – A esquivé pour éviter (12-2) Qui est responsable du dégât?
9 – Accident particulier – sortie de route opérationnel, 12 – Perdre control du véhicule 1- Personne
10 - Accident particulier – faire un tonneau Absent ou non visible 13 – Conduire le véhicule de d’une manière 2- Personne inconnu(s)
11 - Accident particulier – tamponne un objet immobile 9 – Chemin en V (sans, bas, moue, haut) dangereuse, négligente ou agressive. 3- Non-motorisé (Piéton, cycliste, etc.)
12 - Accident particulier – tamponne un animal 10 – Travaux sur la route (autre) 14 – N’a pas donné la priorité de passage 4- Attroupement, grèves, démonstrations
13 - Accident particulier – Charrette détachée 88 – Autre (détails) 15 – Distrait par le passager 5- Population locale
14 - Accident particulier – Crochet de charrette cassé 99 – Inconnu 16 – Distrait par le téléphone ou autre 6- Troisième conducteur
88 - Autre (Expliquez) (11-12) Circonstances contributeur due a 17 – Distrait par un objet tombant 7- Employé NU – Chauffeur
(11-3) Genre de collision l’environnement 18 – Fatigué/endormi 8- Employé NU - Autre
1- Non-collision 1- Inexistant 19 – Vision bloquée 9- Equipe de secours
2- Tête-à-tête (face a face) 2- Conditions climatiques 20 – Dépassement non autorisé / 88- Autre (Expliquez)
3- Arrière (d’avant en arrière) 3- Obstacles physiques (qui bloquent la Dépassement 99- Inconnu
4- Cote (véhicules allant dans la même direction) vision du conducteur) 21 – Changement de voie non autorisé (12-3) Qu’est ce qui a cause le dégât?
5- Cote (véhicule allant dans la direction opposée) 4- Reflet 88 – Autre actions non autorise (Expliquez) OBJECT:
6- Angle 5- Animaux sur la route 99 – Inconnu 10- Armes
99- Inconnu 6- Action de piétons (11-19) Facteurs contributeurs par véhicule 11- Object – Tombant/volant
(11-4) Endroit 7- Accident précédent 1 – Aucun 12- Object – projeté par un autre véhicule
1- Intersection 88- Autre (Expliquez) 2 – Freins 13- Object – Jeté
2- Croisement 99- Inconnu 3 – Volant 14- Structure de la route (Pont, barrage,
3- Médian (11-13) Position du véhicule (avant 4 – Suspension etc.)
4- Tout au long de la route l’accident) 5 – Pneus/Rous 15- Cargo
5- En dehors de la circulation 1 – En avant sur Ligne droite 6 – Phares (Tête, signal, arrière) 16- Fermeture de porte
6- Bâtiment des NU/Terrain 2 - Arrière 7 – Fenêtre/Pare-brises EVENEMENT:
7- Garage NU 3 – Rentrant ou sortant de garage 8 – Miroirs 17- Désastre naturel (éclair, vent violant,
88- Autre (détails) 4 – Changement de ligne 9 – Essuie glace tremblement de terre, inondation, etc.)
99- Inconnu 5 - Dépassement 88 – Autre (Expliquez) 18- Attaque
(11-5) Condition de la route 6 – Tournant a droite ou a gauche 99 – Inconnu 19- Feu
1- Sèche 7 - Faisant un U-Turn 20- Explosion
2- Mouillée 8 – Quittant la ligne de conduite NON-MOTORIST 21- Panne mécanique
3- Neige 9 – Entrant dans la ligne de conduite (11-20) Type 22- Non entretien de l’équipement
4- Glace/givre 10 – Contournant une courbe 1 - Pedestrian ENVIRONEMENT:
5- Sable 11 - Garé 2 – Cycle avec pédale (bicyclette, tricycle, 23- Condition de la route
