INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4
e trimestre 2005 - 201 / 31 La maintenance a fait l'objet de profondes modifications, ces dernires annes, et est dsormais considre comme une fonction essentielle des entreprises. Pourtant, les risques qui lui sont associs, sont encore rarement envisags et peu de travaux se sont intresss l'impact de la maintenance sur la scurit. Cette tude visait, par consquent, mieux valuer l'importance de l'accidentabilit lie la maintenance et caractriser les accidents concerns. Pour ce faire, une tude bibliographique recensant les principaux travaux relatifs aux accidents lis la maintenance, ainsi qu'une exploitation de la base de donnes EPICEA, ont t menes. Puis, des analyses des traces des accidents du travail (dclarations et comptes rendus d'accidents) recueillies dans une entreprise de production de systmes mcaniques de rfrigration de transport et une entreprise charge du service aprs-vente de ces systmes, ont t ralises. Les rsultats confirment l'importance en nombre des accidents lis la maintenance. Ils mettent en vidence une sur- accidentabilit, en termes de frquence et de gravit, des techniciens de maintenance par rapport aux oprateurs de production, et permettent d'identifier des contextes d'intervention qui semblent plus accidentognes que d'autres. Ils conduisent galement souligner la pluri-causalit des accidents lis la maintenance. Enfin, limportance de ces rsultats pour la prvention, ainsi que les difficults d'identification et de caractrisation de ces accidents, sont discutes. LES ACCIDENTS DU TRAVAIL LIS LA MAINTENANCE IMPORTANCE ET CARACTRISATION hCorinne GRUSENMEYER, INRS, Dpartement Homme au travail 3 Occupational accident 3 Accident analysis 3 Maintenance 3 Safety 3 Work organisation des entreprises. Prsente dans chacune d'entre elles, quel que soit le secteur ou le type d'activits [6], on peut esti- mer qu'elle concerne a minima 3,2 % de l'ensemble des actifs occups en France (sur la base des donnes issues de l'enqute emplois de l'INSEE en 2002 [7, 8]). Selon l'Association Franaise des Ingnieurs et techniciens de Maintenance (AFIM) [9], elle reprsente 3 % du chiffre d'affaires annuel de l'industrie franaise (soit 22,8 milliards d'euros) et plus de 450 000 emplois (sans 3 Accident du travail 3 Analyse des accidents 3 Maintenance 3 Scurit 3 Organisation du travail MAINTENANCE-RELATED ACCIDENTS IMPORTANCE AND CHARACTERISATION In recent years, maintenance has been the subject of fundamental changes and is now regarded as an essential function within companies. However, maintenance-related risks continue to receive limited attention and little research has been devoted to the impact of maintenance on safety. This study therefore focuses on improved assessment of the importance of maintenance-related accidents and on characterising these accidents. For this purpose, a bibliographical survey of leading work on maintenance-related accidents and EPICEA database retrieval were undertaken. Analyses of occupational accident traces (accident declarations and reports) in companies producing mechanical transport refrigeration systems and performing after- sales servicing of these systems were then conducted. Results confirm the large number of maintenance-related accidents and show that maintenance technicians are more frequently and seriously injured than production operators. Moreover, they permit identification of a number of intervention contexts, which appear to be more critical in terms of safety. They also lead us to emphasise the multi-causality of maintenance-related accidents. The importance of these results for prevention and the difficulties in identifying and characterising these accidents are also discussed. INTRODUCTION Aujourd'hui, avec l'automatisa- tion accrue, la complexit et le cot croissants des quipements et, par consquent, la ncessit de rduire les temps d'indisponibilit de ces derniers, la maintenance prend de plus en plus dimportance. Gnralement dfinie comme la combinaison de l'ensemble des actions techniques, administratives et de management, destines maintenir ou remettre un quipement 1 dans un tat lui per- mettant d'accomplir une fonction requise, tout au long de son cycle de vie [1, 2, 3, 4, 5], la maintenance cons- titue en effet une fonction essentielle 1 Le terme quipement est ici pris dans son sens large. Il fait rfrence tout bien, lment, composant, systme, dispositif ou unit fonctionnelle, qui peut tre considr individuellement. HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 31 INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 32 compter ceux pour lesquels les tches de maintenance constituent des tches "secondaires"). Face aux marchs concurrentiels, les entreprises sont de plus en plus conscientes de l'enjeu conomique que reprsente la maintenance et, en parti- culier, celle des outils et quipements de production [10]. Cette dernire est dsor- mais considre comme une source de productivit et un pilier de l'activit industrielle [11]. Elle peut en effet contri- buer limiter les prix de revient par la diminution des arrts et l'augmentation de la disponibilit des quipements, et ainsi, augmenter la productivit, la continuit et la qualit de la production [11, 12]. Elle constitue d'ailleurs un des domaines professionnels qui contribue la croissance de l'emploi en France mtropolitaine, entre 1982 et 2002 [13]. Les diffrentes politiques de maintenan- ce deviennent alors des moyens d'action sur les cots et la disponibilit des qui- pements [10, 14]. Elles concernent en effet : 1 les stratgies adoptes (choix d'une maintenance prventive systmatique ou au contraire d'une maintenance centre sur le correctif, cf. Encadr 1) ; 1 les moyens mis en uvre (outils de diagnostic, gestion des pices de rechan- ge, tlmaintenance 2 , systmes de Gestion de la Maintenance Assiste par Ordinateur, etc.) ; 1 ou encore, les formes d'organisation et de prise en charge de ces activits (sous-traitance, maintenance interne et spcialise, autonome ou gographique 3 , etc. [15, 16]). La fonction maintenance a ainsi fait l'objet d'une attention nettement plus soutenue de la part des entreprises et de profondes modifications, ces dernires annes. Pourtant, le fait que le travail de maintenance puisse gnrer des acci- dents reste encore rarement considr [17]. Les efforts pour prvenir les acci- dents du travail se sont en effet histori- quement focaliss sur les oprations de production [18]. Et bien qu'un certain nombre de travaux soulignent la criticit de ces activits [19, 20], peu de donnes sur l'accidentabilit lie la maintenan- ce sont disponibles. notre connaissan- ce, il n'existe pas d'tudes franaises approfondies et gnrales, sur ces acci- dents. De faon plus gnrale, peu d'tu- des franaises ou trangres ont valu ou tudi l'impact de la maintenance sur la scurit [6, 18, 21]. Et trs peu de tra- accidents lis la maintenance, afin d'valuer leur importance en nombre, et de les caractriser sur diffrentes dimen- sions. Enfin, dans une troisime tape, des analyses des traces des accidents du travail ont t menes en entreprise. Elles devaient permettre de complter vaux ont t consacrs aux relations qu'entretiennent les organisations et pri- ses en charge de la maintenance d'une part, et la scurit des oprateurs d'autre part. Il convient par consquent de dve- lopper la prvention dans ce domaine. Pour ces diffrentes raisons, une tude visant mieux valuer l'accidenta- bilit lie la maintenance et caractri- ser les accidents concerns, a t initie par l'INRS. Elle s'est droule en trois tapes successives. Dans une premire tape, une ana- lyse bibliographique a t mene. Elle visait, d'une part, recenser les princi- paux rsultats issus de la littrature et relatifs aux accidents lis la mainte- nance, et d'autre part, dfinir plus pr- cisment ces accidents et laborer des pistes de travail. Dans une deuxime phase, une exploitation de la base de donnes d'accidents EPICEA 4 a t mene. Il s'agissait d'identifier les Sont gnralement diffrencies : la maintenance programme ou systma- tique, opre selon un chancier tabli d'aprs le temps ou le nombre d'units d'usage (visite tous les 6 mois ou les 500 heures d'usage, par exemple) ; la maintenance non programme ou conditionnelle, effectue en fonction d'un vnement dfini pralablement et rvlateur de l'tat de dgradation de l'quipement (mesure d'une usure, par exemple). La maintenance chelle majeure Elle est ralise dans le but de permettre l'accomplissement par l'qui- pement de fonctions nouvelles ou sup- plmentaires ou des mmes fonctions dans de meilleures conditions. Ce type de maintenance est frquemment men lors d'arrts programms du fonctionne- ment des quipements, arrts pendant les congs d't par exemple [19]. Sont distingus : la maintenance amliorative, qui vise modifier l'quipement afin d'augmen- ter sa scurit, sa fiabilit, sa mainte- nabilit et/ou sa disponibilit, les travaux neufs, c'est--dire les travaux de construction, d'installation, de dmarrage et de mise au point de nouveaux quipements. ENCADR 1 LES DIFFRENTS TYPES DE MAINTENANCE Trois types de maintenance sont gnralement distingus : la maintenance corrective, la maintenance prventive et la maintenance chelle majeure [16]. La maintenance corrective Elle est effectue aprs dtection d'une panne, d'une dfaillance, d'un dysfonctionnement ou d'un dfaut, et est destine remettre l'quipement dans un tat lui permettant d'accomplir la fonction requise ou cette fonction dans des conditions optimales [3]. Diffrents types de maintenance corrective sont diffrencis. On parle, par exemple, de : dpannage, dans le cas d'une interven- tion effectue provisoirement, rparation, dans le cas d'une interven- tion dfinitive (rtablissement dfinitif de la fonction de l'quipement). La maintenance prventive Elle est ralise intervalles prd- termins ou selon des critres prescrits, et est destine rduire la probabilit de dfaillance ou de dgradation du fonc- tionnement d'un quipement (prven- tion des pannes [3]). 