QUESTIONNAIRE DE DIAGNOSTIC COMMUNAUTAIRE AIRE DE

SANTE DE MAKAK

I- IDENTIFICATION
1- Sexe : a) M b) F
2- Age
3- Ethnie ; a)Bassa Autres
4- Religion : a) Catholique b) Protestant c) Musulman Autres
5- Statut Matrimonial : a) Marié B) Célibataire c) Divorcé d) Veuf (ve)
6- Type de foyer : a) Monogamique b) Polygamique
7- Niveau d’étude : a) Primaire b) Secondaire
c)Universitaire d) Jamais scolarisé
8- Profession : a) Fonctionnaire b) Commerçant c) Agriculteur d) Chauffeur
e)Retraité f) Ménagère g) Elève autres
9- Niveau socio-économique ; a)Aisé b) Moyen c)Pauvre

II- ENVIRONNEMENTAUX

1- Nombre d’enfants dans la maison

2- Nombre de pièces : 1 pièce 2 à 4 pièces Plus de 4 pièces Plus de 4
3- Promiscuité (combien de personne par chambre ?) : Moins de 4 par chambre
par chambre
4- Approvisionnement en eau : Cours d’eau…. Forage…. Puits…. Source…
5- Alentours de la maison : Cours d’eau…. Eaux stagnantes…. Poubelles…. Broussailles…. Propre….
6- Emplacement de la maison : En bordure de route…. Intermédiaire…. Bas fond….
7- Distance d’avec le Centre de Santé le plus proche : Moins de 5 km…. 5 à10 km…. 10 à15 km….
Plus de 15 km…..
8- Type de construction : Dur…. Terre battue…. Planche….
9- Gestion des ordures : Incinération…. Moins de 20m de la maison…. Plus de 20m de la maison…
10- Latrines (Toilettes) : Modernes…. Traditionnelles…. Absente….
11- Potabilisation de l’eau Filtrage…. Ebullition…. Javellisation…. Décantation…. Autres….

III- MEDICAUX

1- Avez-vous une moustiquaire imprégnée? Oui Non

2- Si oui ; Dormez-vous sous une moustiquaire imprégnée ? Oui Non
3- Quels selon vous sont les problèmes de santé qui sont fréquents à MAKAK? Paludisme…..
Typhoïde….. Grippe….. Parasitoses intestinales…. Dermatoses….Rhumatismes…. Maladies
dentaires…. Covid19…. Conjonctivite… Hernie….HTA….Diabète…. Autres…..
4- Selon vous quels sont les facteurs à l’origine de ces maladies ? Eaux stagnantes…..
Broussailles….Insalubrité de l’eau….Proximités des ordures…..Climat…..
5- Existe-il des maladies chroniques dans la famille ? Oui… Non….
Si oui, lesquelles ? Diabète…. HTA…. Rhumatisme…. Drépanocytose…. Asthme…. Autres…
6- Que faites-vous en lorsque vous tombez malade
 Premier recours ; Hôpital…. Automédication…. Remède traditionnel… Marabouts… Eglise…
Autres…Pourquoi…………
 Deuxième recours ; Hôpital ….Automédication…..Remède traditionnel….Autres….
Pourquoi…………
7- Dans le cas de l’automédication, où sont achetés les médicaments ? Hôpital… Rue… Chez un
particulier… Autres…
8- Qui finance les soins lorsque vous êtes malades ? Famille… Communauté…. Hôpital…
9- Vaccinez-vous vos enfants ? Oui… Non…Sinon pourquoi ?...........................................
10- Vous déparasitez vous souvent ? Vos enfants ? Oui… Non…Si oui, combien de fois l’an ? Avec quel médicament ?

