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Partie réservée à RMA

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ROYALE
MAROCAINE
D'ASSURANCE
(oate(s) de récep~n du courrier
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Déclaration de maladie
Type de déclaration

© Maladie Q Maternité Q Optique Q Clinique Ü Traitements spéciaux

N° d'affiliationYi-~12
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Souscripteur: 5.. Yf.f.. ~... . . . . . . . . . Cachet du souscripteur:

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En cas d'accident : .

(préciser causes et circonstances) .

Nature des prestations

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Acte et cachet et signature

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du pratic ien

r. Adelhabib Me(MOUNI
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Recommandations importantes

"fe • Etablir une déclaration par personne et par maladie.

• La déclaration doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives

(ordonnances médicales, résultats des examens de radiologie et laboratoire).

• Joindre à la déclaration de maladie les vignettes ou à défaut les prospectus et le P.P.M.

concernant les médicaments.

Auxiliaires • Lorsque la personne malade bénéficie d'un régime de prévoyance, l'assuré devra remettre
médicaux à l'assureur les photocopies des pièces justificatives et l'original du décompte de règlement
délivré par cet organisme.

• En cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale : joindre une facture détaillée et dûment

acquittée sur laquelle devra être précisé l'ensemble des prestations.

t t • Délai de remise des pièces : toutes les pièces concernant une maladie ou un accident doivent
être remises à l'assureur trois mois au plus tard après la cessation des soins.

e Toute fausse déclaration est passible des sanctions prévues par la loi n°17-99 portant code
Analyses et des assurances.
radiographies

@)Toute réclamation doit être formulée au plus tard dans un délai

de deux mois.
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Or. Maimouni Abdelbabib
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Médecin géneraliste ,-La.JI -.b.JI
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42, Av Hassan Il 1e, etage N°05 - 93150 Marti/

Tél. Cabinet: 06 00 35 32 71