Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-460-D-15

23-460-D-15

Bilan photographique en orthodontie

LC Roisin
G Couly Méthodologie des techniques
L Chikhani
JF Andreani numériques
Résumé. – La photographie numérique autorise sans difficulté l’acquisition d’emblée d’un nombre de clichés
« à volonté ». Mais elle impose en retour le choix d’un équipement minimal et de nouvelles habitudes de
travail pour s’adapter à la norme International Press Telecommunications Council (IPTC) depuis la prise de
vue jusqu’à l’archivage. Élément princeps du dossier médical, elle doit permettre d’apprécier en une seule
page la globalité de l’examen facial et dentaire du patient. À l’instar de la taille américaine des moulages
dentaires qui a permis de normaliser la fabrication des modèles dentaires et l’évaluation immédiate de
l’occlusion, il paraît actuellement opportun de normaliser l’iconographie faciale et dentaire. Une planche
unique en six vues faciales et six vues intraorales est proposée afin de résumer les éléments clés du diagnostic
ou de l’évaluation d’un traitement orthodontique. Ce bilan constitue ainsi une pièce médicolégale maîtresse
dans le dossier médical du patient. De plus, le praticien peut se constituer progressivement, non pas un simple
catalogue de photographies, mais une véritable base de données, associant images, renseignements
prédéfinis et éléments importants du suivi médical, qui en s’enrichissant, deviendra un remarquable outil
d’exploitation pour de futurs travaux ou recherches.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : photographie numérisée faciale intraorale, dossier orthodontique, bilan standardisé

médicolégal, base de données, IPTC.

Introduction
Les progrès techniques et la vulgarisation des appareils
photographiques numériques permettent d’exploiter de nouvelles
possibilités iconographiques pour l’orthodontie. Véritable base de
données associant image et texte, la photographie numérique
constitue un remarquable outil, tant pour le diagnostic que pour
l’évaluation des traitements [2, 7, 13].
À l’heure où transparence et information sont de plus en plus
demandées, un bilan photographique représente un puissant vecteur
de communication entre le patient et son praticien. Et si nécessaire,
il constitue une pièce médicolégale d’une valeur indiscutable pour
l’élaboration d’un rapport d’expertise.
Enfin, dans le cadre des traitements pluridisciplinaires, ce bilan peut
constituer l’argument commun pour permettre de regrouper des
compétences aussi diverses que celles d’un chirurgien dentiste, d’un
orthophoniste, d’un pédiatre, d’un chirurgien maxillofacial, d’un
otorhinolaryngologiste (ORL), pour ne citer que les spécialités les
plus couramment concernées.
Historique
Dès la deuxième moitié du siècle précédent, Izard en France, dans
son ouvrage de référence, insiste sur la grande valeur de l’examen
facial et sur la rigueur à apporter à la réalisation de photographies :
face et profil au repos sur fond noir orientés sur le plan de Francfort.
À l’âge d’or des mesures anthropométriques, Korkhaus et De
Nevrezé proposent même des « photostats » pour immobiliser et
orienter parfaitement le visage afin de permettre reproductibilité et
mesure de divers indices. Ces systèmes très contraignants nous
paraissent aujourd’hui d’une lointaine époque, mais il faut en retenir
toute l’attention portée à l’examen clinique de l’entité céphalique,
elle-même partie intégrante de l’examen pédiatrique. Rappelons
pour mémoire les écoles, en France, de Sigaud et Robin avec les
types musculaire, respiratoire, digestif, et cérébral, De Nevrezé avec
les types carbocalcique, phosphocalcique et fluocalcique ; en
Angleterre, Sheldon avec les types endomorphe, mésomorphe et
ectomorphe ; en Italie, Mujz avec ses mesures angulaires et aux
États-Unis, Tweed avec le triangle de repositionnement de l’incisive
inférieure, puis Ricketts avec le dolichofacial, le mésofacial et le
brachyfacial.

Louis-Charles Roisin : Stomatologiste, orthopédie-dento-maxillo-faciale, attaché hôpital Necker-Enfants

Malades, 110, rue de Longchamp, 75116 Paris, France
Gérard Couly : Professeur, chef du service de stomatologie pédiatrique.
