Fiche de renseignements cliniques ECBU :

Consignes à respecter :

 Privilégiez les urines du matin, ou attendre au moins 4 heures après la dernière miction.
 Lavez-vous soigneusement les mains
 Faites une toilette intime rigoureuse à l’aide d’un savon antiseptique
 Ouvrir le flacon stérile en prenant soin d’éviter d’en toucher l’intérieur
 Uriner le premier jet (quelques ml) dans les toilettes puis recueillir la fin de jet dans le flacon
 Refermer soigneusement et hermétiquement le flacon en évitant toujours d’en toucher le
bord ou l’intérieur
 Notez votre NOM et votre Prénom sur le flacon.
 Remplir complètement cette fiche.
 Transmettez le flacon au laboratoire dans les 2 heures. Si vous devez différer, conservez le
flacon au réfrigérateur au maximum 12 heures.

Coordonnées du patient :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Adresse :
Tél :

Conditions du prélèvement :
Date du recueil : / /
Heure du recueil : ......................
Mode de recueil :
 1er jet urinaire
 2ème jet urinaire
 Urinocol
 Clampage d’une sonde à demeure
 Dérivation externe : urostomie / néphrostomie
 Sondage aller-retour
Transport rapide au laboratoire :
 à T°C ambiante MAXIMUM 2 heures
 si conservation à 4°C MAXIMUM 12 heures

Réception au laboratoire :
Date : ...... / ...... / ...... Heure : ...... h ......
Par : .......................................................................
Non-conformité :
Contexte clinique :
1/ Signes cliniques :
 Suspicion INFECTION URINAIRE (brûlures, mictions fréquentes)
 Suspicion PYELONEPHRITE (fièvre >38°C, douleurs lombaires, douleurs pelviennes)
 Examen de contrôle AVANT CHIRURGIE PROGRAMMEE
 Examen de contrôle AVANT GESTE INVASIF UROLOGIQUE
 Examen de contrôle APRES CHIRURGIE UROLOGIQUE
 Examen de contrôle APRES TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
2/ Facteurs de risques :
 Insuffisance rénale
 Greffe rénale
 Anomalie de l’arbre urinaire
 Diabète
 Chimiothérapie
 Immunodépression
 Corticothérapie à hautes doses
 GROSSESSE
3/ Traitement ANTIBIOTIQUE récent :
 OUI, Nom de l’antibiotique et posologie : …………………………………………………………………………………
Date de la dernière prise : ……………………………………………………………………………………..
 NON

Cachet du médecin traitant ou service demandeur :