Pratique Douleur

PRATIQUE
DU TRAITEMENT
DE LA DOULEUR
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PRATIQUE
DU TRAITEMENT
DE LA DOULEUR
dition 2006
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PRATIQUE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Dr ric Boccard
Mme Valrie Deymier
Coordinateurs
INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR
3 rue Joseph Monier - BP 325
92506 Rueil-Malmaison Cedex - France
Tl. : (33) 1 58 83 89 94
Fax : (33) 1 58 83 89 01
E-mail : institut.upsa@bms.com
Site: www.institut-upsa-douleur.org
Les notions exposes dans ce livre sont destines
complter et non remplacer les connaissances
mdicales des professionnels forms en la matire.
Les auteurs et les coordinateurs dclinent toute
responsabilit directe ou indirecte dans lusage
pouvant tre fait de cet ouvrage.
ISBN: 2-910844-13-7
Conception A Editorial Paris 01 42 40 23 00
Dpt lgal 1
er
trimestre 2006
La diversit des mcanismes en cause dans la
douleur, les interactions avec les facteurs psycholo-
giques et comportementaux, la multiplicit des moyens
thrapeutiques actuellement disponibles sont autant
d'lments qui permettent de comprendre que les
malades souffrant de douleur chronique ncessitent
une prise en charge par une quipe pluridisciplinaire
entrane .
La prise en compte de la douleur incombe tout
mdecin gnraliste et spcialiste. Il se doit tout parti-
culirement de mettre en uvre tous les moyens sa
disposition pour apporter le confort ses patients.
Dans les cas rebelles, lorsque les modalits usuelles
de prise en charge d'une douleur sont dpasses, il
apparat galement important qu'il puisse s'adresser
des praticiens qui se consacrent temps plein la
prise en charge de la douleur et qu'il sollicite leur
aide .
Docteur Franois Boureau
(19472005)
Prsident du Conseil Scientifique
de lIUD 2004- 2005
PRATIQUE
DU TRAITEMENT
DE LA DOULEUR
ONT COLLABOR CET OUVRAGE
ET/OU CONTRIBUENT LENSEIGNEMENT:
Membres du Conseil Scientifique
de lInstitut UPSA de la Douleur :
Pr Jean-Marie BESSON (Inserm U.161 - Paris), Prsident dHonneur
Dr Ivan KRAKOWSKI (Centre Alexis Vautrin - Nancy), Prsident
du Conseil Scientifique
Dr Franois BOUREAU

(Hpital Saint-Antoine - Paris)
Dr ric BOCCARD (Directeur Excutif IUD - Rueil-Malmaison)
Pr Bernard CALVINO (CNRS UMR 7637 - Paris)
Dr Franois CHAST (Htel-Dieu - Paris)
Dr Claire DELORME (Centre Hospitalier - Bayeux)
Pr Alain ESCHALIER (Lab. Pharmacologie Mdicale - Clermont-Ferrand)
Pr Dominique FLETCHER (Hpital Amboise Par - Boulogne-Billancourt)
Pr Bernard LAURENT (CHU - Saint-Etienne)
Pr Yves LAZORTHES (CHU Rangueil - Toulouse)
Dr Nadine MEMRAN (CHU Pasteur - Nice)
Dr Jacques MEYNADIER (Centre Oscar Lambret - Lille)
Dr Michle SALAMAGNE (Hpital Paul Brousse - Villejuif)
Dr ric SERRA (CHU - Amiens)
Pr Richard TRVES (CHU Dupuytren - Limoges)
Dr Jacques WROBEL (Bristol Myers Squibb - Rueil-Malmaison)
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Infirmiers et infirmires :
Hugues AGRES (CHD La Roche-sur-Yon)
Marie-Annick ALLA (Hpital Saint-Antoine - Paris)
Christiane BARBIN (CHU Bictre - Le Kremlin Bictre)
dith BATAILLE (Centre Hospitalier - Montluon)
Marguerite BESSE (CHU Dupuytren - Limoges)
Michle BRESSAND (Service central des soins infirmiers - APHP - Paris)
Christine CHAPPAT (CHU Rangueil - Toulouse)
Yvette CORVEZ (Clinique MGEN - La Verrire)
Hlne FERNANDEZ (CHU Pasteur - Nice)
Nadine FIEZ (Hpital Armand Trousseau - Paris)
Valrie JOINDREAU (Hpital Ambroise Par - Boulogne)
Claudine LEJOLIVET (Hpital Mmorial - Saint-L)
Lalla MEASSON (Hpital Saint-Joseph/Saint-Luc - Lyon)
Muriel MONAMICQ (Centre Hospitalier du Chinonais - Chinon)
Monique PRADES (Hpital Paul Brousse - Villejuif)
Marie-Thrse QUEMENAIRE (CHR - Nantes)
Fiorella REBIERE (CHU - Nmes)
Claudine RENAUX (CHR - Caen)
Sylvette SCIFO (CH Joseph Imbert - Arles)
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SOMMAIRE
1. Gnralits
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Comprendre la douleur
2. Bases neurophysiologiques
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De la priphrie la moelle pinire
De la moelle pinire au cerveau
La modulation des messages nociceptifs
3. Bases psychologiques
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La relation avec le malade douloureux
Contexte socio-conomique
Composante affectivo-motionnelle
Composante cognitive
Composante comportementale
Objectifs atteindre
4. Diffrents types de douleur

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Mcanisme physiopathologique
La dure dvolution
Type de pathologie en cause
5. valuation de la douleur
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La dmarche dvaluation
Les chelles unidimensionnelles
Les chelles multidimensionnelles
Les chelles comportementales
Le bilan psychologique
6. Traitements pharmacologiques
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Le paractamol
les anti-inflammatoires non strodiens A.I.N.S.
Le nfopam
Les antalgiques opiodes
Les antidpresseurs et les anti-pileptiques
Quel antalgique prescrire ?
Recommandations
7. Moyens non mdicamenteux

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Stimulations thermiques
Kinsithrapie
Approche cognitivo-comportementale
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8. Douleur post-opratoire
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Gnralits
Caractristiques de la douleur post-opratoire
Lanalgsie post-opratoire
9. Douleur en cancrologie
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tape diagnostique
tape thrapeutique
Aspects psychologiques
10. Douleurs neuropathiques

priphriques et/ou centrales
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Moyens mdicamenteux
Mthodes de neurostimulation
Conduite de la prise en charge
11. Douleur chez lenfant

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Le dni
Les mthodes dauto-valuation
Les mthodes dhtro-valuation
Les parents
La douleur induite par les soins
Les modalits thrapeutiques
12. Douleur chez le sujet g

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Considrations gnrales
Prise en charge de la douleur du sujet g
13. Douleur chronique

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Le retentissement psychologique
Lapport de limagerie crbrale fonctionnelle
Une valuation multidisciplinaire
Douleur chronique et histoire personnelle
Sensibilisation et dsensibilisation, le difficile
chemin de lamlioration
Un concept thrapeutique trois piliers
14. Soins infirmiers et douleur

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Linfirmire et lvaluation
Linfirmire et ladministration des traitements
Linfirmire et lapproche relationnelle et ducative
Lgislation
15. Glossaire
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16. Pour en savoir plus

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1. GNRALITS
COMPRENDRE LA DOULEUR:
EXPRIENCE SUBJECTIVE DUN DSORDRE
PHYSIQUE
Quel que soit son mcanisme initiateur somatique, neurologique ou
psychologique, la douleur proprement dite constitue dans tous les cas
une exprience subjective et un phnomne complexe comportant
une part cognitive, motionnelle au-del de la simple perception
sensoridiscriminative. La classique dichotomie somatique/psycholo-
gique concerne donc le mcanisme gnrateur (ltiologie) mais non
le phnomne douleur lui-mme qui est, par dfinition, un phnomne
psycho-somatique au sens o elle est un processus psychique en
rponse une agression somatique.
LInternational Association for the Study of Pain (IASP)
propose de dfinir la douleur comme une exprience
sensorielle et motionnelle dsagrable associe un
dommage tissulaire prsent ou potentiel, ou dcrite en
termes dun tel dommage .
Lintrt de cette dfinition est de ne pas rduire la notion de douleur
aux seules causes lsionnelles et den accepter la ralit mme en
labsence de dmonstration tiologique lsionnelle. Mme si le dsordre
physique ne peut tre document, il sagit malgr tout dune authen-
tique douleur et non dune douleur imaginaire,discutable,ou simule,ce
qui conduit des attitudes rejettantes injustifies.
Ce point de vue central aide mieux comprendre les notions clas-
siques de discordance anatomoclinique, de placebo-sensibilit, le rle de
la personnalit, voire certaines pathologies aux confins des explications
psychiques et somatiques comme le syndrome de fibromyalgie. La
relation entre ltendue du dommage tissulaire et la svrit de la
douleur est incertaine dans la mesure o de nombreux facteurs neuro-
physiologiques ou neuropsychologiques peuvent modifier lintgration
centrale et les phnomnes de contrle de la douleur.
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Nous allons considrer successivement les composantes sensori-
discriminative, affectivo-motionnelle, cognitive et comportementale
de la douleur.
Composante sensori-discriminative
La composante sensori-discriminative correspond aux mcanismes
neurophysiologiques qui permettent le dcodage de la qualit
(brlure, dcharges lectriques, torsion, etc.), de la dure et de lvo-
lution (brve, continue, chronique, rcidivante, etc.), de lintensit ou
de la localisation des messages nociceptifs.
Comme dans dautres systmes sensoriels, le dcodage du message
nociceptif nest pas strictement proportionnel au stimulus et varie
beaucoup selon les individus, voire chez un mme individu selon les
contextes. La douleur peut manquer dans de nombreux cas anato-
miques o elle tait pressentie (stade avanc de cancer par exemple)
ou apparatre avec une anatomie apparemment normale. On connat
galement la localisation imprcise des douleurs profondes, en parti-
culier viscrales et le phnomne de douleur projete (ou rfre).
Du fait de ces caractristiques sensorielles, certains auteurs consid-
rent que la douleur se rapproche plus de la perception dun tat de
besoin, dalerte (signal dalarme) comme la faim ou la soif plutt que
dun systme sensoriel comme la vision ou laudition.
Composante affectivo-motionnelle
Si la douleur occupe une place spciale parmi les perceptions, cest
du fait de sa composante affective particulire qui fait partie int-
grante de lexprience douloureuse et lui confre sa tonalit dsa-
grable, agressive, pnible, difficilement supportable. Si la douleur
intense impose un traitement symptomatique, cest cause de cet
impact sur lindividu.
mousser la tonalit affective dune douleur reprsente dj une
forme de succs dun traitement. Elle est dtermine, non seulement
par la cause de la douleur elle-mme, mais galement par son contexte.
La signification de la maladie comme lincertitude sur son volution
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sont autant de facteurs qui vont venir moduler le vcu douloureux. Sur
le plan phylogntique et ontogntique, la douleur constitue un
signal dalerte essentiel la survie et il nest pas surprenant quelle
implique les systmes motionnels anciens du cerveau comme
lamygdale et lhypothalamus; cette implication peut tre implicite
(non consciente) et crer des conditionnements durables pour des
douleurs perues dans lenfance, voire au cours danesthsies gn-
rales ou autres situations, qui font que le sujet na pas pu mmoriser la
situation douloureuse initiale.
Cette composante affective peut se prolonger vers des tats motion-
nels voisins comme lanxit ou la dpression. Cette proximit
explique une rgle dapproche de tout malade douloureux qui est
dvaluer systmatiquement la smiologie motionnelle en refusant de
dichotomiser lexcs douleur physique-souffrance morale et en
considrant que des facteurs en cause communs puissent exister.
Composante cognitive
Le terme cognitif dsigne lensemble de processus mentaux qui accom-
pagnent et donnent du sens une perception en adaptant les ractions
comportementales : processus dattention, danticipation et de diver-
sion, interprtations et valeurs attribues la douleur, langage et savoir
sur la douleur (smantique) avec les phnomnes de mmoire dexp-
riences douloureuses antrieures personnelles (mmoire pisodique)
dcisifs sur le comportement adopter.
Depuis les observations classiques de Beecher, on connat linfluence
de la signification accorde la maladie sur le niveau dune douleur. En
tudiant comparativement deux groupes de blesss, militaires et civils,
qui prsentaient des lsions identiques en apparence, il a observ que
les militaires rclamaient moins danalgsiques. En effet, le traumatisme
et son contexte revtent des significations tout fait diffrentes :
comparativement positives pour les militaires (vie sauve, fin des risques
du combat, bonne considration du milieu social, etc.), elles sont
ngatives pour les civils (perte demploi, pertes financires, dsinsertion
sociale, etc.).
Mais beaucoup dautres facteurs cognitifs peuvent intervenir jusqu
la matrise du langage qui permet la fois une meilleure expression
de la douleur auprs des mdecins, mais aussi une meilleure matrise
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scientifique. Beaucoup de travaux exprimentaux ont montr quune
mme stimulation nocive aboutissait des valuations subjectives
diffrentes lorsquon manipulait des facteurs danticipation, de diver-
sion, voire des leurres dannonce des stimuli.
Composante comportementale
La composante comportementale englobe lensemble des manifesta-
tions verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre
(plaintes, mimiques, postures antalgiques, impossibilit de maintenir un
comportement normal, etc.) mais aussi les rponses vgtatives et
rflexes qui ncessitent le recueil des donnes biologiques.
Ces manifestations peuvent apparatre comme ractionnelles une
douleur perue et proportionnelles limportance de celle-ci.
Mais elles assurent aussi une fonction de communication avec len-
tourage. Les apprentissages antrieurs, fonction de lenvironnement
familial et ethnoculturel, de standards sociaux lis lge et mme au
sexe, sont susceptibles de modifier la raction actuelle dun individu.
Les ractions de lentourage (familial, professionnel, soignant)
peuvent interfrer avec le comportement du malade douloureux,
contribuer son entretien. Ainsi, la douleur chronique comporte
toujours une part de construction culturelle et sociale.
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2. BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES
La comprhension des mcanismes de la douleur a bnfici au cours
des vingt dernires annes des progrs considrables raliss dans
diffrents domaines de la recherche en Neurosciences.
Lobjet de ce chapitre est de prsenter les principales donnes neuro-
physiologiques concernant les mcanismes de la douleur, en se
rfrant de faon non exhaustive certains aspects pathologiques et
pharmacologiques. Nous examinerons successivement comment les
messages induits par des stimulations priphriques qui seront
perues comme douloureuses, sont transmis, moduls et intgrs
diffrents tages du systme nerveux.
DE LA PRIPHRIE LA MOELLE PINIRE
la priphrie
Messages nociceptifs
Le message nociceptif (nociceptif : terme introduit par Sherrington
pour dsigner ce qui peut provoquer un dommage tissulaire) rsulte
de la mise en jeu de terminaisons libres amyliniques constituant des
arborisations dans les tissus cutans, musculaires et articulaires, ainsi
que dans les parois des viscres.
Les messages nociceptifs sont ensuite vhiculs dans les nerfs par
diffrentes fibres classes selon leur diamtre et lexistence ou non
dune gaine de myline.
Le perfectionnement des techniques denregistrement de lactivit
lectrique des fibres nerveuses priphriques chez lhomme a permis
didentifier celles qui taient mises en jeu par des stimulations noci-
ceptives. Ces tudes ont permis de souligner le rle majeur jou par
les nocicepteurs polymodaux C dans la dtection et le codage de lin-
tensit de la douleur cutane.
Les fibres C sont des fibres dpourvues de myline (avec un fin
diamtre infrieur 1 micron, et une vitesse de conduction lente inf-
rieure 2 m/s). Polymodal signifie que ces fibres sont actives par
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diverses stimulations intenses : mcaniques, thermiques et chimiques.
Lorsque lon applique des stimulations rptes, ces fibres sont le
sige de phnomnes de sensibilisation qui se manifestent par au
moins lune des modifications suivantes : diminution du seuil dactiva-
tion, augmentation des rponses, apparition dune activit spontane.
Ces phnomnes peuvent tre lorigine des ractions dhyperalgsie
(sensibilit accrue pour des stimulations normalement douloureuses)
observes dans certaines conditions pathologiques chez lhomme.
Les autres fibres nociceptives sont des fibres A delta faiblement myli-
nises, au sein desquelles plusieurs sous-classes ont t distingues.
Au niveau des muscles, un grand nombre des fibres A delta et C sont des
nocicepteurs polymodaux particulirement excits par les substances
algognes et les stimulations thermiques.On ne peut cependant affirmer
que toutes ces fibres fines sont impliques dans la nociception; en effet,
de par leur activation lors de la contraction musculaire, certaines pour-
raient tre impliques dans linduction des rajustements circulatoires et