6- Boue, Saleté, gravier 12 – Arrêt dans la circulation unicycle, voiture a pédale) 24- Animaux
7- Huile 13 – Pente descendante 3 – Patins à roulette 25- Sable, boue, saleté, etc.
88- Autre (détails) 88 – Autre (Expliquez) 4 – A dos d’animaux 26- Cailloux sur la voie
99- Inconnu 99- Inconnu 88 - Autre (Expliquez) 27- L’eau
(11-6) Condition Climatique (11-14) Condition du Conducteur 99 - Inconnu 28- Givre
1- Claire 1 – Apparemment normal 88- Autre (Expliquez)
2- Nuageux 2 - Handicape (11-21) Endroit (avant l’impact) 99- Inconnu
3- Brume, fumée 3 - Malade 1 - Intersection, chemin marqué (12-4) Dégât survenu lord du chargement:
4- Pluie/grêle 4 – Endormi, évanoui, fatigué, etc. 2 - Intersection, 1- Chargement/ déchargement
5- Neige 5 – Sous l’influence de l’alcool 3 – Voie, intersection marquée 2- Lors du transport
6- Sable mouvant 6 – Sous l’influence de la drogue ou 4 - Chemin, pas d’intersection 3- Pendant le transport (conduisant)
7- Vents sévères médicament 5 - Trottoir 4- Garé
88- Autre (détails) 88 - Autre (Expliquez) 6 – Milieu de voie 5- Pendant la remorque
99- Inconnu 99 - Inconnu 7 – Bas côté 88- Autre (Expliquez)
(11-7) Luminosité (11-15) Protection de l’occupant 8 – Hors de la circulation 99- Inconnu
1- Jour 1 – Aucun utilisé 9 – NU bâtiments/campement 13. COMMON INFORMATION
2- Crépuscule/levée du jour 2 – Ceinture de sécurité attaché 10 – Garage auto NU (13-1) Pendant
3- Lumière sombre 3 – Chaise pour la sécurité de l’enfant 88- Autre (Expliquez) 1 – Le travail
4- Sombre / sans lumière utilisée 99- Inconnu 2 – Apres le travail
99- Inconnu 4 – Casquette utilisée (11-22) Circonstances contributeur due aux 3 – Liberté
(11-8) Route horizontale 88 - Autre (Expliquez) personnes non motorisées 99 – Inconnu
1 - Droit 99 - Inconnu 1 – Mauvaise traversée (13-2) Group d’utilisateurs
2 - Tournant (11-17) Control de la circulation 2 – Darting (mouvement soudain) 1- Administration (international)
99- Inconnu 1 – Pas de contrôle physique 3 – Couché ou assis sur la voie routière 2- Police NU
(11-9) Route verticale 2 – Feux de signalisation 4 - Non respect de la priorité 3- Contingent
1 - Niveau 3 – Panneaux d’arrêts 5 – Pas visible (habillement sombre) 4- Observateur Militaire
2 - Coline 4 – Signaux de priorité 6 - Inattentif (parlait, mangeait, etc.) 5- Politique
3 - Montée 5 – Signal interdiction de passer 7 – Non respect des signaux de la 6- Officiers
4 - Descente 6 – Signal d’alerte circulation ou l’agent de la loi 7- Volontaires
5 - Moue (fond) 7 – Signal pour école 8 – Sens interdit 8- Employé local
99 – Inconnu 8 – Barrage pour passage de train 88 - Autre (Expliquez) 9- Protection rapprochée
9 – Indicateur de circulation 99 - Inconnu 10- Contractuel
10 – Indicateur « hommes au travail » 88- Autre (Expliquez)
88- Autre (Expliquez) (13-3) L’étendu du dégât
99 - Inconnu 1 – Pas de dégât
2 – Dégât mineur
3 - Mauvais fonctionnement
4 – Dégât handicapant
99 – Inconnu
(13-4) Propriétaire du vehicule
1- NU
2- Contingent
 INSTRUCTIONS POUR COMPLETER LA PARTIE 2