Hôpital Necker Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75730 Paris cedex 15, France.
Luc Chikhani : Chirurgien maxillofacial, attaché hôpital Pitié-Salpêtrière, 21, rue de Rome, 75008 Paris,
France
Jean-François Andreani : Chirurgien maxillofacial, 26, avenue Kléber 75116 Paris, France
Le développement des techniques numériques a totalement modifié
l’approche documentaliste de la photographie qui s’inscrit
maintenant dans une chaîne de technologies déjà largement
maîtrisées dans des lignes de métiers très éloignés de la médecine
comme l’industrie, la presse, les agences photos [4, 5, 10].

Toute référence à cet article doit porter la mention : Roisin LC, Couly G, Chikhani L et Andreani JF. Bilan photographique en orthodontie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-460-D-15, 2003, 6 p.

150 604 EMC [258]

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Choix de l’équipement photographique
en orthodontie
ÉQUIPEMENT PROFESSIONNEL IDÉAL
¶ Éclairage
Pour le portrait, un flash compact de studio de faible puissance, 500
à 1000 joules maximum, avec une petite boîte à lumière de 60 cm de
diamètre située à 1,50 m d’un fond gris neutre, pour un éclairage
homogène et sans ombre en travaillant avec des diaphragmes entre
16 et 32. Pour les vues intraorales, un flash annulaire en sachant que
les automatismes evaluative trough-the-lens (TTL) ne sont pas encore
adaptés pour les boîtiers numériques.
¶ Boîtier et objectif
Un reflex 24/36 ou équivalent numérique avec un objectif macro de
85 ou 105 mm, idéal pour le portrait car sans déformation de
perspective et permettant de travailler sans trépied, à des distances
compatibles avec la puissance des flashes disponibles, de l’ordre de
1 à 1,50 m pour les vues faciales et de 20 à 40 cm pour les vues
intraorales.
¶ Matériel informatique
Une station de travail dont la puissance dépend du nombre de
photographies, une liaison firewire permettant de transférer
rapidement les images acquises par le boîtier, qui pèsent plusieurs
megaoctets ; un logiciel d’archivage où sont enregistrés les champs
international press telecommunications council (IPTC) (cf infra) ; ces
logiciels utilisés par la presse ou les agences photos autorisent des
classements de 20 000, 50 000 et plusieurs millions de photographies
avec des temps de recherche très rapides ; un système de sauvegarde
sur bande numérique pour grandes capacités ; une liaison internet
haut débit pour transmettre les images ; une imprimante à
sublimation thermique pour un tirage papier de qualité
photographique : 18 Mo pour une page A4 en 300 dpi.
Il est bien évident que cette configuration idéale dépasse le budget
de la plupart des praticiens, d’autant que la nomenclature de la
sécurité sociale ne prévoit aucun acte correspondant à la prise des
photographies.
[6, 14]
ÉQUIPEMENT STANDARD GRAND PUBLIC
La vulgarisation des appareils photographiques numériques à usage
familial ou amateur permet de trouver des solutions très honorables
pour un coût raisonnable. Toutes ces solutions ont des défauts, mais
il suffit de bien les comprendre pour en atténuer les effets avec de
petits moyens.
¶ À propos de l’éclairage
Les boîtiers numériques possèdent en général un petit flash intégré
adapté à une utilisation portrait. L’inconvénient pour notre examen
médical est de faire apparaître des ombres portées en arrière-plan
qui vont se superposer aux contours cutanés. Pour estomper cet
effet, il faut éloigner beaucoup plus le patient du fond gris. Pour les
vues intraorales, le flash intégré est toujours trop puissant et trop
directionnel. Il engendre en bouche une image avec une partie
totalement dans l’ombre et l’autre très surexposée. Pour y remédier,
ajouter un sparadrap épais sur le flash pour en réduire la puissance
et augmenter la diffusion de la lumière. Mais souvent, il est éloigné
et asymétrique par rapport à l’objectif et donc certaines vues ont
toujours de petites zones d’ombre.