2 La tlmaintenance repose sur le suivi en temps rel de l'tat et du fonctionnement de l'quipement grce un central de surveillance, et sur la ralisation d'interventions ou d'oprations de reconfiguration de l'quipement ds qu'un dfaut est dtect. 3 La maintenance autonome fait rfrence aux situations o des tches de maintenance sont confies aux oprateurs de production. La maintenance gographique concerne les situations o des oprateurs sont chargs de la maintenance des quipements de secteurs gographiques particuliers, par exemple un atelier spcifique ou une ligne de fabrication. 4 tudes de Prvention par Informatisation des Comptes rendus d'Enqutes d'Accidents du travail. HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 32 ND 2238 - 201 - 05 HST INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 33 les investigations prcdentes et d'exa- miner plus prcisment certaines pistes de travail. Ces diffrentes tapes seront prsentes successivement. Dans un premier temps, les principaux rsultats et les pistes de travail issus de l'analyse bibliographique seront exposs. Puis, la base de donnes EPICEA, la mthodo- logie utilise en vue de l'exploiter et quelques-uns des rsultats de cette exploitation seront prsents. Enfin, la situation tudie, la mthodologie et les principaux rsultats relatifs aux analyses des traces des accidents du travail en entreprise seront prciss. LES ACCIDENTS LIS LA MAINTENANCE DANS LA LITTRATURE Avant tout, il importe de souligner que les tudes relatives aux accidents (et, plus gnralement, aux incidents) lis la maintenance sont peu nombreuses. Quelques analyses spcifiques de ces accidents ou des relations maintenance- scurit ont nanmoins t menes [17, 18, 21, 22, 23]. Par ailleurs, un certain nombre de travaux, qui ne traitent pas directement de ce sujet, permettent d'apporter des lments d'information ce propos. C'est le cas, par exemple, d'tudes relatives aux accidents surve- nus sur des systmes automatiss ou robotiss [24], ou ayant conduit des blessures spcifiques [25]. On notera que la plupart de ces travaux ont t mens l'tranger. Prcisons galement que l'analyse bibliographique rsume ici ne s'est pas attache aux maladies professionnelles varies qui peuvent concerner les personnels de maintenance. De la mme faon, les risques lis la sous-traitance de ces activits n'ont t que trs ponc- tuellement abords [15, 26]. Dans un premier temps, les princi- paux rsultats issus de la littrature seront prsents. Puis, un bilan critique de ces travaux sera effectu (pour une prsentation plus dtaille de cette tude bibliographique [8]). PRINCIPAUX RSULTATS ISSUS DE LA LITTRATURE De nombreux accidents associs la maintenance En premier lieu, les tudes relatives aux accidents lis la maintenance permettent de mettre en vidence l'importance en nombre de ces accidents. Par exemple, un examen des acci- dents mortels survenus au Royaume Uni de 1980 1982, tous secteurs d'activit confondus, montre que 21 % d'entre eux sont lis la maintenance [22]. Selon cette tude, ces accidents concernent donc plus de 100 personnes chaque anne (soit 326 dcs au total ou 2 accidents mortels chaque semaine). Une analyse de 294 vnements critiques 5 dans l'indus- trie chimique conduit Hale et ses collabo- rateurs [20] estimer que 30 40 % d'entre eux sont lis la maintenance. Toxler [27] rappelle que 25 000 person- nes se blessent chaque anne, en Suisse, lors des travaux de maintenance. De mme, l'tude par l'AFIM [9] des acci- dents et maladies professionnelles de plu- sieurs entreprises prestataires de services en maintenance souligne la plus forte exposition de ces derniers mtiers. Le fait que les oprateurs de mainte- nance constituent une population frquemment accidente, voire mme sur-accidente, est en outre mis en exer- gue dans plusieurs travaux [17, 22]. Certaines tudes indiquent en effet une sur-reprsentation de ces oprateurs dans les statistiques d'accidents. Ainsi, une enqute mene par interviews auprs de 134 victimes d'accidents ayant conduit une amputation d'un doigt, montre que les oprateurs de mainte- nance sont 335 fois plus nombreux que ne le laissent attendre leurs effectifs [25]. Et une tude dans une entreprise de composants automobiles de l'Alabama rvle que la part des accidents concer- nant le personnel de maintenance tait, dans l'absolu, moins importante que celle du personnel de deux services op- rationnels ; mais cette tendance tait inverse, une fois ce chiffre rapport aux effectifs [21]. La maintenance, l'origine de risques pour d'autres oprateurs En second lieu, quelques travaux tendent mettre en vidence le fait que la maintenance peut galement tre l'origine de risques pour d'autres opra- teurs. Deux types de rsultats allant dans ce sens peuvent tre distingus. Les premiers sont relatifs au fait que les oprateurs de production sont galement frquemment accidents, alors qu'ils prennent en charge de telles tches. Par exemple, l'analyse par la CRAM de Normandie [28] de 93 acci- dents de dpannage issus de la base de donnes EPICEA, tend montrer que, dans 25 % des cas, le dpannage en question tait ralis par le personnel de production. Et les tudes des acci- dents lis la maintenance par le Health and Safety Executive [17, 22] montrent qu'une forte proportion de ceux-ci concernent les oprateurs de production. Ils constituent en effet les deuximes victimes de ces accidents. Ce point est d'autant plus important souligner que, ces dernires annes, nombre d'entreprises ont transfr des tches de maintenance vers l'exploi- tation. Le second type de rsultats concerne le fait que des accidents peuvent tre lis des manquements dans la mainte- nance [23], c'est--dire un dfaut ou une inefficacit de cette dernire, par exemple. Les victimes de ces accidents peuvent constituer les oprateurs de maintenance. Mais ils peuvent aussi concerner les op- rateurs de production, dans la mesure o ils sont amens travailler avec des quipements non maintenus ou dfec- tueux. Si la maintenance fait dfaut, n'est pas ralise assez tt ou de faon inadapte, l'tat des quipements peut en effet se rvler dangereux, pour les oprateurs intervenant non seulement pendant les phases de maintenance, mais galement pendant les phases de redmarrage ou d'exploitation normale et, plus gnralement, pour toute per- sonne en interaction avec ces quipe- ments [20]. Des relations entre organisation de la maintenance et scurit Enfin, quelques tudes montrent que l'organisation, les politiques et le management de la maintenance ou encore les aspects collectifs du travail sont dterminants pour la scurit des oprateurs. C'est le cas du modle de la gestion de la maintenance propos par Hale et collaborateurs [20], selon lequel c'est 5 C'est--dire des occurrences dangereuses n'ayant pas occasionn de blessures, suivies de blessures, ou ayant donn lieu des accidents graves ou mortels. HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 33 INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 34 tous les niveaux de l'entreprise que se joue la scurit lie aux activits de maintenance. Cette dernire dpend la fois de la politique et du management de la maintenance par l'entreprise (1 er niveau du modle), de la planifica- tion et des procdures mises en place (2 me niveau) et de l'excution des activits concernes (3 me niveau). L'utilisation de ce modle, pour catgo- riser les principaux facteurs ayant contribu la survenue de 81 accidents mortels lis la maintenance d'installa- tions et de machines, permet aux auteurs d'identifier 236 facteurs d'acci- dents. Mais surtout, les rsultats de cette catgorisation (cf. Figure 1) montrent que ces facteurs relvent non seulement du niveau de l'excution de la maintenance (cas d'un dfaut dans la coordination temporelle et scuritaire des diffrentes interventions de maintenance), mais aussi de celui de la planification et des procdures (dfauts dans la maintena- bilit des quipements ou dans la gestion de la prparation des ressources, c'est-- dire des matriels, personnels, moyens, pices de rechange, documentation et mthodes). L'imprcision des donnes sur les accidents n'a pas permis aux auteurs de catgoriser des facteurs rele- vant du 1 er niveau du modle. Pour leur part, Ray et al. [18] montrent qu' une bonne gestion de la maintenance est gnralement associ un faible taux de frquence des acci- dents. Ils observent en effet une corrla- tion modre entre les taux de frquence des accidents de 25 entreprises manu- facturires de l'Alabama et les rsultats de ces dernires un audit de mainte- nance (dont nombre de composantes relvent de la gestion ou l'organisation de la maintenance). Enfin, quelques tudes soulignent que les circonstances organisationnelles et collectives et le rseau de relations, dans lesquels s'insrent ces activits, sont dterminantes pour la scurit de ces dernires. Par exemple, des inci- dents de maintenance peuvent tre lis des erreurs de raisonnements, elles- mmes lies aux difficults rencontres pour collaborer, obtenir des accords, outils ou informations d'autres services [29, 30, 31]. lgi, de frquence des interventions, etc.), et les organisations de la mainte- nance mises en place (prises en charge de la maintenance, gestion des pices de rechange, moyens d'information et de communication sur les interven- tions, moyens ddis leur prparation, documentation disponible, gestion des demandes d'intervention, etc.) sont dterminantes. Toutefois, les travaux se sont gn- ralement davantage focaliss sur le pre- mier point, que sur le second ou le troi- sime. La conception des accidents lis la maintenance sous-jacente aux tudes est le plus souvent limite au poste de travail, c'est--dire l'interaction opra- teur de maintenance-quipement, via la ralisation d'une intervention. Par consquent, les tudes se sont plus intresses au type d'quipements impliqus et aux secteurs d'activits concerns qu'au type de maintenance (correctif, prventif, chelle majeure), aux activits (diagnostic, consignation, inspection, etc.) ou aux tapes (prpara- tion, ralisation, activits conscutives l'intervention) les plus accidentognes. Par exemple, aucune analyse systma- tique de ces accidents selon le type de maintenance n'a, notre connaissance, t mene. De la mme faon, les travaux montrent que les oprateurs de production sont frquemment victimes de ces accidents. Mais ils ne permettent pas de distinguer si ceux-ci sont lis la prise en charge d'activits de mainte- nance par ces oprateurs ou des manquements dans cette dernire. De faon plus gnrale, trs peu de rsultats SYNTHSE ET BILAN CRITIQUE DE CES TRAVAUX Trois points principaux peuvent tre retenus de l'examen de ces travaux. Le premier concerne la criticit des activits de maintenance pour la scurit des oprateurs. Cette criticit peut tre mise en relation avec certaines caract- ristiques de ces activits et leur contexte de ralisation : fort degr d'incertitude, importante diversit et variabilit de ces activits, forte mobilit des oprateurs, environnements souvent dangereux, actions directes sur des quipements eux-mmes dangereux, conditions mat- rielles d'intervention souvent difficiles, contraintes temporelles gnralement importantes, etc. [8]. Le second point est relatif la rela- tion double et antinomique qu'entretient la maintenance avec la scurit [12, 20, 21]. D'une part, des risques importants sont associs aux activits de maintenan- ce. Le personnel charg de ces activits est alors d'autant plus expos que ces dernires sont soutenues. D'autre part, ces activits contribuent la matrise des risques, en permettant la dtection et la correction des pannes ou dfauts, sus- ceptibles d'tre l'origine d'accidents, non seulement des oprateurs de main- tenance, mais aussi des utilisateurs de ces quipements. Le dernier point porte sur l'impor- tance de la gestion de la maintenance, du contexte organisationnel et des aspects collectifs du travail pour la scu- rit. Les politiques de maintenance adoptes (en termes de choix des qui- pements, de type de maintenance privi- Rpartition en pourcentages des 236 facteurs ayant contribu la survenue de 81 accidents mortels lis la maintenance d'installations et de machines (d'aprs Hale et al. [20]) Distribution in percentage of 236 factors contributing to 81 fatal accidents related to maintenance on machinery and installations (adapted from Hale et al. [20]) FIGURE 1 20 % 10 % 35 % 5 % 3 % 27 % CATGORIES DE FACTEURS DACCIDENTS Niveau de la planification et des procdures (niveau 2) Dfauts dans la gestion des ressources Dfauts dans la maintenabilit des installations et des quipements Niveau de lexcution (niveau 3) Dfauts dans la programmation planification du travail de maintenance Dfauts dans les activits de travail Autres facteurs Facteurs externes (par ex, mto) Facteurs non catgoris HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 34 ND 2238 - 201 - 05 HST INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 35 sur les circonstances de ces accidents (prises en charge de la maintenance, implication de tiers, maintenance inter- ne ou sous-traite, etc.) sont disponibles. Soulignons nanmoins, que la nature des informations figurant dans les bases de donnes ou les comptes rendus d'accidents du travail, ne permettent pas toujours d'identifier le contexte dans lequel ces derniers se produisent. En outre, la dfinition de la maintenance adopte pour identifier les accidents concerns n'est pas toujours prcise dans les travaux. Ces diffrents lments nous ont conduit proposer une conception lar- gie des accidents lis la maintenance, centre sur les activits des oprateurs et prenant en compte, autant que faire se peut, les aspects collectifs et organisa- tionnels du travail de maintenance. De notre point de vue, ces accidents consti- tuent non seulement les accidents des oprateurs de maintenance, ou d'autres oprateurs, lors de la ralisation d'une intervention, mais aussi ceux qui se produisent lors de la prparation des interventions ou leur clture, ceux qui surviennent toute personne en inter- action avec les quipements, du fait de manquements dans la maintenance, ou encore, ceux qui rsultent des choix organisationnels effectus ou des aspects collectifs du travail de mainte- nance 6 [8]. Enfin, l'examen de la littrature a permis d'mettre un certain nombre d'hypothses relatives ces accidents. Elles taient, entre autres, relatives au nombre important de ces accidents, au type et la nature des activits les plus accidentognes, aux victimes de ces accidents (oprateurs de maintenance sur-accidents en termes de frquence et de gravit, oprateurs de production galement victimes de tels accidents) ou encore au type de ces accidents (accidents lors de la ralisation d'une intervention, accidents lis des manquements dans la maintenance, par exemple). Certaines de ces hypo- thses ont pu tre testes au cours des deux tapes ultrieures, comme nous le verrons ci-dessous. 1 le processus de l'accident et ses consquences (droulement de l'acci- dent, la nature, le sige et la gravit des lsions) ; 1 la synthse et l'interprtation des faits relevs (mesures de prvention prconises, rsum du rcit d'accident, facteurs d'accident identifis). Les principales fonctionnalits de la base constituent la slection d'accidents selon diffrents critres, le traitement statistique (dnombrements, tableaux) et l'dition de donnes. EPICEA permet ainsi diverses exploitations, de la consultation-documentation des tudes plus pousses sur des sujets ou des risques spcifiques. Elle n'est pas exhaustive, puisque tous les accidents n'y sont pas rpertoris. Mais elle peut tre considre comme significative pour les accidents du travail mortels survenus depuis 1990, tant donn le nombre important de dossiers enregistrs. OBJECTIFS DES ANALYSES ET MTHODOLOGIE Objectifs des analyses L'exploitation de cette base de don- nes visait, d'une part, identifier les accidents lis la maintenance afin d'valuer leur nombre, et d'autre part, les caractriser sur diffrentes dimen- sions. L'objectif tait, dans certains cas, simplement exploratoire, dans d'autres, il s'agissait de tester certaines des hypo- thses issues de l'analyse bibliogra- phique. Ces dernires taient les sui- vantes : 1 de nombreux accidents sont lis la maintenance ; 1 une proportion importante d'entre eux concernent les machines et quipe- ments de travail (selon le HSE [17, 22], ceux-ci sont en effet les plus nombreux. Ils reprsentent un tiers