1. En principe, cette partie du formulaire devrait être compléter par un officier d’investigation des Nations Unies.
Cependant, en l’absence de celui-ci, ou dans la circonstance ou c’est pas nécessaire d’impliquer un officier
d’investigation des Nations Unies, le formulaire devrait être compléter par le conducteur du véhicule,

2. Pour améliorer l’efficacité du rapport et gagner du temps, ce formulaire peut être partiellement rempli, ceci concerne
seulement les point marques avec la flèche ( ►). Pour utiliser cette option, l’incident doit refléter les critères sous-
mentionnés :
 Ceci doit être un “Endommagement d’équipement seulement” accident (11-1. Sévérité de l’accident = 3)
 Uniquement pour les véhicule (s) NU (11-2. Classe de l’accident = 6-9-10-11-12-13-14)
 Conséquence en dégât mineur (13-3. L’étendu du dégât = 2)

En d’autres termes, il ne doit pas y avoir de cas de blessure ni de mort ou alors l’implication d’un véhicule/personne
autre que des NU et le dégât doit être mineur.

3. L’information sera reportée en trois formats:

i. Mettez seulement les numéros dans la parenthèse [ ]. N’écrivez pas de texte. Par exemple s’il y a fatalité,
marquez le code [ 1 ].
ii. Cochez les cases avec un (X), comme celui ci:
iii. Ecrivez le texte, seulement dans l’espace indiqué.

HEADER
# Data Explication
Entete Accident de voiture / Incident Formulaire

La, vous devez cochez les cases appropriées selon la nature de l’incident. Veuillez vous
référer aux instructions suivantes pour déterminer si vous avez un cas d’accident ou
d’incident:
 Un accident est un acte non intentionnel due a la circulation ou au moins un véhicule
sous contrôle d’un conducteur est impliqué et comme conséquence il y’a une blessure
d’être humain ou un dégât matériel.
 Un incident doit être rapporté même s’il n’y a pas de connexion directe avec un véhicule
en marche.

Par exemple, referez-vous aux définitions “Classe de l’accident” (11-2) et “Type de l’Incident”
(12-1). Si l’accident correspond à une de ces définitions, veuillez le mentionner. Sinon,
utiliser votre jugement ou consultez d’autres collègues qui pourront vous guider.
Information référentielle Cette case est réservée pour information référentielle Partie 1 à Partie 2 afin de s’assurer
que ces informations sont du même rapport. Veuillez l’information nécessaire de la Partie 1.
11. ACCIDENT DETAILS
# Element d’information Explication
11-1 Sévérité de l’accident Inscrivez le code le plus révélateur dans cet espace. S’il y’a plus d’un code applicable à la
situation, vous devez choisir seulement le code qui explique le mieux la sévérité de la
situation. Par exemple, s’il et blessure et dégât matériel, vous devez choisir le code « 2 »
(blessure). Ou s’il y’a blessure et fatalité, vous devez marquer le code « 1 » (fatalité).
11-2 Classe de l’accident Inscrivez le code de la classe de l’accident dans cet espace. Veuillez noter que:
Non-Motoriste est une personne sur la voie qui n’est ni un passager, ou un conducteur. Les
piétons, cyclistes, patins à roulettes, voyageurs à dos d’animaux, etc.… sont des non-
motoristes.
Accident simple est un accident par un seul véhicule. Pas d’autre véhicule ou passager
impliques, etc.
11-3 Type de la collision Inscrivez le code pour le type de collision dans cet espace. Veuillez noter que:
Pour le rapport, referez-vous à la terminologie « collision » pour un accident entre véhicules.
Tout autre accident impliquant un seul véhicule doit être codé comme « 1 » (non collision).
Les codes d’accident entre 7 et 14 sont des accidents non-collision.

2- Collision Face à face 4 - Frottement (même

direction)

3 - Collision à l’arrière 5 - Frottement (direction 6 - Angle

opposée)
11-4 Endroit Trafficway est l’espace entre deux propriétés. Shoulder c’est l’espace entre la bordure de la
voie réservé pour l’arrêt d’urgence des véhicules et aussi pour le support latéral.
Roadway est la partie désignée pour la circulation. Roadside est la partie qui relie le Shoulder
au Property line. Median est la barrière construite en ciment ou asphaltes qui sépare les deux
sens de la voie de la circulation. Intersection est la jonction ou les rues se croisent.

