Memi Service de Santé Mentale, Hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul Introduction TCC: psychothérapie interactive, mesurable et quantifiable
Evaluation : Temps crucial de la thérapie
Autoévaluation (Auto enregistrement): Etape
fondamentale : pré thrapeutique, per ou à la fin de la thérapie Définition Demander au patient d’identifier et d’enregistrer lui-même la survenue d’un comportement, l’une de ses caractéristiques ou de ses conséquences.
Le sujet enregistre lui-même ses Cpts ou ses
cognitions dysfonctionnelles, au moment ou ils ont lieu, en dehors des séances. Auto-enregistrement des données : Comportementales Cognitives Affectives Permettant d’établir une ligne de base des Cpts problèmes Permet d’établir la présence des comportement problèmes, de définir leur topographie, leur périodicité, leur fréquence et leur intensité
Permet une observation plus complète,
quotidienne et quasi continue Ligne de Base Ligne de référence avant le traitement: Des évaluations / des mesures répétées des comportements problèmes qui permettent d’évaluer les fluctuations avant tout traitement (leur stabilité, disparition/réapparition, croissance…..) Le patient est demandé d’enregistrer : un comportement moteur (Lavage des mains) les situations/circonstances les pensées les émotions Méthode peu couteuse
Demeure parfois la seule source de données
pour certains problèmes tels que les troubles sexuels ou des comportements couverts comme les ruminations du déprimé ou des pensées obsédantes Deux points sont importants : bien faire comprendre au sujet le type d’indice qu’il lui est demandé d’identifier et faciliter son recueil
Pour cela : l’auto–enregistrement doit être
adapté aux caractéristiques du comportement cible Le plus souvent de type narratif : le patient tient un agenda pour noter la survenue d’un Cpt donné et décrit ses caractéristiques (par exemple intensité, fréquence, durée) et son contexte
Ce carnet peut être structuré en rubriques
(heure, situation, intensité, durée, etc) Il est souvent utile de laisser une place pour les remarque additionnelles du patient : l’auto-enregistrement sera plus facile à lire et les informations qu’apporte en supplément le sujet ne seront pas négligées (elles peuvent parfois être capitale et « redresser » une analyse fonctionnelle « infructueuse » Il importe de bien expliquer au sujet ce qui attendu, par des instructions claires, à l’aide d’exemples et en faisant plusieurs simulations au cours d’une séance de mise en place du programme d’auto-enregistrement
Vérifier qu’il les a bien comprises
Il faut un minimum d’entrainement pour
parvenir à un résultat correct L’auto-enregistrement est limitée par la capacité du sujet : de comprendre les questions de s’auto-observer de s’auto-évaluer de ses tendances de - minimiser - maximiser - nier ses troubles Il s’agit cependant de mesures réactives, qui peuvent déjà modifier le comportement à l’étude : le fait d’inciter un sujet à s’observer modifie la fréquence du comportement qu’on cherche à mesurer
Cette réactivité peut être recherchée car elle
s’apparente souvent à un effet thérapeutique en augmentant les Cpts désirés et en diminuant les Cpts non désirés Par EX, le tabagisme peut décroitre si le sujet prend conscience du nombre exact de cigarettes qu’il fume par jour en les enregistrant une à une
Le moment de l’auto-enregistrement peut
avoir son importance : noter la cigarette que l’on prend avant de fumer plutôt qu’après l’avoir fumée diminue plus fortement la consommation quotidienne L’exemple le plus connu d’auto-enregistrement : « les colonnes de Beck », dans lesquelles le sujet inscrit les pensées automatiques négatives qui lui viennent à l’esprit, leur contexte e survenue et l’émotion associée à ces pensées Situation Emotion Pensées automatiques Pour certains comportements cibles, il est possible des réduire l’enregistrement à une de leurs caractéristiques. Ainsi, un Cpt bien défini dans le temps et d’une durée stable, comme fumer une cigarette, est évaluable sur sa fréquence quotidienne : nombre de cigarettes fumées ou nombre de lavages de mains pour un obsessionnel La durée du Cpt peut être l’indice principal enregistré si elle est la cible u traitement : un obsessionnel devra mesurer le temps pris pour sa toilette ou ses vérifications, un étudiant en difficultés notera son temps de travail, un agoraphobe notera la distance qu’il parcourt depuis son domicile Les techniques précédentes ne sont pas applicables si les Cpts sont beaucoup trop fréquents : tics, sujets se rongeant les ongles (onychophagie) ou s’arrachant poils et cheveux (trichotillomanie). L’auto-enregistrement se limitera alors à des périodes de temps définies à l’avance : le recueil sera exhaustif sur une ou plusieurs tranches d’horaires (échantillonnage) ou consistera à noter si le Cpt est présent ou non à différents moments de la journée (Spot-checking) Types d’observation Observation continue (l’ensemble des Cpts en continuité, difficile à réaliser, sauf vidéo…) Observation par intervalle (15 mn..) pour préciser: - la fréquence - la durée du Cpt (des tics par ex.) Observation par échantillonnage de temps: à la fin d’un intervalle de temps, l’observateur note l’absence/présence d’un comportement L’évaluation peut s‘appuyer non sur le comportement lui-même mais sur ses conséquences ou son résultat: la longueur des ongles chez un onychophagie, le poids chez un hyperphage, ou encore la quantité d’alcool à 90° consommée chaque semaine par un obsessionnel pour se « désinfecter » L’auto-enregistrement ne se limite pas aux comportements ou aux pensées du sujet
Il est possible de demander au sujet d’évaluer
son humeur ou l’intensité de son anxiété une à plusieurs fois par jour sur une échelle de 0 à 10. Il ne serait pas très commode de suivre l’évolution du Cpt cible directement d’après les donnés rapportées par le patient d’une séance à l’autre.
