BILAN KINESITHERAPEUTIQUE

Date : …… /……/……
Nom du kinésithérapeute : ……………………………………….......................................
Période d’évaluation : …………………...…………………………………………………..

ANAMNEZE

Nom : ……………………………………………………………………………………………................
Prénom : ……………………………………………….………… Age : …………………………………
Type d’habitat : ………………………………................Nombre de frères et sœurs : …….………...
Pathologie : ……………………………………………...
Antécédent : …………………………………
Indice de Masse Corporelle : …………………………………………………………………………….
Médecin traitant : ………………………....……………… Nombre de séances réalisées : …………

BILAN MORPHOSTATIQUE

De face De dos De profil

Asymétrie de ceinture Asymétrie de ceinture Flessum Recurvatum HLC HCD HLL HCDL
Scapulaire Pelvienne Scapulaire Pelvienne

Asymétrie des Asymétrie des membres Pieds

membres Inférieurs Inférieurs Équin Talus
Asymétrie des Asymétrie des Asymé. des Asymétrie des
rotules chevilles plis-fessiers creux poplités

Thorax Varum Pied Varum Genoux

Entonnoir Cylindrique
Valgum Pied Valgum Genoux

Asymétrie des membres

Supérieurs
Asymétrie des coudes

Déviation rachidienne
Angle T.B ouvert Angle T.B fermé
D G D G

Palpation : Douleur à la palpation au niveau de : …………………………………………………

BILAN MORPHO-DYNAMIQUE

Marche Vitesse de marche Course Saut

Stable ….. Lent ….. Acquis ….. Acquis …..

Déséquilibrée ….. Rapide ….. Non-Acquis ….. Non-Acquis …..
Avec aide Technique ….. Normale ….. En cours d’acquisition ….. En cours d’acquisition …..

BILAN CUTANE TROPHIQUE

Peau Au Niveau de : Mesure Etat:

Cicatrice
Œdème
Amyotrophie
Chaleur
Pâleur

BILAN DE LA DOULEUR

Au niveau de : Type : Trajet : EVA : F. Déclenchants : F. Calmants :

BILAN DE LA SENSIBILITE

Superficiel Conservée Non Conservée Profonde :

Thermique ……………………………………......
Algique ………………………………………..
Tactile ………………………………………..
BILAN ARTICULAIRE

Membre Côté Côté Membres Inférieur Côté Côté Rachis G D

Supérieur Atteint Sain Atteint Sain

Epaule Antép Hanche Flex Cervical Ment-FourSter

Retrop Ext Occi-Mur

ABD ABD Tragus-Acro

ADD ADD Mention-Acro

ROT Int ROT Int Lombaire Doits-Sol

ROT Ext ROT Ext Test Schober

Coude Flex Genou Flex Doits-Sol

Ext Ext Acro-Creilliaq

Poignet Pron ROT Int

Supin ROT Ext

Flex P Cheville Flex P

Flex D Flex D

INCL R Inver

INCL C Ever

BILAN MUSCULAIRE

Membres D G Appréciation de Force Membres Inférieurs D G Appréciation de Force

Supérieurs
Epaule Antépulseurs Hanche Fléchisseurs

Rétropulseur Extenseurs

Abducteur Abducteur

Aducteur Aducteur

Rotateur Int Rotateur Int

Rotateur Ext Rotateur Ext

Coude Fléchisseurs Genou Quadriceps

Extenseurs
Pronateur Ischio-Jambiers

Supinateur
Poignet Fléchisseur P Cheville Fléchisseur P

Fléchisseur D Fléchisseur D

INCL R Inverseurs

INCL C Everseurs
BILAN FONCTIONNEL

Membres Non- En cours Acquis Membres Inférieurs Non- En cours Acquis

supérieurs acquis d’acquisitio acquis d’acquisitio
n n
Main-Bouche Transfert au lit
Main-Tête S’assoir (équilibre)
Main-Nuque Assis-Debout
Main-Fesse Equilibre debout
Main-Dos Equilibre Unipodal
Prise Globale Équilibre assis au sol
Prise Finesse Équilibre assis sur un support
Marche Terrains Variés
Marche
Escalier

PLAN DE TRAITEMENT

Objectifs Traitement
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OBSERVATION:

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