¶ À propos du boîtier et de l’objectif
Les capteurs sont de plus petites tailles mais l’objectif est associé à
une focale plus courte et un diaphragme ouvert, ce qui permet
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Odontologie/Orthopédie dentofaciale
d’éviter les difficultés d’une mise au point précise et la nécessité
d’un éclairage puissant. L’ensemble est en général cohérent et
permet d’obtenir des portraits honorables en utilisant la position
téléobjectif puis la position macro pour les vues intraorales. Sur un
écran d’ordinateur, l’image est suffisante pour travailler. Pour
l’impression papier, il en est de même avec une simple imprimante
de bureau, à condition que chaque image ne dépasse pas 2 à 3 cm
de côté. C’est une des raisons techniques pour lesquelles nous
proposons un bilan en 12 vues sur une page A4. Il est en effet
beaucoup plus utile pour notre métier d’avoir 12 petites vues plutôt
qu’une ou deux grandes vues, qui, pour avoir une bonne qualité,
imposeraient un équipement photographique professionnel
pratiquement dix fois plus coûteux.
¶ À propos du matériel informatique
Fort heureusement, un logiciel d’acquisition et d’archivage est en
général offert avec l’achat de l’appareil photographique. L’ensemble
reste bien adapté à des images compressées en de petits fichiers et
sans temps de réponse excessif pour des catalogues limités à …
quelques milliers d’images.
Définition du bilan photographique
standardisé en orthodontie
Une page format A4 doit permettre de visualiser l’ensemble de
l’examen facial et intraoral [3, 9, 11]. L’en-tête de page permet de
résumer les coordonnées et qualification du praticien, ainsi que le
titre de la planche : bilan initial (fig 1), bilan en cours de traitement
(fig 2), bilan après traitement... Le corps de la page est formé d’un
tableau en six lignes et trois colonnes avec six vues faciales et six
vues intraorales. Sous chaque vue, en légende, l’état civil du patient
et la date de la photographie. Ces renseignements sont facilement
éditables car ils ont déjà été enregistrés dans les champs IPTC lors
de l’archivage. Ceci permet, sur le plan médicolégal, de vérifier que
les vues présentées sont bien celles du patient concerné et aux
bonnes dates [8, 12].
Prise de vue
VUES FACIALES
¶ Critères
La première ligne définit l’ensemble céphalique au repos : crâne face
et cou, en trois vues : profil droit, face, profil gauche. Le patient doit
regarder à l’infini sans mouvement de bascule ou de rotation
parasite. Le plan orbitoméatal doit correspondre sensiblement à
l’horizontale du milieu de l’image. Il faut dégager front, oreilles, et
cou de la coiffure, des bijoux ou des vêtements afin d’apprécier toute
l’anatomie céphalique et permettre d’évaluer sa bonne orientation
dans l’espace et donc la reproductibilité de l’examen.
La deuxième ligne évalue les modifications plastiques du visage « en
fonction» en trois vues, trois quarts droit, face et trois quarts gauche
en sourire forcé avec la traction maximale des commissures lors de
la prononciation prolongée de la lettre « i », le système dentaire étant
en occlusion habituelle, afin de pouvoir garantir objectivité et
reproductibilité.
¶ Procédure de prise de vue
Le patient est placé à au moins 10 ou 15 cm du fond gris afin
d’estomper l’ombre portée du flash. Ceci permet d’obtenir un fond
gris neutre uniforme pour bien détacher les tissus cutanés sans
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double contour. Le patient est debout (l’enfant éventuellement sur
un marchepied) pour pouvoir facilement pivoter suivant les
indications du praticien. Il est expliqué plus loin l’avantage pour le
praticien à être lui aussi debout, afin de pouvoir effectuer
rapidement et confortablement cadrage et mise au point, sans avoir
le dos voûté.
Le praticien doit commencer par le profil droit au repos, afin
d’optimiser un plein cadrage et une mise au point facile et rapide.
