Capacit de discerneme nt

Atelier Quadrimed 2012

Samia Hurst

Avertissement : les outils inclus ici doivent tre employs comme prvu, et par un professionnel. Le lecteur est renvoy aux sources cites en bas de page pour rfrence.

Silberfeld : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement lavance (DA)

Page 2 sur 13

Questionnaire de Silberfeld1 Patient : Date : Clinicien : Unit :

Heure:

Questions 1. Pouvez-vous donner un rsum de la situation? 2. Quel traitement souhaiteriezvous si vous vous trouviez dans cette situation? 3. Pouvez-vous nommer un autre choix possible pour vous? 4. Quelles sont les raisons de votre choix? 5. Quels sont les problmes associs votre choix de traitement ? 6. Que signifiera votre dcision pour vous et votre famille ? 7. Quel effet court terme aura le traitement ? 8. Pouvez-vous penser un effet long terme ? 9. Pouvez-vous rpter quel traitement vous souhaitez ?

Rponses Problme chronique (1) ou Problme aigu (1) Rponse claire (1) Un autre choix de traitement (1) Une raison valable (1) Un problme (1) Pour le patient (1) Pour la famille (1) Effet court terme (1) Effet long terme (1) Rptition de la rponse la question 2 (1) Total : __/1 0

Source : Silberfeld M, Nash C, Singer PA. Capacity to complete an advance directive. J Am Geriatr Soc 1993;41:1141-3. Traduction franaise: J.-B. Wasserfallen, F. Stiefel, S. Clarke, A. Crespo. Apprciation de la capacit de discernement des patients: procdure daide lusage des mdecins. BMS 2004 ;85 :1701-4

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 3 sur 13

MacCAT-T Record Form2 Patient : Date : Clinicien : Unit :

Heure :

Comprhension problme clinique Information #1 Diagnostic Rponse du patient

Score : #2 Aspect du problme

Score : #3 Aspect du problme

Score : #4 Aspect du problme

Score : #5 Evolution du problme

Score : Comprhension- problme Autre

Apprciation problme clinique

Source : Grisso T, Appelbaum PS. Assessing Competence to Consent to Treatment. A Guide for Physicians and Other Health Care Professionals. New York, Oxford: Oxford University Press; 1998.

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 4 sur 13

Voil, nous pensons que cest a le problme dans votre cas. Si vous avez des raisons den douter, jaimerais que vous me le disiez. Quen pensez-vous ? Daccord Pas daccord Ambivalent Si le patient nest pas daccord ou est ambivalent, description du dsaccord et de lexplication du patient. Explication

Score : Comprhension traitement Information #1 Nom du traitement Rponse du patient

Score : #2 Aspect du traitement

Score : #3 Aspect du traitement

Score : #4 Aspect du traitement

Score : Comprhension- traitement Autre

Comprhension risques et bnfices Information Rponse du patient

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 5 sur 13

#1 Bnfice

Score : #2 Bnfice

Score : #3 Risque

Score : #4 Risque

Score : Comprhension- R/B (somme): Autre

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 6 sur 13

Apprciation traitement Peut-tre dciderez-vous que cest a le traitement que vous voulez. Nous en reparlerons. Mais pensez-vous que ce traitement pourrait vous apporter un bnfice ? Daccord Pas daccord Ambivalent Si le patient nest pas daccord ou est ambivalent, description du dsaccord et de lexplication du patient. Explication

Score : Alternatives traitement (remplir le nombre ncessaire dalternatives) Alt 1- Comprhension traitement Information #1 Nom du traitement Rponse du patient

Score : #2 Aspect du traitement

Score : #3 Aspect du traitement

Score : #4 Aspect du traitement

Score : Comprhension- traitement Autre

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 7 sur 13

Alt 1- Comprhension risques et bnfices Information #1 Bnfice Rponse du patient

Score : #2 Bnfice Score :

#3 Risque

Score : #4 Risque

Score : Comprhension- R/B (somme): Autre

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 8 sur 13

Alt 2- Comprhension traitement Information #1 Nom du traitement Rponse du patient

Score : #2 Aspect du traitement

Score : #3 Aspect du traitement

Score : #4 Aspect du traitement

Score : Comprhension- traitement Autre

Comprhension- R/B (somme):

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement Page 9 sur 13

Alt 2- Comprhension risques et bnfices Information #1 Bnfice Rponse du patient

Score : #2 Bnfice

Score : #3 Risque

Score : #4 Risque

Score :

Autre

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 10 sur 13

Premier choix et raisonnement Choix : Revoyons les choix que vous avez : premirementdeuximementetc [nommer chaque choix]. Lequel vous semble le meilleur pour vous ? Lequel pensez-vous choisir ? Choix : Explorer : Vous pensez que [choix du patient] serait le mieux. Dites-moi ce qui fait que ce choix vous semble meilleur que les autres. Explication Explication

Sur consquences : Sur comparaison :

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 11 sur 13

Gnrer des consquences Je vous ai parl des risques et des bnfices possibles de [choix du patient]. Dites-moi comment cela pourrait avoir un impact sur votre vie. Consquences 1

Score : Maintenant, considrons [nimporte quelle alternative]. Dites-moi comment cela pourrait avoir un impact sur votre vie. Consquences 2

Score : Gnrer consquences (somme): Choix final Quand nous avons commenc cette discussion, vous prfriez [premier choix, ou dire que le patient avait du mal choisir]. Quen pensez-vous aprs que nous ayons tout discut ? Quelle alternative voulez-vous faire ? Choix

Exprimer Cohrence logique du choix Explication de lvaluateur :

Cohrence logique :

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 12 sur 13

Rsum des scores Somme des scores Comprhension Problme Traitement Risques/bnf. Apprciation Problme Traitement Score apprciation (0-4) Raisonnement Consquences Comparaison Gnrer consquences Cohrence logique Score raisonnement (0-8) Score expression dun choix (0-2) Option : rsum des scores pour les alternatives Alternative 1 [nommer] Somme des scores Comprhension Traitement Risques/bnf. Nombre ditems Score intermdiai re

= = =

Score comprhension (0-6)

Nombre ditems

Score intermdiai re

= =

Score comprhension (0-4) Alternative 2 [nommer] Somme des scores Comprhension Traitement Risques/bnf.

Nombre ditems

Score intermdiai re

= =

Mac-CAT-T : valuation de la capacit de discernement face un choix de traitement

Page 13 sur 13

Score comprhension (0-4)