respiratoires lors de lexercice musculaire.Les nocicepteurs ont aussi t
clairement identifis au niveau des articulations.
Il est actuellement difficile de savoir dans quelle mesure la douleur
dorigine viscrale rsulte de la mise en jeu de nocicepteurs spci-
fiques ou de lactivation excessive des rcepteurs qui, dans des condi-
tions normales, participent la rgulation rflexe de la fonction
viscrale.
Des fibres fines A delta ou C, actives par des stimulations, qui, chez
lanimal, dclenchent des ractions assimilables la douleur, ont t
mises en vidence au niveau du cur, de la plvre, de la cavit abdo-
minale, de la vsicule biliaire, de lintestin, des testicules et de lutrus.
Cependant, certaines de ces fibres sont galement excites lors de la
distension ou de la contraction modre des viscres, et accroissent
leur dcharge avec laugmentation de la stimulation; dans ce cas, il ne
sagit donc pas de rcepteurs spcifiques.
Une autre donne importante rside dans le fait que dans les condi-
tions normales un grand nombre de nocicepteurs ne peuvent tre
activs et deviennent seulement excitables dans les conditions patho-
logiques, notamment inflammatoires ou aprs lsions des nerfs pri-
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phriques. Ce sont les nocicepteurs silencieux initialement dcrits au
niveau articulaire ; ils ont par la suite t retrouvs au niveau de
certains viscres mais galement au niveau de la peau aussi bien chez
le rat que chez lhomme. Ce simple exemple indique quune classifi-
cation systmatique trop rigide des nocicepteurs est trs alatoire.
La complexit pharmacologique au niveau priphrique
Les terminaisons des nocicepteurs et leur micro-environnement sont
comparables une jungle o le scientifique a bien du mal se forger
un passage et en dcrypter les secrets. Rcemment, les rcepteurs
localiss dans les fibres affrentes primaires ont t recenss par des
techniques anatomiques, lectrophysiologiques et pharmacologiques.
Ce recensement comprend galement les ligands dorigine neuronale
contenus et librs la priphrie par les nocicepteurs ainsi que les
ligands dorigine non neuronale. La liste est encore plus impression-
nante lorsque lon sait que de nombreux rcepteurs prsentent
plusieurs types et sous-types.
Il est bien tabli que de nombreuses substances chimiques (bradyki-
nine, histamine, srotonine, prostaglandines, K+, protons) sont
libres lors des lsions tissulaires par les cellules sanguines
(plaquettes, polynuclaires, lymphocytes, macrophages) et par les
mastocytes. Certaines dentre elles sont susceptibles dinduire des rac-
tions nociceptives lorsquelles sont injectes par voie intradermique et
de modifier lactivit des nocicepteurs, en les activant ou en les sensibi-
lisant divers types de stimulus (mcaniques, thermiques, chimiques).
Par exemple, la bradykinine circulant dans les veinules, active directe-
ment les nocicepteurs par des mcanismes impliquant la protine
kinase C et les sensibilise par production des prostaglandines E2 (PGE2)
partir des neurones sympathiques postganglionnaires.
Par ailleurs, de nombreux peptides sont prsents dans les fibres aff-
rentes primaires et leur contenu peut changer lors de conditions
pathologiques. Si le rle de certains reste prciser (galanine, soma-
tostatine, cholecystokinine, peptide intestinal vasoactif), dautres tels
que la substance P (SP) et le peptide li au gne de la calcitonine
(CGRP) peuvent tre librs la priphrie par le classique rflexe
daxone. Cest ainsi que lintervention de la SP dans linflammation
neurogne a clairement t dmontre; elle induit une dgranulation
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des mastocytes, donc la libration dhistamine, une vasodilatation
avec fuite plasmatique avec libration dautres substances algognes
(bradykinine, srotonine) et une activation des cellules inflamma-
toires (macrophages, monocytes, lymphocytes). Par ailleurs, la
substance P est aussi capable de favoriser la libration de monoxyde
dazote (NO), qui est aussi vasodilatateur, partir des cellules endo-
thliales des parois vasculaires.
En dehors de ces substances qui, pour la plupart, sont libres assez
prcocement lors de linstallation dune lsion, dautres facteurs, tels
que les cytokines (interleukines, interfron, tumor necrosis factor,
TNF) sont librs par les phagocytes ou par les cellules du systme
immunitaire surtout lorsquil sagit de processus inflammatoires.
Lintervention de la bradykinine dans la cascade dvnements condui-
sant la production des cytokines est bien tablie. Certaines de ces
substances sont des agents inflammatoires puissants qui peuvent
agir sur lactivit des neurones sensoriels par diffrents mcanismes
impliquant par exemple le systme sympathique.
Les prostaglandines et probablement les leucotrines sont peu algo-
gnes, mais jouent un rle essentiel puisquelles sensibilisent les
rcepteurs laction dautres substances. Cest dailleurs dans leur
action sur la synthse des prostaglandines quil faut rechercher
lexplication principale de laction antalgique des anti-inflammatoires
non strodiens (AINS). On sait en effet que lactivation de la phos-
pholipase A2 provoque la libration partir des phospholipides
membranaires dun prcurseur, lacide arachidonique, lui-mme
lorigine de la formation de thromboxane, de prostacycline et de pros-
taglandines. Les A.I.N.S. agissent principalement en inhibant lactivit
de la cyclooxygnase, enzyme de synthse des prostaglandines, mais
entranent des effets secondaires indsirables, parfois trs graves. De
grands espoirs sont donc ns de la caractrisation de deux isoformes
de la cyclooxygnase, COX-1 et COX-2, dorigines gntiques diff-
rentes, qui ont une homologie structurale importante portant sur 60 %
des acides amins, mais leur localisation et la rgulation de leur
synthse sont diffrentes. COX-1 est une enzyme constitutive prsente,
en particulier, dans les cellules endothliales, les plaquettes sanguines,
la muqueuse stomacale, le tissu rnal ; elle intervient dans le maintien de
lhomostasie vasculaire et la rgulation de lactivit gastrique et rnale.
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COX-2 nest dcelable que dans les tissus prostatique, pulmonaire et
rnal dans les conditions normales, mais est inductible lors de diffrents
stimulus hormonaux, par laction de facteurs de croissance, dagents
mitognes ou pro-inflammatoires, tels que les cytokines ou les endo-
toxines comme les lipopolysaccharides. En particulier, son expression
prcoce assure la synthse des prostaglandines dans les processus
inflammatoires. La synthse dinhibiteurs slectifs de COX-2 sest rvl
tre une piste pharmacologique srieuse pour la mise au point de
nouveaux anti-inflammatoires prsentant moins deffets secondaires.
Au cours des dernires annes, la biologie molculaire a introduit une
vritable rvolution dans la recherche physiopharmacologique dans le
domaine de la douleur, notamment au niveau priphrique o elle a
permis une meilleure comprhension des mcanismes de transduction
et de sensibilisation des rcepteurs : sans tre exhaustifs, citons le
clonage de rcepteurs la capsacine (alcalode prsent dans le
paprika), ceux de nombreux rcepteurs purinergiques, notamment le
P2X3 (activs par lATP), les canaux sensibles aux variations de ph et les
canaux sodium rsistants la tetrodotoxine.
De nombreux espoirs thrapeutiques sont fonds sur la mise au point de
bloqueurs de canaux sodium de plus en plus spcifiques et dpourvus
deffets secondaires au niveau du systme nerveux central et du cur.
Bien que nous nayons pas envisag lensemble des processus phar-
macologiques intervenant dans les aspects priphriques de la noci-
ception, il apparat clairement que de nombreuses voies de recherche
restent prometteuses pour la mise au point danalgsiques priph-
riques qui ne passeraient pas la barrire hmato-encphalique et
seraient dpourvus deffets secondaires centraux. Cependant, on est
frapp par la multitude de substances neuronales ou non neuronales
intervenant la priphrie dans la modulation des nocicepteurs et les
nombreuses interactions possibles entre ces diffrents systmes.
On peut alors se poser la question de savoir si la mise hors circuit
dune de ces substances est elle seule suffisante pour juguler les
douleurs dorigine priphrique. En dautres termes, existe-t-il une
substance miracle ? Cela ne semble pas tre le cas, partir des
donnes pharmacologiques actuelles, seule une analyse approfondie
de la physiopathologie des diffrents syndromes ayant une origine
priphrique permettra de guider le choix du clinicien pour prescrire
la substance la plus adquate.
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Une autre alternative qui apparat aujourdhui plus logique et sans
doute plus profitable pour le patient serait, soit de mettre au point un
analgsique priphrique ayant des proprits mixtes, cest--dire
agissant la fois sur diffrents types de rcepteurs, soit de sorienter
plus systmatiquement vers ladministration de plusieurs substances.
Les terminaisons mdullaires des nocicepteurs
Aprs leur trajet dans les nerfs priphriques, les fibres affrentes rejoi-
gnent le systme nerveux central par les racines rachidiennes post-
rieures ou leurs quivalents au niveau des nerfs crniens. Les fibres
fines A delta et C se terminent de faon massive au niveau des couches
superficielles de la corne dorsale de la moelle (couches I et II).
Les neurotransmetteurs
Un des problmes majeurs qui a fait lobjet dinnombrables recherches
concerne les neurotransmetteurs qui seraient librs au niveau de ces
terminaisons. La substance P (peptide de 11 acides amins) a long-
temps t considre comme le neurotransmetteur de la douleur.
Cependant, le problme est beaucoup plus complexe car une mme
fibre nerveuse peut galement contenir de nombreux autres peptides
(somatostatine, CGRP) dont le rle reste dterminer.
De plus, les fibres affrentes de faible diamtre, contiennent aussi des
acides amins excitateurs puissants, tel le glutamate pouvant, comme
la substance P, exciter les neurones de la corne dorsale de la moelle.
Par ailleurs, il a t dmontr que glutamate et substance P peuvent
tre librs simultanment par des stimulations nociceptives.
la lumire des travaux actuels, il est encore difficile de juger du rle
respectif du glutamate et de la substance P. Soulignons nanmoins que
la mise au point dantagonistes spcifiques non peptidiques de la
substance P (de nombreux laboratoires en ont dj synthtiss) et des
rcepteurs au N-Mthyl-D-Aspartate (NMDA) constitue un des axes de
recherche majeurs pour la mise au point danalgsiques.
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Moelle pinire
Vers le
cerveau
Ganglion
spinal
Stimulus
Enveloppe
cutane
Viscres
Figure 1 : Convergence viscro-somatique
Au niveau de la corne dorsale de la moelle pinire
Dans la corne dorsale de la moelle, deux principaux groupes de
cellules sont activs par la mise en jeu des fibres fines :
Les neurones nociceptifs dits non spcifiques car ils rpondent
la fois des stimulations mcaniques lgres et aux stimulations
nociceptives, mcaniques, thermiques et parfois chimiques ; ils
possdent la proprit daccrotre leur dcharge en fonction de
lintensit du stimulus ;
Les neurones nociceptifs dits spcifiques car ils ne sont excits
que par des stimulations mcaniques et/ou thermiques intenses
(cest--dire uniquement nociceptives).
Ces neurones (surtout ceux du premier groupe) sont en plus activs
par des stimulations viscrales, musculaires et articulaires intenses.
Lexistence dune convergence viscro-somatique va dans le sens de
la thorie de la projection convergente avance pour expliquer le
mcanisme des douleurs projetes.
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Selon cette thorie, ces douleurs seraient lies la convergence de
messages nociceptifs cutans et viscraux sur une population de
neurones spinaux qui transmettent linformation aux centres supra-
mdullaires. Dans les conditions habituelles, ceux-ci seraient surtout
activs par les nocicepteurs des tguments; dans des conditions patho-
logiques, ils seraient activs par des nocicepteurs viscraux, linforma-
tion nociceptive serait alors interprte comme provenant des
territoires cutans qui en sont habituellement lorigine. Par exemple,
langine de poitrine se traduit frquemment par une douleur du membre
suprieur gauche, celle de la colique hpatique par une douleur au
niveau de lpaule. Ces deux groupes de neurones sont localiss au
niveau des couches superficielles de la corne dorsale (couches I et II) et
dans les zones plus profondes (couches V et VI). De plus, dautres
neurones activs par des stimulations nociceptives sont localiss dans
les rgions ventrales de la substance grise de la moelle pinire.
Il est bien tabli que les neurones localiss dans la corne dorsale jouent
un rle majeur : nombre dentre eux sont lorigine des faisceaux
ascendants et leur activit est clairement dprime par la morphine et
par diffrentes techniques de neurostimulation utilises en clinique
pour induire des effets analgsiques ou hypo-algsiques.
Au niveau mdullaire, la complexit pharmacologique est extrme. La
corne dorsale comporte un nombre considrable de rcepteurs et de
neurotransmetteurs identifis et putatifs. Citons de nombreux
peptides (SP, CGRP, somatostatine, neuropeptide Y, galamine), des
acides amins excitateurs (aspartate, glutamate) ou inhibiteurs (gaba,
glycine), loxyde nitrique, des mtabolites de lacide arachidonique,
des opiodes endognes, ladnosine, les mono-amines (srotonine,
noradrnaline).
Cette numration indique la possibilit thorique de nombreuses
approches pharmacologiques pour contrler, au niveau mdullaire, la
transmission de linformation nociceptive vers le cerveau (cf. chapitre
Pharmacologie).
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DE LA MOELLE PINIRE AU CERVEAU
Organisation des voies ascendantes
Des observations cliniques chez lhomme et des donnes lectrophy-
siologiques chez lanimal dmontrent indiscutablement que la plus
grande partie des fibres ascendantes qui mettent en jeu les structures
supramdullaires responsables de la sensation douloureuse, provien-
nent de neurones dont les axones dcussent au niveau mdullaire et
empruntent le quadrant contralatral de la moelle. La section de ce
dernier (cordotomie antrolatrale) est encore quelquefois employe
pour le traitement de douleurs dorigine noplasique rebelles tout
autre traitement.
Le faisceau spinothalamique est frquemment assimil, tort, au
cordon antrolatral. En ralit il contient dautres voies ascendantes
notamment les faisceaux spinorticulaires qui se terminent au niveau
de diverses rgions bulbaires, pontiques et msencphaliques, de
faon bilatrale, et qui aprs une ou plusieurs synapses peuvent trans-
mettre linformation nociceptive vers lamygdale, lhypothalamus et
diffrentes rgions thalamiques.
De plus, un certain nombre de neurones nociceptifs sont lorigine
de voies spinales ascendantes exclusivement ipsilatrales dont le rle
reste cependant tablir. Certaines donnes suggrent quelles pour-
raient tre impliques non seulement dans les douleurs dues un
excs de nociception, mais aussi lors de processus de rajustements
conscutifs des lsions de nerfs priphriques ou mdullaires (voir
figure 2, page suivante).
On ne peut donc attribuer une fonction univoque un faisceau
donn. Nanmoins, par son pourcentage lev de neurones nocicep-
tifs et par limportance des convergences cutanes, viscrales et
musculaires sur ces neurones, le faisceau spinothalamique occupe
une place privilgie dans la transmission des messages nociceptifs
chez les primates. Cependant, le dveloppement de techniques anato-
miques extrmement performantes a permis de mettre en vidence la
complexit de lorganisation des voies ascendantes.
Il semble vident que les tudes systmatiques, que permettent
aujourdhui les techniques dimagerie chez des patients atteints de
lsions mdullaires, devraient apporter des donnes nouvelles pour
une meilleure comprhension de la physiopathologie des systmes
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ascendants. Nanmoins, limportance respective des faisceaux ascen-
dants contro et ipso latraux reste tablir. Leur multiplicit laisse dj
entrevoir les difficults rencontres pour lexploration des structures
supraspinales impliques dans les processus nociceptifs.
Les structures crbrales
Compte tenu de ce qui vient dtre vu sur la complexit des faisceaux
ascendants conduisant les messages nociceptifs au niveau des diff-
rentes structures du cerveau, il est vident que ces messages nociceptifs
sont de plus en plus difficiles suivre au fur et mesure quils chemi-
Figure 2: Les voies ascendantes
THALAMUS VENTRO-POSTRO-
LATRAL
Sensibilit tactile et sensation
brute de la douleur
CORTEX SOMESTHSIQUE
Discrimination, localisation,
dure, intensit, nature
Atteint des affects
3
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NEURONE
THALAMO-
CORTICAL
2
e
NEURONE
SPINO-THALAMIQUE
(deutoneurone)
1
er
NEURONE
(protoneurone)
CORNE DORSALE POSTRIEURE
DE LA MOELLE

