Formulaire sans titre

Dg communautaire 1

*Obligat oire

1. Nom *

2. Suggest ions?

3. Âge *

Plusieurs réponses possibles.

Moins de 20 ans
20- 25 ans
25- 30 ans
30- 35 ans
35- 40 ans
Plus de 40 ans

4. Sexe *

Plusieurs réponses possibles.

Masculin
Féminin
5. Et hnie

6. Religion *

Plusieurs réponses possibles.

Musulman
Catholique
Protestant

Aut re :

7. Profession

8. Nombre d'enfant s *

Plusieurs réponses possibles.

Aucun
1- 2
3- 4
5- 6
Plus de 6

9. Nombre de personnes *

Plusieurs réponses possibles.

Aucun
1- 3
4- 6
Plus de 6
10. Nombre de pièces *

11. Niveau d'ét ude

Plusieurs réponses possibles.

Primaire
Secondaire
Universitaire
Aucun

12. Quelles sont Vos sources d'approvisionnement en eau de boisson *

Plusieurs réponses possibles.

Eau minérale
CAMWATER
Forage
Puit
Source

Aut re :

13. Source d'approvisionnement en eau de cuisson *

Plusieurs réponses possibles.

CAMWATER
Forage
Puit
Source

Aut re :
14. Trait ez vous cet t e eau? *

Plusieurs réponses possibles.

Toujours
Parfois
Jamais

15. Comment ? *

Plusieurs réponses possibles.

Eau de javel
Filtration
Décantation
Ebullition
Aucune

Aut re :

16. Quelle est la dist ance par raport à vot re source d'approvisionnemt en eau? *

Plusieurs réponses possibles.

Moins de 5 m
5- 10 m
10- 15 m
15- 20 m
Plus de 20 m

17. Dist ance ent re les ordures ménagère et la source d'eau *

Plusieurs réponses possibles.

Moins de 5 m
5- 10 m
10- 15 m
15- 20 m
Plus de 20 m
18. Localisat ion des t oillet t es par raport à la source d'eau *

Plusieurs réponses possibles.

En amont
En avale

Aut re :

19. Mode de st ockage d'eau *

Plusieurs réponses possibles.

Récipient ouvert
Récipient fermé

20. Mode de t ransport *

Plusieurs réponses possibles.

Bidon
Sceau

Aut re :

21. Souffrez vous du manque d'eau?

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

22. À quelle fréquence?

23. Comment gérez vous Vos ordures ménagers *

Plusieurs réponses possibles.

Incinération
Dépôt

Aut re :

24. Consommez vous les legumes et /ou les fruit s? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

25. Comment les lavez vous *

Plusieurs réponses possibles.

Bonne méthode
Mauvaise méthode

26. Pendant combien de Temps fait es vous cuire Vos viandes? *

Plusieurs réponses possibles.

Durée suffisante
Durée insuffisante

27. Lavez vous bien les mains avant de Manger? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non
28. Y'a t 'il de Champs aux alent ours? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

29. Y'a t 'il de marecage dans vot re environment ? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

30. Dormez vous sous MILDA? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non
Des fois

31. Ét at vaccinal à jour? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

32. Combien d'épisode de diarrhée compt e-on dans le foyer par an? *

Plusieurs réponses possibles.

Jamais
Rarement
Souvant
Regulierement
33. À quelle fréquence fait es vous le paludisme par an? *

Plusieurs réponses possibles.

Jamais
Rarement
Souvent
Toujours

34. À quelle fréquence fait es la t yphoid par an? *

Plusieurs réponses possibles.

Jamais
Rarement
Souvent
Toujours

35. À quand rémont e vot re dernier déparasit age? *

Plusieurs réponses possibles.

Moins de 6 mois
Plus de 6 mois
Jamais

36. À quelle fréquence fait es vous la grippe? *

Plusieurs réponses possibles.

Jamais
Rarement
Souvent
Toujours
37. Combien de fois brossez vous les dent s par jour? *

Plusieurs réponses possibles.

0
1
2
3

38. Quelle est la nat ure de vot re bross à dent *

Plusieurs réponses possibles.

Dur
Souple

39. Quesque vous ut ilisez pour vous brosser les dent s *

Plusieurs réponses possibles.

Pat dentrifice
Charbon
Sel
Bicarbonate

Aut re :

40. Suggest ions?

41. À quelle fréquence avez vous mal à la dent par an? *

Plusieurs réponses possibles.

Jamais
Rarement
Souvent
Toujours

42. Que fait es vous quand vous avez mal à la dent ?

Plusieurs réponses possibles.

Aller chez un dentiste

Automedication
Rien

Aut re :

43. Brossez vous bien les dent s? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

44. Que fait es vous quand vous êt es malades? *

Plusieurs réponses possibles.

Automedication
Aller à l'hôpital
Rien
45. Respect ez vous les posologies prescrit es?

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

46. Approvisionement en médicament s *

Plusieurs réponses possibles.

Pharmacie
Medicaments de la rue
Phytothérapie

Aut re :

47. Allez vous t oujours jusqu'à la fin de vot re t rait ement ? *

Plusieurs réponses possibles.

Oui
Non

48. Où t rouvez vous la sat isfact ion quand vous t ombez malade? *

Plusieurs réponses possibles.

Hôpital
Tradipraticien
Automedication

Aut re :
49. Qu'est qui est le plus accessible? *

Plusieurs réponses possibles.

Hôpital
Automedication
Tradipraticien

Aut re :

50. maladie fréquent e

Plusieurs réponses possibles.

Gastroenterite
Paludisme
Typhoide
Grippe saisonière

Aut re :

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