La première étape commence par cadrer l’image pour placer le plan
horizontal orbitoméatal au milieu du viseur de l’appareil. Une fois
définie l’horizontale du milieu de l’image, le praticien doit avancer
ou reculer légèrement pour ajuster le cadrage en largeur afin
d’inclure l’ensemble céphalique. Un effet sensiblement équivalent
peut être réalisé en zoomant plus ou moins, si l’appareil en a les
possibilités. La troisième étape doit permettre d’obtenir la mise au
point finale. Elle est parfois manuelle mais le plus souvent, elle est
automatisée par différents systèmes d’autofocus. Mais pour
bénéficier pleinement des automatismes de mise au point, il faut
bien choisir la zone de mesure de l’autofocus. Le centre du viseur
correspond en général à la région malaire. Par chance, pour
l’orthodontiste qui n’est pas photographe de formation, à partir du
diaphragme 16 ou 22, la mise au point finale (manuelle ou
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1 Bilan initial réalisé avec un équipement grand public
datant de moins de 5 ans.
Patiente née en octobre 1988, présentant une classe II mo-
dérée avec un discret encombrement incisif. Bilan photogra-
phique réalisé en novembre 2000 avec un équipement grand
public acquis 2 ans avant. Les images manquent globale-
ment de précision, et les vues intraorales présentent des zo-
nes d’ombre mais le document reste dans l’ensemble d’une
qualité suffisante pour établir un diagnostic complet.
automatisée par autofocus) peut être faite tout simplement sur la
région centrale du cadrage final. Ceci correspond en général à la
région malaire. Il est en pratique totalement inutile d’aller
mémoriser une mise au point plus savante sur les paupières ou les
yeux, au risque de perdre en précision au niveau du cadrage final.
Pour résumer, avec les automatismes modernes, et sans formation
de photographe, il suffit à tout praticien de bien cadrer pour avoir
une image globalement nette.
Après le profil, il est demandé au patient de pivoter d’un quart de
tour, pour obtenir le trois-quarts sourire droit. En général, le cadrage
et la mise au point n’ont pratiquement pas besoin d’être modifiés.
Le patient pivote à nouveau d’un quart de tour pour être de face au
repos puis en sourire forcé. Heureusement encore pour le praticien
néophyte en photographie, il n’est pratiquement pas besoin de
changer les réglages de cadrage ni de mise au point. Enfin, le patient
pivote à nouveau d’un quart de tour pour pouvoir réaliser de la
même façon, sans autre modification des réglages, le sourire trois-
quarts gauche puis le profil gauche au repos.
Ainsi sont réalisées très simplement six photographies « plein cadre
céphalique », avec le même rapport d’agrandissement et la même
orientation.
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VUES INTRAORALES
¶ Critères
Les six vues intraorales doivent permettre d’objectiver toute
l’occlusion et l’ensemble de l’anatomie intraorale. La première ligne
définit l’occlusion par un trois-quarts droit, une face complète, un
trois-quarts gauche en correspondance directe avec la ligne
supérieure des vues faciales trois-quarts sourire droit, face sourire,
trois-quarts sourire gauche. La deuxième ligne complète l’étude
anatomique avec une vue de l’arcade maxillaire, une vue rapprochée
de face de canine à canine, une vue de l’arcade mandibulaire.
¶ Procédure de prise de vue
Les vues intraorales se rapprochent du rapport d’agrandissement
1/1 et donc des exigences spécifiques de la macrophotographie.
L’objet à photographier doit donc être immobile et globalement bien
éclairé pour faciliter cadrage, mise au point manuelle, ou
fonctionnement des autofocus qui sont mis à contribution aux
limites de leurs possibilités techniques. Le praticien doit être
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Odontologie/Orthopédie dentofaciale
2 Bilan en cours de traitement réalisé avec un équipe-
ment professionnel récent.
