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MINISTERE DE L'AGRICULTURE
ET DE L’EQUIPEMENT RURAL
CANEVAS DE PROJET
1
I. Informations sur le porteur du projet
Personne physique
Groupement ou Association
Personne morale (GIE, SARL, SA)
PERSONNE MORALE
Dénomination
Forme juridique GIE
Association
SARL
COOPERATION
Nombre de membre
Nombre de femmes
Nombre de Jeune (18 à 40 ans)
Adresse mail
Forme juridique
Domaine d’activités
NB : veuillez annexer la liste des membres de l’organisation avec les âges et
sexes
PERSONNE PHYSIQUE
PRENOM :
NOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
Sexe : M
F
N° CNI (carte d’identification nationale) :
2
Situation Matrimoniale
Marié(e)
Célibataire
Veuf (ve)
Divorcé(e)
Autres à préciser
Domaine d’activité :
BENEFICIAIRES DE FINANCEMENT DES PROJETS ET PROGRAMMES DANS LES 5 DERNIERES
ANNEES :
PADEN
Autres projets
Autre à précisez
Affiliation institutionnelle/organisationnelle (si oui donner le nom de l’organisation)
Oui
Non
3
II. Adresse de domicile
Région
Département
Arrondissement
Commune
Adresse exacte
N° de téléphone
Adresse e-mail
Avez-vous un compte dans une banque ou OUI
SFD ? NON
Si oui, laquelle ?
Avez-vous un crédit encours à la LBA ou dans OUI
une autre banque ? NON
Description du projet
Statut du projet
En cours de création
En développement/extension
Région
Département
Arrondissement
Commune
Village
4
Présentation du porteur de projet
Présentation des personnes clés pour la gestion
du projet
5
Campagne Contre saison chaude
6
2. Aménagements et installations
Total
7
total
3. SERVICE EXTERIEUR
TOTAL
4. CHARGES PERSONNEL
TOTAL
8
Prime d’assurance
Electricité
Internet
Total
Total
CHARGES
RESSOURCE
Signature du soumissionnaire