L’utilité des politiques de santé

L’idée de formuler des politiques de santé est relativement récente. Jusqu’à la

fin des années 1940, les politiques nationales constituaient généralement une
caractéristique distinctive des économies planifiées. Alors que le Plan Marshall
faisait de l'élaboration de plans nationaux une condition du financement de la
reconstruction de l'Europe [ 2 ], les politiques nationales sont devenues un
instrument politique normal.
Dans les pays pauvres, l'élaboration de politiques nationales est également
devenue une condition d'accès à l'aide [ 3 , 4]. Dans le secteur de la santé, cela a
pris la forme de déclarations et de plans visant à atteindre l’objectif de la Santé
pour tous d’ici l’an 2000 (HFA) fixé par l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) à la fin des années 1970. Après Alma-Ata, les États membres de l'OMS
ont adopté en 1981 une stratégie fixant des objectifs et des priorités dans le
cadre de la Santé pour tous. Trois ans plus tard, une stratégie régionale a été
adoptée par 38 pays membres de la Région européenne de l'OMS. Ce
mouvement a été suivi, au niveau national et sur tous les continents, par des
mesures prises par les ministères de la santé visant à élaborer des politiques dans
lesquelles la définition des priorités continue de jouer un rôle essentiel. Même si
les pays sont loin d’avoir atteint l’objectif de la Santé pour tous, les décideurs
politiques s’accordent désormais sur le fait que les politiques de santé
constituent néanmoins des outils cruciaux qui peuvent aider de diverses
manières

Tableaux : Les ressources humaines pour les politiques de santé : une composante essentielle
des politiques de santé

L’élaboration de politiques de santé peut contribuer à :

• préciser les objectifs et les priorités en matière de santé
• identifier les moyens et ressources nécessaires pour atteindre ces objectifs
• rationaliser la prise de décision
• définir le cadre de référence nécessaire à l'évaluation et au reporting
• mobiliser les professionnels et autres acteurs autour des enjeux de santé
• établir un consensus
• faciliter la mise en place d'actions viables et efficaces Source : [10]
 Une politique de santé facilite la planification. Selon l'OMS, les politiques
permettent d'élaborer une vision de l'avenir, de définir des références à
court, moyen et long terme, de déterminer des objectifs, de fixer des
priorités, de déléguer des rôles et de définir des moyens d'action et des
arrangements institutionnels [ 5 , 6 ].
 Une politique de santé peut soutenir la prise de décision dans un contexte
de plus grande sensibilisation du public aux effets néfastes de politiques
incohérentes et d’un plus grand examen public des décideurs concernant
les coûts et les avantages des options proposées. Le public s'attend à ce
que les gouvernements soient plus sélectifs et adoptent des stratégies
efficaces, efficientes et fiables et hautement performantes [ 7 , 8 ]. Un
cadre explicite pour identifier les problèmes, pour choisir les priorités et
les objectifs, et pour l'évaluation rationnelle des alternatives d'intervention
peut être un outil permettant aux décideurs de justifier leurs choix [ 9 ] .
La complexité du domaine de la santé est un autre argument qui plaide en
faveur du développement d'un cadre politique pour guider la prise de
décision [ 10]. Les problèmes de santé ont de multiples facettes et peuvent
nécessiter la collaboration de divers secteurs. Les actions entreprises dans
le secteur de la santé peuvent avoir des effets significatifs et durables tant
sur la santé des individus que sur d’autres secteurs économiques et
sociaux. De mauvaises décisions dans ce domaine peuvent donc avoir des
effets particulièrement désastreux. Il est donc important que dans le
secteur de la santé, plus que dans tout autre domaine, le processus de prise
de décision soit ancré dans de solides compétences analytiques, basées sur
les meilleures connaissances disponibles, soutenues par des techniques de
gestion éprouvées et guidées par une vision claire. de l'avenir espéré et
des moyens nécessaires pour y parvenir.
 Une politique de santé fournit un cadre pour évaluer la performance. En
fixant les attentes, les objectifs, les priorités et les stratégies ainsi que les
ressources nécessaires pour les atteindre, la politique définit
simultanément des critères sur la base desquels les actions peuvent être
évaluées, tout en fournissant un cadre de référence qui peut être utilisé par
les professionnels de la santé à différents niveaux pour comprendre leurs
objectifs. responsabilités.
 Une politique de santé peut contribuer à rallier les professionnels et
d’autres secteurs autour des problèmes de santé et à légitimer les actions.
Lorsqu’elle s’inscrit dans une planification judicieuse du changement,
l’élaboration de politiques de santé offre une occasion unique de
construire un consensus autour des questions de santé et de permettre aux
citoyens d’exprimer leur opinion, donnant ainsi une plus grande légitimité
 aux actions qui seront proposées ultérieurement. Les décisions critiques et
difficiles, comme une nouvelle allocation de ressources ou le
rationnement des services, peuvent être rendues plus acceptables par les
groupes d’intérêt si elles sont prises dans le contexte d’un processus
politique qui a rassemblé les principaux acteurs.