de la totalit des accidents mortels tudis par les auteurs) ; 1 la plupart de ces accidents survien- nent lors d'interventions de type correc- tif et, plus prcisment lors de dpanna- ges (les contraintes temporelles sont en effet gnralement plus importantes lors de ce type d'interventions, l'incertitude plus grande, les informations fournies par l'exploitation dterminantes, etc.) ; 1 les oprateurs de maintenance cons- tituent les victimes les plus frquentes de ces accidents ; nanmoins, d'autres oprateurs, en particulier ceux de pro- duction, sont galement victimes de ces EXPLOITATION DE LA BASE DE DONNES EPICEA Dans une deuxime phase, une exploitation de la base de donnes d'accidents EPICEA a t mene. Cette base de donnes sera d'abord brive- ment prsente. Puis, les objectifs de cette exploitation et la mthodologie utilise seront prciss. Enfin, les principaux rsultats seront exposs. PRSENTATION DE LA BASE DE DONNES D'ACCIDENTS EPICEA EPICEA est une base de donnes franaise d'accidents du travail, consti- tue suite une rflexion associant la CNAMTS, les CRAM et l'INRS. Ses premiers dveloppements titre expri- mental ont eu lieu en 1985, partir des enqutes fournies par quelques caisses. Alimente depuis 1988 par l'ensemble des CRAM, elle permet de complter les statistiques nationales relatives aux accidents du travail labores par la CNAMTS, en apportant notamment un certain nombre d'informations sur les circonstances et les causes des accidents du travail. La base est constitue grce au travail d'enqute aprs accident ralis par les services de prvention des CRAM. Elle contient des dossiers relatifs des accidents mortels, graves ou jugs significatifs (accidents corpo- rels bnins, incidents). Environ 1500 dossiers d'accidents sont chargs annuellement. Depuis 1990, et sur demande de la CNAMTS, l'ensemble des accidents mortels survenus en France doit figurer dans la base. Chaque dossier d'accident est carac- tris par 81 variables, certaines descrip- tives, d'autres explicatives, que l'on peut regrouper en cinq catgories : 1 les caractristiques des tablisse- ments concerns (tabl issement d'appartenance de la victime, tablisse- ment de survenance de l'accident) ; 1 les caractristiques de la victime (sexe, ge, nationalit, profession, exp- rience au poste, type de contrat de travail) ; 1 la situation au moment de l'accident (lieu de l'accident, activit de la victime et des tiers ventuels, environnement matriel, dispositions de prvention existantes, etc.) ; 6 Cas par exemple o, un oprateur de production met en marche un quipement, alors qu'un oprateur de maintenance intervient sur ce mme quipement, le premier n'ayant pas connaissance de l'intervention du second. HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 35 INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 36 accidents, bien que dans des proportions moindres ; 1 des accidents peuvent survenir du fait de manquements dans la mainte- nance ou d'une interdpendance non gre entre cette dernire et l'exploita- tion ; 1 la plupart des accidents se produi- sent lors de la phase de ralisation de l'intervention ; nanmoins, certains peu- vent galement survenir lors des phases prparatoires et postrieures cette ralisation. D'autres hypothses taient gale- ment relatives au type d'activits menes au moment de l'accident selon la fonc- tion de la victime ou aux circonstances de ces accidents. Elles n'ont pas fait l'objet d'investigations partir de la base de donnes, les informations dispo- nibles ne le permettant gure. Nous verrons en effet que l'identification des accidents lis la maintenance n'a, elle- mme, pas t aise mener. Mthodologie Une premire tape visait donc identifier les accidents lis la mainte- nance dans la base de donnes. Or, aucune variable de la base ne permet une telle identification, mme si certai- nes d'entre elles peuvent apporter des lments d'information ce propos. Par consquent, les rsums ont t exploits. Ce choix a t d'autant plus aisment effectu que ces derniers cons- tituent les informations les plus brutes sur les accidents, et que cela permettait de s'affranchir d'un certain nombre de difficults (multiplicit des personnes effectuant le codage des variables, varia- bilit dans la terminologie de mainte- nance utilise ou dans la signification attribue aux diffrentes variables). tant donn le nombre important d'accidents examiner, une recherche par mots-cls correspondant la dfini- tion de la maintenance adopte, a t mene (cf. Encadr 2). Elle a t compl- te par une recherche concernant certai- nes modalits des variables de la base (cas, par exemple, de la modalit entre- tien, nettoyage pour la variable phase d'activit de l'atelier ou du chantier, ou de la modalit matriel en cours d'entre- tien, de rparation pour la variable statut du facteur matriel 1 7 ). dents lis la maintenance adopte. Pour ce faire, diffrentes rgles de cat- gorisation ont t utilises. Certaines taient relatives la nature de l'activit mene, d'autres la fonction de la victime, Les dossiers d'accident slectionns taient ensuite examins de manire s'assurer qu'ils dcrivaient effective- ment les accidents souhaits et cor- respondaient la dfinition des acci- 7 Le facteur matriel 1 est l'objet, le matriel, le matriau, l'installation, l'lment matriel le plus proche de la lsion cause par l'accident. EXEMPLES DE MOTS CLS UTILISS POUR IDENTIFIER LES ACCIDENTS LIS LA MAINTENANCE ENCADR 2 TYPE DE MOTS CLS EXEMPLES DE MOTS CLS UTILISS Maintenance, maintenir, mainteneur, maintenu, maintenait, etc. MOTS CLS RELATIFS Entretien, entretenir, entretenu, etc. LA MAINTENANCE Intervention, intervenir, intervenait, etc. EN GNRAL Travaux. Consignation, dpose, essai, condamnation, dconsignation, etc. Dpannage, dpann, dpanneur, etc. MOTS CLS RELATIFS Panne, avarie, anomalie, dtrioration, etc. LA MAINTENANCE Rparer, rparation, rparait, rparateur, etc. CORRECTIVE Diagnostic, diagnostiquer, diagnostiquait, etc. MOTS CLS RELATIFS Nettoyage, nettoyer, nettoyait, etc. LA MAINTENANCE Graisser, graissage, huiler, lubrification, lubrifier, vidanger, purger, etc. PRVENTIVE Inspection, inspecter, etc. Modifier, modification, etc. MOTS CLS RELATIFS Rnover, rnovation, etc. LA MAINTENANCE Moderniser, modernisation, etc. CHELLE MAJEURE Montage, dmontage, monter, montait, etc. EXEMPLES DE RSUMS D'ACCIDENTS IDENTIFIS COMME LIS LA MAINTENANCE Accident lors d'une intervention de maintenance par un oprateur de maintenance : L'lectromcanicien de maintenance () recherchait une anomalie de fonctionne- ment sur un pont roulant cabine et vrifiait les mchoires du frein de levage juch sur le capot de protection de l'arbre de translation. Pour ce faire, il fallait dplacer le pont en translation. C'est au cours de ce dplacement que la victime est passe au dessus du garde-corps lorsque le pont est venu cogner brutalement les butes, ce qui l'a dsquilibr. Le salari est dcd. Accident li a un manquement dans la maintenance, dont la victime n'est pas un oprateur de maintenance : La victime - un chauffeur de poids lourd, () - se rendait () dans une exploita- tion agricole afin d'y livrer de l'aliment pour btail. Elle venait d'achever seule le rem- plissage d'un silo de 10 tonnes d'aliment (). Elle monte l'chelle crinoline du silo pour se rendre la trappe situe son sommet pour la refermer. Soudain le silo s'effondre par le pied. Le chauffeur se retrouve cras (). Nota : le pied du silo tait endommag par la corrosion et aurait t rpar avec des pices de bois (rparation inadap- te la charge du silo) en attendant son remplacement prvu. Accident lors d'une intervention de maintenance par un autre oprateur : La victime (), chef d'quipe fabrication parpaings () a t retrouve incons- ciente, la tte coince entre la partie suprieure du skip et une poutre mtallique () Elle est monte sur le malaxeur pour effectuer un graissage du treuil. Elle () a t sur- prise par l'arrive du skip. Un dtecteur mtallique, fix sur le skip () provoque son arrt (). Ce dtecteur () n'aurait pas agi. ENCADR 3 HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 36 ND 2238 - 201 - 05 HST INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 37 la phase d'activit de l'atelier ou du chantier (entretien, nettoyage, etc.) ou encore l'tat de l'quipement impliqu (quipement en cours de rparation ou dfectueux). Par exemple, tous les acci- dents dont la victime tait un oprateur de maintenance ont t considrs comme lis la maintenance, mme si ceux-ci survenaient lors d'un dplace- ment pour intervention, ou lors de la prparation d'une intervention. De la mme faon, tout accident d un man- quement dans la maintenance a t considr comme li la maintenance, quelle que soit la fonction de la victime (cf. Encadr 3). Une deuxime tape a consist caractriser les accidents slectionns sur diffrentes dimensions : 1 le type d'quipements impliqus. Trois grands types d'quipements ont t distingus : les machines, appareils et quipements de travail (quipements de production, vhicules, appareils lec- triques, etc.) ; les btiments, construc- tions et infrastructures (immeubles, toi- tures, routes, infrastructures ferroviaires, etc.) et les espaces de vie et de travail ; 1 le type de maintenance : corrective, prventive, chelle majeure ; 1 la tche principale de la victime : tche principale relevant ou non de la maintenance (mcanicien/chef d'quipe fabrication, par exemple), 1 le type d'accident. Quatre situations ont t distingues : ralisation d'une intervention par un oprateur de main- tenance ; par un autre oprateur ; acci- dent li un manquement dans la maintenance ; accident li une inter- dpendance non gre entre la mainte- nance et l'exploitation (par exemple, technicien accident du fait d'une action mene par l'exploitation et incompatible avec l'intervention) ; 1 l'tape de maintenance concerne : prparation/planification de l'interven- tion, ralisation de l'intervention, activi- ts postrieures la ralisation (contrle, restitution de l'quipement l'exploita- tion, par exemple). Ces analyses ont t menes sur les accidents du travail mortels contenus dans la base EPICEA (version 2002) pour l'anne 2000. La base de donnes nest pas exhaustive et les rsultats pr- sents ici ne peuvent tre considrs comme reprsentatifs. Ils ont nanmoins une valeur indicative, cette base intgrant un grand nombre daccidents. L'analyse de ces derniers permet des comparaisons avec les travaux du HSE [17, 22], qui ont 1 les accidents survenus lors d'inter- ventions de maintenance chelle majeure (c'est--dire lors de travaux neufs, d'installations, modifications ou amliorations des quipements) ; 1 l'ensemble des biens et quipe- ments [3], et donc les accidents lis la maintenance des btiments, construc- tions et infrastructures. Or ceux-ci sont particulirement nombreux (cf. Figures 2 et 3). Les analyses relatives la caractrisation des acci- dents montrent en effet que : 1 110 des 179 accidents identifis comme lis la maintenance (soit 61,5 % d'entre eux) concernent des bti- ments, constructions, infrastructures ; les machines, appareils et quipements de travail, et les espaces de vie et de travail reprsentent pour leur part 31,8 % et 6,7 % des accidents, respectivement (cf. Figure 2) ; 1 98 de ces 179 accidents (soit 54,7 %) sont survenus lors d'interventions chelle majeure (vs 22,4 % lors d'inter- ventions correctives et 13,4 % lors galement port sur les accidents mortels (pour une prsentation plus dtaille de la mthodologie [32]). PRINCIPAUX RSULTATS DE L'EXPLOITATION DE LA BASE DE DONNES Rsultats relatifs l'identification des accidents lis la maintenance L'exploitation des dossiers d'acci- dent du travail mortels permet, en pre- mier lieu, d'identifier un nombre impor- tant d'accidents lis la maintenance. Sur les 407 accidents mortels rperto- ris pour l'anne 2000, dans la version 2002 de la base de donnes, 179 (soit 44 % d'entre eux) ont en effet t consi- drs comme lis cette dernire. Ce chiffre particulirement impor- tant s'explique par la dfinition des acci- dents adopte. Cette dernire inclut en effet : Rpartition des 179 accidents lis la maintenance selon le type d'quipements impliqus Distribution of the 179 maintenance related accidents according to the type of equipments FIGURE 2 btiments, constructions et infrastructures 61,5 % (110) machines, appareils et quipements de travail 31,8 % (57) espaces de vie et de travail 6,7 % (12) Rpartition des 179 accidents lis la maintenance selon le type de maintenance Distribution of the 179 maintenance related accidents according to the type of maintenance FIGURE 3 maintenance chelle majeure 54,7 % (98) maintenance corrective 22,4 % (40) maintenance prventive 13,4 % (24) indtermin 9,5 % (17) HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 37 INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 38 d'interventions prventives ; dans 9,5 % des cas, le type de maintenance n'a pu tre dtermin ; cf. Figure 3) ; 1 enfin, une part importante des acci- dents se produisent lors d'interventions de maintenance chelle majeure sur des btiments, constructions, infrastruc- tures. Ils reprsentent en effet 85 des 179 accidents tudis (47,5 % d'entre eux). Du fait du caractre spcifique de ces dernires interventions (interven- tions chelle majeure concernant essentiellement le secteur du btiment), les analyses relatives la caractrisation des accidents se sont essentiellement focalises sur ceux impliquant des machines, appareils et quipements de travail. Ces derniers reprsentent 57 des 179 accidents (31,8 %) identifis comme lis la maintenance (cf. Figure 2), et 14 % de l'ensemble des accidents mortels contenus dans la base pour l'anne 2000. Principaux rsultats concernant la caractrisation des accidents lis la maintenance de machines et quipements de travail La catgorisation des accidents lis la maintenance de machines, appareils et quipements de travail met notam- ment en vidence que la plupart d'entre eux surviennent lors d'interventions de type correctif : 38,6 % des accidents ont lieu lors de telles interventions, vs 17,5 % lors d'oprations de type prventif et 21,1 % lors d'interventions chelle majeure. Dans 22,8 % des cas, le type de maintenance n'a pu tre identifi (cf. Figure 4). Les rsultats montrent galement que les oprateurs de maintenance cons- tituent les victimes les plus frquentes de ces accidents. Ils sont concerns par 73,7 % d'entre eux. Les oprateurs de pro- duction et ceux ayant d'autres fonctions reprsentent respectivement 10,5 % et 12,3 % (22,8 % au total) des accidents. Dans 3,5 % des cas, la tche principale de la victime n'a pu tre identifie. La majorit des accidents ont ainsi lieu lors de la ralisation d'une interven- tion par un oprateur de maintenance (66,7 % des cas) ou par un oprateur ayant une autre fonction (21,1 % des cas). Toutefois, 7 % des accidents sont lis une interdpendance non gre entre une activit de maintenance et une autre activit, et 1,7 % sont lis un manque- ment dans la maintenance. Dans 3,5 % ainsi que ceux pour lesquels le type d'accident n'avait pu tre dtermin, ne pouvaient tre concerns par ces analy- ses relatives l'tape de maintenance (ils reprsentent 5,3 % des accidents). Les analyses mettent ainsi en vi- dence l'importance en nombre des acci- dents lis la maintenance des machi- nes et quipements de travail (rappelons que ceux-ci reprsentent 14 % de l'en- semble des accidents mortels analyss). Elles confirment par ailleurs la criticit plus particulire de certaines situations, telles celles de maintenance corrective. Elles montrent galement que, bien que des cas, le type d'accident n'a pu tre dtermin (cf. Figure 5). Enfin, plus de la moiti des acci- dents (52,6 %) se produisent lors de la phase de ralisation de l'intervention. Nanmoins, les phases prparatoires et postrieures cette dernire et, notam- ment les dplacements effectus ces priodes, sont galement accidento- gnes. Elles reprsentent en effet respec- tivement 19,3 % et 14 % des accidents. Prcisons que, dans 8,8 % des cas, l'tape de maintenance n'a pas pu tre identifie. En outre, les accidents lis des manquements dans la maintenance, Rpartition des 57 accidents lis la maintenance de machines et quipements de travail selon le type de maintenance Distribution of the 57 accidents related to maintenance on machinery and equipments according to the type of maintenance FIGURE 4 maintenance chelle majeure 21,1 % (12) indtermin 22,8 % (13) maintenance corrective 38,6 % (22) maintenance prventive 17,5 % (10) Rpartition des 57 accidents lis la maintenance de machines et quipements de travail selon le type d'accident Distribution of the 57 accidents related to maintenance on machinery and equipments according to the type of accident FIGURE 5 66,7 % 21,1 % 1,7 % 7 % 3,5 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Accident lors de la ralisation dune intervention par un oprateur de maintenance Accident lors de la ralisation dune intervention par un autre oprateur Accident li un manquement dans la maintenance Accident li une interdpendance non gre entre une activit de maintenance et une autre activit Indtermin HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 38 ND 2238 - 201 - 05 HST INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 39 les oprateurs de maintenance consti- tuent les victimes les plus frquentes de ces accidents, d'autres oprateurs, et notamment ceux de production, peuvent galement tre accidents, et ce dans des proportions non ngligeables (ces der- niers constituent les victimes de 10,5 % des accidents). Elles soulignent en outre, que les phases prparatoires et post- rieures la ralisation des