CLASSIFICATION DES OPERATIONS FINANCIERE

REPUBLIQUE DE LA FRANCE
MINISTERE DES FINANCES ET DE L’ECONOMIE
SERVICE DES IMPÔTS ET DES DOMAINES
RECETTE DE PAIEMENT DE LA T.O.F. (TAXE SUR OPERATIONS FINANCIERES)

Référence : ________FR252455HG___
Date d’enregistrement : _14/01/2017____
Numéro d’enregistrement : ___1752269__

FORMULAIRE DE CLASSIFICATION DES OPERATIONS FINANCIERES

Nom : ______________________________________________________________________________
Surname
Prénoms : _________________________________ ________________________________________
Name
Date et Lieu de naissance : ___________________________________________________________
Date and place of Birth
Nationalité : _______________________________________________________________________
Cityzenship
Adresse du domicile:___ ______________________________________________________________
Home Adress
Numéro de Sécurité Social:___________________________________________________________
Social Security Number
Situation Matrimoniale :___________ ________________________________________________
Marital situation
Nom de conjoint(e) :_______ ___________________________________________________________
Spouse name
Nombre d’enfants : __________________________________________________________________
Children number
Montant à recevoir : _______________________________________________________________
Transfer amount
Nom de la Banque : ___________________________________________________________________
Bank name
Adresse de la Banque : _____________________________________________________________
Bank Adress
Origine des fonds: _________________________________________________________________
Fonds of origin
Déclaration d’Impôt : _______________________________________________________________
Declaration of Tax
Taxe à payer: _______________________________________________________________________
Tax to pay

Je certifie exacte les informations inscrites sur ce formulaire et m'engage à être tenu responsable des
déconvenues dues à l'inscription de fausses informations.
Ce formulaire dit être dûment rempli en toute sincérité et retourné, de la T.O.F et VIT qui s'élèvent 307 € et sera
solder au moment du remplissage et du signature du document Fait le 14 /01/2017

Signature…………………………… Signature :Cabinet de Christian PONS

…………………………
(Titulaire) (Autorité Administrative)

Mme

MINISTERE DES FINANCES ET DE L’ECONOMIE : 139 rue de Bercy, Paris XII Page 1