Limites des approches actuelles de gestion des ressources humaines (GRH)

Il ne suffit pas que les politiques de santé soient intrinsèquement bonnes. S'ils
restent au stade de la planification et ne prennent pas suffisamment en compte
les réalités économiques et sociales, leur influence risque de rester minime [ 6 ].
Leur succès dépend fortement de la manière dont leur processus de
développement et de mise en œuvre est mené. De nombreux analystes
soutiennent qu'un échec majeur des politiques de santé est précisément la prise
en compte insuffisante des questions de RHS [ 11 , 12 ]. Dans de nombreuses
réformes, il existe une discordance entre l'attention élevée accordée aux
questions de financement et de transformation structurelle et la faible attention
accordée aux questions de RHS [ 13 ], qui sont souvent traitées comme un
simple facteur de production parmi d'autres [ 14]. Les implications des réformes
pour les RHS ne sont souvent envisagées que rétrospectivement lorsqu'il
apparaît que les plans proposés (a) ne peuvent pas être mis en œuvre en raison
de coûts de personnel inabordables ; (b) des groupes professionnels s'y
opposent ; (c) ils se révèlent irréalistes au vu de la situation de référence ; ou (d)
ils nécessitent des modifications dans l'organisation du travail qui sont trop
difficiles, compte tenu de la capacité organisationnelle actuelle ou de
l'acceptabilité politique des modifications [ 15 ]. Le faible niveau d'intérêt porté
aux questions de ressources humaines est surprenant si l'on considère le rôle
crucial joué par les personnels de santé dans le processus d'atteinte des objectifs
fixés par les politiques de santé [ 16]. Mais cela se comprend plus facilement
lorsque l’on considère les difficultés liées à la résolution de ces problèmes,
comme nous le verrons plus loin.
Même lorsque les questions de RHS retiennent l’attention, la manière dont elles
sont abordées se caractérise généralement par :
 Une vision limitée de la GRH , réduite à l'administration du personnel ,
c'est-à-dire aux tâches opérationnelles liées au recrutement, au maintien
de la discipline et au traitement des réclamations. Cela abaisse le statut
des administrateurs des RHS et les isole au sein de l'organisation [ 17 ].
Une GRH de ce type ne traite pas tous les aspects des problèmes de main-
d’œuvre.
 Dispersion des responsabilités et manque d’actions coordonnées. Les
responsables du développement des RHS dans les ministères de la Santé
limitent souvent leur rôle à la planification et à l’allocation du personnel
et laissent d’autres questions plus délicates aux décideurs politiques. Cette
pratique a conduit à un clivage entre les politiques de santé et les
opérations de RHS nécessaires à leur mise en œuvre [ 18 ]. Les
programmes de formation, par exemple, peuvent se répéter et ne pas
toujours correspondre aux besoins. L'absence de consultations
stratégiques régulières avec les principaux acteurs concernés par la
planification et le développement de la main-d'œuvre ouvre la porte à des
interventions non coordonnées, voire contradictoires [ 19 ].
 Attitudes réactives dans la gestion du personnel de santé. Il a été observé,
par exemple en Turquie [ 20 ], que les gouvernements fixent souvent des
objectifs très larges et ajustés chaque année en dehors d'un cadre politique
général et sans lien explicite avec les besoins de santé. L'ouverture de
nouvelles écoles, l'augmentation des admissions dans les écoles existantes
ou même l'assouplissement temporaire des restrictions à l'immigration du
personnel de santé sont souvent décidées ponctuellement pour résoudre
des problèmes qui auraient facilement pu être anticipés [ 21 ] .
 Subordination des décisions en matière de RHS à des critères
économiques. Dans de nombreux cas, les agents de santé sont traités
comme de simples outils de production, par exemple lorsque des
incitations financières sont introduites pour accroître la productivité, sans
prendre en compte les autres dimensions du travail. En conséquence, ces
mesures ne produisent régulièrement pas les résultats escomptés [ 22 ].
Les gouvernements ont tendance à se préoccuper davantage des questions
macroéconomiques, telles que la taille de la main-d'œuvre et la masse
salariale [ 23 ], et négligent facilement d'autres questions importantes liées
à l'organisation du travail, à la motivation du personnel et à la
performance individuelle.
 Une vision à court terme de la GRH. Cela fait référence à la tendance à
apporter des réponses symptomatiques aux problèmes sans examiner leurs
causes ni considérer leurs conséquences à long terme. Au Canada, les
soins infirmiers se trouvent dans une situation critique en raison des
difficultés de recrutement et de rétention du personnel. Il est bien connu
que les causes de ces problèmes sont liées aux conditions d'exercice, aux
conditions de travail et à l'image de la profession, mais peu de mesures
sont prises pour y remédier, même lorsque des réactions radicales de la
 profession infirmière, telles que des grèves de longue durée, ont être
confronté [ 24]. Dans d’autres cas, les effectifs ont été réduits pour
répondre à des contraintes budgétaires, ce qui a ensuite créé des pénuries
beaucoup plus difficiles à remédier. Au Québec, de telles réductions
généralisées au milieu des années 1990, dans le cadre d'un engagement à
équilibrer le budget gouvernemental, ont entraîné une pénurie de certaines
catégories professionnelles, tant cliniques que gestionnaires; charge de
travail excessive; perturbation des équipes performantes ; et une détresse
psychologique accrue parmi le personnel et les utilisateurs des services
[ 25 ]. Cette gestion à court terme est également courante chez les
donateurs d'aide, qui ont tendance à soutenir des actions adaptées à leur
cycle de projet et à ignorer les problèmes qui nécessitent des interventions
à long terme, mais dont l'impact peut rester incertain [ 19 ] .

