T t.

cto pifé Nuantasanad IIANAMNIIIIIIM IIIE

s
P,/- /, )± 5swiwG isooôi@os6@@rio

· RECO M M A NDATIO NS GENERA LES

PO UR ACTI VER LES REM BO URSEM ENTS ET EVITE R LES REJET S
tri l!l ... . .
$_D_202343997-
I-58
ALADIE
onne)

0 Il est indispensable d'établir une déclaration f) A chaque changement de situation (mariage,

2 · ··
A remplir par la ... vm•~·ldlll~
par personne et par maladie.

.d2
divorce, veuvage, naissance), l'adhérent devra
o est vivement recommandé à l'adhérent communiquer à la Compagnie le document
justifiant ce changement.
Numéco d'adhés;on ...................... Date de····················~···················
de garder une photocopie de ses dossiers AtlantaSanad
Dépôt du dossier y
maladie avant leur envoi à la Compagnie O Les enfants âgés de plus de 20 ans restent
pour remboursement. couverts jusqu'à l'âge de 25 ans sur présenta- Numéro de bordereau
tion chaque année d' un certificat de scolarité.
OLa déclaration maladie doit être entièrement Matricule de l'assuré 42.,~<--g'~;jf .'b-. !
..... ·········
et correctement rempile et doit être accom- 0 Le délai de dépôt de toute demande de
remboursement (déclaration maladie, complé-
pagnée de toutes les pièces justificatives des
frais engagés : ment ou acte de naissance ... etc.) est de 3
e»or• ,
• l'ordonnance médicale, mois à compter de la date de la 1ère consulta-
• les prospectus & vignettes ou PPV des tion, du règlement de !'Assureur de base ou de Numéro de Sinistre .
médicaments, la date de naissance. Si les soins durant plus de (si ouverture par système)
• les ordonnances prescrivant les examens trois mois, l'assuré est invité à présenter des
radiologiques et /ou biologiques ainsi que
leurs résultats,
• en cas d'hospitalisation, la facture clinique
détaillée mentionnant la nature et éventuelle-
factures partielles.

CD) En cas de non présentation à une contre

visite demandée par la Compagnie, l'assuré
r-- A remplir par l'assuré

ment la cotation des actes pratiqués accom- risque de voir tous ses dossiers bloqués jusqu'à
] Nom g/ prénom de l'assuré (en lettres capitales)
pagnée des notes d' honoraires, du détail de la
pharmacie, des factures annexes ... etc.
ce qu'il apporte des explications pour cette
absence.
LI0uI DLILL AH
• en cas de soins ou de prothèse dentaires, le Nom et prénom du malade Lien de parenté·
4D Toute ....µ~4J_,.: r;;.r;ssa.~
relevé détaillé des actes pratiqués, leur coeffi-
cient ainsi que les numéros et positions des
dents traitées.
fausse déclaration· (production de
renseignements ou de documents intentionnel-
lement faux, usurpation d'identité , facturation
. pet
2 /0l223
l
• en cas de dossier de lunettes, l'ordonnance de frais non déboursés .... etc.) est passible de oae des sons
prescrivant les lunettes précisant le degré de sanctions prévues par la loi 17-99 portant code

C,
dioptrie et la facture de l'opticien renseignée
par les numéros de nomenclature des verres .
des assurances (radiation du droit à presta-
tions).
Monlant des rra;s exposés .. J., 3. .5,.:JP . -j
En cas de demande de prise en charge, faire
accompagner le devis d'hospitalisation d'un pli
48 Toute réclamation, toute demande de
complément d'information doivent être r------Cadre réservé à Atlantasanad-------------------
confidentiel justifiant ladite hospitalisation et transmises à la Compagnie dans un délai de
détaillant les soins et traitement envisagés ainsi deux mois. Cachet de la Cellule Accueil
que de tout examen de diagnostic.
p Les pièces justificatives des frais engagés transmis
O sont soumis à l'accord prealable de la

l-------..-----------j
à la Compagnie sont la oropriété de la Compagnie.
Compagnie : la prothèse dentaire, les extrac-
A Casablanca, le :
tions multiples de plus de 8 dents, les soins
@ cas d'accident, la présentation des causes
spéciaux (laser ... etc.) et les soins en série
et circonstances, date, heure, et lieu d'accident
(injections, reeducation ... etc. ). et transmettrÊ! éventuellement la copie du
@ Lorsque la personne malade bébéficie procès-verbal de la police ou de la gendarmerie N° DECLARATION
en cas d'accident de la voie publique »
d'un autre régime de prévoyence, I' assuré
devra remettre à la Compagnie I' original du
décompte de remboursement délivré par
Conformément à la loi 09-08, vous disposez d'un droit d'accès. de ou»rasse• 1ut Moue. AL.,12 c./,395
rectification et d'opposition au traitement de vos données personnelles.
l'organisme assureur de base et la photo- Ce traitement a été autorisé par la CNDP sous le n A-A-101/20I4 N° de police / N° de filiale : . Numéro d'adhésion : : , •...................
copie du dossier.
t;J{,.Jo d....y .•..j.s..J
Frais exposés : .. dh Date de depot:
.
N° de sinistre : . Numéro de bordereau :......... Date des soins :./al.Ao
(si ouverture par système)
AtlantaSanad - Entreprise régie par la loi N17-99 portant code des Assurances.
Société Anonyme au capital de 602.835.950 DH • RC Casablanca : 16747 • CNSS :,1090109 ·IF : 1085137 • TP: 37990058 • ICE: 001529660000034
181, Bd. d'Anfa - Casablanca • Tél:05 22 95 78 00 / 05 22 95 76 76·Fax:05 22 36 04 36 / 05 22 36 98 12www.atlantasanad.ma
llllllllllllll lllll llillllllllllll lllll!lllllllllll llllllllllilllllllll
AS000 1803600/20
 •