Grosses fibres (tactile)

Petites fibres (douleur)
Noyaux
des
colonnes
dorsales
Thalamus
VPL
Voie
lemniscale
Voie extra-
lemniscale
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nent dans le systme nerveux central et que de nombreuses aires cr-
brales sont impliques dans les diffrentes composantes de la douleur.
Cest vraisemblablement ce qui explique labsence de succs de
lsions neurochirurgicales effectues dans diffrentes aires crbrales
dans lespoir de soulager des douleurs rebelles et de dcouvrir un
centre unique de la douleur.
La complexit des voies et des structures impliques dans la douleur
o ces voies se terminent, laisse entrevoir les difficults rencontres
pour lapproche exprimentale du rle du tronc crbral et des
structures du cerveau antrieur dans le processus qui permet de
signaler la douleur.
Lexprimentateur doit tenir compte des diffrents problmes thiques
soulevs par ces expriences qui doivent tre pratiques sur des
animaux au nvraxe intact et en utilisant des prparations anesthsies.
Il est vident que leffet dpresseur gnral des anesthsiques sur le
systme nerveux central va entraner des diffrences trs importantes
dans les rsultats obtenus selon le type danesthsie utilis. De plus, il
existe des diffrences inter-espces notables en ce qui concerne les
terminaisons des voies de la douleur et enfin il y a une confusion
certaine dans la littrature rsultant de la nomenclature utilise par les
auteurs dans leurs diffrents atlas des aires supraspinales.
En dpit de ces difficults, des rsultats physiologiques et anatomiques
obtenus au cours de ces dernires annes, ont permis de faire certains
progrs dans la comprhension des mcanismes qui surviennent au
niveau supraspinal pour aboutir la sensation de douleur. Certaines
rgions semblent impliques dans laspect sensori-discriminatif de la
nociception alors que dautres interviennent essentiellement dans les
composantes motrices, cognitives et motionnelles.
Les tudes anatomiques ont clairement dmontr que ces neurones
thalamiques, tant chez le rat que chez le singe, se projettent massive-
ment au niveau du cortex somesthsique primaire. Il semblait donc
logique de penser que ces aires corticales pouvaient, elles aussi, tre
impliques dans lintgration des messages nociceptifs. Nanmoins,
cela allait lencontre de trs anciennes ides reues selon lesquelles
le cortex ne serait en rien impliqu dans la sensation de douleur, en
raison des diffrentes tudes neurochirurgicales montrant que la
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stimulation corticale tait rarement capable dentraner une sensation
de douleur.
Vu la multiplicit des voies ascendantes, il nest pas surprenant que
les techniques de tomographie par mission de positrons ou de rso-
nance magntique nuclaire fonctionnelle (IRM) aient rvl que de
nombreuses rgions du cerveau taient actives par des stimulations
nociceptives (notamment les cortex somato-sensoriels I et II et les
cortex insulaire et cingulaire). Si les rsultats sont homognes chez le
sujet normal, des controverses sont apparues chez des patients
prsentant des douleurs chroniques.
Ici encore, nous nen sommes quau dbut de lexploration du
cerveau humain et des tudes systmatiques permettront vraisembla-
blement didentifier les rgions crbrales intervenant dans les diff-
rentes composantes de la douleur. ces niveaux, les donnes
pharmacologiques sont balbutiantes, cest la raison pour laquelle la
mise au point de nouveaux analgsiques intresse essentiellement la
priphrie et la moelle pinire.
La multiplicit des faisceaux ascendants et des rgions supraspinales
mises en jeu par des stimulations nociceptives suggre indiscutable-
ment que la nociception et la douleur ne peuvent pas tre dpen-
dantes dun systme unique et quil ny a pas de centre spcifique de
la douleur.
LA MODULATION DES MESSAGES NOCICEPTIFS
Tel que nous venons de le dcrire, le circuit de la douleur pourrait
apparatre comme un systme rigide permettant la transmission des
messages nociceptifs de la priphrie jusquaux centres suprieurs
de lencphale.
En ralit, aux diffrents niveaux de ce circuit, le transfert de linfor-
mation est constamment modul par diffrents systmes de contrles
inhibiteurs ou excitateurs. Leur mise en vidence constitue lacquisi-
tion la plus importante dans le domaine de la physiologie de la
douleur, au cours des vingt dernires annes.
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Ces systmes de contrles ont surtout t tudis ltage spinal o ils
modulent la transmission des messages nociceptifs au niveau de la
corne dorsale, qui ne peut donc plus tre considre comme un
simple connecteur entre les nerfs priphriques et le cerveau.
En 1965, Melzack et Wall ont propos une thorie de la douleur, dite
gate control theory(thorie de la porte) qui donnait une place parti-
culire aux intgrations mdullaires. Cette thorie soulignait le fait
que les fibres affrentes de gros diamtre (A alpha et bta) qui trans-
mettent des messages tactiles bloquent au niveau mdullaire les
neurones nociceptifs de la couche V. Linhibition est galement
obtenue par stimulations des cordons postrieurs. Le circuit synap-
tique initialement propos pour cette inhibition est aujourdhui
considr comme partiellement inexact car les phnomnes inhibi-
teurs ne sont pas exclusivement prsynaptiques mais galement post-
synaptiques. Laction inhibitrice des grosses fibres sur les messages
nociceptifs est devenue une notion classique. Ce mcanisme est la
base des stimulations analgsiques priphriques ou mdullaires utili-
ses en clinique (neurostimulation, transcutane, stimulation des
cordons postrieurs de la moelle).
Ces recherches ont eu des rpercussions importantes pour le traitement
des douleurs rebelles. Cest ainsi que diffrentes techniques neuro-
chirurgicales qui consistaient interrompre ou dtruire les voies et les
Figure 3 : Thorie de la porte (corne dorsale de la moelle
pinire) - Systme de contrle segmentaire spinal de la
douleur
Fibre de petit diamtre : A delta ou C
MESSAGE
NOCICEPTIF
SG
SG: cellule de la substance glatineuse
T: cellule-cible (neurone spinothalamique)
Neurone du
ganglion spinal
T
Fibre de gros diamtre:A bta
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relais de la douleur (section de nerfs, section de racines dorsales, cordo-
tomie, lsions thalamiques) ont tendance tre progressivement
abandonnes, sauf dans quelques cas bien particuliers.
Dans toute la mesure du possible, ces techniques de neurochirurgie
destructrice font place des techniques de neurostimulation, qui ont
pour but de renforcer lactivit des systmes de contrles inhibiteurs
et qui ont lavantage de ne pas entraner de lsions irrversibles du
systme nerveux.
Au niveau des relais spinaux, la transmission des messages nociceptifs
est soumise des systmes de contrle dorigine segmentaire et
supraspinale.
Les contrles segmentaires
Il a t clairement dmontr que lactivation des fibres cutanes
larges (A bta) qui donne naissance des sensations tactiles lgres
bloque au niveau mdullaire les rponses des neurones spinaux des
stimulations nociceptives.
Ces donnes exprimentales expliquent en partie les effets favorables
de lutilisation thrapeutique des techniques de neurostimulation pri-
phrique de faible intensit et de frquence leve. Dans ce cas, la sti-
mulation peut tre dlivre, soit au niveau des nerfs priphriques par
application dlectrodes sur la peau en regard du nerf, soit au niveau des
cordons postrieurs de la moelle par implantation dlectrodes en posi-
tion extradurale par voie percutane. Ces techniques de neurostimula-
tion se sont surtout rvles efficaces dans le cas de douleurs dues des
lsions du systme nerveux priphrique.
Les contrles dorigine supraspinale
Ils sexercent principalement partir de certaines rgions du tronc
crbral dont les neurones sont lorigine des voies descendantes
inhibitrices. Initialement, il a t mis en vidence, chez le rat, que la sti-
mulation de la substance grise pri-aqueducale (SGPA) qui entoure
laqueduc de Sylvius entrane des effets analgsiques importants. Il a
t prcis que ces effets ont principalement pour origine la rgion
ventrale de la SGPA qui correspond au noyau dorsal du raph, riche en
corps cellulaires srotoninergiques.
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Le rle dautres noyaux du raph a t confirm, notamment au
niveau du pont et du bulbe, o des effets analgsiques extrmement
puissants ont t dclenchs par la stimulation du Noyau Raph
Magnus (NRM). Le fait que ces stimulations crbrales profondes
bloquent certains rflexes nociceptifs suggre que lanalgsie rsulte,
au moins en partie, de la mise en jeu de voies descendantes inhibi-
trices, ce qui est en bon accord avec la dmonstration que la mme
stimulation dprime de faon intense les rponses des neurones de la
corne dorsale des stimulations nociceptives.
La pharmacologie des systmes descendants est trs complexe et elle
est lobjet de multiples travaux qui sont souvent difficiles inter-
prter car les mthodologies utilises sont trs varies.
La participation des voies bulbo-spinales srotoninergiques est bien
acquise. Il en est de mme des systmes descendants noradrnergiques.
Corne dorsale
de la moelle
pinire
NRM(bulbe)
SGPA (msencphale)
Vers le
cerveau
Stimulus
Figure 4 : Contrles descendants dorigine supraspinale
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De plus, il a t dmontr que ladministration de naloxone (antago-
niste des substances opiodes) abolit ou rduit les effets analgsiques
induits par stimulation de la SGPA ou du NRM, ce qui suggre que la
stimulation centrale entrane une libration dendomorphines. partir
de ces donnes, diffrents auteurs ont propos lexistence dun
systme analgsique endogne, faisant intervenir diffrentes structures
msencphalique, pontique et bulbaire; il ferait partie dune boucle
de rtroaction ngative mise en jeu par des stimulations intenses et
entranant en retour linhibition de la transmission des messages noci-
ceptifs au niveau mdullaire.
La mise en vidence des systmes de contrle a permis dtablir de
nouvelles approches dans la lutte contre la douleur, et une meilleure
connaissance de la pharmacologie de ces systmes devrait permettre
de proposer de nouveaux traitements plus spcifiques et plus efficaces.
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3. BASES PSYCHOLOGIQUES
Tout soignant doit savoir largir sa comprhension du malade un
ensemble de facteurs psycho-sociaux susceptibles damplifier ou
dentretenir une douleur quelle que soit son origine.
Dans certains cas, la collaboration avec le psychiatre ou le psycho-
logue devient souhaitable. La difficult est alors de faire accepter la
dmarche au malade. Cette demande davis psy, de mme que lva-
luation psychologique du malade douloureux, ne doit pas tre inter-
prte comme la preuve que lon croit la douleur imaginaire.
La capacit denvoi vers le psy est un bon marqueur du fonctionne-
ment en quipe (ou en rseau). Lenvoi est facilit lorsque le psychiatre
est prsent comme un praticien qui connat bien certains mdica-
ments antalgiques (antidpresseurs) ou qui matrise un certain
nombre de techniques de contrle de la douleur (relaxation,
hypnose...), et ceci pour les patients rticents, qui sont le plus souvent
ceux ayant des problmes psychologiques.
Lenvoi vers le psy sera dautant plus facilement accept quil sera
prsent prcocement ds la consultation initiale (et non aprs chec
des traitements proposs) et comme une procdure systmatique lors
de lvaluation de la douleur chronique.
LA RELATION AVEC LE MALADE DOULOUREUX
Le premier contact avec un douloureux chronique peut tre dlicat du
fait de lagressivit du patient, des sentiments de frustration et de mise
en chec qui se dgagent de son discours. La relation est toujours faci-
lite lorsque le soignant montre clairement au patient quil croit sa
douleur et quil fait preuve dempathie.
Croire la douleur ne signifie pas accepter toutes les conceptions du
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malade sur son tat ou sur la nature de la douleur : il faudra savoir expli-
quer que les causes ne sont pas univoques et faire partager un modle
de reprsentation du problme pos qui pourra rendre lgitime la
dmarche thrapeutique.
Dans tous les cas, lentretien avec le malade douloureux chronique ne
peut se concevoir dans une atmosphre durgence: il faudra savoir
tre disponible pour couter et crer le climat de confiance indis-
pensable une relation de qualit.
CONTEXTE SOCIO-CONOMIQUE
Il sagit dvaluer lintrication ventuelle entre la douleur persistante et
la situation professionnelle, le systme des assurances.
Cette phase dvaluation fixe le cadre dans lequel pourra tre conduite
la rhabilitation.
Si le handicap douloureux maintient le patient en arrt de travail, il faut
valuer, conseiller et ventuellement imposer la stratgie la plus
adquate (reclassement, poste amnag...).
En cas de litige avec le systme des assurances, il est souvent illusoire
denvisager une amlioration avant que le litige nait t rsolu.
Il faut savoir adopter une attitude trs claire quant lambivalence de
la situation: la disparition totale et dfinitive de la douleur pnaliserait
le malade dans sa dmarche en cours. La reformulation des rels
objectifs atteindre est une tape essentielle avant la mise en route du
programme thrapeutique. Le contrat pass avec le patient peut
comporter son soutien dans ses dmarches.
Il peut arriver que lanalyse de la situation conclut au rle important
jou par les bnfices secondaires (ou leur qute) dans la prennit de
la douleur. Dans dautres cas, une valuation nuance pourra contri-
buer dbloquer des impasses, issues de malentendus ou derreurs
administratives, en prenant contact avec lensemble des dcideurs :
mdecin-conseil, mdecin du travail, employeur.
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COMPOSANTE AFFECTIVO-MOTIONNELLE
Lvaluation de la composante affectivo-motionnelle comprend
lvaluation systmatique de lhumeur. Le recours des question-
naires dauto-valuation ou dhtro-valuation de la dpression
apporte une aide certaine.
La dpression est frquente (30 50 % des cas) dans toutes les patho-
logies douloureuses persistantes non cancreuses examines dans les
centres de traitement de la douleur. Elle peut expliquer la rsistance
aux autres thrapeutiques et influer sur le comportement douloureux.
Lexistence de troubles de la personnalit associs peut avoir
contribu la prennit de la douleur. Il faut en tenir compte lors-
quon dfinit le programme thrapeutique.
Un avis psychiatrique sera alors dautant plus indispensable tant au
plan diagnostique que thrapeutique. Le rle du psychiatre est de
replacer lhistoire de la plainte douloureuse dans la biographie du
patient et dtablir des liens chronologiques avec des vnements de
vie. Il aidera faire comprendre comment un symptme - initialement
somatique - a pu devenir chez ce malade un comportement servant
de communication avec sa famille, son milieu socioprofessionnel, le
corps mdical, ou le systme des assurances.
Ces facteurs peuvent expliquer la persistance
de la douleur et lchec des thrapeutiques.
COMPOSANTE COGNITIVE
Elle prcise la faon dont le patient se reprsente la cause de sa douleur
et son attitude vis--vis de la douleur.
Lenqute a souvent intrt slargir dautres problmes de dou-
leur que le patient a pu exprimenter ou observer dans son entoura-
ge: leur dure, leur sensibilit au traitement, lapprhension quelles
ont pu engendrer vis--vis de la maladie. On dcouvrira souvent :
le dsarroi quont pu gnrer des avis successifs discordants,
lincertitude rsiduelle aprs des examens complmentaires
dont le rsultat a t qualifi de ngatif, laissant entendre que
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lorigine de la douleur restait mystrieuse puisque non visua-
lise,
la croyance dans le fait que toute douleur persistante tmoigne
dun processus pathologique volutif susceptible dempirer
(par exemple, le lombalgique chronique craint lvolution vers
la paralysie des membres infrieurs et le fauteuil roulant).
lincomprhension que peut engendrer un abandon dans la
prise en charge, invitable si le thrapeute et le patient se fixent
un objectif curatif radical,
une croyance exagre dans lorigine somatique exclusive, ren-
force par des envois maladroits vers un psychiatre, vcu
comme la preuve quon ne croit pas sa douleur.
les arrire-penses, les interprtations errones doivent tre
exprimes, clarifies car elles alimentent souvent langoisse du
patient.
La reformulation de la situation aidera le patient
adopter un comportement plus adapt vis--vis de
sa douleur.
COMPOSANTE COMPORTEMENTALE
Limpact de la douleur sur le comportement fournit de nombreux
indices pour apprcier lintensit de la douleur. Dans certains cas, qui
sont les plus complexes, la plainte douloureuse est devenue un mode
de communication privilgi avec lentourage, confrant la douleur
une dimension relationnelle quil faudra galement prendre en compte.
On devra rpertorier les diverses manifestations motrices ou verbales
tmoignant de la douleur lors de lentretien, lors de lexamen cli-
nique, dans les situations statiques et dynamiques : mimiques, soupirs,
attitudes antalgiques, limitations des mouvements, attitudes guindes.
Ces manifestations pourront constituer lun des critres dvaluation
du traitement. Chez le lombalgique, lenregistrement vido pendant
un parcours dobstacle parat une mthode intressante pour valuer
les rsultats thrapeutiques.
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Les plaintes verbales peuvent tre quantifies en fonction de lex-
pression spontane ou seulement sur interrogation, ou de lenvahis-
sement total du langage par les propos sur la douleur.
Pour valuer le retentissement de la douleur sur len-
semble des activits du patient, on doit entrer dans le
dtail de la vie quotidienne, avec laide ventuelle de
lentourage.
La limitation des activits est un des lments de mesure de la gravit
dun syndrome douloureux: temps pass allong, activits courantes
(toilette-habillage-courses-monte descaliers) maintenues, vites, ou
ralises avec aide dune tierce personne, maintien ou non de loisirs,
dactivit sexuelle, maintien ou non de relations sociales.
Lattitude de lentourage vis--vis de ces manifestations de douleur a
tout intrt tre connue: y a-t-il rejet, sollicitude, attention exagre?
Certaines de ces ractions peuvent tre un facteur dentretien du dou-
loureux dans son handicap. La mise jour de certaines squences de
cercles vicieuxdoit tre explique lensemble du milieu familial et
pourra faire lobjet de traitements spcifiques.
OBJECTIFS ATTEINDRE
Lvaluation ne saurait tre complte sans avoir prcis la demande
du patient.
Dans les cas les plus complexes, celle-ci ne peut tre explicite et ce
sera une des premires mesures thrapeutiques que de fixer conjoin-
tement avec le patient les objectifs raisonnables de la prise en charge.
Devant une demande de type tout ou rien, avec recherche de sou-
lagement total et dfinitif, il faut savoir reformuler ces attentes vers un
autre objectif plus raliste savoir faire avec la douleur, reprendre des
activits.
Certains patients ont dj trouv un modus vivendi et ils ont besoin
dtre conforts dans cette attitude, ou mieux conseills sur les
possibilits actuelles de soulagement. Un rle dinformation nest pas
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ngligeable du fait de la diversit des mthodes antalgiques par
lesquelles les patients peuvent tre sollicits, dans un cadre
publicitaire ou non.
Parfois le patient qui faisait face jusque l consulte car il est puis,
dprim; il peut lexprimer alors sous la forme dune demande de
soulagement complet. Il peut aussi avoir t conseill par son
entourage - persuad quon peut mieux faire - ou las de supporter
certaines plaintes.
Sil y a un certain quilibre qui est atteint, il faudra
peser minutieusement les avantages et les inconv-
nients de nouvelles propositions thrapeutiques, en
tant parfaitement averti de ce qui est aujourdhui
possible et de ce qui ne lest pas.
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4. DIFFRENTS TYPES DE DOULEUR
Il ny a pas une, mais des douleurs. On peut classer les douleurs selon:
Le mcanisme physiopathologique (excs de nociception,
neurophatique, psychogne).
La dure dvolution (aigu, chronique).
Le type de pathologie en cause (maligne ou non maligne).
MCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
La dmarche diagnostique doit permettre de prciser non seulement
lexistence et la nature du processus pathologique en cause, mais
aussi de comprendre le mcanisme gnrateur de la douleur.
Le traitement symptomatique dcoule pour une large part dune
comprhension satisfaisante de ce mcanisme. Mme si de
nombreuses donnes physiopathologiques sont encore imparfaite-
ment comprises, la distinction de trois grands types de mcanismes
conserve une valeur oprationnelle, tant lors de lvaluation que pour
les dcisions thrapeutiques.
Lorigine somatique: lexcs de stimulations nociceptives
Lexcs de stimulations nociceptives est le mcanisme le plus couram-
ment rencontr dans la majorit des douleurs aigus (traumatique,
infectieuse, dgnrative). Au stade chronique, on le retrouve dans
des pathologies lsionnelles persistantes, par exemple dans les patho-
logies rhumatismales chroniques ou le cancer.
Elle sexprime sur un plan smiologique selon un rythme mcanique
(augmentation de la douleur par lactivit physique) ou inflammatoire
(rveil nocturne par douleur).
Lexamen clinique pourra souvent trouver une manuvre pour
provoquer la douleur. Limagerie permet de documenter la lsion en
cause.
Le mcanisme correspond ici la reprsentation la plus usuelle de la
douleur.
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Un processus pathologique active, au niveau priphrique, le systme
physiologique de transmission des messages nociceptifs. Linformation,
ne au niveau des rcepteurs, est transmise vers les structures centrales.
Au plan thrapeutique, il est lgitime dagir sur le processus priph-
rique lui-mme (traitement tiologique) ou den limiter les effets
excitateurs en utilisant des antalgiques priphriques ou centraux ou en
cherchant interrompre les messages aux divers tages de la transmis-
sion priphrique ou centrale (blocs anesthsiques).
Lorigine neuropathique
Pour le clinicien, au moins deux types de mcanismes de lsion
nerveuse peuvent tre responsables de douleurs neuropathiques.
Certaines douleurs rsultent de la compression dun tronc, dune racine
ou dun plexus (sciatique par hernie discale, syndrome canalaire,
tumeur). Dautres ne sont pas lies une compression persistante et
surviennent dans des tableaux squellaires.
Le mcanisme des douleurs neuropathiques a fait lobjet de
nombreuses tudes, tant cliniques quexprimentales.
Aprs lsion ou section des affrences priphriques, les neurones
des relais spinaux ou supraspinaux peuvent devenir hyperexcitables
par des mcanismes encore imparfaitement lucids : dfaut dinhibi-
tion, dmasquage de connexions excitatrices, hypersensibilit Des
travaux rcents montrent galement la participation de mcanismes
priphriques dans les douleurs survenant aprs lsion nerveuse pri-
phrique: hypersensibilit des terminaisons sectionnes, transmission
par contigut dinflux de fibres fibres.
La complexit des mcanismes la fois centraux et priphriques fait
aujourdhui prfrer le terme douleur neuropathique sans prjuger
de la part priphrique ou centrale de la douleur. Il reste au clinicien
de prciser si la douleur est entretenue par une lsion comprimant les
voies nerveuses.
La notion de douleur neuropathique (et anciennement dsaffrenta-
tion) a toutefois t extrmement utile pour venir souligner la possibi-
lit de survenue dune douleur centrale, persistant en labsence
dentretien par une stimulation priphrique.
Les principales causes de douleurs neuropathiques sont le membre
fantme, le zona, la section de nerf, la paraplgie
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Lorigine neuropathique de la douleur est aisment identifie dans un
contexte connu datteinte neurologique; elle est souvent mal identifie
au cours du cancer ou dans les squelles post-chirurgicales. Au cours du
cancer, la lsion neurologique peut succder soit lenvahissement
tumoral,soit aux complications des traitements (plexite post-radique).
Les douleurs neuropathiques sont une cause frquente de douleurs
chroniques. Souvent, lanalyse rtrospective des dossiers montre que
trop rarement, elles ont reu prcocement le diagnostic et le traitement
symptomatique adapts.
Elles ont des caractristiques smiologiques particulires qui facilitent
leur reconnaissance.
Ces douleurs sont habituellement insensibles aux antalgiques usuels et
aux anti-inflammatoires non strodiens.
Les traitements mdicamenteux de premire intention sont daction
centrale: antidpresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine)
et anti-pileptiques (gabapentine, carbamazpine). De mme, on
proposera des techniques de neurostimulation et on rcusera les tech-
niques anesthsiologiques ou neurochirurgicales de section. Ces
dernires sont dailleurs parfaitement contre-indiques car susceptibles
daggraver la lsion nerveuse et la dsaffrentation.
Caractristiques smiologiques
des douleurs neuropathiques
(aucune de ces caractristiques smiologiques nest obligatoire)
Description clinique :
Composante continue (brlure)
Composante fulgurante, intermittente (dcharges lectriques)
Dysesthsies (fourmillements, picotements)
Douleur pouvant contraster avec labsence de lsion somatique
Intervalle libre possible aprs la lsion initiale
Examen neurologique :
Signes dhyposensibilit (hypoesthsie, anesthsie)
Signes dhypersensibilit (allodynie, hyperpathie)
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Lorigine sine materia et psychogne
Mme si la nature sine materiapouvait tre suspecte prcocement,
cest souvent au stade chronique, aprs avoir tout limin, que lori-
gine fonctionnelle dune douleur finit par tre voque.
On doit admettre quil est ais de porter le diagnostic de douleur
fonctionnelle aprs quun bilan minutieux clinique et paraclinique
soit rest ngatif.
Dans certains cas, la description entre dans un tableau strotyp
voquant un cadre smiologique prcis : cphale de tension, fibro-
myalgie, glossodynie Dans ces cas, il est prfrable de parler de
douleur idiopathique tant le mcanisme physiopathologique dans ces
tableaux reste imparfaitement lucid.
Dans dautres cas, la smiologie de la douleur aide suspecter une
origine psychogne: description luxuriante, imprcise ou variable,
smiologie atypique.
Lorigine psychogne ne se limite pas un diagnostic de non-organicit;
elle doit reposer sur une smiologie psychopathologique positive.
Divers cadres nosographiques peuvent tre voqus : conversion
hystrique, somatisation dun dsordre motionnel (dpression),
hypocondrie. En fait de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas
proprement parler psychognes au sens o elles ne sont pas totalement
sine materia et quun cadre nosographique somatique peut tre incri-
min. Ces douleurs rsultent plutt de lintrication de facteurs soma-
tiques et psychosociaux. Dcrire ces malades dun point de vue
exclusivement physique ou psychologique ne rend pas compte des
problmatiques en cause qui sont le plus souvent mixtes.
LA DURE DVOLUTION
Douleurs aigus et chroniques : limportance
du facteur temps
La douleur aigu, dinstallation rcente, peut tre considre comme
un signal dalarme utile. Elle dclenche une dmarche diagnostique
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indispensable qui permettra de prciser lorigine somatique ou non de
la douleur.
La fonction protectrice admise pour la douleur aigu devient moins
vidente au stade chronique:
Quelle valeur protectrice doit-on attribuer une douleur
persistante?
Quel est alors son rle de signal dalarme?
Quelle est sa fonction de dfense?
La douleur ne protge pas lhomme. Elle le diminue ,
dit Ren Leriche (1957).
La douleur chronique dtruit physiquement, psycho-
logiquement et socialement , dit Sternbach (1974).
Le patient douloureux chronique multiplie les consultations. Son
porte porte le conduit auprs de nombreux spcialistes, avec de
frquents dtours par les mdecines alternatives. Chaque mdecin
repense le cas, redemande de nouvelles investigations complmen-
taires, redonne un avis Les traitements successifs namliorent que
peu ou pas du tout, ce qui revient aggraver. Chaque spcialiste
consult se propose de trouver enfin la vraie cause susceptible de
dboucher sur la solution radicale. Plus le handicap persiste, moins les
thrapeutiques paraissent efficaces
Faut-il continuer les investigations?
Chaque nouvelle tentative thrapeutique cre des attentes rgulire-
ment dues. Pour le patient, les mdecins ne comprennent pas le
problme, ils ne trouvent pas la vraie cause, ils ne croient pas la
douleur Le patient interprte de faon errone les explications
donnes, les comptes rendus dexamens complmentaires
Tout ce qui peut augmenter sa dtresse psychologique renforce son
attention la douleur.
Au fil des consultations successives, la relation mdecin-malade se dt-
riore. La rptition exasprante des plaintes ( rien ne me soulage)
favorise le rejet du malade et la tentation est grande de ne pas lui
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rpondre ou lui faire comprendre: ce nest pas vrai , cest dans la
tte . Des phrases, apparemment anodines, telles que ce nest rien ,
sont comprises comme vos douleurs sont imaginaires . Le patient et
son entourage finissent par interprter: vous simulez, vous inventez,
vous jouez la comdie Le patient se conforte dans une attitude de
dni catgorique de toutes implications psychologiques de sa douleur.
Les facteurs responsables de lvolution dune douleur vers la chroni-
cit sont multiples et imparfaitement lucids.
Les hypothses disponibles concernent les niveaux neurophysiologique
(plasticit neuronale) et psychologique (phnomne dapprentissage,
conditionnement).
Il est gnralement admis que la persistance contribue par elle-mme
transformer les mcanismes initiaux de la douleur. Une douleur due
une cause physique initiale, un traumatisme par exemple, peut tre
perptue par des facteurs secondaires : neurophysiologiques (trace
mnsique), psychologiques et comportementaux (troubles du
sommeil, dpression).
On retrouve ici la classique thorie des cercles vicieux qui, en
pratique courante, reste trs utile pour expliquer aux patients les
mcanismes damplification et de persistance dune douleur.
Il est classique de fixer, de faon conventionnelle, la limite sparant
les douleurs aigu et chronique entre 3 et 6 mois.
Ce repre temporel arbitraire implique surtout que, du fait mme de
sa persistance, une douleur rebelle doit faire suspecter lvolution
vers un syndrome douloureux chronique.
Tout doit donc tre mis en uvre pour tenter de prvenir lvolution
vers la chronicit en agissant le plus prcocement avec les stratgies
habituellement utilises au stade chronique : approche globale, stra-
tgie plurimodale.