Line e r r e Line
erty an dsid erty
dsid ulde ulde
Prop Medi Roa Prop
Roa Sho Sho

Roadway Roadway

TRAFFICWAY

11-5 Condition de la surface de Mentionnez la condition existante de la route au moment de l’accident en utilisant le code
la route correspondant.
11-6 Weather Condition Mentionnez la condition climatique existante lors de l’accident en utilisant le code
correspondant.
11-7 Light Condition Mentionnez le niveau de luminosité lors de l’accident en utilisant le code correspondant.
11-8 Alignement horizontal de la Droit Courbe
route

11-9 Alignement vertical de la

route

11-10 Endroit Mentionnez si l’accident a eu lieu dans une zone urbaine (construite) ou rural (non construite)
en inscrivant le code correspondant.
11-11 Circonstances contributeur Ceux-ci sont des conditions apparentes de la route qui ont contribuées à l’accident. Inscrivez le
de la route code le plus approprie a cette situation.
11-12 Circonstances contributeur Ceux-ci sont des conditions environnementales apparentes qui ont contribuées à l’accident.
due a l’environnement These. Enter Inscrivez le code le plus approprie a cette situation.
VEHICLE & DRIVER
11-13 Action du Véhicule (Avant Décrivez l’action de chaque véhicule avant l’accident. Inscrivez le code le plus approprie a cette
l’Accident) situation.
11-14 Driver Condition Inscrivez le code le plus approprie dans cette case pour décrire la condition de chaque
conducteur. Ceci doit seulement refléter l’observation de l’enquêteur, au moment de
l’incident/l’accident.
11-15 Protection de l’Occupant Inscrivez le code le plus approprie pour la protection de l’occupant utiliser par chaque
conducteur. Mentionnez seulement les articles de protection utilisés.
11-16 Résultat du test Ceci fait référence au test conduit par l’enquêteur par l’utilisation de l’appareil qui mesure le
d’alcoolémie taux d’alcoolémie.
11-17 Contrôle de la circulation Mentionnez le type de contrôle de la circulation existant lors de l’accident for chaque véhicule.
11-18 Circonstance contributeur Ceux-ci constituent des circonstances apparentes du conducteur responsable de l’accident.
pour chaque conducteur Conducteur NU: Mentionnez le code le plus approprie pour indiquer l’action du conducteur qui
aurait provoqué cet accident.
Autre Conducteur: Mentionnez le code le plus approprie pour indiquer l’action de l’autre
conducteur qui aurait pu provoquer cet accident.
11-19 Circonstance contributeur Ceux-ci constituent des circonstances apparentes par véhicule responsable de l’accident. Si
par véhicule ceci est dû au mauvais état du véhicule, veuillez cette information aussi.
Enter Inscrivez le code le plus approprie pour chaque véhicule.
NON-MOTORISTE
11-20 Type S’il y’a un non-motoriste implique dans l’accident, veuillez mentionner le code appliqué aux
non-motoristes.
11-21 Endroit (Avant l’impact) Mentionnez l’endroit du non-motoriste avant l’impact.
11-22 Circonstance contributeur Ceux-ci constituent les circonstances apparentes du non-motoriste qui a cause l’accident.
par non-motoriste Inscrivez uniquement un code pour indiquer l’action du non-motoriste qui a peut être contribué a
l’accident. Sélectionner le code le plus approprie. Un non-motoriste étant une personne autre
qu’un passager dans un véhicule en circulation. Ceci incluse les piétons, occupants d’autres
véhicules qui ne sont pas en circulation et autres.
12. DETAILS DE L’INCIDENT
# Element d’information Explication
12-1 Type d’incident Un incident est une action qui n’a pas de rapport direct avec le conducteur d’un véhicule. Hit
and Run (tamponnement et fuite) est généralement considéré comme un accident, mais pour
des raisons purement administratives, il sera considéré comme un incident même si cela se
passe pendant qu’un véhicule est en mouvement.
Vandalisme est un acte volontaire de destruction ou d’endommagement de quelque chose qui
appartient a quelqu’un d’autre.
12-2 Qui est responsable du Mentionnez le responsable du dégât en inscrivant le code correspondant. Si personne n’est
dégât? responsable du dégât, inscrivez le code “1”.
12-3 Qu’est ce qui a causé le Mentionnez le responsable du dégât en inscrivant le code correspondant.
dégât ?
12-4 Dégât causé lorsque Mentionnez le moment ou le dégât a été cause en inscrivant le code correspondent.
13. INFORMATION COMMUNE
# Element d’information Explication
13-1 Pendant Inscrivez le code approprié pour indiquer si l’officier était en service ou non, conduite de loisir
au moment de l’accident.
13-2 Groupe d’utilisateurs Inscrivez le code approprié pour indiquer le groupe d’utilisateurs du véhicule. Ceci reflétera la
catégorie administrative du conducteur (police, civile international, national…)
13-3 L’étendu du dégât Cette partie concerne uniquement les dégâts subis par les véhicules NU.
2 – Dégât mineur – Dégâts légers presque pas visibles, dégâts allant de superficiels à visible,
tel que vitre brisée, carrosserie défoncée, petits trous, et portières fermant avec difficulté,
etc.
3 – Dégât de fonctionnement – Dégât, qui n’est pas paralysant, mais affecte le fonctionnement
du véhicule ou les pièces du véhicule sur la route. Code 3 inclut les dégâts qui n’empêchent
pas le fonctionnement du véhicule sur une courte distance, même si d’autres dégâts
peuvent survenir si le véhicule est conduit sur plus d’un mile. Par exemple pneus crevés,
radiateur percé, aile défoncée, et les pneus qui touchent la carcasse ou le pare-choc.
4 – Dégât paralysant – Dégât due auquel le véhicule ne peut être opérationnel de la scène de
l’accident même après réparation.
13-4 Véhicule appartenant à Inscrivez le code approprié pour le propriétaire