Ces observations donnent une idée des difficultés qui doivent être résolues avant
que les questions de RHS puissent être plus fermement intégrées dans la
politique de santé. Les problèmes de main-d’œuvre comptent parmi les
questions les plus complexes du programme international de réforme de la santé.
Même dans les pays où des plans nationaux pour le développement des RHS ont
été élaborés, ils n'ont été mis en œuvre que partiellement et peu de pays évaluent
les avancées politiques dans ce domaine [ 5 ]. Les questions de RHS restent
donc d’une importance cruciale et leur omission des programmes de politique de
santé ne peut que nuire aux réformes du secteur de la santé.

Problèmes de main-d’œuvre et politiques de santé

Il existe au moins trois arguments en faveur d’une attention particulière aux
questions de main-d’œuvre dans les politiques, voire en faveur de la conception
de politiques spécifiques en matière de RHS :
 Plus que tout autre type d’organisation, les organisations de santé
dépendent fortement de leur main-d’œuvre. La croissance et le
développement de toute organisation dépendent de la disponibilité d'une
main-d'œuvre appropriée, de ses compétences et de son niveau d'effort
pour tenter d'accomplir les tâches qui lui sont assignées [ 26 , 27 ]. Les
RH sont un capital stratégique dans toute organisation (voir Tableau 2),
en particulier dans les organisations de services et de santé, où les
différents personnels cliniques, de gestion, techniques et autres
constituent le principal apport permettant de réaliser la plupart des
 interventions de santé. Le personnel diagnostique les problèmes et
détermine quels services seront fournis ainsi que quand, où et comment.
Les interventions de santé sont basées sur les connaissances et les
prestataires sont les « gardiens » de ces connaissances [ 11 ].
 Les RH représentent une proportion élevée des budgets alloués au secteur
de la santé [ 32 ]. Le secteur de la santé est un employeur majeur dans
tous les pays. L'Organisation internationale du travail estime que 35
millions de personnes sont actuellement employées dans le secteur de la
santé dans le monde [ 33 ]. Alors que les dépenses de santé représentent
une part de plus en plus importante du produit intérieur brut, les coûts
salariaux (salaires, primes et autres paiements) représentent entre 65 % et
80 % des dépenses récurrentes de santé [ 34 , 35 ] . Ces coûts sont
fortement liés aux manières dont les RH sont déployées et utilisées [ 20].
Dans les soins de santé communautaires, qui dépendent moins des
équipements et des technologies de pointe, les ressources humaines jouent
un rôle encore plus important et représentent une proportion encore plus
élevée des coûts totaux [ 36 ] . En plus de représenter des coûts directs, les
prestataires de soins de santé, en particulier ceux qui ont l'autonomie de
prescrire, génèrent d'autres coûts. Lorsque des incitations, telles que le
paiement à l’acte, encouragent la production, il existe un risque d’induire
une demande de services non essentiels. Les études sur les variations
géographiques de l'utilisation des services de santé montrent qu'elle
s'explique souvent davantage par des décisions professionnelles et des
modèles de pratique plutôt que par les besoins de la population [ 37 , 38 ].
 Les coûts économiques et humains d’une mauvaise GRH sont
particulièrement élevés dans le secteur de la santé. La qualité des services
de santé, leur efficacité, leur efficience, leur accessibilité et leur viabilité
dépendent principalement de la performance de ceux qui les fournissent
[ 5 , 39 ] La performance des prestataires est, à son tour, déterminée par
les politiques et les pratiques qui définissent le nombre d'employés, leurs
qualifications, leur déploiement et leurs conditions de travail [ 40 ]. Des
choix cruciaux doivent donc être faits par rapport aux processus qui
influenceront la performance de la main-d'œuvre, tels que définis dans le
tableau 3 ., en termes de productivité du personnel, de qualité technique et
socioculturelle des services et de stabilité organisationnelle, dont
dépendra la performance des services de santé (voir Fig. 1 ). De mauvais
choix peuvent avoir des effets néfastes sur le fonctionnement des services
de santé et, par conséquent, sur la capacité de ces services à contribuer à
la réalisation des objectifs des politiques de santé. De plus, étant donné
 qu’elles ont des effets à long terme, ces décisions sont généralement
