CHECK-LIST DE

CONTROLE
Réf : CLC 1 PAE / 2019 Version : 1

Contrôleur(s) :
Date : / /
Chantiers, à préciser :

Etat de
Point(s) à contrôler Mesures prises
conformité
Volet SST
1/ EPI :
Le port des EPI ON
Adaptabilité des EPI ON
Etat des EPI ON
Manque des EPI ON

2/ Circulation
Distinction entre passage piéton et passage ON
véhicule
Signalisation des passages ON
Limitation des zones à risque de chute de personne ON
Limitation des zones à risque de chute d’objet ON

3/ Appareil de levage
Conformité de l’appareil ON
Emplacement ON
Stabilité de l’appareil ON
Etat de la structure et plate forme ON
Etat de fonctionnement des moteurs ON
Etat de consigne sécurité ON
Adaptabilité des contres poids ON
Etat des câbles ON
4/ Machines :
Emplacement des machines ON
Etat de fonctionnement des machines ON
Etat des conducteurs ON

5/ Outillage individuel CN

Adaptabilité CN
Conformité CN
Etat de fonctionnement

6/ Armoire électrique
Etat de coffret électrique ON
Etat des câbles ON
Etat des prises électrique ON

7/ Affichage:
Visibilité ON
L’état des consignes ON
Adaptabilité des consignes ON
Respect des consignes ON
Manque des consignes ON

8/ Stockage :
Encombrement de marchandise ON
Niveaux de stockage (empilements) ON
Compatibilité (produits chimiques) ON

1/2
 CHECK-LIST DE
CONTROLE
Réf : CLC 1 PAE / 2019 Version : 1

Etat de
Point(s) à contrôler Mesures prises
conformité
9/ Extincteur :
Accessibilité ON
Etat de fonctionnement ON
Validité ON
Capacité d’utilisation ON
Adaptabilité ON
10/ Trousse de secours
Existence des médicaments ON
Manque des médicaments ON
Date d’expiration des médicaments ON
11/ Généralité
Méthode de travail ON
Les gestes et postures ON

Volet environnement

12/Déchets
ON
Existence des conteneurs/bacs de tri
ON
Etiquetage des conteneurs
ON
Bordereaux et registre

13/Sensibilisation du personnel
Horaire de travail ON
Plan de formation ON
¼ de sécurité/j ON

14/Sanitaire logement ouvrier

Conformité au palan ON
Etat général ON
Propreté ON

15/Kit de dépollution
Conformité ON
Etat ON
Visibilité ON

 Incident(s) détecté(s) à préciser :

 Nouveau(x) risque(s) identifié(s), à préciser :

 Commentaire :

2/2