13-5 Pièces endommages du Listez les pièces endommagées du véhicule.

véhicule
14. INJURED PERSONS
# Element d’information Explication
14 PERSONNES BLESSEES Qui?: Inscrivez le nom de la personne blessée en cochant la case correspondante.
L’état de la blessure: Indiquez l’état de la blessure en marquant le code correspondant. La
sévérité du code dépend de la condition observée sur la scène de l’accident ou connue au
moment de la rédaction du rapport de l’accident.
1- Fatal: Toute blessure résultant a la mort.
2- Paralysant: Toute blessure, autre que mortelle, qui empêcherait la personne blessée de
marcher, conduire ou de continuer ses activités normales avant la blessure.
3- Non-Paralysant: Toute blessure, autre que fatale ou paralysant, qui serait visible a la
scène de l’accident.

15. REMARQUES DE L’ENQUETEUR

Utilisez cette espace pour inscrire toute information que vous jugerez utile.

16. POUR UTILISATION PAR LA SECURITE DES NU SEULMENT

Element d’information Explication
L’heure a laquelle l’officier a été Inscrivez l’heure a laquelle l’officier a été informe de l’accident en utilisant le format 24h (00 :00
notifie – 23 :59)
Heure d’arrivée de l’officier sur la Inscrivez l’heure d’arrivée de l’officier sur la scène en utilisant le format 24H (00:00 – 23:59)
scène
Date du rapport Inscrivez la date du rapport en utilisant le format mm/dd/yyyy
Heure du rapport inscrivez l’heure à laquelle le rapport a été rédigé en utilisant le format 24H (00:00 – 23:59)
Nom de l’officier Inscrivez le nom de l’officier qui a complété ce formulaire.
Numéro d’identification Inscrivez le numéro d’identification de l’officier qui a complété ce formulaire.
Téléphone Inscrivez le numéro de téléphone de l’officier qui a complété ce formulaire.
Signature Signature de l’enquêteur.
L’information supplémentaire suivra Cochez la case appropriée pour indiquer si Information Supplémentaire suivra.