CHU Bab El oued

Chirurgie générale
F. Merad-Boudia

Traitement Chirurgical
du cancer du cardia
K.D TADRIST ; F.MERAD-BOUDIA

GRAICHI; FERROUKHI
Un cancer qui mérite discussion
Cancer de l’estomac

2°cancer digestif en France

Par an:7000 nouveaux cas,6000 décès Sasako lancet oncol 2006
Survie relative globale: 20% à 10ans
Diagnostic tardif( USA) / dépistage de masse (Japon)

Cancer du cardia

↑ incidence depuis milieu années1970

> 50% des nouveaux cas diagnostiqués
Diminution de l’incidence du cancer gastrique distal

Pronostic plus sombre qu’autres localisations gastriques Sant Ann oncol 2003
 Classer pour mieux traiter

Siewert Ann Surg 2000

Siewert Ann Surg 2000

 Une classification qui a des
limites
• Classification de Siewert ->orientation thérapeutique.

• Basée sur des données pré et peropératoires › Difficile à

établir en cas de hernie hiatale
et de tumeur volumineuse.
 Quelle stratégie adopter?
• Sélection des candidats à une chirurgie : tenir compte du
patient / progression sous TRT

• Particularités des ADK de la JOG:

›  Extension lymphatique abdominale et thoracique

›  Métastases à distance et carcinose péritonéale précoce

› Chirurgie= trt de référence Piessen ann surg 2009

 À un stade avancé…
• Tumeur T4 envahissant l’aorte sur plus de 90°de sa
circonférence, corps vertébral.

• Métastases viscérales

• Les ADP à distance —> CI opératoires si elles peuvent être

réséquées lors d’un curage ganglionnaire (sauf les
adénopathies sus-claviculaires et lombo-aortiques qui sont
des métastases)
 Le Terrain dans tout ça
CI Relatives

› Âge > 75 ans

› OMS > 2
› Perte de poids > 15% x
› Artériopathie sévère

CI Absolues

› Insuffisance respiratoire (VEMS< 1000mL/s) ›

Cirrhose (IHC et/ou HTTP)
› OMS > 3 , IRC (créat 1,25N )
› Insuffisance cardiaque stade III Et IV NYHA
› Perte de poids >20% x
 Principes d’exérèse
carcinologiques
• Embols intra-muraux sous-muqueux ++
- ascendants = section oesophagienne «
haute » (8-10 cm in vivo)
- descendants = section gastrique à 5cm en aval

• Extension ganglionnaire abdominale et thoracique ascendante et

descendante = curage double

- descendante
 Marges longitudinales
• Chirurgie R0 = Pillier du traitement.

• Marges positives—>Récidives locorégionales + survie. Raziee HR

and al (2012) Gastric Cancer 15:116–124

• 1980 —>Marge proximale sûre OGC = Marge oesophagienne

d'au moins 12 cm.
Papachristou DN,and al (1980) . Am J Surg 139(5):711–713

• Métastases intramurales + atteinte sous muqueuse (muqueuse

intacte) = 2- 5cm de la tumeur —>marge
de résection longitudinale adéquate ++. Szánt et al (2002) Endoscopy 34(5):
418–420
 Vers des marges « suffisantes »
• Mesure sur pièce fraiche —> Oesophage in vivo.

• Siewert type I et II =pas de marges proximales positives >7 cm,

—> Marge vivo de 8 cm Mariette C et al (2003) Eur J Surg Oncol 29(7):588–593

• Marges in vivo de 5 cm proximale et distale = tous Siewert.

• Siewert I +/- II marge proximale plus large conseillée et

normalement facilement réalisable.

• Siewert III, une marge proximale de 5cm sans abord thoracique.

 Une Marge circonférentielle
• Marge de résection circonférentielle (CRM)—> Kc rectum.
• Un CRM <1 mm —> taux de récidive locale élevé/ survie basse.
Chao YK,(2011) Ann Surg Oncol

• Le Collège royal des pathologistes (RCP) : CRM= + si le cancer à1 mm de la marge

chirurgicale,
• Collège des pathologistes américains : CRM=+ que si le cancer comporte la marge.
Deeter M and al (2009)Arch Surg 144(7):618–624

• ADK Siewert I et II / type III =cancer gastrique ; l’infiltration de la séreuse est

péjorative. De Manzoni Get al (2006) World J Surg 30(4):579–584
• Méta-analyses contradictoires —> CRM pour tous les T 3 selon les 2
classifications
Chan DSY,et al (2013). Br J Surg 100(4):456–464 /Wu J, Chen et al (2014) . Ann Thorac Surg 97(2): 446–453
 La pêche aux ganglions
• Réseau lymphatique développé + richesse du réseau sous
muqueux.

