Faculté de Médecine Ibn El Jazzar Sousse

DCEM1
Année universitaire 2019 – 2020
 Bloc Chirurgie
Année universitaire 2019 – 2020

Douleur post opératoire

Pr W.Naija
 Cas clinique
• Vous êtes le médecin de famille de
Madame X âgée de 65 ans qui vous
consulte parce qu'elle va être opéré
pour une prothèse totale du genou
(gonarthrose)
• Madame X est inquiète sur le risque de
douleur après la chirurgie, et vous
consulte pour avoir des explications
 Objectifs
• Définir la douleur post-opératoire(DPO)
• Dégager les caractéristiques de la douleur post-
opératoire
• Déterminer les conséquences de la douleur
post-opératoire
• Evaluer la douleur post-opératoire
• Connaitre les modalités thérapeutiques de la
DPO
• Définir l’analgésie multimodale
• Surveiller un malade sous traitement antalgique
 Cas clinique
• Vous êtes le médecin de famille de
Madame X âgée de 65 ans qui vous
consulte parce qu'elle va être opéré
pour une prothèse totale du genou
(gonarthrose)
• Madame X est inquiète sur le risque de
douleur après la chirurgie, et vous
consulte pour avoir des explications
 Caractéristiques des DPO

• Prévisible

• Type inflammatoire

● Durée moyenne: 48 à 72 H

● Intensité :dépend essentiellement de l’acte

chirurgical et de la sensibilité du patient

● Peut devenir spontanée

Conséquences de la DPO
 Conséquences de la DPO
• Réponse cardio-vasculaire:
* Activation du système sympathique:
- HTA
-Tachycardie
*Augmentation de la MvO2
*Vasoconstriction coronaire
*Déséquilibre balance consommation / apports.
* Immobilisation et effets sur la coagulation: risque
thromboembolique
 Conséquences de la DPO

• Réponse ventilatoire :

*Altération fonction diaphragmatique

baisse de la CRF
*Atélectasies.

*Pneumopathies post opératoires.

 Conséquences de la DPO

• Digestive : iléus post opératoire.

• Cognitive: perturbation du sommeil,

désorientation, agitation, confusion …

• Fonctionnelle : absence de déambulation(MTE)

• Hormonale et métabolique: médiateurs de

l’inflammation.
 Conséquences de la DPO
• Immunitaire: immunodépression et risque
infectieux.

• Nutritionnelle: catabolisme protidique (retard

cicatrisation.).

• Hémostatique: hypercoagulabilité sanguine.

• Conséquences tardives:
Passage à la chronicité
Troubles comportementaux
 Stratégie de prise en charge

• Reconnaissance, mécanismes, étiologie

• Evaluation
• Traitement symptomatique
• Traitement étiologique:
Si possible
Parfois différé

Sans oublier le terrain

 Reconnaissance/Evaluation
• Systématique
• Ecoute
• Observation comportementale
• Echelles simple:
EVA
EVS
EN
• Examen clinique
Evaluation de la douleur: comment?

Echelle visuelle simple

EVS
0: pas de douleur
1: douleur faible (un peu)
2: douleur importante (beaucoup)
3: douleur très intense ( énormément)
4: douleur insupportable

•Coopération minimale du malade

•Attribution de valeur numérique à chaque qualificatif
EVA
EVA
ECHELLE DES VISAGES
Traitement de la douleur
 Buts du traitement de la douleur

● Améliorer la qualité de vie du patient

● Faciliter le retour rapide à l’autonomie

● Réduction de morbidité

● Réduction de la durée d’hospitalisation

 Quatre questions

1/ quelle est l’intensité de la douleur prévue par l’acte?

2/ quels sont les moyens analgésiques dont on dispose

Pour faire face à la douleur prévue? (matériel et molécules)

3/ la technique choisie est-elle réalisable pour le patient?

4/ la sécurité du patient est- elle assurée en postopératoire?

(réveil, postopératoire)
 Quatre questions

1/ quelle est l’intensité de la douleur prévue par l’acte?

2/ quels sont les moyens analgésiques dont on dispose

Pour faire face à la douleur prévue? (matériel et molécules)

3/ la technique choisie est-elle réalisable pour le patient?

4/ la sécurité du patient est- elle assurée en postopératoire?

(réveil, postopératoire)
 Quatre questions

1/ quelle est l’intensité de la douleur prévue par l’acte?

2/ quels sont les moyens analgésiques dont on dispose

Pour faire face à la douleur prévue? (matériel et molécules)

3/ la technique choisie est-elle réalisable pour le patient?

4/ la sécurité du patient est- elle assurée en postopératoire?

(réveil, postopératoire)
 EN PRATIQUE ?
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 Moyens

• Non médicamenteux:
Ecoute
Moyens physique

• Médicamenteux:
La règle des 3 paliers de l’OMS s’applique
L’anesthésie locale
Le protoxyde d’azote
 Modes d’administration

• Analgésie locorégionale
 Les blocs centraux (péridurale, rachi)
 Blocs plexique (crurale, axillaire…)
 Blocs intercostaux
…

• Analgésie :voie orale;sublinguale

voie injectable
voie rectale
voie transdermique(EMLA ,Durogésic)
voie respiratoire(le MEOPA: Entonox…)
 CPM (ng/ml)

Titration suivie de PCA ou S/C

23 CMEA en morphine

temps
Injection IV de bolus successifs
 Analgésie multimodale

« Association de plusieurs agents ou

techniques analgésiques dans le but
d’augmenter leur efficacité et/ou de
diminuer leurs effets secondaires »

Henrik Kehlet , 1996

 Quels sont les objectifs de
l’analgésie multimodale ?
• Efficacité analgésique

• Épargne morphinique

• Épargne en effets secondaires

morphiniques
 Quatre questions

1/ quelle est l’intensité de la douleur prévue par l’acte?

2/ quels sont les moyens analgésiques dont on dispose

Pour faire face à la douleur prévue? (matériel et molécules)

3/ la technique choisie est-elle réalisable pour le patient?

4/ la sécurité du patient est- elle assurée en postopératoire?

(réveil, postopératoire)
 Morphine

Effets secondaire Surdosage

• Constipation (fréquente) Signe de gravité:
– FR<10
• Prurit
– S somnolence: S2 ou S3
• Dépression – Respiration: R2 ou R3
respiratoire(très rare)
CAT:
• Somnolence – Arrêt de tout morphinique
• Nausée et vomissement – Stimuler
• Rétention urinaire – O²
– Narcan IV (3 à 5 g/kg)
– prévenir
 Surveillance de la morphine
Score de sédation
• S0: éveillé
• S1:un peu somnolent
• S2:somnolent mais
éveillable si on lui parle
• S3: très somnolent,
éveillable par stimulation
tactile
Score de ventilation
• R0:régulière, normale,
FR>10
• R1:ronflements, mais
FR>10
• R2:irrégulière ou FR<10,
obstruction
• R3: pause, apnée

Intensité de la douleur (EVA ou EVS)

SANS