IV- MODE DE VIE

1- Consommez-vous de l’alcool ? Oui Souvent Parfois Jamais Index éthylique

2- Prenez-vous du tabac ? Oui Souvent Parfois Jamais Ex fumeur
3- Y’a t-il quelqu’un qui fume à la maison ? Oui Non
4- Avez-vous déjà eu à prendre de la drogue? Oui Souvent Parfois Jamais
5- Connaissez-vous Quelqu’un qui prend de la drogue? Oui Non
6- A quelle fréquence lavez-vous les mains ? Toujours Souvent Parfois
Jamais
7- Vous lavez-vous les mains avant et après les repas ? Toujours Souvent Parfois
Jamais
8- Vous lavez-vous les mains après les toilettes ? Toujours Souvent Parfois
Jamais
9- Portez-vous un cache-nez ? Toujours…….. Souvent…… Jamais…..
10- Y’a t-il quelqu’un qui tousse à la maison ? Oui Non

V- SANTE DE LA REPRODUCTION

1- Y-a-t-il eu des maternités ou des paternités précoces dans la famille ? (15 à 18 ans)…..(18-25 ans)….(25-30 ans)….
Plus de 30 ans….
2- Y-a-t-il eu des grossesses indésirées dans la famille ? Oui…. Non……
Si oui quel a été le devenir de cette grossesse ? Avortement…. Conservation……
3- Discutez-vous de sexualité en famille ? Oui….. Non…..
Si non pourquoi ?............................................................................................................
4- Connaissez-vous des méthodes de contraception ? Oui…. Non…..
Lesquelles………………………………………
 VI- RELATIF AU CENTRE DE SANTE

1- Pensez vous que les soins de sante offerts par le CMA de MAKAK sont adéquats pour la
population…Oui…. Non….

2- Si non, pourquoi…… manque d’équipement…..manque de médicaments…. Manque de personnel

qualifié…. Non disponibilité du personnel….Autres….Cout des Médicaments…….
3- Fréquentez-vous régulièrement le CMA de MAKAK Oui… Non…Pourquoi
4- Comment trouvez-vous l’accueil au CMA de MAKAK ? Bon….Mauvais….Moyen….

VII- DENTAIRE

1. Y a t-il des maladies dentaires dans la famille …Oui……Non…..

2. Avez-vous déjà subi une extraction dentaire……Oui……Non..…
3. Avez-vous déjà entendu parler de la carie dentaire ? Oui… Non…
4. Si oui par quel moyen ? A. Famille…B. Amis…..C. Ecole…. D. Campagne de sante……E.
Télévision….. F. Internet….G .Autres…..
5. Qu’est qu’une carie dentaire ? A. Maladie bactérienne causant la dégradation des dents…......B.
Maladie mystique.… C. Maladie héréditaire……D. Maladie contagieuse………..E. Autres………
6. Avez-vous souvent mal à la dent ? Oui… Non…
7. Avez-vous déjà eu à consulter un dentiste ? Oui… Non…
8. Que faites-vous quand vous avez mal aux dents A. automédication… B. hôpital.....................C.
Brossage…… D. autres…..
9. Brossez-vous vos dents ? Oui…Non…Combien de fois par jour ? une…… deux……plus de deux…..
10. Combien de fois brossez-vous vos dents par jour ? 2 fois par jour ............plus de 2 fois par jour.............
11. Pendant combien de temps brossez vous vos dents ? A. Moins de 3min… B. Plus de 3min…..
12. Utilisez-vous une brosse à dent ? Oui… Non…Si oui, comment est-elle ? souple Dur
13. Utilisez-vous une pâte dentifrice ? Oui… Non…
Si non pourquoi? A. Pas de moyens pour s’en procurer............ B. ce n’est pas
nécessaire.................................................
14. Qu’utilisez-vous à la place de la pâte dentifrice? A. Sel........... B. Citron............C. cendre.................. D.
Rien….. E. Autres...................
15. Comment vous brossez-vous les dents ? A. Haut en bas… B. Droite à gauche… C.
Autre…
16. Comment traitez-vous vos problèmes dentaires ? chez le dentiste indigène pas de
traitement

15- A quelle fréquence changez-vous votre brosse à dent ? une fois par an…… Chaque mois…..Tous les 3 mois…..
 VIII- Changement climatique

1. Quel est votre principale source de revenues ? a) les champs…..b)

Salaire…. C) Commerce ….. d) autre….
2. D’après vous, le climat es-t-il devenu : a) rude….b) meilleur…. c) sans
changement…..
3. Comment trouvez-vous l’air actuel ? a) chaud…. b) froid…. C) autre….
4. Pensez-vous qu’il ya eu un changement climatique ces dernières années ?