TYPE DE PATHOLOGIES EN CAUSE
Origine cancreuse et non-cancreuse
La notion de douleur chronique est importante pour souligner les
diffrences avec la douleur aigu.
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utile,
protectrice
unifactoriel
ractionnelles
anxit
ractionnel
mdical
classique
curatif
inutile,
destructrice
plurifactoriel
habituation ou
entretien
dpression
appris
pluridimensionnel
somato-psycho-social
radaptatif
Finalit
biologique
Mcanisme
gnrateur
Ractions
somato-
vgtatives
Composante
affective
Comportement
Modle
Objectif
thrapeutique
Aigu
Symptme
Chronique
Syndrome
Comparaison des douleurs aigu et chronique
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Toutefois, les douleurs chroniques ne constituent pas un groupe
homogne et il faut considrer au moins deux grandes catgories
distinctes :
les douleurs lies une pathologie volutive maligne (par exemple
cancer),
les douleurs chroniques non malignes, parfois improprement
dnommes bnignes, lies une pathologie squellaire, peu
(ou pas) volutive (lsion post-traumatique, lombalgie, lsion
nerveuse).
La douleur lie la progression de la tumeur cancreuse se rapproche
plus dune douleur aigu persistante. Cette notion est confirme par
la place de la morphine comme pice matresse de la prise en charge
tant de la douleur cancreuse que post-opratoire du fait de lorigine
nociceptive commune ces douleurs.
Les douleurs chroniques cancreuses et non-cancreuses ont en
commun dtre des symptmes inutiles et agressifs pour lindividu
qui doivent tre pris en charge pour elles-mmes.
Dans les deux cas, il est recommand de procder une valuation
globale, la fois somatique et psychologique.
Si les niveaux danalyse restent similaires (affectif, cognitif, comporte-
ment), en revanche les problmatiques identifies ne seront pas les
mmes.
Les objectifs et lesprit de la prise en charge seront galement diff-
rents : acceptation des limitations dans un cas, dpassement du
handicap avec projet de rhabilitation dans lautre cas.
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5. VALUATION DE LA DOULEURv
Mdecins et infirmires sont quotidiennement confronts des patients
dont ils doivent valuer lintensit de la douleur.
Mais comment peut-on mesurer quantitativement un
phnomne aussi subjectif et multifactoriel que la
douleur d autrui ? Reconnatre l existence d une
douleur est dj trs important, mais lvaluer, cest--
dire la quantifier, est une tape essentielle et indispen-
sable pour une prise en charge thrapeutique efficace
dun patient douloureux.
Chaque patient sera donc son propre tmoin et ce sont les valuations
comparatives qui seront utiles.
Lvaluation de lintensit de la douleur ne peut se concevoir que dans
un processus plus large valuant lensemble de la symptomatologie
douloureuse. Cette valuation repose sur un bilan exhaustif dont on
mentionne ici les tapes essentielles:
interrogatoire du patient (et de sa famille),
examen clinique et notamment neurologique,
donnes des explorations fonctionnelles,
apprciation du comportement et de lautonomie.
LA DMARCHE DVALUATION
En pratique, lvaluation dune douleur rebelle est une dmarche pluri-
disciplinaire qui doit rpondre au moins 3 questions essentielles pour
dterminer la stratgie thrapeutique la plus efficace:
Quel est le type de douleur ?
Sagit-il dune douleur aigu symptomatique, vritable signe dalarme
utile orientant vers un diagnostic: douleur post-traumatique, post-op-
ratoire ou signe dappel dune maladie?
La douleur aigu disparat aprs suppression de sa cause et rpond
habituellement bien un traitement antalgique classique.
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Sagit-il, au contraire, dune douleur chronique (qui dure depuis
plus de 6 mois), vritable douleur maladie, qui traduit lexistence
dune squelle (lsion nerveuse priphrique ou centrale) ou dune
maladie volutive tel quun cancer ?
La douleur chronique rebelle est par contre inutile et destructrice
pour le patient ; il sagit dune maladie part entire, plurifactorielle et
auto-entretenue par les modifications comportementales et dpres-
sives quelle entrane.
En cas de douleur chronique, il faudra affiner lvaluation par une
valuation psychologique approfondie, complmentaire, pour appr-
cier la part relative des composantes physiques et psychologiques
ractionnelles associes et intriques.
Quel est le mcanisme gnrateur de la douleur ?
Il est important de diffrencier par linterrogatoire et lexamen clinique,
les trois mcanismes lorigine de douleurs chroniques rebelles, car ces
douleurs rpondent des approches thrapeutiques diffrentes:
origine nociceptive,
origine neuropathique,
origine psychogne ou idiopathique lorsquil nexiste ni lsion
tissulaire ni lsion nerveuse dcelable.
Quelle est lintensit de la douleur ?
Rpondre cette question permet dvaluer la svrit de la douleur et
dapprcier et suivre lefficacit des traitements prescrits.
Pour cela, on utilise des outils appels chellesqui permettent soit une
mesure globale (chelle unidimensionnelle), soit une mesure multidi-
mensionnelle diffrenciant diffrentes dimensions de la douleur.
Une mthode standardise doit rpondre certains critres rigoureux.
On dit quune mthode est valide lorsquelle mesure bien ce quelle est
cense mesurer, quelle est sensible lorsquelle dtecte des variations
dintensit cliniquement utiles, et quelle est fidle lorsque les mesures
successives restent stables dans des conditions cliniques apparemment
identiques.
Ces chelles dvaluation de la douleur doivent tre suffisamment
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simples, non contraignantes et facilement reproductibles, pour
permettre un usage quotidien, voire pluri-quotidien pour tous, et
notamment pour les infirmiers (ires) ayant en charge ces patients, et
pour valuer des situations particulires (douleur de lenfant, douleur
post-opratoire).
Disposer dune mthode dvaluation de la douleur et du soulagement
prsente de nombreux avantages en pratique courante:
identification systmatique des patients prsentant une douleur,
amliorer la qualit de la relation mdecin malade en montrant au
malade que lon croit sa plainte et que lon ne le suspecte pas de
majorer ou dinventer sa douleur,
faciliter les prises de dcision de traitements symptomatiques
analgsiques adapts lintensit de la douleur (titration des
doses efficaces de morphine orale ou au cours de douleurs canc-
reuses par exemple),
permettre aux quipes soignantes dutiliser des critres com-
muns, facilitant les prises de dcisions homognes au sein de
cette quipe,
permettre la transmission de linformation entre le malade et les
soignants, entre les diffrents membres de lquipe,
information susceptible de figurer dans le dossier du malade,
la rponse aux thrapeutiques antrieures ne dpend plus
uniquement du souvenir du malade.
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LES CHELLES UNIDIMENSIONNELLES

Ces chelles sont dites unidimensionnelles car elles valuent une seule
dimension de la douleur:son intensit, partir dune auto-valuation ra-
lise par le patient.
Il sagit dune estimation globale de la douleur.
Diffrentes chelles proposent dapprcier globalement lintensit de la
douleur ou son soulagement : chelle verbale simple (EVS), chelle
numrique (EN), chelle visuelle analogique (EVA) (voir tableaux ci-
contre).
LEVS, dans sa prsentation la plus usuelle, est constitu par 4 ou
5 catgories ordonnes de descripteurs. chaque catgorie, un score
correspondant peut tre affect (de 0 4).
LEN permet au patient de donner une note de 0 10 (ou 100).
La note 0 est dfinie par douleur absente et la note maximale (10)
par douleur maximale imaginable.
Pour le soulagement, on peut demander le soulagement en pourcen-
tage par rapport une douleur de rfrence.
LEVA se prsente sous la forme dune ligne horizontale de
100 millimtres, oriente de gauche droite. Lextrmit gauche de la
ligne est dfinie par :douleur absente ou pas de douleur, et lextr-
mit droite par douleur maximale imaginable. Le patient rpond en
traant une croix sur la ligne, entre les deux extrmits. La distance
entre la position du trait et lextrmit douleur absentesert dindice
numrique pour le traitement des donnes. La mesure seffectue au
millimtre prs en recherche clinique.
Diverses tudes ont abouti la prsentation dfinie prcdemment
parmi de nombreuses variantes possibles portant sur la dfinition des
extrmits, la longueur, lorientation verticale ou horizontale. La prsen-
tation sous forme crite ou de rglette ne parat pas importante.
Les chelles globales (EVS, EN, EVA) ont lavantage dtre simples,
rapides remplir, ce qui permet des mesures rptes, rapproches,
intressantes pour tudier la rponse un traitement analgsique.
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Quel est le niveau de votre douleur au moment prsent ?
0 Pas de douleur
1 Faible
2 Modre
3 Intense
4 Extrmement intense
PRSENTATION CRITE DE LCHELLE NUMRIQUE (EN)
Pouvez-vous donner une note de 0 10 pour situer
le niveau de votre douleur?
La note 0 correspond pas de douleur.
La note 10 correspond la douleur maximale imaginable.
Donner une seule note de 0 10
pour la douleur au moment prsent.
Douleur
maximale
imaginable Pas de douleur
CHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) EN 5 POINTS APPRCIANT
LINTENSIT DE LA DOULEUR
La ligne ci-dessous reprsente un thermomtre de la douleur.
Lextrmit gauche correspond pas de douleur.
Lextrmit droite douleur maximale imaginable.
Tracer sur la ligne un trait correspondant au niveau
de votre douleur au moment prsent :
PRSENTATION CRITE DE LCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
(EVA)
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Pour la pratique quotidienne, lchelle numrique (EN) a lavantage
de ne pas ncessiter de support particulier (papier ou rglette), ce qui
facilite la gnralisation de lvaluation systmatique de la douleur.
Intgre linterrogatoire, lEN aide prciser les niveaux de douleur
dans diverses activits de la vie courante (repos, marche, position
assise) et lors de lexamen clinique (lors des manuvres de provo-
cation de la douleur).
Les patients comprennent facilement lEVS.
Pour lEVA, la comprhension est moins immdiate et la supervision par
un investigateur est indispensable. Cette chelle rclame des capacits
dabstraction que ne possdent pas tous les sujets, en particulier les per-
sonnes ges ou le petit enfant (< 6 ans). Des consignes standardises et
soigneuses sont ncessaires pour rduire le nombre de patients ne pou-
vant pas rpondre et pour prvenir des rponses inappropries, telles
que griffonnement ou hachures qui limitent la prcision de la mesure.
Un point critique essentiel concerne la validit des chelles unidimen-
sionnelles.
Mesurent-elles ce quelles sont censes mesurer?
Une importante critique adresse aux chelles unidimensionnelles
est quelles portent considrer la douleur comme un phnomne
simple. Elles sont, en fait, lintgration de facteurs varis et mcon-
naissent laspect multidimensionnel.
LES CHELLES MULTIDIMENSIONNELLES

Questionnaires de qualificatifs
Plusieurs types dinformations sont apports par la description sponta-
ne des patients. Certains noms ou adjectifs qualificatifs possdent une
valeur dorientation diagnostique. Chez un patient souffrant de maux
de tte, lutilisation des termes pulsatilevoque une migraine,sourd
une cphale par contraction musculaire. La description dune dou-
leur sous forme de brlure et de dcharges lectriques voque
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une douleur neuropathique. Le vocabulaire utilis implique galement
un certain niveau dintensit de douleur. Il y a consensus pour admettre
que dcharges lectriques implique une douleur plus svre que
sourde ou pesanteur.
La description ne se limite pas aux seuls aspects sensoriels, mais
exprime aussi la rpercussion affective de la douleur qui peut tre
gnante, insupportable, angoissante, dprimante ou suicidaire
partir de ces observations, on a pu mettre lhypothse que le voca-
bulaire de la douleur recle des indices potentiels pour valuer non seu-
lement la globalit de lexpression douloureuse, mais aussi ses
dimensions respectivement sensorielleet affective.
McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Melzack a labor un questionnaire en langue anglaise, le MacGill Pain
Questionnaire (MPQ), qui est constitu par une liste de 79 qualificatifs
rpartis en 20 sous-classes regroupes en 4 classes : sensorielle, affecti-
ve, valuative et diverse (sensori-affective).
Chaque sous-classe correspond un aspect de la douleur et regroupe
de 2 6 qualificatifs.
La classe sensorielle est constitue par 10 sous-classes dcrivant par
exemple les aspects temporel,spatial,thermique,mcanique
La classe affective regroupe 5 sous-classes dcrivant les aspects
tension,peur,ractions vgtatives
La dimension valuativese limite une seule sous-classe.
Le patient choisit les qualificatifs qui correspondent sa douleur. Dans
chaque sous-classe, un seul qualificatif, le plus appropri est choisi. Dans
la prsentation originale du MPQ, les qualificatifs sont lus au patient et
au besoin comments par lobservateur.
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Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)
(voir tableau page 51)
Ladaptation dune version franaise du MPQ soulve un certain nombre
de difficults mthodologiques. Une simple traduction peut difficile-
ment rendre compte des nuances smantiques du questionnaire.
Le QDSA est une adaptation franaise du MPQ, ralise en utilisant une
mthodologie similaire celle du MPQ.
Le questionnaire obtenu comporte 61 qualificatifs rpartis en 17 sous-
classes.
Les questionnaires dadjectifs sont plus complexes que les chelles
globales. Ce sont essentiellement des outils de recherche.
Leur avantage est doffrir la possibilit dune valuation la fois
quantitative et qualitative, en particulier de la composante sensorielle
et affective de la douleur.
On peut de cette faon explorer les effets de certains traitements
qui visent plus augmenter la tolrance la douleur, rendre les
malades plus indiffrents leur douleur sans pour autant modifier
rellement la description sensorielle.
Les questionnaires dadjectifs ne se prtent pas des mesures
rptes. En revanche, ils sont adapts des passations plus espaces,
plus long terme, comme cela devient ncessaire pour la douleur
chronique.
Linconvnient des valuations par questionnaires est de reposer sur
le langage et de ce fait de dpendre du degr daptitude verbale des
sujets. Pour certains patients, de niveau socioculturel bas, lutilisation
du questionnaire nest pas valide.
Les chelles unidimensionnelles et les chelles multidimensionnelles
sont des outils dauto-valuation de la douleur, cest--dire faites par le
patient lui-mme.
Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)
Vous trouverez ci-dessous une liste de mots utiliss par certaines per-
sonnes pour dfinir une douleur.
Afin de prciser la douleur que vous ressentez en gnral, donnez une
note chaque mot selon le code suivant :
Pour chaque classe de mots, entourez le mot le plus exact pour dcrire
votre douleur
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A Battements
Pulsations
lancements
En clairs
Dcharges
lectriques
Coups de
marteau
B Rayonnante
Irradiante
C Piqre
Coupure
Pntrante
Transperante
Coups de
poignard
D Pincement
Serrement
Compression
crasement
En tau
Broiement
E Tiraillement
tirement
Distension
Dchirure
Torsion
Arrachement
F Chaleur
Brlure
G Froid
Glac
H Picotements
Fourmillements
Dmangeaisons
I Engourdissement
Lourdeur
Sourde
J Fatigante
puisante
reintante
K Nauseuse
Suffocante
Syncopale
L Inquitante
Oppressante
Angoissante
MHarcelante
Obsdante
Cruelle
Torturante
Suppliciante
N Gnante
Dsagrable
Pnible
Insupportable
O nervante
Exasprante
Horripilante
P Dprimante
Suicidaire
0 Absent Pas du tout
1 Faible Un peu
2 Modr Moyennement
3 Fort Beaucoup
4 Extrmement fort Extrmement
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LES CHELLES COMPORTEMENTALES