La technique la plus simple et la plus utilisée
consiste à reporter les indices choisis sur un graphique traçant leurs évolution d’un jour à l’autre ou d’une semaine à l’autre si l’on utilise la moyenne de la semaine. Cependant, une évaluation basée sur l’auto- enregistrement n’a de valeur que si ce dernier est précis.
Le fait de vérifier explicitement la précision de
l’auto-enregistrement effectué par un sujet augmente la qualité de la mesure; on pourra ainsi comparer ouvertement les données de l’auto-enregistrement à une autre mesure Il est important que l’enregistrement se fasse sans délai : des agendas remplis le soir, voire en fin de semaine, ne pourront donner un compte rendu fidèle des évènements Auto-enregistrement des activités
Faire noter les activités quotidiennes et le niveau
(%) de déprime et de plaisir
Révision et dégagement de conclusions:
• Quelles activités amènent le plus et le moins de déprime et de plaisir? • Activités sur- et sous- représentées (vie balancée?) • Repérer les distorsions cognitives interférant avec les activités plaisantes Heure Activités réalisées Déprime (%) Plaisir (%) Matin Lever à 9h 100 0 Prépare à aller skier 100 0 • Ski 20% 70% Ski Après-midi Ski Diner ave gens dan s le chalet 35% 60% Retour à la maison TV 70% 10% TV Soir TV Cuisine 40% 60% Mange seul 70% 10% TV 70% 15% Appel amie (30 mn) 40% 50% Les trois colonnes de Beck SITUATION EMOTION(S) PENSEES AUTOMATIQUES
Décrire :1. L’événement précis
1. Ecrire la pensée automatique qui a produisant l’émotion déplaisante ou 1. Préciser : triste, agressif (ve), précédée, suivie ou accompagnée bien anxieux (se), etc… l’émotion.
2. Le fil d’idées, de pensées, de
2.Evaluer l’intensité de l’émotion de 2. Evaluer votre niveau de croyance souvenirs ou la rêverie qui 0 à 8. dans lapensée automatique de 0 à 8. produisent l’émotion déplaisante.
Très anxieux.Peur de faire une
Dimanche, je jardinais. Mes jambes attaque de panique. Anxiété. Je me Et si j’étais en train de me paralyser ? se sont mises à trembler. Mercredi : sens mal.Peur de faire une attaque Je suis vraiment nul embouteillage de panique. Les techniques thérapeutiques : repérer les cognitions
Les trois colonnes de Beck :
– Situation : Marie n’est pas venue aujourd’hui – Émotion : tristesse, découragement – Cognition : « Elle ne m ’aime plus » La fiche à 3 colonnes de Sylvie
Situation Émotions Pensées
automatiques Me présenter à Peur. Il ne faudrait pas ma future Cœur qui tape que je me sente directrice et Rougissement mal. Je vais avoir rencontrer les l’air ridicule. On autres membres 9/10 ne pourra pas du personnel compter sur moi. Auto-enregistrement en TCA • Cahier alimentaire : - Nombre de repas - Choix et quantité des aliments - Idées associées à la prise alimentaire et les sensations corporelles après les repas - Prise de repas en compagnie - Des accès boulimiques, vomissements, prise de laxatifs, de diurétiques Conclusion Outil particulièrement pratique ; au prix de quelques précautions
Permet une quantification répétée et
suffisante pour apprécier l’évolution du comportement
Peut également avoir un rôle actif dans la
modification du comportement Merci pour vôtre attention