CONSULTATIONS - VISITES - CHIRURGIE - HOSPITALISATION EXECUTION DES ORDONNANCES

Désignation Cachet et Signature , Dates Montant Cachet du Pharmacien
Montant
Dates Suivant du praticien ou de_ QO
Payé
nomenclature 'Et. hosrital' '

1 ········································· .

············~··························7t·· .
ANALYSES - RADIOGRAPHIÉS

el5
··················--------------·-··----- ------·-----··--··-···-·-···
Coefficients
a
Montant Cachet et Signature
du praticien

·························-···----·------- -------·--------------·-

«%
········································· ·····,~~
~-

ACTES MEDICAUX OU PARAMEDICAUX

Cachet et Signature
Dates Désignations Montant
du praticien

SOINS ET PROTHESE DENTAIRES

O DEVIS 0 TRAITEMENT
Commencé le .
Etabli le .
Terminé le .

S O I N S PROTHESE

Dents Nature
Dates Coefficient
traitées de l'intervention Prothèse mobile - Couronne - dent à tenons
O Création O Remontage O Adjonction

Le traitement de prothése
doit d'abord être soumis à
raccord de la Compagnie.

Partie reservée au contrôle Montant des soins Montant de la prothése

OH OH
Cachet et Signature du praticien Cachet et Signature du praticien -
(s'il s'agit d'un devis) attestant l'execution et la paiement des
soins (et ou) de la prothèse
DR. AHMED ARBIB
Mçlecine Générale
ECOG~APl-'IE - E C.G
Hommes - Femmes - Erfants
Ex. Médecir Chef
C/S Sidi rvloussa

Salé, 1e :

1/

d
:-0'<.\1,
o'-'" '1,"'\
A,,,o.,
«
tl,'\,
-~
1e''

05 37 88 65 90 : Jl - Lo - ss° Sl sjs> yli t,½1,11 '½,il.., 10 ~.J

N°lO, Saniat Tebbaa, Av. Taghazout Sidi Moussa - Salé - Tél : 05 37 88 65 90
 '
DR. AHMEO ARBIB '-:-1:H J Î .10,:J Î J gJ.!i .l.11
Médecine Générale e'-" ,la!
E-COGRAP~IE - E.C.G 1....-illl ..b..b.6..:; - jl . ~I
Ho'11'11es F-er1"112s E.nfd'1ts
.- -~ -
JLibl - .,......., - _;~J
Ex. Médecir Cret --'I y-y,
ra ·< 'L, ) • ~ -·
C/S S1d1 'VIOUS':,d ·1
~alé, e : }_(; ~
- ·1
6 ?J
" âyL» s·s° Su

: J ,)l..,

~r

05 37 88 65 90 : sgJl - L» - s·9 S4 Cs5s ot Jl 4sL» 10 «y

N°lO, Saniat Tebbaa, Av. Taghazout Sidi Moussa - Salé - Tél : 05 37 88 65 90
 LABORATOIRE D'ANALYSES M.:....,,_._· · _ ..... .SS
Dr. Ahrned OURICMCri,
4
TEL: 05 37 88 45 45

Appt N°1 Immeuble C Reside11ce MHAID1~,

PAT: 294250 06 ICE: 0016 1829 2000 us· :404852 94
::=======================---
1
11: 11111111111111111111111111111
rol 0

Facture N°~~~--

""' 1 .- · 27/06/2023
Anë:lyses éffectuées le: 27/06/2023

P, i...r •.•.••.••••••••••• : Mme NOUINI IBTISSAM

sui prfscription du : Dr ARBIB AHMED

\..'.C.,Llê ••.••••••••••••••• : 1Gl(3237 11111111:1111111111 : 1! i:lic , •.• '

01:<;Jr,nisme. · .. · · · · · · · · · : NON COI\IVENTIOl\J1\IES

Bilan:
C.l,,=13100 VS=B30 ASLO=BS0 + Ps

ot.s : 210

Montant Net : 306.40 Dh

ARRETEE LA PRESENTE FACTURE A LA SOMME DE :

ROIS CENT SIX Dhs 40 Cts