Selon une conception largement rpandue, seul le support verbal consti-
tuerait un indice valide pour apprcier limportance dune douleur. En
fait les rpercussions dune douleur sur le comportement ou dune
faon gnrale sur la qualit de vie sont des indices supplmentaires
pour valuer la svrit dune douleur.
Dans la douleur aigu, lapprciation du comportement peut
savrer utile lorsque le rapport verbal est difficile recueillir.
Lors du rveil post-anesthsique ou de laccouchement, par exemple,
il peut tre jug prfrable de se limiter la seule observation des
comportements douloureux (manifestations comportementales de
douleurs provoques).
Dans les douleurs chroniques, lapprciation du retentissement de la
douleur sur le comportement de lindividu est particulirement
importante considrer. Lorsquon tudie les effets long terme dun
traitement analgsique symptomatique mdicamenteux ou non
(neurochirurgie, rducation, thrapeutiques comportementales),
il est particulirement important que le rsultat final sapprcie
non seulement au soulagement de la douleur perue mais aussi aux
modifications observes dans le comportement quotidien du
patient.
Pour viter que lobservateur dcide de faon arbitraire, si une
douleur est plus ou moins intense, plus ou moins exagre, plus ou
moins invalidante, il lui faut disposer dindices objectifs, reproduc-
tibles, fidles dun observateur lautre. Diverses manifestations
comportementales observables peuvent servir dindices objectifs pour
apprcier la svrit dune douleur.
Lapprciation du comportement tant bas sur lobservation du
patient, ces chelles sont dites chelles dhtro-valuation (observation
du patient par le soignant).
La demande ou la consommation dantalgiques est
souvent considre comme une mesure indirecte de
limportance dune douleur.
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Cet indice mrite plusieurs remarques:
en effet, la demande danalgsiques est un comportement
influenc par de nombreux facteurs : efficacit, personnalit du
malade, antalgique prescrit,rythme des administrations,attitude de
lentourage soignant ;
il convient en premier lieu de sassurer que les antalgiques pris
sont efficaces; larrt dun traitement antalgique sans efficacit ne
peut bien entendu tre tenu comme un indice valable.
Un autre point concerne le rythme des prescriptions. On estime habi-
tuellement prfrable de prescrire les antalgiques priphriques ou
centraux, non la demande ou au coup par coup, mais horaire
fixe et intervalle rgulier, de faon prvenir la reprise de la
douleur.
Il importe donc de prciser dans lvaluation de la demande dantal-
giques, ce qui revient un comportement douloureux spontan et au
mode de prescription.
Il a t observ que, pour un mme niveau de douleur exprime sur
une EVA, les patients extravertis sont plus enclins que les patients intro-
vertis se plaindre et rclamer des mdicaments.
En outre, on peut concevoir que lattitude des soignants, plus ou moins
indiffrente ou comprhensive, anxiogne ou scurisante, interfre avec
la demande des malades.
Chez les patients douloureux chroniques, ambulatoires, limportance
du retentissement sur lensemble des activits quotidiennes est un
indice prcieux pour apprcier le degr de svrit dune douleur.
Ces modifications peuvent tre apprcies grce un questionnaire
explorant les rpercussions sur les activits, le sommeil, le moral
Chaque limite apporte par la douleur dans la vie courante traduit un
degr supplmentaire de handicap et daltration de la qualit de vie.
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chelle de retentissement de la douleur
sur le comportement quotidien
Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui dcrit
le mieux comment, la semaine dernire, la douleur a gn votre :
Humeur
Capacit marcher
Travail habituel
Relation avec les autres
Sommeil
Got de vivre
Ne gne
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gne
pas compltement
Ne gne
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gne
pas compltement
Ne gne
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gne
pas compltement
Ne gne
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gne
pas compltement
Ne gne
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gne
pas compltement
Ne gne
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gne
pas compltement
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LE BILAN PSYCHOLOGIQUE
La dpression et lanxit sont des facteurs que lon rencontre
souvent associs la douleur rebelle. Ils ne sont pas ngliger car ils
aggravent et renforcent la symptomatologie douloureuse.
La dpression et lanxit napparaissent pas toujours dans le
discours du malade.
Pour en confirmer lexistence, il est utile de se familiariser avec la
symptomatologie anxieuse et dpressive et davoir recours des
chelles valides (STAI et BDI) ou des chelles valides et recomman-
des par lANAES :
chelle du retentissement motionnel HADS (Hospital Anxiety
and Depression Scale) : voir pages suivantes.
CONCLUSION
Tous ces outils prcdemment dcrits, aussi bien chelles unidimen-
sionnelles que multidimensionnelles, et galement les chelles
valuant la rpercussion psychologique de la douleur, sont utiliser
chez les patients dont le rapport verbal est facile obtenir. Ce sont
des chelles dauto-valuation. Les outils que nous avons prsents
(EVA, EN, EVS, QDSA, HADS, lchelle de retentissement de la douleur
sur le comportement quotidien) sont ceux retenus par lANAES
(1999) dans les recommandations sur valuation et Suivi de la
Douleur Chronique en Mdecine Ambulatoire.
Lvaluation de la personne non-communicante reste trs difficile.
Il est trs important de pouvoir valuer ces patients et lutilisation
dchelles comportementales de la personne ge comme lchelle
Doloplus ou bien lECPA donne dimportants renseignements (voir
chapitre 12, douleur chez le sujet g).
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Je me sens tendu ou nerv
0 La plupart du temps
1 Souvent
2 De temps en temps
3 Jamais
Je prends plaisir aux mmes choses quautrefois
3 Oui, tout autant
2 Pas autant
1 Un peu seulement
0 Presque plus
Jai une sensation de peur comme si quelque chose dhorrible allait marriver
3 Oui, trs nettement
2 Oui, mais ce nest pas trop grave
1 Un peu, mais cela ne minquite pas
0 Pas du tout
Je ris facilement et vois le bon ct des choses
3 Autant que par le pass
2 Plus autant quavant
1 Vraiment moins quavant
0 Plus du tout
Je me fais du souci
3 Trs souvent
2 Assez souvent
1 Occasionnellement
0 Trs occasionnellement
Je suis de bonne humeur
0 Jamais
1 Rarement
2 Assez souvent
3 La plupart du temps
D A
chelle du retentissement motionnel (HADS)
Les mdecins savent que les motions jouent un rle important dans la
plupart des maladies. Si votre mdecin est au courant des motions que
vous prouvez, il pourra mieux vous aider. Ce questionnaire a t conu
de faon permettre votre mdecin de se familiariser avec ce que vous
prouvez vous-mme sur le plan motif.
Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprims gauche du
questionnaire. Lisez chaque srie de questions et soulignez la rponse
qui exprime le mieux ce que vous avez prouv au cours de la semaine
qui vient de scouler.
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Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sens dcontract
3 Oui, quoi quil arrive
2 Oui, en gnral
1 Rarement
0 Jamais
Jai limpression de fonctionner au ralenti
0 Presque toujours
1 Trs souvent
2 Parfois
3 Jamais
Jprouve des sensations de peur et jai lestomac nou
3 Jamais
2 Parfois
1 Assez souvent
0 Trs souvent
Je ne mintresse plus mon apparence
3 Plus du tout
2 Je ny accorde pas autant dattention que je le devrais
1 Il se peut que je ny fasse plus autant attention
0 Jy prte autant dattention que par le pass
Jai la bougeotte et narrive pas tenir en place
3 Oui, cest tout fait le cas
2 Un peu
1 Pas tellement
0 Pas du tout
Je me rjouis davance lide de faire certaines choses
0 Autant quavant
1 Un peu moins quavant
2 Bien moins quavant
3 Presque jamais
Jprouve des sensations soudaines de panique
0 Vraiment trs souvent
1 Assez souvent
2 Pas trs souvent
3 Jamais
Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tl
0 Souvent
1 Parfois
2 Rarement
3 Trs rarement
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Antalgiques opiodes forts
Morphine
Administration systmique puis centrale
Antalgiques non opiodes
Paractamol
Aspirine
Antalgiques opiodes faibles
Codine, Tramadol
Dextropropoxyphne
+ antalgiques non opiodes
adjuvants
2
3
1
chelle de prescription des antalgiques
dans les douleurs cancreuses (selon lOMS)
adjuvants
adjuvants
6. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Beaucoup de spcialits pharmaceutiques antalgiques sont dispo-
nibles sur le march, mais cette diversit ne correspond pas une
grande varit de classes pharmacologiques. En effet, les antalgiques
classiques sont inclus dans trois types de classes mdicamenteuses : le
paractamol, les anti-inflammatoires non-strodiens (A.I.N.S.) et les
opiodes. Les autres sont, soit des produits moins utiliss, soit rservs
aux douleurs chroniques neuropathiques (antidpresseurs, anti-
convulsivants).
Les critres de choix de ces diffrents produits tiennent essentiellement
la nature, aux mcanismes et lintensit de la douleur.
Pour les douleurs par excs de nociception, lchelle trois paliers
de lOMS (en fonction de la svrit de la douleur), tablie pour les
douleurs cancreuses, fournit un outil utile pour hirarchiser les
antalgiques en fonction de lintensit de la douleur.
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Proposs au premier stade, les antalgiques type A.I.N.S. ou paractamol
ont leur indication limite aux douleurs dintensit modre, alors
que les opiodes sont prescrire face des douleurs intenses. Il est
bien vident que si une progression dans la prescription des antal-
giques est justifie pour la douleur cancreuse, on doit parfois ne pas
la respecter. Par exemple, une douleur intense (post-opratoire,
colique nphrtique ou sciatique hyperalgique) doit demble ou trs
rapidement tre traite par les opiodes.
Ainsi, que lapproche soit purement pharmacologique (proprits,
mcanisme daction, pharmacocintique, effets annexes) ou thrapeu-
tique (indications, efficacit, effets indsirables), il est justifi dtudier
les trois classes dantalgiques cites plus haut et reprises dans lchelle
de lOMS ainsi que les antidpresseurs et les anticonvulsivants.
LE PARACTAMOL
Le paractamol prsente une action antipyrtique et antalgique mais
pas daction anti-inflammatoire. Ainsi le paractamol se distingue de
laspirine et des A.I.N.S. par ses indications et sa tolrance. Si le mca-
nisme prcis de laction antalgique du paractamol nest pas lucid,
plusieurs arguments plaident pour lexistence dun site daction
central.
Proprits et mcanisme daction
Plus de cent ans aprs sa mise sur le march, le mcanisme de laction
antalgique du paractamol reste toujours mal connu.
Il est un faible inhibiteur de la cyclo-oxygnases (isoforme 1 et 2) ;
lexistence dune isoforme COX 3, considre comme sensible au
paractamol, est discute. Par ailleurs, des travaux dj anciens (1972)
ont dmontr que le paractamol possde un effet inhibiteur
modeste des cyclo-oxygnases priphriques alors que les enzymes
centrales seraient plus fortement inhibes.
Dautres travaux voquent un mcanisme daction central impliquant
le systme srotoninergique. En tout tat de cause, le mcanisme
daction du paractamol peut, dores et dj, tre considr comme
diffrent de celui de laspirine et des A.I.N.S.
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ct de cette action antalgique, le paractamol possde une activit
antipyrtique qui justifie sa prescription dans les syndromes fbriles.
Linhibition de synthse des prostaglandines au niveau hypothalamique
est lhypothse qui est gnralement avance pour expliquer cet effet.
Pharmacocintique
Les caractristiques essentielles de la pharmacocintique du parac-
tamol sont les suivantes :
bonne disponibilit par voie orale (70 90 %);
faible liaison aux protines plasmatiques (10 %), ce qui exclut
les risques dinteraction lis cette proprit (cf. aspirine);
excrtion rnale importante (90 %);
temps de demi-vie plasmatique denviron 2-3 heures;
mais llment important de cette pharmacocintique est
le mtabolisme hpatique.
Plusieurs voies de dgradation existent pour le paractamol, lune
dentre elles conduit, par hydroxylation effectue par les cytochromes
P450, un mtabolite toxique pour le foie lui-mme. posologie
thrapeutique, ce mtabolite est neutralis par le glutathion (donneur
de radical-SH) prsent au niveau hpatique.
En cas de surdosage (prise massive accidentelle chez lenfant, tenta-
tive de suicide), les capacits de neutralisation du glutathion sont
dpasses, le mtabolite toxique peut provoquer la ncrose des
cellules hpatiques, ce qui peut tre fatal. Lattitude thrapeutique
efficace est prventive: administration orale ou parentrale dactyl-
cystine, prcurseur du glutathion, avant la 6
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heure aprs lintoxica-
tion. Lhpatotoxicit peut survenir pour des doses ingres de 7
10 g chez ladulte ou 125 mg/kg chez lenfant. Une toxicit peut aussi
tre observe lors de traitement concomitant avec un mdicament
qui induisent les cytochromes P450 favorisant ainsi la voie mtabo-
lique conduisant la formation du mtabolite hpatotoxique. En ce
qui concerne la prise concomitante dalcool, aucune hpatotoxicit
na t rapporte dans les tudes prospectives chez des alcooliques
prenant des doses thrapeutiques de paractamol.
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Effets indsirables
Le paractamol est globalement caractris par une bonne tolrance.
Ses effets indsirables sont trs rares aux doses thrapeutiques. Ceci
justifie son utilisation trs large;
Les effets indsirables les plus frquents du paractamol sont des
manifestations cutanes de type allergique, rash avec rythme, urti-
caire et/ou prurit. La survenue de tels effets indsirables exclut lutilisa-
tion ultrieure de ce mdicament ;
Dautres effets indsirables apparaissent de faon exceptionnelle
aux doses thrapeutiques : bronchospasme, accidents hmatologiques
(anmie hmolytique, thrombopnie) voire raction anaphylactique
svre;
La bonne tolrance du paractamol en fait lantalgique de choix chez
le jeune enfant et chez la femme enceinte et lors de dysmnorrhes ;
Rappelons enfin que si la toxicit hpatique ne sobserve quen cas
de surdosage, ce risque potentiel impose des prcautions posologie
usuelle chez les patients atteints dinsuffisance hpato-cellulaire chez
les sujets dnutris, lors dabus dalcool et face certaines associations
mdicamenteuses ;
Les tableaux dinsuffisance rnale justifient galement une adapta-
tion posologique.
Synthse et aspects pratiques
Le paractamol est un antalgique utiliser dans les douleurs din-
tensit faible modre;
Le mcanisme de son action antalgique nest pas totalement lucid.
Sa prescription par voie orale doit rpondre un schma standard:
chez ladulte, une prise (0,5 1 g) toutes les 4 6 heures, jusqu 4 g
par jour. Pas de prescription la demande.
Il est utilisable par voie intraveineuse (Perfalgan
), dans les douleurs

post-opratoires la posologie de 1 g toutes les 6 heures sans dpasser
4 g/24 heures.
Il est, par sa bonne tolrance, lantalgique de choix chez lenfant et la
femme enceinte.
Aprs surdosage, le risque de toxicit hpatique peut tre prvenu par
ladministration prcoce dactylcystine.
Le paractamol est contre-indiqu en cas dantcdent dhypersensi-
bilit au paractamol et dinsuffisance hpato-cellulaire.
Son association la codine (ou au dextropropoxyphne ou au
tramadol) conduit un effet additif. Ces produits appartiennent au
palier II de lchelle de lOMS. Les doses respectives de paractamol
et de codne varient selon les prsentations. Le tableau ci-dessous
reprend les principales associations prsentes sur le march.
LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS
dose quianalgsique, les A.I.N.S. dont leffet antalgique rsulte pour
lessentiel (un effet central est galement voqu) de leur action anti-
inflammatoire mdie par linhibition de deux isoformes de la cyclo-
oxygenase (COX-1 et COX-2) ne diffrent entre eux que par leur
pharmacocintique. Laction slective sur la COX-2, isoforme induite par
linflammation (mais galement constitutive dans certains tissus dont le
rein) des nouveaux A.I.N.S. comme clcoxib (Clbrex
), parcoxib
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paractamol (mg) codine (mg)
Codoliprane
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400 20
Claradol
500 20
Algisdal
400 25
Efferalgan codine
Dafalgan codine
500 30
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(Dynastar
), diminue significativement, par rapport aux A.I.N.S. clas-

siques, le risque de survenue deffets indsirables gastro-intestinaux, lis
laction inhibitrice de la COX-1, isoforme constitutive prsente au
niveau du tube digestif et du rein, par exemple.
Les A.I.N.S. possdent quatre proprits pharmacologiques dont lex-
pression dpend des doses utilises et des produits :
anti-inflammatoire;
antalgique;
antipyrtique;
antiagrgant plaquettaire (plus marque avec laspirine).
Ces quatre proprits sont traditionnellement rattaches un mca-
nisme commun: linhibition des cyclo-oxygnases ce qui aboutit
une diminution de la synthse des prostaglandines.
Les proprits physiologiques des prostaglandines, en cause dans le
profil thrapeutique des A.I.N.S., sont rappeles dans le tableau ci-
aprs, qui dtaille galement les situations pathologiques dans
lesquelles sont impliques les prostaglandines.
Ainsi, il est trs ais de dduire les proprits thrapeutiques ou les
effets indsirables communs aux A.I.N.S., inhibiteurs des cyclo-oxyg-
nases, en particulier priphriques. Il serait cependant schmatique
de rduire la seule inhibition de synthse des prostaglandines, le
mcanisme de tous les effets des A.I.N.S.
Ainsi, leffet anti-inflammatoire procde galement dautres activits sur
la raction inflammatoire elle-mme.
Il en va de mme pour leffet antipyrtique et lactivit antalgique pour
laquelle dautres effets priphriques, voire des effets centraux, ont t
voqus.
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Il convient enfin de prciser que laspirine, au contraire des autres
A.I.N.S., est un inhibiteur irrversible des isoformes 1 et 2 de la cyclo-
oxygnase, ce qui lui confre une dure dinhibition plus prolonge
et participe au fait quelle soit plus antiagrgante plaquettaire que les
autres A.I.N.S., alors que les A.I.N.S., COX-2 slectifs, nont pas deffet
antiagrgant.
Diminution scrtion acide gastrique
Augmentation scrtion mucus gastrique
Protection muqueuse gastrique
Toxicit gastrique
(EI/CI)
Sensibilisation des nocicepteurs
aux agents algognes
Effet hyperalgsiant mdullaire
Action pronociceptive
Effet hyperthermisant
Rgulation de lagrgation plaquettaire
(Prostacycline/Tromboxane A
2
)
Augmentation de la filtration glomrulaire
Activation du travail utrin
Activit antalgique
(ET)
Activit antipyrtique
(ET)
Effet vasodilatateur
Sensibilisation des vaisseaux
aux agents vasodilatateurs
Action pro-inflammatoire
Activit anti-inflammatoire
(ET)
Activit antiagrgante(*)
(ET/EI/CI)
Insuffisance rnale
(EI/PE)
Retard et ralentissement
du travail utrin
(EI/CI)
ET : effet thrapeutique CI : contre-indication EI : effet indsirable PE : prcaution demploi
(* ) activit temporaire pour les A.I.N.S, prolonge pour laspirine.
Proprits physiologiques
Implications physiopathologiques
Consquences
Principales proprits physiologiques & implications
physiopathologiques des prostaglandines
Consquences pour laspirine et les A.I.N.S.
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Pharmacocintique
La pharmacocintique des A.I.N.S. peut avoir des spcificits indivi-
duelles. Cependant un certain nombre dlments gnraux peuvent
tre retenus :
absorption digestive tout fait compatible avec une administration
orale;
mtabolisme hpatique;
liaison protique importante do le risque dinteractions mdi-
camenteuses ;
excrtion rnale.
Effets indsirables
Il ne peut tre question de faire une revue exhaustive des effets indsi-
rables des A.I.N.S. Les uns sont en rapport avec linhibition de la synthse
des prostaglandines qui interviennent dans de nombreuses fonctions
physiologiques (cf. tableau page 65):
troubles gastro-intestinaux (avec irritation de la muqueuse voire
perforation, ulcre, saignement). Ils peuvent justifier, si la pres-
cription dA.I.N.S. doit tre prolonge, ou en prsence de
facteurs de risque, lassociation dinhibiteurs de la pompe
protons ou de misoprostol. Cette toxicit peut faire prfrer les
A.I.N.S. COX-2 slectifs, qui ne sont cependant pas dnus de
risque gastro-intestinal. En juillet 2004, lAFSSAPS rappelait que
la scurit demploi des coxibs nest pas remise en cause dans
les indications qui ont t approuves par lAMM, tout en
sachant quils exposent, qualitativement, aux mmes risques
deffets indsirables que les A.I.N.S conventionnels. En cons-
quence, les recommandations de bon usage des A.I.N.S sappli-
quent galement aux coxibs.
syndromes hmorragiques (en rapport avec le pouvoir anti-
agrgant plaquettaire).
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accidents rnaux ( type dinsuffisance rnale fonctionnelle),
favoriss en cas dhypovolmie (dshydratation, ge avanc,
insuffisance rnale prexistante, fivre, diurtiques), dasso-
ciation avec les inhibiteurs de lenzyme de conversion. La toxi-
cit rnale rsultant de linhibition de la synthse des
prostaglandines rnales peut donc survenir avec tous les A.I.N.S.
y compris les A.I.N.S. slectifs de la COX-2. Les effets rnaux peu-
vent aussi se manifester par une rtention sode, une hyperten-
sion, qui peuvent conduire chez linsuffisant cardiaque une
dcompensation.
complications obsttricales et no-natales (avec ralentissement du
travail, risque hmorragique chez la mre et le nouveau-n, risque
de fermeture prmature du canal artriel).
Dautres effets indsirables peuvent survenir avec tel ou tel A.I.N.S., sans
relation avec leur influence sur la synthse des prostaglandines:
accidents cutans (urticaire, prurit, ruption maculo-papulleuse
etc., voire syndrome de Lyell),
manifestations dhypersensibilit (accidents anaphylactiques)
frquentes avec certains (bien connus avec laspirine),
troubles neurosensoriels (bourdonnements doreilles, cphales,
vertiges),
troubles hmatologiques de type cytotoxique (agranulocytose),
troubles hpatiques (hpatite cytolytique ou cholestatique),
nphrites interstitielles
La frquence de ces effets indsirables est variable dun produit lautre.
Les plus anciens sont gnralement les plus incrimins (salicyls,
indols, pyrazols). Dautres classes, les arylcarboxyliques type
ibuprofne ou ktoprofne, sont considres comme mieux tolres.
Quoi quil en soit, il convient de savoir que le profil deffets indsirables
est qualitativement le mme pour les A.I.N.S. classiques et les coxibs et
que tous ces produits peuvent potentiellement provoquer tous les effets
indsirables cits,en particulier ceux lis linhibition de la synthse des
prostaglandines.
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Les A.I.N.S. sont des antalgiques utiliser dans les douleurs dintensit
modre en fonction du produit et de la voie dadministration.
Leur prescription doit prendre en compte le terrain des patients,
compte tenu des risques deffets indsirables.
Linhibition de la synthse des prostaglandines est le mcanisme
commun ces produits. Si elle ne suffit pas expliquer toutes leurs
proprits, elle explique plusieurs effets indsirables communs.
Les contre-indications de ces produits sont troitement lies leurs
proprits pharmacologiques et leurs effets indsirables : ulcre
gastroduodnal volutif - maladies hmorragiques partir du 6
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mois
de grossesse - antcdents dhypersensibilit - association mdica-
menteuse.
Les proprits des A.I.N.S. justifient de ne pas les associer ou de prendre
des prcautions avec:
- les anticoagulants et antivitamines K (effet synergique sur lhmo-
stase, dplacement, par laspirine, des antivitamines K de leur site de
liaison aux protines plasmatiques, irritation par les A.I.N.S. de la
muqueuse gastrique),
- le lithium (diminution de la filtration glomrulaire et de llimination
du lithium, risque toxique),
- les sulfamides hypoglycmiants (dplacement de leur site de liaison
plasmatique et majoration de leffet hypoglycmiant, risque dhypo-
glycmie).
La liste nest pas exhaustive.
Il convient de respecter des prcautions demploi chez les personnes
ges, lors dinsuffisance rnale ou cardiaque, chez lasthmatique
Il existe un risque dintoxication laspirine connatre chez le jeune
enfant, en particulier.
Lassociation de deux A.I.N.S. est injustifie. Elle peut conduire une
aggravation des effets indsirables.
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LE NEFOPAM
Le nfopam (Acupan
) a un mcanisme daction mal connu. Il na pas