difficiles à corriger.

Figure : Relation entre la performance des ressources humaines et la

performance des services

Tableau Dimensions de la performance des RHS

• Couverture : la mesure dans laquelle la répartition de la main-d'œuvre correspond aux
services nécessaires en termes de type de services et d'accès géographique.
• Productivité : le ratio des extrants par rapport aux intrants, tels que le nombre de
consultations par prestataire, le nombre d'enfants vaccinés par centre de santé.
• Qualité technique : mesure dans laquelle les services ont un impact positif sur l'état de santé
• Qualité socioculturelle : mesure dans laquelle les services sont acceptables pour les
utilisateurs et répondent à leurs attentes.
• Stabilité organisationnelle : utilisation de la main d'œuvre de manière à garantir la viabilité
des services et leur capacité à s'adapter à l'évolution des besoins
 Les défis des réformes du système de santé
Les défis posés par les réformes sectorielles visant à réduire les coûts, à
améliorer les performances, à accroître l'équité, à décentraliser la gestion et à
revoir les modèles de prestation de soins de santé ont un impact direct sur le
personnel, ceux-là mêmes dont dépend le succès de la réforme [ 22 , 41 , 42 ] .
Ceux-ci sont illustrés ici :
 Réduction des coûts. La réponse à l’inflation des dépenses de santé consiste
souvent à réduire les coûts en stimulant l’efficacité. Compte tenu de la part du
budget de la santé absorbée par le personnel, toute tentative de réduction des
coûts ou d’amélioration de l’efficacité nécessite des mesures qui affectent
directement le personnel. Ceux-ci incluent généralement :
 amélioration de la planification pour éviter le sureffectif . Cela nécessite
davantage d’informations sur la situation du personnel, l’application de
méthodes plus précises pour déterminer les besoins en personnel et une
coordination plus étroite entre l’offre de personnel (souvent contrôlée de
manière indépendante par les établissements d’enseignement) et la
demande ou la capacité d’absorption.
 meilleure répartition du personnel par catégories : par exemple, augmenter
la proportion d'assistants et de techniciens afin d'améliorer la productivité
du personnel spécialisé dans l'exécution de tâches exigeant des
compétences plus élevées.
 la reconnaissance de nouvelles catégories de personnel , comme
l'infirmière clinicienne, ou la reconnaissance officielle de prestataires
existants, comme les sages-femmes ou les guérisseurs traditionnels, qui
ont été choisis au cours des dernières années.
 modification des conditions de travail pour favoriser la mobilité du
personnel et une plus grande flexibilité dans le déploiement du personnel
ou rationaliser les modes de rémunération pour les rendre plus en
adéquation avec les performances attendues.
 L'amélioration des performances implique des actions telles que la révision des
systèmes d'incitation, le développement de nouvelles compétences,
l'amélioration de l'organisation du travail et l'adoption de nouvelles stratégies de
développement professionnel.
 L’amélioration de l’équité d’accès aux services ne peut se faire sans une
redistribution plus équilibrée du personnel entre zones isolées et urbaines, et
entre régions riches et pauvres. Cela dépend également de la mise en place
 d'incitations appropriées pour recruter et surtout retenir le personnel dans les
zones les moins bien desservies.
 La décentralisation des services , qui est à l'ordre du jour de nombreux
gouvernements, implique le transfert des postes de décision vers les niveaux
intermédiaires et locaux. Dans le même temps, cela soulève des besoins urgents
en matière de développement des RHS nécessaires pour pourvoir ces nouveaux
postes, notamment dans les cadres.
 Les changements proposés dans les modèles de soins de santé et la promotion
des soins primaires constituent des défis majeurs en termes de redéfinition des
rôles professionnels et d'intégration des services. Ils nécessitent que les
professionnels de santé soient plus mobiles, plus polyvalents et qu'ils acquièrent
de nouvelles compétences et la capacité de travailler au sein d'équipes
multiprofessionnelles. Ils supposent que le personnel non médical jouera un rôle
accru dans la fourniture de services de soins primaires et qu'il y aura un recours
accru à des méthodes de traitement alternatives et une plus grande acceptation
des prestataires non traditionnels.