interventions sont galement accidentognes, et que des accidents peuvent survenir du fait de manquements dans la maintenance ou d'une interdpendance non gre entre cette dernire et l'exploitation. ANALYSES DES TRACES DES ACCIDENTS DU TRAVAIL EN SITUATION Dans une troisime tape, des ana- lyses des traces des accidents du travail ont t menes en entreprise. Elles visaient mettre l'preuve certaines hypothses, qui ne pouvaient l'tre partir de l'exploitation de la base de donnes EPICEA, comme par exemple la plus forte accidentabilit des opra- teurs de maintenance en comparaison d'oprateurs ayant d'autres tches [21]. Elles devaient galement permettre d'identifier quelques-uns des problmes de scurit lis la ralisation d'activits de maintenance. Dans un premier temps, le cadre d'analyse et l'intrt de la situation tudie seront prciss. Puis la mtho- dologie (i.e. les objectifs et la nature des analyses menes, les sources d'informa- tions exploites, les donnes recueillies et traitements effectus) sera prsente. Enfin, les principaux rsultats issus de ces analyses seront exposs (pour une prsentation plus dtaille de l'ensemble des rsultats [33]). CADRE D'ANALYSE Prsentation des entreprises et de leurs activits L'tude a concern deux entreprises appartenant un groupe spcialis dans la rfrigration de transport. La premire de ces entreprises (entreprise B) conoit et produit des sys- tmes mcaniques de rfrigration de transport pour l'ensemble de l'Europe. Ces systmes (ou groupes frigorifiques) permettent de maintenir, dans des vhi- 1 lorganisation de la maintenance des groupes frigorifiques. Cette situa- tion offrait en particulier la possibilit d'effectuer des comparaisons de l'acci- dentabilit des techniciens des points mobiles et des agences, c'est--dire d'oprateurs menant uniquement des interventions l'extrieur et d'oprateurs ralisant galement des interventions dans un contexte qu'ils connaissent (l'agence) ; 1 l'opportunit qu'offrait cette situa- tion de comparer l'accidentabilit des oprateurs de production et de mainte- nance et, ainsi, de tester l'hypothse selon laquelle les oprateurs ayant des activits de maintenance sont sur- accidents comparativement d'autres oprateurs 9 . Quelques tudes tendent en effet, comme cela a t soulign prcdemment, mettre en vidence un tel phnomne [21, 25]. MTHODOLOGIE Objectifs et nature des analyses Les analyses des traces des acci- dents du travail en entreprise ont t menes avec un double objectif : valuer l'importance des accidents du travail lis la maintenance ; caractriser ces accidents sur diffrents points, afin d'identifier les problmes de scurit qui leur sont lis. Concernant le premier de ces objec- tifs, une comparaison de l'accidentabili- t des oprateurs de maintenance et de production, en termes de frquence et de gravit, a t mene. Cette comparai- son tait guide, d'une part, par l'hypo- thse selon laquelle les accidents lis la maintenance reprsenteraient une part importante des accidents du travail ; et d'autre part, par celle selon laquelle les oprateurs de maintenance seraient bien plus gravement et frquemment acci- cules de transport de diffrentes catgo- ries et dont le volume de caisse peut tre variable, des produits varis (denres prissables, produits pharmaceutiques, matriels sensibles) des tempratu- res diverses. Les tches de production constituent, pour l'essentiel, des tches d'assemblage de pices diverses au moyen d'outillages lgers (visseuses, riveteuses, etc.). La seconde entreprise (A) est charge de la commercialisation et du service aprs-vente des groupes frigorifiques produits par l'entreprise prcdente, au niveau national. Elle assure la mainte- nance chelle majeure (montage des systmes de rfrigration sur les vhicules neufs), mais aussi la mainte- nance prventive et corrective des groupes frigorifiques, grce quatorze agences et trois points mobiles rpartis sur l'ensemble du territoire national. Les techniciens des agences (dont les effec- tifs vont de 3 14 personnes) intervien- nent, selon les cas, en atelier (i.e. dans l'agence) ou sur place (chez les distribu- teurs, sur parc, route, aire de repos, etc.). Les techniciens des points mobiles (ces structures sont constitues d'une seule personne) effectuent, quant eux, des dplacements constants en vhicule de service et interviennent sur place aprs rception des demandes d'intervention par tlphone. La prise en charge des tches de maintenance est donc spciali- se (i.e. effectue par les seuls opra- teurs de maintenance [16]) et ralise dans le cadre d'une relation de sous- traitance. Intrts de la situation analyse L'analyse des traces des accidents du travail, dans la situation dcrite 8 , prsentait plusieurs intrts, du fait notamment de : 1 la criticit des interventions de maintenance des groupes frigorifiques embarqus sur vhicules. Outre les problmes de scurit associs de faon plus gnrale la ralisation dinterventions de maintenance [16], de telles interventions menes sur des groupes frigorifiques embarqus sur vhicules prsentent des difficults spcifiques, lies notamment leur ralisation frquente lextrieur de lagence, aux difficults daccs aux groupes frigorifiques et aux dangers prsents par les quipements eux- mmes (prsence de fluide sous pres- sion, de pices coupantes et/ou en mou- vement, de gaz, volatilit des fluides fri- gorignes, etc.) ; 8 Ces analyses font suite une demande de l'entreprise, laquelle s'associait une sollicitation de la Caisse Rgionale d'Assurance Maladie. L'tude en entreprise a en outre fait l'objet d'une collaboration avec le dpartement quipements de Travail et Ergonomie de l'INRS. 9 Bien que les tches de maintenance et de production du groupe soient assures par deux entreprises diffrentes, leurs politiques de scurit apparaissaient trs similaires et, par consquent, ne devaient pas influer de faon majeure sur les rsultats. Ces dernires sont en effet fortement dtermines par la politique de prvention du groupe dont elles dpendent. HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 39 INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 40 dents (une fois les chiffres rapports aux effectifs) que leurs collgues de pro- duction. Concernant le deuxime objectif, des analyses visant caractriser les acci- dents concerns ont t ralises. Certaines de ces analyses taient guides par des hypothses. En particulier, les interventions menes l'extrieur de l'agence taient supposes tre plus accidentognes que celles ralises en agence, et les techniciens des points mobiles devaient tre plus accidents que ceux des agences. En outre, une pro- portion plus importante d'accidents tait attendue lors de la ralisation d'inter- ventions de type correctif (en comparai- son d'interventions de maintenance prventive ou chelle majeure). D'autres analyses taient simplement exploratoires et visaient mieux caract- riser les accidents (moments de surve- nue, caractristiques des victimes de ces accidents, etc.). Sources d'informations exploites Les traces exploites ont t les dclarations d'accidents du travail et les comptes rendus d'accidents des entre- prises. Ces sources d'informations taient en effet disponibles dans chacune des deux entreprises, sous des formats similaires. Afin d'effectuer des comparaisons de la frquence et de la gravit des accidents du travail en fonc- tion des populations 10 , d'autres sources d'information ont t utilises, telles que les listes des effectifs des personnels permanents (en contrat dure dter- mine, indtermine ou de qualifica- tion) et intrimaires des deux entrepri- ses, ainsi que des documents de synth- se listant les dures des arrts de travail et le nombre total d'heures travailles par anne et entreprise. Donnes recueillies et traitements effectus Ces donnes ont t recueillies dans chacune des deux entreprises pour trois annes (de 2000 2002). Cela permettait de considrer un assez grand nombre d'accidents et donnait la possi- bilit d'analyser les accidents les plus rcents, susceptibles d'tre les plus reprsentatifs des risques auxquels les oprateurs pourraient tre exposs dans le futur. Au total, 333 documents (dclara- tions, informations pralables la dcla- ration et comptes rendus d'accident du des indicateurs de frquence et de gravi- t des accidents du travail obtenus pour les personnels permanents 12 des deux entreprises selon leur fonction. Les rsultats mettent en vidence un indice de frquence plus important et une plus forte gravit des accidents du travail des oprateurs de maintenance permanents, comparativement aux oprateurs de production (121,6 vs 40,3 et 159 vs 94,6 respectivement), et aux autres personnels permanents des deux entreprises. Les premiers ont ainsi 3 fois plus d'accidents avec arrt et sont 1,7 fois plus gravement accidents que les seconds. En outre, et comme le montre la Figure 6, alors