de proprits opiodes et ne possde pas dactivit anti-inflammatoire.
Il nest pas antipyrtique. Il inhibe la recapture de la noradrnaline, de
la srotonine et de la dopamine. Il prsente des effets anticholinere-
giques indpendants de lantalgie. Il doit tre utilis avec prudence
chez les malades aux antcdents dischmie myocardique et de
convulsions. Son utilisation en association avec les antidpresseurs
tricycliques diminue le seuil pileptogne (Pillans, 1995). Ce produit
nest disponible que par voie injectable.
LES ANTALGIQUES OPIODES
La morphine constitue le produit de rfrence des opiodes forts. La
connaissance de sa pharmacologie est donc essentielle pour sa bonne
utilisation ou celle de ses analogues.
La morphine
La morphine est un antalgique effet central. Ses proprits antalgiques
sont dues son action dactivation (dite agoniste) des rcepteurs
opiodes, en particulier , prsents au niveau de la moelle pinire et
de diffrents centres nerveux supra-mdullaires. Ces sites, qui expli-
quent que la morphine puisse tre administre par voie pidurale ou
pridurale ( lextrieur de la dure-mre), intrathcale (dans le liquide
cphalo-rachidien) ou intracrbroventriculaire (dans les 1
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et
2
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ventricules crbraux) sont la cible de son effet inhibiteur de la
transmission de linflux douloureux.
Cest avant tout cette action pharmacologique qui explique lactivit
antalgique de la morphine, mme sil est voqu quelquefois une
influence plus ou moins valide sur le vcu douloureux. Outre ses
proprits antalgiques, son action agoniste des rcepteurs mu explique
dautres proprits pharmacologiques lorigine deffets annexes, en
gnral indsirables.
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Ainsi, la morphine modifie la dynamique du transit gastro-intestinal
provoquant une constipation. Elle agit sur le centre du vomissement
do nauses et vomissements. Cette action sur les rcepteurs
explique galement leffet dpresseur de la fonction respiratoire, voire
leffet sdatif de la morphine.
Une action sur dautres rcepteurs opiodes (sigma), explique les effets
psychodysleptiques qui conduisent secondairement au phnomne de
pharmacodpendance. Ainsi donc la connaissance de laction de la
morphine sur les rcepteurs opiodes explique ses proprits thrapeu-
tiques essentielles et la plupart de ses effets indsirables.
Pharmacocintique
Les caractristiques pharmacocintiques mriteraient de nombreux
commentaires.
La demi-vie dlimination de la morphine partir du plasma est
denviron 2 heures, cest--dire quau bout de 2 heures, la moiti du
produit administr a disparu. La dure daction de la morphine est
denviron 4 heures, do la recommandation dune administration
toutes les 4 heures. Cependant la prsentation en formes galniques
libration prolonge modifie les donnes pharmacocintiques. Ainsi
ces formes ne justifient que 1 2 prises par jour.
La morphine a une biodisponibilit par voie orale denviron 30 %
cest--dire quune part importante de la morphine est non absorbe ou
dtruite avant datteindre la circulation gnrale (effet du premier
passage hpatique). Cet inconvnient justifie une adaptation des doses.
La transformation hpatique de la morphine conduit diffrents
mtabolites actifs ou inactifs dont les deux plus importants sont la
morphine-3 glucuronide (non antalgique) et la morphine-6 glucuronide.
Ce dernier, trs actif, participe vraisemblablement leffet antalgique,
en particulier lors de traitements chroniques.
Effets indsirables
Ils drivent, pour lessentiel, des proprits pharmacologiques. Ils
peuvent tre diviss en deux groupes en fonction de leur frquence.
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Effets indsirables les plus frquents
Constipation : presque systmatique, elle impose un traitement
prventif par des produits stimulants le pristaltisme intestinal.
Instaur demble, ce traitement est en gnral efficace;
Nauses et vomissements apparaissent chez plus de la moiti des
patients. Ils peuvent tre, de rares exceptions prs, contrls par les
produits antimtiques;
Sdation frquente qui apparat surtout en dbut de traitement et lors
daugmentation de posologie. Elle est rsolutive en quelques jours;
Hallucinations et confusions sont rares ; elles apparaissent essentiel-
lement chez les sujets gs et ncessitent une rduction des doses (si
possible).
Prurit.
Ces effets indsirables sont relativement frquents mais, en gnral,
contrlables. Leur persistance avec une intensit leve justifie le
recours, soit un autre opiac (rotation), soit des administrations
centrales dans le contexte des douleurs cancreuses.
Effets indsirables rares
La pharmacodpendance regroupe la dpendance psychique
(besoin imprieux du produit), la dpendance physique (troubles
somatiques en cas darrt, ils correspondent au syndrome de sevrage),
et la tolrance (ncessit daugmenter les doses pour obtenir le
mme effet).
Le risque de dpendance psychique est tout fait minime lors de
lutilisation en tant quanalgsique, dans le respect des rgles de pres-
cription. Des tudes ralises chez de trs nombreux patients traits
par morphiniques ont clairement montr que le risque de voir se
dvelopper une toxicomanie tait trs faible (env. 1/10 000). Il est
donc capital de ne pas confondre lutilisation thrapeutique de ces
produits et lusage dtourn qui peut en tre fait dans un contexte
dabus toxicomaniaque.
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Concernant la tolrance, cest une notion encore assez dbattue.
Lorsquil y a augmentation des doses dans le contexte des douleurs
cancreuses, par exemple, il est difficile de faire la part de ce qui revient
lvolution de la pathologie et au phnomne de tolrance. Quoi quil
en soit, cette augmentation des doses apparat souvent des stades vo-
lus de la maladie cancreuse et, si phnomne de tolrance il y a, il ne
pose en gnral pas de problme clinique et naura pas dincidence sur
lavenir du patient dont le pronostic vital est hlas pjoratif.
La dpression respiratoire peut exister, mais il faut savoir que la
douleur constitue elle-mme un facteur de stimulation de la fonction
respiratoire, ce qui minimise linconvnient de cet effet de la morphine.
Antalgique :
action spinale
et supraspinale
ET : traitement des
douleurs intenses (post-
opratoires, cancreuses...)
Contraction
musculaire lisse
Sdation
Psychodyslepsie
Agoniste total
et prfrentiel
des rcepteurs
opiacs
Dpression des centres
respiratoires
EI : constipation
(systmatique
mais matrisable)
EI : somnolence
(rsolutive)
Stimulation du centre
du vomissement
EI : nauses,
vomissements
EI : pharmaco-
dpendance (rarissime)
EI : dpression respiratoire
(rare et matrisable)
Autres EI :
prurit
hallucinations/confusions
myosis (signe de surdosage)
sudation, hyperthermie
Mcanisme
daction
Proprits
pharmacologiques
essentielles
Consquences
thrapeutiques
essentielles
Profil pharmacologique de la morphine
ET : effet thrapeutique EI : effet indsirable
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Cette action ne doit pas limiter la prescription de la morphine chez le
patient douloureux, sil est ncessaire dy avoir recours. La surveillance
de la frquence respiratoire des patients et lexistence dun antagoniste
(naloxone, Narcan
), susceptible dinverser les effets de la morphine,

permettent dviter des problmes respiratoires majeurs.
Ces deux effets indsirables rares doivent donc absolument tre
ramens leur juste valeur et surtout ils ne doivent en rien constituer
un frein la prescription de morphine chez ladulte comme chez
lenfant, lorsque le contexte clinique le justifie.
Les autres antalgiques opiodes
Il nest pas possible de donner ici toutes les caractristiques pharmaco-
logiques de chacun des produits.
Nous nous proposons simplement de prciser les mcanismes dinter-
frence des produits avec les rcepteurs opiodes, ce qui informe sur
leurs proprits potentielles, leur efficacit antalgique, les problmes
dassociation.
Linteraction de tous ces produits avec les rcepteurs opiodes est de
trois natures:
Agoniste total comme la morphine, cest--dire quen augmentant
les doses leffet augmente.
Agoniste partiel comme la buprnorphine (Temgsic
) dont leffi-
cacit est limite un certain niveau (effet plafond), mme si lon
augmente les doses. Sil prend la place dun agoniste total plus
efficace, il en rduit leffet.
Antagoniste comme la naloxone (Narcan
), cest--dire qui se fixe

sur un rcepteur (, par exemple), sans lactiver mais en empchant
un agoniste dagir (fixation comptitive).
Le tableau de la page 74 propose une classification des diffrents pro-
duits.
Leffet agoniste (+) conduit aux mmes proprits pharmacolo-
giques que la morphine avec, en fonction des produits, une intensit
variable.
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En termes defficacit antalgique, tous les morphiniques ne sont pas
gaux aux doses thrapeutiques utilisables et utilises.
Codine et dextropropoxyphne sont les antalgiques morphiniques les
moins efficaces aux doses utilises en thrapeutique.
La buprnorphine, agoniste partiel, est moins efficace que la morphine
tout comme la nalbuphine et la pentazocine dont lactivit antalgique
mu+
morphine
(Moscontin
, Sknan LP
)
(Actiskenan
, Sevredol
)
(Kapanol
)
hydromorphone
(Sophidone LP
)
oxycodone (Oxycontin
,
Oxynonorm
)
fentanyl (Fentanyl Janssen
)
(Durogesic
,,
Actiq
)
alfentanil (Rapifen
)
pthidine (Dolosal
)
codine (Codoliprane
*,
Dafalgan codine
*,
Dicodin LP
,
Efferalgan codine
*)
dextropropoxyphne*
(Antalvic
, Di-antalvic
,
Propofan

**)
tramadol (Contramal
,
Ixprim
, Topalgic
, Zaldiar
buprnorphine (Temgsic
)
pentazocine (Fortal
)
nalbuphine (Nalbuphine
serb

)
Agoniste total
Agoniste/
Antagoniste
+ : agoniste - : antagoniste * association au paractamol
** contient galement de la cafine
Nota : la naloxone (Narcan
) est antagoniste des rcepteurs opiacs (mu, kappa,...).

Activits Rcepteurs
Produits
commercialiss
Classification pharmacologique
des antalgiques opiodes
mu+ partiel
Kappa-
mu-
kappa+ partiel
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ne relve que dune action agoniste partielle vis--vis des rcepteurs
opiodes kappa.
Le profil rceptoriel de ces produits explique les contre-indications
de certaines associations.
Associe la morphine, la buprnorphine, agoniste partiel moins
efficace, en rduirait leffet ainsi que la nalbuphine, antagoniste des
rcepteurs .
Mais les proprits qui viennent dtre voques ninforment pas sur le
niveau des doses efficaces de chaque driv.
Celui-ci dpend de deux autres paramtres: laffinit du mdicament
pour son rcepteur (cest--dire laptitude se fixer) et ses caractris-
tiques pharmacocintiques (cest--dire son devenir dans lorganisme
qui conditionne son aptitude atteindre son site daction).
Pour comparer, cet gard, les produits entre eux, on parle de doses
qui-analgsiques, cest--dire susceptibles de provoquer un mme degr
danalgsie.
titre dexemple, les doses suivantes correspondent 10 mg de
morphine orale:
100 mg de codine
50 mg de pthidine
0,2 mg de buprnorphine
1,25 mg dhydromorphone orale
0,5 mg de morphine i.v.
0,5 mg de morphine par voie intrathcale
5 mg doxycodone.
Les proprits thrapeutiques et effets indsirables des morphiniques
dpendent, pour lessentiel, de leur action sur les rcepteurs opiodes
(surtout ).
Le choix des morphiniques dpend de lintensit de la douleur.
Codine, tramadol, dextropropoxyphne, dihydrocodine sont des
opiodes faibles, donc moins efficaces que les opiodes forts
(morphine, hydromorphone, fentanyl, oxycodone) prescrits dans les
douleurs intenses.
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La frquence dadministration dpend de la dure daction des produits.
La prescription dicte par la rapparition de la douleur (prescription
la demande) est proscrire.
Les effets indsirables les plus frquents peuvent tre prvenus ou
sont spontanment rsolutifs.
Le risque dinduire une toxicomanie chez des patients douloureux
traits par morphiniques est ngligeable si les recommandations sont
respectes.
La dpression respiratoire que peuvent induire certains morphiniques
est rare et matrisable, lors dadministration orale. Cependant, il convient
dtre vigilant en cas dinsuffisance rnale ou dinteractions mdicamen-
teuses, ou de blocs anesthsiques.
Ladministration orale de morphine est, pour la douleur chronique
cancreuse, la voie de rfrence (cf. SOR 2002 de la Fdration des
centres de lutte contre le cancer pour les traitements antalgiques mdi-
camenteux des douleurs cancreuses par excs de nociception chez
ladulte). Lorsque ladministration par voie orale est impossible, ladmi-
nistration transcutane (fentanyl) ou parentrale continue (morphine)
avec antalgie autocontrle par le patient (ACP) est privilgie par
rapport aux autres voies plus invasives.
Le recours la mthode danalgsie contrle par le patient (ACP)
permet un contrle trs satisfaisant de la douleur, par administration
le plus souvent i.v. (ou sous-cutane) de morphine. Cette technique
sapplique la douleur post-opratoire ou la douleur cancreuse.
Buprnorphine, nalbuphine ne peuvent pas tre associs aux autres
morphiniques ou entre eux.
Codine, dextropropoxyphne et tramadol bnficient dune asso-
ciation avec le paractamol. Il y a une addition deffets qui justifie la
prescription de cette association dans les douleurs dintensit inter-
mdiaire.
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La rotation des opiodes
Cest le changement dun mdicament opiode par un autre, lorsque
survient une diminution du ratio bnfice/risque. Elle sappuie sur un
rapport bnfice/risque diffrent pour chaque opiode et sur lexisten-
ce dune tolrance croise partielle entre les produits. En effet, la rpon-
se un traitement opiode est variable dun patient lautre et, chez un
mme patient variable au cours du temps ce qui ncessite une adapta-
tion posologique pour chaque situation. Dans environ 15 % des cas, un
traitement opiode, initialement bien adapt, ne permet pas dobtenir
un contrle antalgique satisfaisant en raison soit dune efficacit insuf-
fisante, soit, le plus souvent, dune intolrance.
LES ANTIDPRESSEURS ET ANTI-PILEPTIQUES
Il sagit de produits dont lutilisation clinique et des tudes contrles
ont montr lintrt thrapeutique dans certains syndromes douloureux
chroniques.
Les antidpresseurs
Ce sont des produits de rfrence dans le traitement des douleurs neu-
ropathiques et particulirement dans celui des douleurs des neuropa-
thies priphriques, quelles soient dorigine traumatique (lsion
nerveuse, membre fantme), mtabolique (neuropathie diabtique),
infectieuse (douleur post-zostrienne du zona), toxique (neuropathie
alcoolique, post-chimiothrapie anticancreuse) ou invasive (douleur
cancreuse).
Certaines tudes contrles dmontrent galement leur efficacit dans
les douleurs des rhumatismes inflammatoires.
Enfin, leur intrt a t voqu dans la fibromyalgie et la migraine.Trois
mta-analyses concluent une efficacit relle de ces produits.
Lamitriptyline (Laroxyl
) et la clomipramine (Anafranil
) sont particu-
lirement utilises. Les rsultats de lanalyse cite prcdemment
tendent privilgier ces produits auxquels on peut rajouter limipra-
mine (Tofranil
). Lefficacit des antidpresseurs inhibiteurs spcifiques

du recaptage de la srotonine (Fluoxtine
, Seropram
, Floxyfral
) est,
selon plusieurs tudes contrles, limite. La venlafaxine, inhibiteur
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mixte du recaptage de la noradrnaline et de la srotonine, sest rvle
efficace dans deux tudes contrles rcentes. Le mcanisme de cet
effet analgsique des antidpresseurs nest pas pleinement lucid.
Cependant les arguments tant exprimentaux que cliniques conver-
gent vers la notion dun effet analgsique propre, indpendant de
toute modification de lhumeur.
Les arguments les plus importants sont :
la mise en vidence dune amlioration des syndromes douloureux
chez des patients atteints de douleur chronique mais non
dprims;
une efficacit chez des patients douloureux dprims, alors mme
que lhumeur ntait pas amliore;
la dmonstration dune efficacit antalgique dans la douleur exp-
rimentale, chez lanimal et chez des volontaires sains.
Si ces produits (antidpresseurs imipraminiques ou tricycliques) sont
intressants dans ces contextes douloureux chroniques difficiles
traiter, leur efficacit est hlas limite (30 50 %) et leurs effets ind-
sirables (scheresse buccale, constipation, dysurie, hypotension
orthostatique, tremblements fins des extrmits) sont gnants.
Ils sont contre-indiqus chez les patients atteints de certaines formes
de glaucome, de tumeur prostatique et de certaines pathologies
cardiaques.
Les anti-pileptiques
Lintrt premier des anticonvulsivants rside dans lefficacit impor-
tante de la carbamazpine (Tgrtol
), dans le traitement de la
nvralgie du trijumeau. Leur apport dans les douleurs des neuropa-
thies priphriques est moins bien tay. Cependant la carbamaz-
pi ne possde gal ement l i ndi cati on pl us l arge : doul eurs
neuropathiques de ladulte et la gabapentine (Neurontin
) possde
lindication: douleur post-zostrienne de ladulte. Quelques tudes
rcentes font tat dune efficacit de la gabapentine dans les douleurs
neuropathiques diabtiques. Elles pourraient entre autre rduire les
douleurs prsentant un caractre paroxystique.
Dautres thrapeutiques ont pu tre tudies dans le traitement de
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syndromes douloureux chroniques, en particulier dorigine neuropa-
thique.De faon gnrale,le nombre de travaux consacrs ces produits
reste encore limit, de mme que leur intrt thrapeutique. Il sagit, par
exemple, des antiarythmiques (lidocane, mexilitine), de la clonidine
(Catapressan
), de la capsacine Lorsquune participation sympa-