La patiente a bénéficié de 15 mois d’activateur en propulsion
type Herbst ; un bilan est réalisé en Juillet 2002, 1 mois
après arrêt de tout appareil pour réévaluer l’encombrement
incisif et les possibilités thérapeutiques. Un équipement
professionnel récent permet d’obtenir des images beaucoup
plus précises, un rendu de la perspective sans aucune défor-
mation, un éclairage doux homogène et très naturel. Le mo-
dèle de présentation et d’exploitation des champs IPTC reste
cependant le même. La comparaison avec la planche du bi-
lan initial permet de relativiser, sur de petites images de 2 à
3 cm de côté, l’importance des différences de qualité photo-
graphique, afin de pouvoir en apprécier les limites suffisan-
tes pour notre exercice médical. Il convient d’en être informé
afin de pouvoir saisir les opportunités des progrès technolo-
giques actuellement très rapides.
suffisamment confortable et stable pour pouvoir effectuer de petits
mouvements précis de cadrage et de facilitation des automatismes
de mise au point.
Le fauteuil dentaire ne paraît pas le plus adapté à une position
confortable de prise de vue pour le praticien. Il est donc proposé de
placer le patient dans n’importe quelle pièce bien éclairée, sur un
simple tabouret de bar, la tête contre un mur, pour que l’étage
dentaire du visage soit à hauteur d’homme du praticien debout en
face, qui lui se déplace pour obtenir les différentes vues occlusales.
Commencer par la vue de face arcade complète, en positionnant le
plan d’occlusion dans l’horizontale du milieu du viseur. Ajuster le
plan du boîtier pour être le plus perpendiculaire au plan d’occlusion
afin d’éviter des effets de plongée ou de contre-plongée qui
pourraient par exemple minorer ou majorer l’aspect visuel d’une
supraclusion ou d’un surplomb. Puis comme pour la vue faciale,
avancer ou reculer légèrement pour ajuster le cadrage en largeur
afin d’englober toute l’arcade sans pour autant déborder sur les
tissus cutanés faciaux. En se rapprochant, une vue faciale de canine
à canine, même si elle n’est pas indispensable, permet d’objectiver
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les détails les plus visibles. Si la possibilité existe, il faut réduire
d’un diaphragme la puissance du flash et garder ce réglage pour les
vues latérales gauche et droite. Enfin, pour les vues occlusales dans
le miroir, il faut se contenter des automatismes du boîtier ou si
possible augmenter d’un diaphragme la puissance du flash. Des
photographes professionnels ont eu besoin de faire de nombreux
essais avant de s’adapter à la spécificité technique de l’art dentaire...
Il faut savoir par exemple que la surface blanche lisse et brillante
d’une incisive, ou que l’image faiblement éclairée dans le miroir
d’une vue palatine cumulent toutes les difficultés pour le
fonctionnement des autofocus…
Transfert des images sur la station
de travail
À l’opposé de la photographie industrielle de studio en moyen et
grand format pour des objets fixes, où l’image numérique est
obtenue sur la station de travail après acquisition en plusieurs
passes correspondant à chaque couleur primaire ; les boîtiers petits
formats 24/36 adaptés aux sujets mobiles utilisent toujours la
technologie oneshot où les trois couleurs primaires sont prises en
même temps. C’est au sein du boîtier que l’image « native » est
obtenue par des algorithmes de définition des couleurs qui sont
propres au boîtier. La qualité de l’image finale dépend donc à la fois
des qualités du capteur, mais aussi de la précision d’interprétation
de ces algorithmes ou « bruit de fond ». Ce fichier natif doit être
décodé par le logiciel correspondant au boîtier dans un format
standard JPEG ou TIFF afin de pouvoir être reconnu et exploité par
n’importe quel ordinateur. C’est au cours de cette première phase
de transfert des images que peuvent être renseignés les premiers
champs IPTC [1] , souvent à l’aide de procédures par lots ou
« scripts » d’exécution. Ces champs IPTC sont le résultat d’un
consensus industriel qui, depuis les années 1970, a permis
d’encapsuler des métafichiers (informations sous forme de texte) au
sein de l’image. La norme DICOM de nos scanners médicaux utilise
un système similaire pour enregistrer les paramètres techniques :
type de machine, rayonnement, plan de coupe… ainsi que l’état civil
du patient, son âge … Nous avons donc la chance en médecine
d’avoir à notre disposition, pour les photographies, quelle que soit
la marque de nos appareils, une norme internationale largement
diffusée qui a déjà fait ses preuves dans l’industrie, la presse et les
agences photos. Il suffit de faire l’effort de s’en servir…
Une vingtaine de champs sont à notre disposition pour définir l’état
civil du patient, la date et le lieu de l’examen, le prescripteur, le type
de document : photographie faciale, intraorale, mais aussi
radiographies, moulages… et si le document est pris à titre initial,
en cours ou en fin de traitement… Enfin la norme prévoit aussi une
liste de mots clés ainsi que deux champs de texte libre, où peuvent
être indiqués diagnostic, traitement ou tout élément important du
dossier médical. Les « scripts » sont des routines d’exécution
proposées par tous les logiciels d’imagerie pour coller directement
et en une seule fois toutes ces informations dans tout le lot de
photographies du patient.
