Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

HEPATO-GASTRO-
ENTEROLOGIE
CHIRURGIE DIGESTIVE
Pathologie hémorroïdaire
11-273

Dr Laure LAMARE
Interne des Hôpitaux de Paris
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Pathologie hémorroïdaire

Objectifs :
– Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.

Fissure anale
● La fissure anale est une ulcération chronique et récidivante de l’anus, de siège le plus sou-
vent commissural postérieur.
● L’étiopathogénie n’est pas clairement définie : infection de débris épithéliaux vestigiaux,
fibromyosite sphinctérienne, facteurs ischémiques ?
● Dans tous les cas, la fissure anale s’accompagne toujours d’un spasme sphinctérien réflexe
intense qui l’entretient.

DIAGNOSTIC

A/ Diagnostic positif

● Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires ne sont destinés qu’à éliminer
d’autres lésions en cas de doute.

1. Signes fonctionnels : le syndrome fissuraire

● C’est une douleur :
– Déclenchée par la selle.
– Avec une accalmie immédiate.
– Puis une recrudescence sur quelques heures.
● Un trouble du transit, le plus souvent à type de constipation s’y associe.
● Fréquente association de rectorragies de faible abondance, faite de sang frais tachant le
papier.
● Un prurit peut être associé

2. Signes physiques
● L’examen constate la contracture sphinctérienne, rendant difficile la mise en évidence de la
fissure.
● La fissure doit être recherchée minutieusement en déplissant les plis de l’anus.
● Il s’agit d’une ulcération en raquette, d’un demi-centimètre de long sur 1 à 2 mm de large,
parfois surmonté par un capuchon mariscal.
● La fissure est commissuraire, 4/5 au pôle postérieur.
● L’examen sans anesthésie est extrêmement douloureux.

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● La fissure peut être annoncée par une marisque “sentinelle”.

● Le toucher rectal complète l’examen à la recherche d’une induration et d’une lésion anale ou
rectale associée. Il sera suivi par une anuscopie si le patient n’est pas trop douloureux.

B/ Diagnostic différentiel

1. Devant un syndrome fissuraire

● Selon le contexte on pourra discuter :
– Une maladie de Crohn.
– Une tuberculose ano-périnéale.
– Une hémopathie.
– Une diarrhée infectieuse.
– Des séquelles de radiothérapie.

2. Fissures secondaires
● Il faut suspecter une fissure secondaire dès qu’il s’agit d’une forme non commissuraire.

a) Cancer du canal anal à forme fissuraire

– Le syndrome fissuraire s’accompagne le plus souvent d’un suintement anal, parfois héma-
tique. Surtout, il survient en dehors des selles.
– La palpation de la fissure permet de percevoir une induration. Au moindre doute la biopsie
confirmera le diagnostic.

b) Maladie de Crohn
– Les antécédents permettent le diagnostic.
– La fissure a un fond granuleux et hémorragique.
– Elle peut coexister avec d’autres lésions ano-périnéales (fistules, abcès…).

c) Syphilis anale
– Le chancre syphilitique est plus vaste, à bord irrégulier et induré.

C/ Examens complémentaires

● Les examens complémentaires ne doivent être réalisés qu’en cas de doute pour éliminer un
diagnostic différentiel : sérologie syphilitique, biopsie, coloscopie et éventuellement transit
du grêle en cas de suspicion de maladie de Crohn.

TRAITEMENT

A/ Fissure récente

1. Traitement symptomatique
● Lutte contre la constipation.
● Antalgiques.
● Cicatrisants locaux

2. Injections sous fissuraire

● Seule la fissure jeune, récente, non infectée peut être traitée par injection sclérosante sous fis-
suraire. Elle permet d’obtenir rapidement la sédation des douleurs et parfois la guérison.

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B/ Traitement chirurgical
● Il s’adresse à toutes les autres fissures (fissure récidivée, ancienne, chronique, à bords décol-
lés…).
● Le but du traitement chirurgical est de faire céder le spasme sphinctérien.
● Il consiste au mieux en une sphinctérotomie :
– Soit isolée et latérale sans toucher à la fissure elle-même.
– Soit postérieure, associée alors à une résection de la fissure.

THROMBOSES
HÉMORROÏDAIRES EXTERNES
● La présence, sous le revêtement cutané anal, de lacs vasculaires est normale.
● L’apparition d’une thrombose semble être le résultat imprévisible de plusieurs éléments
(efforts, trouble du transit, repas…) dont aucune n’est spécifique.
● Cet accident peut survenir à tout moment, se répéter ou rester isolé.

DIAGNOSTIC

A/ Diagnostic positif

1. Signes fonctionnels
● En quelques heures apparaît une douleur anale ou périanale. Elle est intense, augmentée par
la défécation.
● Cette douleur s’accompagne d’une sensation de tension anale, d’une gêne à la marche et à la
position assise.

2. Signes physiques
● L’examen constate une tuméfaction bleutée, habituellement latérale plutôt que polaire.
● L’examen complet (toucher rectal, anuscopie) sera réalisé à la guérison.

B/ Thrombose œdémateuse

● La thrombose œdémateuse ajoute une note inflammatoire à cet accident mécanique. Elle est
plus volumineuse.
● À la palpation, la tuméfaction est de consistance inégale avec des zones encore souples d’œ-
dème et d’autres plus dures, bleuâtres, de thrombi multiples.

C/ Diagnostic différentiel

● Le diagnostic est le plus souvent évident.

● Il impose toutefois de différencier la thrombose hémorroïdaire externe des autres affections
aiguës de la région anale :
– Tumeurs vasculaires chez l’enfant.
– Tuméfaction témoin d’un abcès de la marge.
– Prolapsus hémorroïdaire thrombosé.

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ÉVOLUTION - TRAITEMENT

A/ Évolution

1. Spontanée
● Quelle que soit l’importance de la poussée, l’évolution spontanée se fait toujours vers l’amé-
lioration.
● La douleur diminue en quelques jours, les signes locaux évoluent plus lentement, soit par
ulcération et élimination spontanée du caillot, soit par transformation fibroconjonctive.
● La régression cutanée est incomplète, expliquant la formation de marisques.

2. Pronostic
● Il est excellent.
● Le risque est la récidive, imprévisible.

B/ Traitement

1. En urgence
● Le traitement consiste en l’ablation du (ou des) caillot(s), le plus souvent par simple incision
de la thrombose hémorroïdaire externe si la thrombose date de moins de 72 heures.
● L’incision abrège considérablement l’évolution des symptômes et évite toute récidive dans la
zone traitée.
● Sous anesthésie locale, incision du sommet de la thrombose dans le sens radiaire, puis pan-
sement compressif.

2. À distance
● Dans tous les cas, il faut revoir le malade.
● Un examen complet (toucher rectal, anus-copie) est alors réalisé.
● Il permet de dépister des lésions associées.
● Il recherche des facteurs favorisants qu’il faudra traiter : il faut insister sur la lutte contre la
constipation. ■

POINTS FORTS

● Le diagnostic positif est un diagnostic clinique.

● La fissure est toujours commissuraire.
● Une fissure non commissuraire doit faire rechercher une fissure secondaire,
notamment un cancer du canal anal.
● Le traitement d’une fissure ancienne est chirurgical ; sphinctérotomie.
● La thrombose hémorroïdaire externe peut nécessiter dans certains cas une inci-
sion.
● Dans les pathologies hémorroïdaires, il faut toujours insister sur la lutte contre la
constipation.

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