thique au maintien de la douleur est avre (par exemple algoneurodys-
trophie, cruralgie), le recours aux alphabloquants ou la guanthidine
(inhibiteur de la libration de noradrraline) peut tre intressant.
Les antidpresseurs et les anti-pileptiques sont efficaces dans le
traitement des douleurs neuropathiques ;
Lefficacit de ces produits nest hlas pas absolue;
Parmi les antidpresseurs les imipraminiques (dits tricycliques)
restent les plus efficaces ;
Les antidpresseurs tricycliques prsentent des effets indsirables
communs ;
Les posologies dantidpresseurs sont en gnral infrieures celles
utilises dans le traitement des tats dpressifs ;
La carbamazpine est le traitement mdicamenteux de la nvralgie
du trijumeau;
Dautres thrapeutiques spcifiques peuvent tre utilises dans
certaines douleurs chroniques.
QUEL ANTALGIQUE PRESCRIRE ?
Le choix de lantalgique dpend:
du mcanisme douloureux impliqu : douleurs par excs de
nociception ou neuropathiques ;
de lintensit de la douleur value par le malade: faible, modre,
intense ou trs intense;
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des contre-indications la prescription dun type dantalgique:
pathologie antrieure ou actuelle, allergie(s) ventuelle(s), inter-
actions mdicamenteuses.
Les douleurs organiques par excs de nociception
Les douleurs de faible ou moyenne intensit sont traites par les antal-
giques non opiodes ou certains antalgiques opiodes:
les antalgiques non opiodes sont prescrits en cas de cphales,
douleurs dentaires, dysmnorrhes, douleurs de lappareil loco-
moteur, traumatologie bnigne, etc.,
les anti-inflammatoires non strodiens, aux doses habituelles,
reprsentent le traitement symptomatique des rhumatismes
inflammatoires, des rhumatismes abarticulaires, des dysmnor-
rhes, mais aussi des douleurs des manifestations inflammatoires
dans les domaines de lORL et de la stomatologie,
des antalgiques opiodes faibles tels que la codne, le tramadol ou
le dextropropoxyphne ou la codine peuvent tre prescrits en
cas dchec des antalgiques non opiodes et lorsque lintensit de
la douleur le justifie,
lassociation de deux mdicaments daction diffrente permet
dobtenir un meilleur effet antalgique,
lassociation antispasmodique-antalgique priphrique est
utilise dans les douleurs viscrales, notamment les coliques
nphrtiques.
Les douleurs intenses, quelles soient aigus ou chroniques, cancreuses
ou non, justifient lutilisation dantalgiques opiodes puissants.
Les douleurs neuropathiques
Rsultat dune lsion nerveuse priphrique ou centrale, la douleur
relve dun traitement par antidpresseurs ou anti-pileptiques.
La prescription dun anti-pileptique (carbamazpine, clonazpam,
gabapentine, etc.) est conseille devant une composante fulgurante
ou paroxystique de la douleur.
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Si la douleur est plutt permanente, type de brlure, de serrement,
etc., un antidpresseur tricyclique (75 150 mg/j) est plus volontiers
utilis, mme si ces prfrences relvent de lempirisme plutt que
dune dmonstration formelle.
Les douleurs sans cause dcelable
Les douleurs sans cause dcelable entranent une souffrance et un
handicap parfois permanents. Elles peuvent sintgrer dans le cadre
dun syndrome psychiatrique (hystrie, hypochondrie, dpression
masque), mais parfois ne peuvent tre attribues aucun trouble
psychiatrique connu.
Les antalgiques non opiodes et les anti-inflammatoires non strodiens
sont le plus souvent inefficaces et ne devraient pas tre utiliss. Les
mdicaments psychotropes et la psychothrapie peuvent tre utiles.
En cas de dpression masque o les douleurs physiques sont au
premier plan, mal systmatisables et saccompagnent de la symptoma-
tologie dpressive, qui a pu dbuter avant la douleur ou en mme
temps quelle, la prescription dantidpresseurs peut suffire faire
disparatre les plaintes algiques.
Les douleurs chroniques
Quels quen soient les mcanismes gnrateurs, la symptomatologie
algique initiale se surajoutent des facteurs motionnels anxieux ou
dpressifs, des facteurs cognitifs et comportementaux inadapts
(penses errones, sentiment dimpuissance face la douleur, dsin-
vestissement des occupations habituelles) avec des difficults rsul-
tant de la dsinsertion socio-familiale. ce stade, le traitement
strictement tiologique suffit rarement et une thrapeutique plurimo-
dale envisageant les diffrents aspects du syndrome douloureux est
alors ncessaire.
Ces thrapeutiques (stimulation lectrique transcutane ou mdul-
laire, blocs sympathiques, techniques de relaxation, radaptation
comportementale, psychothrapie de soutien, etc.) peuvent tre
mises en uvre dans certaines units de traitement de la douleur.
Toute prescription dantalgique impose den vrifier
lefficacit, afin dadapter la posologie le plus rapidement
possible, ainsi que la tolrance (effets secondaires).
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Comment prescrire les antalgiques?
Voies dadministration
Pour un antalgique donn, la voie parentrale permettant une sdation
plus rapide, mais moins durable que la voie entrale est adapte au trai-
tement des douleurs aigus post-opratoires. La voie orale avec rparti-
tion des doses sur le nycthmre convient au relais de la voie
parentrale et aux douleurs persistantes.
Lexistence de vomissements, dun ilus ou dune diarrhe amne
choisir la voie parentrale.
Posologie
Prescrire un analgsique implique den connatre les doses mini-
males efficaces et maximales toxiques. En cas de modification de la
voie dadministration ou du type dantalgique utilis, il convient de
toujours tenir compte des quivalents analgsiques entre lune ou
lautre voie dadministration ou entre les deux types dantalgiques
afin de dbuter la nouvelle thrapie dose adquate.
Horaire dadministration
Quand la douleur est permanente ou devenue chronique, lantalgique
doit tre prescrit horaire rgulier en fonction de sa dure daction
de manire viter la rsurgence rgulire de la douleur. Lors daccs
douloureux, lhoraire dadministration de lantalgique est fonction du
rythme de survenue de la douleur et de sa cintique daction.
RECOMMANDATIONS
Il existe pour certaines indications des recommandations manant
de Socits Savantes ou dinstances officielles (OMS, ANAES, SOR
de la Fdration des Centres franais de Lutte contre le Cancer,
Recommandations de Limoges, EULAR) dont le but est daider le
praticien la prise de dcision thrapeutique. Elles tiennent compte de
lensemble des donnes scientifiques disponibles dans la littrature.
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CONCLUSION
Mme si le nombre des produits destins au traitement des syndromes
douloureux par excs de nociception a augment, lefficacit de
certains mdicaments et le ratio bnfice/risque dautres restent
insatisfaisants. Par ailleurs, les thrapeutiques utilises dans la prise en
charge des douleurs neuropathiques ont une efficacit trop limite.
Enfin, aucun nouveau concept thrapeutique nest apparu dans le
domaine de lantalgie et les produits de rfrence sont ns au XIX
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sicle. Ces constats justifient une recherche active dans ce domaine.
Les connaissances physiologiques et physiopathologiques ont
progress ces dernires annes, partir dtudes ralises chez
lanimal. De nouvelles cibles pharmacologiques sont dcouvertes, la
conception de mdicaments interfrant avec une ou plusieurs de ces
cibles pourrait dboucher sur de nouveaux produits dont lintrt
clinique devra, le moment venu, tre valu.
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7. MOYENS NON MDICAMENTEUX
Divers moyens physiques et psychologiques peuvent induire un effet
analgsique. Certains peuvent tre facilement appliqus par un infir-
mier. Leur indication ne doit pas pour autant faire dispenser le mala-
de de moyens plus appropris.
STIMULATIONS THERMIQUES
Les moyens de contre-stimulations comme les stimula-
tions thermiques qui peuvent tre considres comme
des petits moyens trouvent en fait pleinement leur
place dans larsenal thrapeutique de la douleur
chronique.
Nous allons considrer successivement les stimulations par le froid et
par le chaud.
Le froid
Diffrentes modalits peuvent tre utilises :les compresses froides,un
gant de toilette froid, une vessie de glace, un massage la glace, un bain
glac, un spray rfrigrant, du dolofriz
Les effets physiologiques sur la circulation locale seront une baisse de la
temprature cutane, une vaso-constriction puis une vaso-dilatation et de
nouveau une vaso-constriction avec des lsions si on na pas respect les
temps dapplications. Leffet sur la douleur sera une hypo-algsie au froid.
Les indications sont :
- douleurs musculaires;
- douleurs dentaires;
- cphales;
- lombalgie chronique;
- douleur dIM, dIV.
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Certaines prcautions seront prendre chez les patients prsentant
des troubles sensitifs importants, des troubles circulatoires. De mme,
on vitera ce type dapplication au niveau du cou chez le nouveau-n
(< 3 mois), chez le patient cardiaque, chez le patient porteur de
lsions cutanes (brlures).
De plus, le temps dapplication ne devra pas dpasser 10 minutes en
continu et 30 minutes en discontinu.
Le chaud
Tout comme la stimulation par le froid, la stimulation par le chaud peut
tre faite selon diffrentes modalits:
- superficielles (coussin, couverture chauffante, bouillotte,
sche-cheveux, lampe chauffante...),
- profondes (ondes courtes, micro-ondes, ultra-sons).
Les effets physiologiques sont une augmentation de la circulation
locale, une augmentation de la temprature cutane, une augmenta-
tion de la dtente musculaire, une baisse de la douleur.
Il est noter que la temprature la plus efficace se situe autour de 40.
Il faudra observer quelques prcautions au niveau des os superfi-
ciels, sur les zones peu vascularises, sur les zones hypo ou anesth-
siques cause des risques de brlures.
Les contre-indications sont les saignements et les dmes.
Quelques rflexions pratiques
Pour le choix dune technique, on se basera sur chaque cas individuel,
en sachant faire varier les diffrentes modalits, en privilgiant la mtho-
de la plus simple et celle au cot le plus modique.
Leffet antalgique est immdiat, limit dans le temps (quelques minutes
quelques heures), et durable (pouvant tre rpt souvent).
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Tout comme les traitements mdicamenteux, les sances devront
tre faites prventivement (avant lapparition de la douleur) et rp-
tes plusieurs fois par jour.
Bien sr, ces techniques peuvent et sont associer toutes autres
thrapeutiques antalgiques.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie est essentielle dans de nombreuses douleurs
chroniques touchant lappareil locomoteur ; en particulier les lombal-
gies et lombosciatiques chroniques, les syndromes algodystrophiques.
Elle apporte une aide utile dans le cas de douleurs secondaires sou-
vent lies des positions et attitudes vicieuses, des contractures mus-
culaires, des limitations articulaires.
Une kinsithrapie peut galement tre iatrogne lorsque, trop passive,
elle maintient le malade dans des comportements douloureux, cre une
dpendance ou contribue donner une vision mal adapte de la dou-
leur chronique.
Il est souhaitable que le kinsithrapeute soit intgr lquipe
soignante, sinon il est recommand que le mdecin prenne contact avec
lui. Dans tous les cas, la prescription doit clairement expliquer le travail
attendu.
La composante musculaire peut tre contrle par lapprentissage de
postures adaptes (cole du dos pour les lombalgiques), des massages
dcontracturants, souvent associs dautres procds de contre-
stimulations comme lapplication de chaud (fangothrapie, infra-
rouge).
Dune faon gnrale, la kinsithrapie peut faciliter la reprise
progressive des activits physiques du patient (reconditionnement
leffort). Il est utile que le kinsithrapeute soit form la relaxation
pour apprendre au malade alterner phase dactivits physiques
et relaxation. Parfois la kinsithrapie gagne tre complte par une
ergothrapie.
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APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Les habituels conseils de bon sens: Pensez moins votre douleur ,
reprenez des activits , ce nest pas grave ,sont rarement suffisants
chez les patients douloureux chroniques.
Les techniques comportementales ont pris une place importante dans
lapproche psychologique du patient douloureux.
En premier lieu, il importe dapporter au patient une reprsentation, la
plus rassurante possible de sa douleur, et de laider liminer les
distorsions cognitives qui favorisent les comportements mal adapts.
Ce processus dinformation peut faire appel des brochures ou des
vidos ducatives qui sadressent au malade douloureux.
Lensemble des conseils vise stimuler la reprise des activits (phy-
siques, professionnelles ou de loisirs) qui seffectue de faon gradue,
progressive, de faon interrompre le cercle vicieux activit-douleur.
Les techniques de relaxation, sous leurs diverses formes (Schultz,
Jacobson ou biofeedback), ont une place importante. Elles aident le
patient mieux contrler sa douleur et utiliser la relaxation prven-
tivement face aux situations stressantes susceptibles de majorer la
douleur.
Cette approche comportementale peut seffectuer lors de consultations
individuelles mais galement lors de runions de groupe (cole du dos,
groupe migraine).
Lobjectif est daider le patient accrotre sa tolrance la douleur,
mieux laccepter et mener des activits aussi normales que possible.
Les changements dattitudes et de comportements doivent tre renfor-
cs par le conjoint ou par les autres membres de la famille. Lorsque les
interactions familiales paraissent constituer un facteur de chronicit, il
convient de savoir solliciter la participation du conjoint pour quelques
entretiens.
ct des techniques comportementales qui sadressent directement
la douleur et son handicap, toutes les autres formes de psycho-
thrapies peuvent tre proposes un patient atteint de douleur
chronique.
Dans la pratique, les malades acceptent, non sans rticence, dtre
adresss au psychiatre. Cest souvent aprs une priode de traitement
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comportemental qui aide reformuler la conception des malades quant
leur attitude vis--vis de la douleur chronique, quune authentique
demande de psychothrapie peut merger.
Relaxation
Dans le langage courant se relaxer signifie se reposer, se dtendre avec
un bon livre, regarder un film comique ou avoir une conversation
agrable entre amis. Mais il ne suffit pas de vouloir se relaxer pour y par-
venir, pour avoir un tat global de relchement musculaire, de dtente
physique et mentale que lon appelle tat de relaxation.
Cet tat de relaxation thrapeutique sobtient par
lapprentissage actif et rgulier dune mthode de
relaxation.
Ltat de relaxation se caractrise par un tat physiologique et psycho-
logique de dtente et de bien-tre appel rponse de relaxation.
Cette rponse de relaxation est incompatible la raction durgence ou
dalerte que reprsente la douleur, le stress ou toutes motions nga-
tives. Il ne faut pas penser que la rponse de relaxation est imaginaire.
Les rponses somatiques (relchement musculaire, baisse de la
frquence cardiaque, de la frquence respiratoire et artrielle,
augmentation de la chaleur cutane, dilatation des vaisseaux) et
psychologiques (tat de calme, de bien-tre et de tranquillit) peuvent
tre facilement observables par les diffrents moyens habituels de
mesure (ECG, prise de TA). La composante cognitive est galement
trs apprciable car elle permet un dtournement de lattention de la
douleur.
La relaxation est galement un moyen de retrouver un sommeil de
qualit. La relaxation est un moyen de lutte avant, pendant ou aprs
toute exprience agressive. Cest la base de stratgies de contrle de
la douleur. Elle doit tre apprise par cur pour devenir rflexe.
Lentranement doit tre progressif, dabord en situation passive
(couche) puis dynamique (assis, debout et en activit).
Lapprentissage est indispensable pour savoir plonger rapidement en
tat de relaxation profonde. La tension est toujours le signal dalarme
pour obtenir une rponse de relaxation.
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Principales techniques de relaxation
Relaxation progressive de JACOBSON
Elle utilise le contraste entre la contraction et la dtente dun muscle.
Le patient apprcie le niveau de tension dun muscle, contracte ce
muscle, apprcie toutes les sensations accompagnant cette contrac-
tion volontaire puis dtend et apprcie les sensations que procure la
dtente, tout en essayant de dtendre encore plus.
Training autogne de SCHULTZ
Le sujet se pntre mentalement dune formule fixant le but atteindre
par exemple: Je suis calme tout fait calme, parfaitement
calme . Six exercices de base composant cette mthode sont indis-
pensables intgrer pour bien assimiler la technique:
contrle respiratoire;
contrle musculaire;
contrle cardiaque;
contrle vasculaire;
contrle vasculaire abdominal (plexus solaire);
contrle vasculaire encphalique (front).
Biofeedback (B.F.B.)
Cest le contrle volontaire dactivits corporelles (musculaires ou
thermiques) qui sont habituellement rflexes ou automatiques.
laide dun appareil de B.F.B., en gnral lectromyographique, le
patient visualise sa tension musculaire par un affichage lumineux
et/ou sonore, et en appliquant les techniques de relaxation (contrle
respiratoire, dtente musculaire), il apprcie la dtente obtenue. Il
peut ainsi essayer dobtenir ensuite, dans la vie courante, les mmes
effets que lors des sances.
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8. DOULEUR POST-OPRATOIRE
GNRALITS
La douleur post-opratoire est une des raisons de lapprhension des
patients devant bnficier dune intervention chirurgicale. Elle est sou-
vent caractrise par une forte intensit voluant sur une dure brve.
Cest une douleur par excs de nociception.
Mme dans le cadre dune chirurgie peu algique, on peut observer des
comportements douloureux expliqus par les variations interindivi-
duelles pouvant aller de 1 5 dans les besoins en antalgiques.
CARACTRISTIQUES DE LA DOULEUR
POST-OPRATOIRE
De nombreux facteurs influencent la survenue, lintensit, les carac-
tristiques et la dure de cette douleur :
ltat psychologique et physiologique pr opratoire du patient ;
la qualit de la prparation psychologique et pharmacologique
do limportance de la consultation danesthsie pr opratoire
qui est obligatoire;
le type dincision et de chirurgie;
la dure de lintervention;
le protocole danalgsie per opratoire. La quantit de morphi-
niques administre pendant lintervention influe directement sur
lintensit de la douleur post-opratoire;
la qualit des soins post-opratoires.
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Les composantes de la douleur post-opratoire
sont multiples
Composante cutane relative au traumatisme de lincision, avec lib-
ration de substances algognes,
Composante somatique profonde, secondaire aux lsions nerveuses
au niveau des aponvroses, des muscles, de la plvre ou du pritoine
(trs rflexogne) et qui entrane une sensation dsagrable diffuse
qui est ressentie localement ou au niveau dune zone de projection,
Composante viscrale, consquence des traumatismes chirurgicaux,
caractrise par une douleur localise au niveau du foyer opratoire
ou au niveau dune zone de projection paritale.
Consquences de la douleur post-opratoire
Selon sa dure et son intensit, la douleur laisse des traces sur le
psychisme, la mmoire et le comportement,
Sur le plan respiratoire, on observe une diminution de la capacit
vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles thoraciques,
abdominaux ou diaphragmatiques, une contracture rf lexe des
muscles thoraciques inhibant la toux et limitant linspiration
profonde, une distension ou compression abdominale pouvant limiter
les mouvements du diaphragme,
Il existe des perturbations circulatoires et mtaboliques avec
augmentation du dbit cardiaque, de la pression artrielle, de la
consommation doxygne,
Il existe aussi des perturbations gastro-intestinales, type dilus
exprimant un ralentissement du pristaltisme. Ce mcanisme rflexe
se retrouve galement au niveau du tractus urinaire, entranant des
rtentions,
Augmentation du risque de thrombophlbite post-opratoire par
retard de la mobilisation et du lever du patient, responsable dune
fonte musculaire,
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Retentissement sur lhumeur et le comportement avec possibilit
dtat dagitation et dagressivit et modification du rythme nycth-
mral.
LANALGSIE POST-OPRATOIRE
Prvention de la douleur
Prparation psychologique du patient avec explication prcise des
vnements de la priode post-opratoire (drains, cathters etc.) :
- information prcise et dtaille sur la ncessit dvaluer la
douleur post-opratoire et sur la mthode de mesure choisie
(une distinction doit tre faite entre une douleur au repos et une
douleur la mobilisation) ;
- information sur les protocoles de prise en charge de la douleur
post-opratoire, les produits et diffrentes techniques (ACP,
cathter danalgsie).
Qualit du geste chirurgical : choix de la voie dabord et de lincision,
manuvres peu traumatisantes,hmostase soigneuse diminuant dme
et hmatome.
Choix dune technique anesthsique comportant le maintien dune
analgsie periopratoire.
Mise en place dune analgsie combine ou balance: cest une
association dantalgiques appartenant des classes diffrentes et donc
nayant pas le mme mcanisme daction. Ce concept permet dob-
tenir des effets additifs des analgsiques et de diminuer la consomma-
tion de chacun dentre eux et en particulier des morphiniques.
Modalits thrapeutiques
Pour les antalgiques non-morphiniques (paractamol injectable,
nefopam, ktoprofne), il est de plus en plus courant de les utiliser de
manire systmatise selon des protocoles adapts aux indications et
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aux services. Pour les antalgiques morphiniques, les modalits de
prescription peuvent varier selon les critres suivants :
Administration discontinue
Prescription systmatique dune dose fixe (protocolise). Il sagit
dune technique trs rpandue qui ne laisse aucune place aux varia-
tions individuelles et inter-individuelles, mais permet dviter les
pertes de temps entre demande et administration. Cette technique
expose au risque dune analgsie incomplte ainsi qu un risque de
surdosage (ou de sous-dosage).
Prescription la demande dune dose fixe (dose de secours). Elle
permet de tenir compte des variations individuelles et inter-indivi-
duelles. Elle ncessite cependant linformation du patient sur sa possi-
bilit de rclamer des antalgiques, linformation du personnel
soignant ainsi que ladaptation des prescriptions.
Prescription discontinue adapte aux besoins rels du patient. Cest
ladaptation des posologies chaque patient selon lefficacit
constate ou de lapparition deffets secondaires. Elle est difficile
mettre en uvre en pratique.
Administration continue
Elle sapplique essentiellement la voie intraveineuse, parfois la
voie pridurale pour ladministration de morphiniques.
La principale difficult de cette technique est dvaluer avec prci-
sion les besoins exacts du patient afin dviter le risque dun surdo-
sage qui pourrait provoquer une dpression respiratoire. Lvaluation
rgulire de la qualit de lanalgsie obtenue est donc primordiale.
Analgsie contrle par le patient (ACP ou PCA pour patient
controlled analgesia)
Concept
Le principe de lACP est le suivant : le patient sadministre lui-mme,
sans lintervention de linfirmire partir dune pompe informatise
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et programme, de faibles bolus dun analgsique (gnralement de la
morphine). Avec ces bolus itratifs, le patient adapte immdiatement
sa propre demande, la dose de morphinique ncessaire pour main-
tenir la concentration minimale analgsique (CMA) correspondant
ses besoins, limitant ainsi les priodes de surdosage ou de sous-
dosage. LACP fonctionne donc selon une boucle ferme o le patient
contrle activement sa douleur (rtrocontrle ngatif) avec toutefois
des limites de scurit dfinies par le mdecin prescripteur.
Intrt du principe
Cette technique prsente lintrt de rpondre la variabilit inter-
individuelle et intra-individuelle des patients dans la demande en anal-
gsi que et notamment en morphi ni que durant l a pri ode
post-opratoire; elle permet aussi damliorer la qualit danalgsie
puisque lintensit de la douleur est value par le patient lui-mme
et que la demande danalgsique peut tre satisfaite sans dlai entre la
perception de la douleur et la manuvre qui va la soulager.
Modalits de lACP
Lobjectif dune analgsie autocontrle est donc datteindre et de
maintenir une concentration plasmatique efficace en morphinique.
Celle-ci est atteinte lors de la titration initiale de morphine pratique
en salle de surveillance post-interventionnelle chez un patient
rveill, extub et prsentant des douleurs. En pratique, la titration de
morphine consiste administrer par voie intraveineuse 2 3 mg de
morphine toutes les 5 10 minutes jusqu ce que le patient soit
soulag, sans sdation ni dpression respiratoire.
La morphine est de loin lanalgsique le plus utilis. Pour viter tout
risque derreur, il vaut mieux utiliser une concentration standard de
morphine de 1 mg/ml. Diffrents paramtres sont programms sur
la pompe selon une prescription mdicale :
dose unitaire (bolus) : cest la dose que le patient reoit lorsquil
appuie sur le bouton-poussoir ; la dose de 1 mg de morphine par
bolus permet dobtenir un bon niveau de soulagement pour une
majorit de patients,
priode rfractaire: elle est dfinie par la priode pendant laquelle
le patient ne peut recevoir aucune injection supplmentaire de
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morphine mme sil appuie sur le bouton- poussoir ; pour la
morphine, la priode rfractaire est comprise entre 5 et 10 minutes
avec un intervalle optimal semblant se situer vers 7 minutes,
dose maximale horaire: ce paramtre ne semble pas ncessaire la
bonne utilisation de lACP; lefficacit et la scurit de ce type danal-
gsie sont dj assures par les deux paramtres bolus et priode
rfractaire.
Contre-indications
Lutilisation de cette technique est contre-indique en cas :
de refus du patient,
dincomprhension de la technique,
dimpossibilit dassurer une surveillance correcte.
Surveillance
Elle est fonde essentiellement sur la qualit de lanalgsie et la
recherche de lapparition deffets secondaires :
qualit de lanalgsie: lvaluation de la douleur doit tre faite au
repos et lors dun mouvement avec des chelles (EVA, EVS, ENS).
Cette valuation a pour but dadapter et de vrifier lefficacit du trai-
tement antalgique,
fonction respiratoire: le dpistage est essentiellement clinique et
repose sur la surveillance de deux paramtres : lvaluation de ltat
de sdation du patient et la mesure de sa frquence respiratoire.
Lvaluation de la sdation se fait selon un score simple:
0 = pas de sdation
1 = patient somnolent, stimulable verbalement
2 = patient somnolent, stimulable tactilement
3 = patient non rveillable, comateux.
La sdation est le premier signe de surdosage et ceci souligne un des
intrts du concept dACP: la sdation suffit prvenir linjection de
bolus complmentaires par le patient.
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La dpression respiratoire se dfinit par lassociation dune frquence
respiratoire < 10 mouvements/min avec un score de sdation = 2; la
fonction respiratoire doit tre contrle toutes les 2 4 heures en mme
temps que les autres paramtres (TA, pouls,T).
Une dpression respiratoire qui survient brutalement doit faire penser
une erreur de dilution ou de programmation de la pompe; afin de
dtecter ces incidents, il faut surveiller le patient toutes les 15 minutes,
dans lheure qui suit le changement du rservoir.
Autres effets indsirables (nauses - vomissements, rtention
urinaire, retard de reprise de transit, prurit) ; ils doivent tre recher-
chs au moins une fois par quipe.
Il faut galement vrifier les paramtres de la pompe, noter la dose
cumule de morphine, le nombre de bolus demands et effective-
ment reus et vrifier la permabilit de labord veineux ainsi que la
bonne position de la valve antireflux.
Moyens thrapeutiques
Les analgsiques non opiacs
Il sagit des salicyls, du paractamol et des anti-inflammatoires non
strodiens (A.I.N.S.) et du nefopam.
Leur action se situe:
- au niveau central : antalgique antipyrtique,
- au niveau priphrique en inhibant la synthse des prostaglandines.
Les voies dadministration
voie parentale (intraveineuse). Les produits sont employs seuls si la
douleur est de faible intensit ou en association lorsque la douleur est
dintensit modre svre. Il est conseill de dbuter lanalgsie
par le paractamol injectable, seul ou associ par analgsie balance,
au bloc opratoire environ 30 minutes avant la fin de lintervention.
(Confrence de Consensus, Paris 1997). Cette premire perfusion doit
tre renouvele 4 heures plus tard.
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voie orale ds que possible sil ny a pas dilus post-opratoire ou
distance de lacte opratoire en relais dun traitement antalgique plus
lourd.
Les morphiniques
Ils agissent au niveau du systme nerveux central. Ils se fixent aux
rcepteurs morphiniques endognes spcifiques (mu, kappa, delta)
situs au niveau mdullaire et au niveau supramdullaire.
Ils sont classs en quatre catgories :
agonistes purs dont le chef de file est la morphine et dont la
particularit est de ne pas avoir de dose plafond.
- opiodes faibles: codine, dextropropoxyphne, tramadol ;
- opiodes forts : morphine, pthidine, fentanyl.
agoniste partiel
- opiode fort : buprenorphine
agonistes antagonistes qui prsentent une dose plafond au-del
de laquelle laugmentation de la posologie ne permet pas dobtenir
une augmentation de lanalgsie,
- opiodes forts: nalbuphine, pentazocine
antagoniste pur: leffet antagoniste de la naloxone sexerce sur
les trois types de rcepteurs : il dplace par comptitivit les
morphiniques dj fixs. Leur administration, en dehors de ce
contexte, nentrane aucun effet.
voie sous-cutane : elle nest utilise quexceptionnellement, les
patients ayant toujours une voie veineuse accessible en post-opratoire.
Si ncessaire, un systme dinjection type butterfly pos en sous-
cutan vite les multi-piqres.
voie intraveineuse: en perfusion continue pour les patients intubs
et ventils ; en titration pour calmer la douleur et rechercher la
concentration minimale efficace en antalgiques en salle de
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surveillance post-interventionnelle, sous forme de bolus lors de lutili-
sation de la technique danalgsie contrle par le patient (ACP).
voie pri mdullaire: la plus frquemment utilise en post-opratoire
est la voie pridurale (les opiacs sont directement injects dans
lespace pridural par lintermdiaire dun cathter) soit en injections
itratives, soit en continu avec une seringue lectrique, soit en bolus
avec une technique dACP. Cest une analgsie dexcellente qualit, tant
au repos qu la mobilisation.
voie sublinguale: rserve la buprnorphine.
blocs tronculaires: faibles doses, amliorent en dure et parfois en
intensit lanalgsie procure par ces techniques danalgsie loco-rgio-
nale.
voie transcutane pour le fentanyl et la buprnorphine: elle nest pas
adapte en termes de souplesse dutilisation la priode peri opratoire.
Les anesthsiques locaux
Ces produits bloquent la conduction de linflux nerveux dans la fibre
nerveuse. En fonction du site dapplication et de facteurs propres
lanesthsique local (produit, dose, concentration), on observera une
diminution ou un arrt de conduction dans les diffrentes fibres
motrices et sensitives. Quand on utilise les anesthsiques locaux par
voie pridurale, on a principalement un blocage des fibres sensitives
vhiculant la douleur alors que le tact est prserv. Grce la faible
concentration des anesthsiques locaux (de 0,125 % en blocs troncu-
laires 0,1 % par voie pridurale), on obtient une analgsie satisfaisante
sans avoir linconvnient dun bloc-moteur. Leur lieu daction dpend du
lieu de leur injection.
Les plus courants sont :
la lidocane, qui a une dure daction courte,
la bupivacane et la ropivacane, qui ont une dure daction
longue; cette dernire tant la plus utilise dornavant.
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Toxicit des anesthsiques locaux
Les anesthsiques locaux par voie locale ou loco-rgionale ont
dmontr leur scurit demploi. Nanmoins, il ne faut pas perdre de
vue quune toxicit peut apparatre quand des concentrations plas-
matiques trop leves sont atteintes (doses maximales : 500 mg pour
la lidocane, 150 mg pour la bupivacane). Ceci peut se produire dans
deux cas de figure:
lors dune injection intravasculaire involontaire,
lors de rabsorption vasculaire dune dose dpassant les doses
recommandes.
Les premiers signes de toxicit se manifestent par un picotement pri-
buccal et des vertiges. Des troubles auditifs (bourdonnements doreilles)
et visuels apparaissent au fur et mesure que les concentrations plasma-
tiques croissent, puis des troubles graves du systme nerveux central et
du systme cardio-vasculaire: agitation, convulsion, inconscience, coma
et collapsus cardio-vasculaire.
Les anesthsiques locaux peuvent tre administrs soit localement sous
forme de gel (crme EMLA
surtout rserve lenfant pour lanalgsie