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Exploitation de la base de données
La dernière étape de la chaîne numérique doit permettre d’archiver
l’ensemble des photographies de tous les patients. Les logiciels
professionnels d’archivage ou leur version réduite grand public
fonctionnent toujours de la même façon. Chaque fichier image se
décompose en une image pleine définition, les champs IPTC,
quelques champs complémentaires personnalisables, une image de
prévisualisation, une vignette de classement. Il est pratique et facile
de renommer les fichiers de chaque patient sous la forme NNNN
nnn où N représente le numéro de dossier du patient et n le numéro
d’image. Avec cette configuration, on peut ainsi regrouper jusqu’à
10 000 patients ayant chacun jusqu’à 1 000 images. En effet, dès les
premières centaines de photos, il est indispensable de standardiser
les noms de fichiers. Jusqu’à quelques milliers, un logiciel
d’archivage peut effectuer une recherche assez rapidement sur une
requête par nom de fichier. À partir de 20 000 photos, il devient
nécessaire d’utiliser un serveur d’indexation. Il s’agit d’un moteur
de recherche qui indexe non seulement le nom de fichier mais aussi
tous les champs IPTC et métafichiers associés en vue d’accélérer les
recherches et ce avec différentes possibilités de requêtes plus ou
moins évoluées. Ces moteurs sont adaptés pour gérer plusieurs
millions de photographies. Même si un simple praticien ne peut
rivaliser en mesure avec un grand groupe de presse, sa démarche
d’enregistrement des champs et de leur exploitation peut être, bien
qu’à petite échelle, tout à fait similaire. On comprend ainsi qu’il est
aisé, après avoir documenté une première fois les photographies
initiales d’un patient, de compléter son dossier avec les
photographies des moulages, des radiographies, ou de tout autre
examen. Ceci constitue progressivement une véritable base de
données en vue de l’évaluation objective de son propre travail, ou
de futurs travaux de recherche.
Conclusion
Depuis longtemps en France, en Europe, aux États-Unis, les grands
noms de l’orthodontie ont toujours placé le bilan photographique
comme une pièce maîtresse du dossier orthodontique. En 50 ans, les
écoles et les techniques ont bien évidemment considérablement évolué,
mais il reste toujours autant d’actualité d’accorder la primauté à
l’examen clinique et donc à son vecteur de communication obligé que
constitue la photographie. La technologie numérique actuelle permet de
réaliser simplement et rapidement une iconographie complète et de
grande qualité. Cependant, toute avancée technologique a un coût
d’investissement et de mise en œuvre. Alors que moulages et mesures
cephalométriques sont inscrites à la nomenclature des actes, on est en
droit de demander à la Sécurité sociale, dans son projet de réforme de la
nomenclature, de reconnaître le bien-fondé de l’examen photographique.
Il paraît opportun d’en accorder le principe d’une rémunération et
d’évaluer les possibilités de prise en charge par l’organe social. Ceci
contribuerait à lever les obstacles à la diffusion d’un examen fort utile,
qui pour l’instant ne constitue pour le praticien qu’un surcoût de
charges financières et de travail, avec pour seule gratification la
reconnaissance de sa conscience professionnelle.
JPEG = Anonymous. Joint Photographic Expert Group. http://www.JPEG.org
TIFF = Anonymous. Tagged Image File Format. http://www.libtiff.org
DICOM = Clunie D. Digital Imaging and Communications in Medecine.
http://www.dclunie.com/dicom-status/status.html
Références ➤
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