que les oprateurs de maintenance ne reprsentent que 19,9 % des effectifs des personnels per- manents des deux entreprises, ils sont victimes de 54,2 % de l'ensemble des accidents concernant ces personnels et reprsentent 43,9 % de l'ensemble de leurs journes de travail perdues. En rfrence aux ratios utiliss par Sorock et al. [25], les oprateurs de maintenance permanents sont ainsi 2,7 fois plus fr- quemment et 2,2 fois plus gravement travail), ont t recueillis et analyss. L'ensemble de ces documents taient relatifs 207 accidents : 70 concer- naient des oprateurs de maintenance (64 permanents et 6 intrimaires) ; 93 des oprateurs de production (23 permanents et 70 intrimaires) ; et 44 des personnels ayant d'autres fonc- tions (8 appartenaient l'entreprise A et 36 l'entreprise B). Le traitement des donnes a consist : 1 calculer diffrents indicateurs de frquence et de gravit des accidents pour les deux entreprises et les diff- rents types de personnels ; 1 caractriser (catgorisation et comptage) les accidents des oprateurs de maintenance sur diffrentes dimen- sions : type et gravit des accidents ; caractristiques des victimes (fonction, type de contrat de travail, ge et ancien- net) ; moment et lieu de survenue ; blessures occasionnes ; vnement ultime ayant conduit l'accident. Prcisons que l'analyse des accidents selon le type d'interventions (correctif, prventif, chelle majeure) n'a pu tre mene, faute d'informations suffisantes sur les dclarations et comptes rendus d'accidents, et faute d'avoir pu recueillir les demandes d'intervention correspon- dantes. De la mme faon, le type de groupe frigorifique maintenu, le type de vhicule concern, ou encore l'tape de maintenance en cause, n'ont pu dans la plupart des cas tre identifis et, par consquent, analyss. RSULTATS PRINCIPAUX 11 Comparaison de l'accidentabilit des oprateurs de maintenance et de production Le Tableau I prsente quelques-uns 10 tant donn l'organisation de la maintenance dans les entreprises et les informations disponibles partir des traces des accidents du travail, les accidents lis la maintenance ont constitu ici les accidents dont les oprateurs de maintenance taient victimes. 11 L'ensemble des rsultats prsents ici portent sur les trois annes tudies. 12 Dans la mesure o des travaux antrieurs [34] ont montr que les personnels intrimaires pouvaient tre sur-accidents, il tait important de dissocier les effets du type de contrat de travail de ceux lis aux tches prises en charge par les oprateurs, d'autant que le recours au personnel intrimaire est une pratique plus frquente dans l'entreprise B que dans l'entreprise A. Entreprise Entreprise A Entreprise B Fonction Oprateurs Autres Oprateurs Autres des oprateurs de maintenance oprateurs de production oprateurs Indice de frquence des accidents 121,6 12,3 40,3 15,3 Indicateur de gravit des accidents (LWDCI*) 159 22,7 94,6 34,3 * LWDCI = (nombre de journes perdues/nombre d'oprateurs)X100. Indicateurs de frquence et de gravit des accidents du travail des personnels permanents des deux entreprises selon leur fonction pour les trois annes tudies Frequency and severity index of work accidents observed over the three years studied for permanent employees of the two firms according to their function TABLEAU I HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 40 ND 2238 - 201 - 05 HST INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 41 Rpartition des effectifs, du nombre d'accidents et du nombre de journes de travail perdues des personnels permanents des deux entreprises selon leur fonction Distribution of the number, number of accidents and number of lost workdays of permanent employees of the two firms according to their function FIGURE 6 46 % 23,7 % 19,9 % 10,4 % Oprateurs de maintenance (entreprise A) Autres oprateurs (entreprise A) Oprateurs de production (entreprise B) Autres oprateurs (entreprise B) Rpartition des effectifs des personnels permanents des deux entreprises selon leur fonction 20,4 % 19,5 % 54,2 % 5,9 % Rpartition des accidents du travail des personnels permanents des deux entreprises selon leur fonction 21,8 % 31,1 % 43,9 % 3,2 % Rpartition du nombre de journes perdues des personnels permanents des deux entreprises selon leur fonction Rpartition des accidents (nombre d'accidents et nombre de journes de travail perdues) des oprateurs de maintenance selon le lieu de survenue Distribution of maintenance operators' accidents (number of accidents and number of lost workdays) according to the place of their occurrence FIGURE 7 Accidents survenus en agence 70 % atelier 79,6 % parking/cour 12,2 % bureau 4,1 % Autres lieux 5,7 % Accidents lextrieur 24,3 % client 76,5 % route 2,5 % Rpartition du nombre daccidents des oprateurs de maintenance selon le lieu de survenue
Accidents survenus en agence 46,4 % atelier 88,6 % parking/cour 11,4 % bureau 0 % Autres lieux 1,7 % Accidents lextrieur 51,9 % client 34,3 % route 65,7 % Rpartition du nombre de journes perdues selon le lieu de survenue de laccident HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 41 INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 42 accidents que ne le laissent attendre leurs effectifs (ces ratios sont respective- ment de 0,8 et 1,3 pour les oprateurs de production). On aura galement not que les accidents de ces oprateurs reprsentent la plus grande part des acci- dents du travail des deux entreprises : 54,2 % vs 19,5 % pour la production, 5,9 % et 20,4 % pour les oprateurs ayant d'autres tches (cf. Figure 6). Caractrisation des accidents des techniciens de maintenance Les rsultats issus de la catgorisa- tion des accidents des oprateurs de maintenance mettent notamment en vidence que les accidents l'extrieur de l'agence (c'est--dire ceux survenus chez les clients ou sur la route) sont moins frquents, mais bien plus graves que ceux survenus en agence (cf. Figure 7). Ces rsultats vont dans le sens de l'hypothse selon laquelle les interven- tions menes l'extrieur seraient plus critiques en termes de scurit que celles menes en agence. Les dplace- ments (en vhicule et pied) lis aux interventions, la ralisation de ces dernires dans des contextes plus contraints (intervention mene seul, sous contraintes temporelles sans doute plus importantes, avec des moyens en termes d'outils et d'accs plus limits, souvent en prsence du client) et dans des environnements gographiques moins connus (contraintes d'accs au vhicule, tat du sol, risques spcifiques, etc.), de mme que la nature des inter- ventions (davantage d'oprations correc- tives sont thoriquement ralises l'extrieur) sont susceptibles d'expliquer la criticit de ces interventions. Ces rsultats doivent nanmoins tre pris avec prcaution, faute d'avoir pu tre rapports au nombre global et au type (correctif, prventif, chelle majeure) d'interventions menes en agence d'une part, et l'extrieur d'autre part. Les analyses tendent galement montrer une accidentabilit plus impor- tante (en termes de frquence des acci- dents avec arrt et de gravit) des tech- niciens chargs des points mobiles, comparativement ceux travaillant en agence. Les indices de frquence des accidents observs sont en effet respec- tivement de 190,5 vs 119,2, et les indices de gravit (LWDCI 13 ) de 238,1 vs 156,3. Ces rsultats sont prendre avec pr- caution tant donn les faibles effectifs CONCLUSION ET DISCUSSION En premier lieu, les rsultats obte- nus au moyen des trois types d'analyses soulignent l'importance en nombre des accidents lis la maintenance. Rappelons que, selon le HSE [22], 21 % des accidents mortels tudis taient lis cette dernire, que 14 % des acci- dents mortels contenus dans la base de donnes EPICEA pour l'anne 2000 ont t identifis comme lis la mainte- nance des machines et quipements de travail. Les accidents des techniciens de maintenance reprsentaient la plus grande part (54,2 %) des accidents du travail des deux entreprises. En second lieu, les rsultats tendent conforter certaines des hypothses mi- ses, en particulier la sur-accidentabilit en termes de frquence et de gravit des oprateurs de maintenance, le fait que d'autres oprateurs (notamment ceux de production) peuvent galement tre victimes de ces accidents, le caractre parti- culirement critique des interventions correctives et de la phase de ralisation des interventions, mais aussi l'importance des phases prparatoires et postrieures cette dernire. Ils confirment par cons- quent les rsultats issus de la littrature [17, 21, 22, 23]. Les analyses ont en outre permis de caractriser les accidents lis la maintenance sur diffrentes dimen- sions. Elles ont en particulier permis d'identifier des contextes d'interven- tion qui semblent plus accidentognes que d'autres (interventions menes l'extrieur) et constituent ainsi des lments importants