Caractéristiques des activités RH dans le secteur de la santé

En GRH, les deux approches de planification ne s’excluent pas mutuellement et
peuvent même être complémentaires. L'approche rationnelle encourage à
reconnaître le rôle de l'information, des techniques analytiques modernes et des
outils de prise de décision pour développer des politiques cohérentes. Ce sont
des conditions nécessaires mais non suffisantes. La deuxième approche apporte
une évaluation du contexte politique, économique, culturel et social dans lequel
s’inscrivent l’élaboration et la mise en œuvre des politiques. Mais il y a aussi
certaines spécificités du contexte sanitaire qui doivent être prises en compte
dans le processus d’élaboration et de mise en œuvre des politiques en matière de
RHS :
La nature intersectorielle des questions liées aux RHS et la variété des
participants et des secteurs impliqués. Les causes des problèmes de ressources
humaines dans le secteur de la santé sont diverses et complexes. Les solutions
dépendent de nombreux intrants (ressources financières, programmes
d'éducation, conditions de travail), qui échappent dans de nombreux cas au
contrôle des décideurs du secteur de la santé ou des administrateurs de GRH [ 74
, 75 ] . Dans la plupart des pays industrialisés, comme le Canada ou les pays
d'Europe occidentale, les centrales syndicales négocient les conditions de travail
directement avec le gouvernement et signent des conventions collectives qui
laissent peu de marge de manœuvre aux administrateurs des organismes de santé
pour des décisions indépendantes [ 17 , 25]. La responsabilité de la formation du
personnel, de la définition des programmes d'études et des critères de
certification incombe généralement à des établissements de formation
indépendants. Les normes de pratique sont généralement définies par des
organismes professionnels. En d’autres termes, les stratégies d’intervention
auprès du personnel de santé ne peuvent être décidées de manière autonome par
une seule organisation ou une seule unité du ministère de la santé. Ils doivent
intégrer les points de vue d'une grande variété d'institutions, de participants et de
groupes d'intérêt qui ont un intérêt dans la prise de décision et dans la mise en
œuvre des actions.
Le délai entre la prise de décision et le résultat. Les changements contextuels qui
influencent la demande de services de santé et les tendances au sein de la main-
d’œuvre ne peuvent être traités en peu de temps. Pour un certain nombre de
décisions relatives au personnel de santé, les projections à court ou moyen terme
ne suffisent pas. Hall [ 76 ] montre qu'une augmentation de 10 % du nombre
d'étudiants inscrits dans les facultés de médecine ne produira qu'une
augmentation de 2 % du nombre de médecins après 10 ans. Un laps de temps
considérable est donc nécessaire pour apporter des changements quantitatifs et
qualitatifs majeurs au sein du personnel de santé ou pour rectifier les effets
néfastes de mauvaises décisions [ 77]. En conséquence, les politiques de RHS
dans les réformes et les tentatives d'expansion des services de santé devraient
prévoir les intervalles nécessaires à la formation et au développement de la
main-d'œuvre. Ils doivent également anticiper l'impact à long terme que
certaines tendances majeures telles que le vieillissement de la population sont
susceptibles d'avoir sur la demande de services et sur la demande de main
d'œuvre.
Forte domination professionnelle. Les systèmes de santé sont largement