• Le nombre de ganglions positifs prélevés — > impact sur

la survie

• Ratio ganglionnaire : Nb gg + / Nb gg prélevés

• Le trt NA ne dispense pas du curage adéquat.

Altorki N, et al (2002) Three-field lymph node dissection for squamous cell and adeno- carcinoma of the esophagus.
Ann Surg 236(2):
Quel type de lymphadenectomie
-  Curage médiastinal inférieur jusqu’aux gg inter trachéo bronchiques +
curage D2

-  Pas SPC de principe

-  Splénectomie si gg artère splénique macroscopiquement positifs

-  Pour cardia versant oeso : 15 gg à analyser dont 6

médiastinaux

-  Pour cardia versant estomac : 25 gg à analyser

Bonenkamp NEJM 1999 Cushieri Lancet 1996
 L’importance du curage
80% patients opérés sont pN+
pN = prédiction récidive locorégionale

Buts curage:

 optimiser stadification tumorale

 ↓ récidives locorégionales

 ↑ survie Mariette Cancer 2003

 Radicale sinon rien

Série de l’Association Française de Chirurgie, 2003 Kelsen JCO 2007

 Options chirurgicales

GT OGT OGPS
 Siewert I

• Reconstruction gastrique ++ ou colique

• Transthoracique (TT) ou transhiatale (TH) ?

• Cœlioscopie ou laparotomie ?
Voies d’abord
 Exérèse tran-thoracique
Avantages

 visualisation directe

  dissection ganglionnaire

  résection complète tissus tumoraux

  ↓ plaies organes voisinage

  éventuelle anastomose intrathoracique: ↓ fistules, troubles déglutition

Mais
 morbidité pulmonaire ↑
 mortalité postopératoire ↑
 Exérèse Trans-hiatale
Avantages

 mortalité ↓
 morbidité pulmonaire ↓
 intervention plus courte
 pas le risque d’une anastomose thoracique

Mais

 fistules, sténoses anastomose, paralysies CV ↑

 morbidité globale similaire voie TT

 survie ↓ ?
 Siewert 2

ou

OGT OGPS
 Siewert 2
Avantages OGT:
› Pas risque envahissement tranche section gastrique
› Curage complet ganglions abdominaux
› Évite reflux

› Morbi-mortalité plus faible? Siewert Ann Surg 2000, Fein Surgery 1998

Avantages OGPS:
› Tendance à plus de résection R0
› Pas risque envahissement tranche section oeso
› Meilleur curage thoracique
› Morbi-mortalité et survie équivalentes
› Rétablissement continuité digestive plus simple
›Préservation réservoir gastrique recommandée
Sauvanet – Triboulet - Mariette Kodera jacs 1999, Peracchia 2000 / AFC 2003

Rapport AFC 2003

 Siewert 3

gastrectomie totale+ oesophagectomie distale

⇒ Anse en Y après extempo sur recoupes

oesophagiennes

⇒ Elargissement aux organes de voisinage

Sauvanet – Triboulet - Mariette Rapport AFC 2003

 …Vers des critères de qualité
• Exérèse de la muqueuse de Barrett (colorants)

• Pas de modification du geste en cas de trt néodjuvant

• Objectif = résection R0

• Types I et II: ›  OGPS(marge sup 8 cm,inf 5cm,circ 1mm)

›  Voie trans hiatale si CI thoracotomie

• Curage:abord thoracique(au moins 15 gg dont 6 médiastinaux)

• Type III: (marge sup 5cm, inf 2-3 cm, extempo marge sup )

• Curage D2 sans splénopancréatectomie(au moins 25 gg)

 Les étapes de l’intervention
Trans-hiatale
Oesogastrectomie polaire supérieure

Curage coeliaque Curage médiastinal inférieur

-Tube gastrique long

-Trajet médiastin postérieur

-Anastomose oesogastrique au cou

 Trans-hiatale
Position/ Temps abdominal
 Dissection trans-hiatale
Abord de l’oesophage cervical
Dissection médiastinale
postérieure / antérieure
 Section de l’oesophage
Tubulisation de l’estomac
Anastomose au cou
 Take Home Message
« Résidents »
• Le cardia —> cancer préoccupant

• La classification de siewert est utile —> limitée

• Stratégie avant tout (NA/ chir) —> sélectionner les patients

• Principes d’exérèse oncologiques = critères de qualité =

Marges longitudinales / MC

• Lymphadenectomie = nécessité malgré un TRT préopératoire

• Opérer —> stratégie , indications et suivi +++

Merci pour votre attention

Je ne sais pas quoi faire

face tumeur…..pfffff

Nous avons une idée….!