en termes de prvention. La vente de contrats de maintenance de leurs produits par les constructeurs, et donc la multiplication des interventions l'extrieur, consti- tuent en effet des tendances en fort dveloppement. Diffrentes pistes de travail pour la prvention de ces acci- dents peuvent alors tre envisages : scurisation des lieux d'intervention en collaboration avec les clients ; amliora- tion de l'accessibilit aux vhicules que reprsentent les premiers opra- teurs. Toutefois, plusieurs lments lis l'activit de ces techniciens peuvent les expliquer : leurs dplacements plus nombreux ; les interventions menes uniquement l'extrieur ; le fait que les moyens d'accs utilisables sont plus limits et moins srs ; le fait que les oprateurs travaillent seuls [35] ; le type des interventions menes (majoritaire- ment correctives). Deux grandes catgories d'accidents des techniciens ont pu tre distingues, partir de l'analyse des vnements ultimes les ayant occasionn et des blessures engendres [33] : 1 d'une part, des accidents frquents et gnralement bnins, lis l'utilisa- tion d'outils ou aux interactions avec les groupes frigorifiques, lors de la ralisa- tion des interventions. Ces accidents posent notamment la question de la maintenabilit des groupes frigorifiques et des outils de travail des oprateurs ; 1 d'autre part, des accidents plus rares, mais plus graves, lors des dplace- ments des oprateurs pied ou en vhi- cule d'intervention et lors de l'utilisation des moyens d'accs aux groupes frigori- fiques. Ces accidents, qui surviennent frquemment l'extrieur des agences soulignent, en particulier, les risques lis la variabilit et l'tat des lieux d'intervention, la faible connaissance de ces derniers par les techniciens, aux contraintes temporelles qui psent sur les interventions ou l'utilisation des moyens d'accs disponibles pour les activits menes. Les analyses menes en entreprise confirment ainsi l'importance des acci- dents lis la maintenance et la sur- accidentabilit des oprateurs chargs de ces activits, en comparaison de leurs collgues de production. Elles tendent par consquent conforter certains des rsultats issus de la littrature et obser- vs dans d'autres contextes [21, 25]. Les rsultats concernant le lieu des accidents des techniciens, ainsi que ceux relatifs la comparaison des oprateurs des points mobiles et des agences, tendent pour leur part confirmer la criticit plus particulire des situations d'inter- vention l'extrieur des agences. Enfin, les analyses des blessures et des vne- ments ultimes ayant conduit aux acci- dents soulignent la multiplicit des risques auxquels les oprateurs peuvent tre exposs lors de la ralisation de ces activits de maintenance. 13 Lost WorkDay Case Incidence rate (LWDCI) = (nombre de journes perdues/ nombre d'oprateurs)X 100. HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 42 ND 2238 - 201 - 05 HST INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 43 disposant des groupes frigorifiques ; considration des parkings des clients ou des agences de service aprs-vente non seulement comme des lieux de stationnement, mais aussi comme des lieux d'intervention potentiels... Certaines de ces pistes ont fait l'objet de mesures concrtes de la part de l'entreprise. De faon plus gnrale, les analyses confirment la criticit des activits de maintenance pour la scurit des opra- teurs et soulignent que cette dernire est mettre en relation avec une multiplici- t de variables : 1 l'environnement ou le contexte des interventions : environnement physique (tat du sol proximit des vhicules disposant des groupes frigorifiques ; multiplicit, variabilit et tat des lieux d'inter- vention), environnement technique (type, mainte- nabilit, dangers prsents par les qui- pements, etc.), contexte organisationnel et politique (contraintes temporelles pesant sur les interventions, et susceptibles de consti- tuer un facteur aggravant de risques ; politique de maintenance de l'entre- prise, favorisant des manquements dans cette dernire, la ralisation d'inter- ventions de type correctif ou encore les interventions menes l'extrieur ; orga- nisation de la maintenance favorisant les dplacements et le travail seul, dans le cas des points mobiles), etc. ; 1 les caractristiques des oprateurs : anciennet dans l'entreprise et exp- rience au poste, par exemple (les analy- ses en situation ont en effet montr que les victimes des accidents taient des oprateurs jeunes avec une faible anciennet) ; 1 les caractristiques des activits de maintenance ; en particulier, la forte mobilit des oprateurs et l'importance des dplacements ncessites par ces activits (celles-ci ont en effet t mises en exergue la fois travers l'exploita- tion d'EPICEA et les analyses menes en entreprise) ; sation selon leur type (accident lors d'une intervention, rsultant de cette intervention ou d'un manquement dans la maintenance) particulirement diffici- le [20]. Enfin, ceci nous parat galement mettre en relation avec la faible traa- bilit de ces activits dans les entreprises, traabilit probablement lie la disper- sion gographique et la mobilit que ces activits supposent, mais sans doute aussi illustrative de la place qui leur est accorde. Pour ces diffrentes raisons, ce sont moins les chiffres eux-mmes, que les tendances issues de l'exploitation de la base de donnes EPICEA, qui nous paraissent devoir tre retenues. Les acci- dents lis des manquements dans la maintenance sont, par exemple, trs difficiles identifier, faute de traces ou d'informations systmatiques relatives la maintenance ou l'tat des quipe- ments. Pour ces raisons galement, les rsultats prsents ici doivent tre com- plts par des analyses plus cliniques de la ralisation des interventions de main- tenance en situation (analyses des activi- ts), notamment lorsque des prises en charge spcifiques de ces activits (maintenance autonome ou maintenan- ce gographique, par exemple) sont mises en place. Trs peu de donnes et d'tudes leur ont en effet t consacres. Des travaux futurs devraient permettre d'acqurir des connaissances ce pro- pos. Reu le : 13/04/2005 Accept le : 19/09/2005 1 les relations socio-fonctionnelles et les rgulations mises en place par les oprateurs : cas des accidents des oprateurs de production du fait de manquements dans la maintenance ou lis la prise en charge effective, mais non prescrite, d'interventions par ces derniers ; cas galement de la ralisation des interventions en prsence des clients, ce qui peut constituer une source de pression (contraintes temporelles des clients, risques de rupture de la chane du froid) ; ou encore cas des accidents qui surviennent du fait d'une interdpen- dance non gre entre tches ; etc. L'ensemble de ces lments nous parat conforter l'intrt de la dfinition des accidents lis la maintenance propose prcdemment. Nanmoins, les analyses menes ici n'ont permis de s'intresser qu' certains de ces acci- dents et certaines de leurs caractris- tiques. Par exemple, il n'a pas t possi- ble d'identifier le type d'interventions partir des traces recueillies en entreprise. Les accidents contenus dans la base de donnes EPICEA n'ont pu tre caract- riss selon les prises en charge de la maintenance concernes. De la mme faon, peu d'informations sur les circonstances de survenue des accidents et les facteurs y ayant contribu sont disponibles, quelle que soit la source d'informations. Ainsi, il est encore aujourd'hui difficile d'identifier et de caractriser les accidents lis la maintenance et, en particulier, de mettre en relation ces accidents avec les organisations ou les prises en charge de la maintenance mises en place. Ceci nous parat li au point de vue plutt technique avec lequel ces accidents sont encore abords aujourd'hui. Ceci est galement li aux informations disponibles dans les comp- tes rendus ou les bases de donnes rela- tives aux accidents du travail, qui ne per- mettent que rarement d'identifier l'en- semble des circonstances de survenue des accidents, et rendent leur caractri- HST 201 Grusenmeyer 23/01/06 10:48 Page 43 INRS - Hygine et scurit du travail - Cahiers de notes documentaires - 4 e trimestre 2005 - 201 / 44 [1] LEPLAT J., SAVOYANT A. - Entretien et fiabilit. In : Fiabilit et Scurit. Elments pour une ergonomie des systmes en milieu industriel. tudes de Physiologie et de Psychologie du Travail n 7, Direction Gnrale Diffusion des connaissances, CID, Commission des Communauts Europennes, Luxembourg, 1972, pp. 139-194. [2] Associ at i on Fr anai se de Normalisation - Comment russir votre maintenance. Paris, Association Franaise de Normalisation, Collection Guides de l'utilisateur, 1986, 163 p. [3] ASSOCIATION FRANAISE DE NOR- MALISATION - Terminologie de la mainte- nance. Norme NF-EN 13306. 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