influencés par le rôle des professionnels dont la formation met l'accent sur la
valeur de l'autonomie et de l'autorégulation professionnelle [ 78 ]. D'une manière
générale, les structures professionnelles sont bien établies, soutenues par des
lois, des directives, une culture et une histoire [ 79]. Diverses catégories
professionnelles assument des rôles distincts et disposent de leurs propres
structures de formation et mécanismes de réglementation. Ces groupes ont
également tendance à avoir une culture distincte et une identité très prononcée
qui peuvent compliquer la mise en œuvre des changements. Forts de la
conviction de leur pouvoir culturel et symbolique et de leur capacité à rallier
l'opinion publique derrière eux, ils peuvent entraver la mise en œuvre de
nouvelles politiques si les changements proposés ne sont pas clairement
compris, ou si ces changements sont perçus comme les affectant négativement. [
23 , 80]. Tous ces facteurs indiquent que le processus d'élaboration et de mise en
œuvre des politiques de main-d'œuvre dans le secteur de la santé doit être un
processus continu d'ajustement, non seulement aux besoins de la population
mais aussi aux attentes changeantes du personnel, et qu'il doit être mené avec
leur pleine participation [ 81 , 82 ].
L'interdépendance des différentes catégories professionnelles. La plupart des
professions de santé sont fortement interdépendantes dans l’accomplissement de
leurs tâches. Les problèmes d’une catégorie professionnelle peuvent se
répercuter sur une autre. Par exemple, une pénurie d’infirmières résultant d’une
planification inadéquate peut avoir des effets néfastes sur le travail des
médecins.
Le rôle de l'État en tant que principal employeur. L'État reste le principal
employeur du secteur de la santé, malgré une tendance à donner de plus en plus
de place au secteur privé dans la fourniture de services [ 33 ]. Les RHS sont
coûteuses à produire et en termes de dépenses récurrentes. Toute politique de
main-d’œuvre inadéquate qui encourage la surproduction de personnel, la
consommation excessive de ressources ou la mauvaise utilisation du personnel
disponible a un effet direct sur les finances publiques et réduit encore davantage
les rares ressources qui auraient pu être affectées à d’autres secteurs de
l’économie.
La forte proportion de femmes employées dans les services de santé. Le secteur
de la santé est également reconnu comme étant un employeur majeur de femmes
[ 83 ], qui sont de plus en plus actives sur le marché du travail tout en assumant
des responsabilités familiales. Comme on le voit au Zimbabwe, les femmes
travaillant dans le secteur de la santé reçoivent souvent des salaires inférieurs et
ont moins de possibilités que leurs collègues masculins d'accéder aux échelons
supérieurs de la hiérarchie [ 84 ] . Concentrés dans des catégories
professionnelles spécifiques telles que les soins infirmiers, ils paient souvent le
tribut le plus lourd lorsque les budgets sont réduits [ 33 ].
L'ambiguïté de la relation entre les besoins de santé, les exigences de services et
les besoins en ressources (humaines ou matérielles) dans la fourniture de ces
services. La compréhension des besoins de santé est imparfaite. La
compréhension des services requis pour répondre aux besoins est également
imparfaite. La contribution relative des services de santé n’est pas bien
comprise. Le développement de la politique des RHS doit faire face à
l'incertitude et à de nombreux autres facteurs – politiques, économiques, sociaux
et culturels – qui influencent ces relations [ 85 ].