Dossier de demande de

stage
à l’E.S.A.T. ELISA 77

L’équipe de l’E.S.A.T.
- souhaite un travail en partenariat avec les équipes soignantes et
les équipes des centres d'orientation spécialisés
- demande un accompagnement du stagiaire par une personne
référente

Cadre réservé à l'E.S.A.T. ELISA 77

Nom du stagiaire :
Origine de la demande :
Date de la demande :
Date de l'envoi du dossier :

Cadre réservé à l'E.S.A.T. ELISA 77

Date de réception :

Etablissement et Service d’Aide par le Travail ELISA 77 1

BP 3 – 77501 CHELLES Cedex
 Identité et situation civile
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nationalité :

Date de validité de la carte de séjour : joindre une photocopie

Lieu d’habitation :

Adresses Tel fixe Tel portable

Domicile
personnel
Parents

Autre

Situation familiale : mettre une croix dans la case vous concernant

Célibataire Marié(e)
Pacsé(e) Divorcé(e) ou en cours de
divorce
En concubinage Veuf(ve),
Nombre d’enfants le cas Personne à prévenir en cas
échéant d’accident
Précisez les ages

Etablissement et Service d’Aide par le Travail ELISA 77 2

BP 3 – 77501 CHELLES Cedex
 Couverture sociale

Numéro Centre

Mesure de Protection

Tutelle Curatelle
Adresse

Tel

Nom du
référent

Etablissement et Service d’Aide par le Travail ELISA 77 3

BP 3 – 77501 CHELLES Cedex
 Suivi médical et social

Nom Coordonnées
Médecin psychiatre
traitant

Secteur psychiatrique
d’origine

Assistante sociale

Médecin traitant

Autres contacts

Etablissement et Service d’Aide par le Travail ELISA 77 4

BP 3 – 77501 CHELLES Cedex
 Projets :

Objectifs du stage :

Projets éventuellement en cours (placement familial, foyer d’héberge-

-ment, logement indépendant, autres )

Personne référente dans l'accompagnement du stagiaire

Etablissement et Service d’Aide par le Travail ELISA 77 5

BP 3 – 77501 CHELLES Cedex
 Situation en regard du handicap

Avez vous un dossier de demande déposé à la MDPH ?

Si oui, depuis quand ?

Si la CDAPH a déjà statué,

Décision CDAPH (anciennement COTOREP) : indiquez votre numéro de
dossier

RQTH : (date de renouvellement)

AAH : (date de renouvellement)
Orientation professionnelle en ESAT : (date de renouvellement)

Joindre les photocopies

Dossier rempli par : Date :

Signature du stagiaire

Etablissement et Service d’Aide par le Travail ELISA 77 6

BP 3 – 77501 CHELLES Cedex