pralable des tguments avant ralisation des ponctions artrielles,
veineuses ou lombaires) ou de spray, sous forme dinfiltration des tissus
sous-cutans. En post-opratoire, les anesthsiques locaux sont principa-
lement utiliss lors dadministrations loco-rgionales. Celles-ci peuvent
tre soit :
priphriques: ce sont les blocs des plexus ou des troncs inner-
vant le membre suprieur (plexus interscalnique, axillaire pour la
chirurgie de lpaule, du coude, du poignet) ou infrieur (crural,
poplit, sciatique, iliofmoral pour la chirurgie du genou et du
pied), galement les blocs intercostaux et les blocs abdominaux,
centrales : rachianesthsie ou, en post-opratoire, analgsie pri-
durale.
Un relais antalgique doit tre envisag la suite de ces techniques,
sachant quil est difficile de prvoir le dlai entre larrt de ce type
danalgsie et la rapparition de la douleur.
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En fonction de la prvisibilit de lintensit de la douleur et des soins
ou mobilisations post-opratoires, un cathter peut tre mis en place
pour prolonger lanalgsie grce une perfusion continue danesth-
siques locaux (associs des opiacs ou de la clonidine dans le cadre
dune analgsie pridurale). De mme, larrt de la perfusion, un trai-
tement antalgique sera mis en route ds lapparition de la douleur.
Les alpha -2- agonistes: la clonidine
Elle est essentiellement utilise par voie pridurale, en association
avec les opiacs ou les anesthsiques locaux. Dans le traitement de la
douleur, la clonidine est utilise pour son interaction sur les rcep-
teurs alpha-2-agonistes, situs au niveau de la moelle pinire dans les
neurones impliqus dans le contrle de la douleur. Ses effets secon-
daires sont lhypotension, la bradycardie, la somnolence.
CONCLUSION
Les thrapeutiques disponibles actuellement permettent une prise en
charge de la douleur post-opratoire. Le plus souvent, cette prise en
charge repose sur le respect des protocoles labors par lquipe
mdicale (cf. : circulaire du 11 fvrier 1999). Malgr des moyens effi-
caces, la prise en charge dpend essentiellement de la sensibilisation
et de limplication de lquipe mdicale.
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9. DOULEUR EN CANCROLOGIE
Environ 50 % des patients cancreux prsentent, au cours de leur
maladie, une symptomatologie douloureuse dintensit variable, ce
pourcentage atteignant 60 90 % pendant la phase terminale.
Dans une tude publie en 1995, il apparaissait que 25 30 % des
malades cancreux douloureux ne bnficiaient daucun traitement
antalgique ou alors seulement dun traitement mal conu et mal
conduit.
TAPE DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic tiologique est primordial et permet de faire la part de
ce qui revient, dans la douleur, laffection cancreuse elle-mme
(70 % des malades), aux diffrents traitements spcifiques utiliss
(20 %), sans oublier la possibilit, non exceptionnelle (10 %), dune
tiologie non lie au cancer.
La qualit de lapproche clinique est fondamentale tant dun point
de vue technique que dun point de vue humain. Pour les tudiants,
on rappellera ici la formulation mnmotechnique dite thorie de
lomelette ou des 4E : coute, Entretien, Examen clinique, valuation
pour se souvenir que ce nest que lorsque ces 4E sont casss quil
est possible denvisager ltape des examens complmentaires et de
la thrapeutique.
Le diagnostic physiopathologique permet de diffrencier les douleurs
par excs de nociception (les plus frquentes) des douleurs neuropa-
thiques, secondaires aux lsions nerveuses centrales ou priphriques
induites le plus souvent, par les traitements radiothrapiques (lsions du
plexus brachial en particulier) et la chimiothrapie, sans oublier les
douleurs dtiologie mixte que lon rencontre dans le syndrome de
Pancoast-Tobias, par exemple.
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Le bilan carcinologique complet prcise la nature et le pronostic de
laffection cancreuse, ce qui peut conditionner le choix du traitement
antalgique.
Une prise en charge globale et pluridisciplinaire du patient est fonda-
mentale pour valuer la personnalit, la situation familiale et profession-
nelle, apprcier le retentissement de la douleur sur le comportement et
essayer dtablir une bonne relation quipe soignante-malade mais aussi
quipe soignante-famille.
TAPE THRAPEUTIQUE
chelle de lO.M.S. : les principes
Cette chelle ne concerne que le traitement des douleurs par excs de
nociception. Les douleurs neuropathiques relvent dune autre
approche thrapeutique faisant appel principalement aux anticonvulsi-
vants, aux antidpresseurs et aux techniques de neurostimulation.
Lors de douleurs chroniques, les antalgiques, opiodes ou non, ne
doivent jamais tre prescrits seulement la demande mais toujours
horaires fixes avec des interdoses entre les prises horaires fixes.
Lintervalle entre les prises ne dpend que de la dure defficacit du
mdicament utilis. La voie dadministration doit tre la moins agressive
possible et il faut donc utiliser de premire intention la voie orale.
Il faut utiliser toutes les possibilits thrapeutiques dun niveau avant
den affirmer linefficacit et de passer au niveau suprieur.
Il est trs souvent intressant dassocier au traitement antalgique lui-
mme un traitement co-antalgique (anxiolytique, antidpresseur
utilis ici en tant que tel et non comme antalgique comme lors de
douleurs neuropathiques, anti-inflammatoire, antispasmodique) qui
permet damliorer la qualit de lanalgsie tout en diminuant le
nombre et lintensit des effets secondaires.
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chelle de lO.M.S. : en pratique
Le premier niveau prconise lutilisation des antalgiques non opiodes
comme le paractamol et les anti-inflammatoires non strodiens (A.I.N.S).
- Le paractamol doit tre utilis toutes les quatre six heures des
doses de 500 1 000 mg par prise, jusqu 4 g par jour (AMM) ;
- La posologie des A.I.N.S dpend des dosages et des caractristiques
cintiques individuelles.
Cependant, il faut se souvenir que ces mdicaments ont un effet
plafond et que les effets secondaires de laspirine et des A.I.N.S. (gastro-
intestinaux et hmatologiques) limitent leur utilisation au long cours.
Laspirine nest pratiquement plus utilise comme antalgique.
Le second niveau correspond aux antalgiques opiodes dits faibles,
comme la codine et le dextropropoxyphne, souvent associs du
paractamol dans des prparations commerciales. Le chlorhydrate de
tramadol qui a une action sur les rcepteurs et sur la recapture de la
srotonine et de la noradrnaline a une action antalgique potentielle
la fois sur les douleurs par excs de nociception et sur les douleurs
neuropathiques.
Cest galement dans le second niveau qua t classe la buprnor-
phine sublinguale (0,2 mg) dont la forme galnique, la dure daction
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Morphine
Hydromorphone
Fentanyl
Paractamol/Aspirine/AINS
Codine ou
Dextropropoxyphne
+ Paractamol
OU
Tramadol
adjuvants
adjuvants
adjuvants
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(8 heures) et la puissance antalgique en font un antalgique efficace, et de
prescription aise pour le mdecin. Son effet plafond est classiquement
atteint pour la dose maximale de 15 tablettes sublinguales par jour.
Cependant, il sagit dun agoniste partiel-antagoniste qui contre-indique
de lassocier tous les autres opiodes de niveaux 2 et 3.
Le troisime niveau est occup par la morphine (forme buvable de
moins en moins utilise en France, forme libration immdiate LI et
forme libration prolonge LP), le fentanyl (LI & LP), lhydromorphone
(LP), loxycodone (LI & LP) et la mthadone (AMM pour la douleur en
attente en France). La morphine reste encore le produit de rfrence en
raison de linsuffisance dtudes comparatives et reste la plupart du
temps lopiode de premire intention mme si les nouveaux opiodes
sont amens prendre une place accrue dans lavenir.
Le choix du niveau est fonction de lintensit de la douleur (trs sch-
matiquement de 0 3: niveau 1, de 4 6: niveau 2 et > 6: niveau 3),
mais on peut aussi engager le traitement par le niveau 1 ou 2 si le patient
navait aucun antalgique ou les prenait de faon anarchique et quil
semble exister de bonnes chances de rponse avec des antalgiques non
opiodes. Le choix de ces faons de faire saffine avec lexprience du
prescripteur.
Les glules de formes LI et LP de morphine (Actisknan
, Skenan
) ont
lavantage de pouvoir tre ouvertes et administres en suspension dans
des sondes naso-gastriques ou de gastrostomie par exemple comme la
solution buvable. La concentration de la solution buvable habituelle de
1 mg de morphine par ml peut tre augmente jusqu 50 mg par ml.
Elle doit tre administre toutes les 4 heures la dose de dpart de
10 mg par prise (soit 60 mg par jour). Chez les patients fragiles (grand
ge, insuffisance rnale, hpatique, dnutrition), la posologie est de
5 mg (soit 30 mg/j). Il faut donner au malade une seringue de 10 ml afin
quil puisse doser prcisment le volume de chacune des prises.
Lefficacit du traitement peut sapprcier au bout de 24 heures environ
pour les formes LI (environ 5 demi-vies) et, en cas dinsuffisance de lan-
talgie, la posologie doit tre augmente en fonction de la douleur et du
nombre dinterdoses prises (titration).
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Le Sknan

et le Moscontin
, qui ont une dure daction de

12 heures, sont doss, lun comme lautre, 10, 30, 60, 100 mg et
200 mg de sulfate de morphine. Les doses de dpart sont de 30 mg
toutes les 12 heures. Le Kapanol
, capsules de 20, 50 et 100 mg, a une

dure daction de 24 heures. Pendant la priode de titration, le patient
doit avoir la possibilit, en fonction de la prsence ou non de
douleurs rsiduelles, de sauto-administrer des interdoses de
morphine LI, soit buvable, soit en comprims ou en glules. Ces doses
sont de 10 % de la dose totale journalire.Au bout de 24 heures, il faut
valuer la quantit totale de morphine libration immdiate
consomme et cette quantit permettra de dfinir la posologie du
lendemain.
Le fentanyl est utilis par voie transdermique (Durogesic
) et les
patchs se prsentent sous 4 dosages, 25 g/h (10 cm
2
), 50 g/h
(20 cm
2
), 75 g/h (30 cm
2
) et 100 g/h (40 cm
2
). La dure de libra-
tion est de 72 heures avec un effet thrapeutique au bout de
12 heures. En pratique, ce produit est particulirement indiqu dans
les douleurs stables et quand la voie orale nest plus possible. Il existe
aussi une forme LI transmuqueuse de fentanyl : lActiq
qui est un
comprim avec dispositif pour application buccale (dosages 200,
400, 600, 800, 1200, 1600 g) indiqu dans le traitement des accs
douloureux paroxystiques, en complment dun traitement opiode
de fond, stabilis depuis au moins 3 semaines, chez des patients
prsentant des douleurs chroniques dorigine cancreuse. Laccs
douloureux paroxystique est une exacerbation transitoire de la
douleur, dintensit modre svre, chez des patients prsentant
des douleurs persistantes habituellement matrises par un traitement
opiode de fond. La posologie de dpart est toujours de 200 g puis
elle est adapte selon des modalits adaptes la rponse antalgique.
Lhydromorphone (Sophidone

4, 8, 16 et 24 mg) est un driv semi-
synthtique de la morphine dont la puissance analgsique est de
lordre de 7,5 fois celle de la morphine. Cest une alternative orale la
morphine. Elle est indique lors de douleurs intenses dorigine canc-
reuse, en cas de rsistance et/ou dintolrance (exemples : troubles
cognitifs, somnolence et hallucinations) ou de rsistance la
morphine. Lefficacit survient au bout de 2 heures et pendant
12 heures. Les glules sont avaler entires sans tre mches.
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Loxycodone est un driv semi-synthtique de la morphine dont la
puissance analgsique est de lordre de deux fois celle de la
morphine. Cest une alternative orale la morphine pour diffrentes
raisons pharmacologiques, notamment en cas de rsistance ou din-
tolrance. Elle est commercialise sous une forme libration
prolonge (Oxycontin LP
10, 20 et 40, 80 mg) et immdiate

(Oxynorm
5, 10, 20 mg). Lindication de lAMM la rserve au traite-

ment des douleurs intenses dorigine cancreuse ou en cas de rsis-
tance ou dintolrance la morphine.
La rotation des opiodes
Cest le changement dun mdicament opiode par un autre qui
dfinit la rotation des opiodes. Cette technique a dj t traite dans
le chapitre 6 p77.
Rgles dutilisation des opiodes
Plusieurs points trs importants doivent tre souligns
La morphine sous ses diffrentes formes (glules, comprims,
suspension buvable) est le traitement de choix des douleurs intenses
cancreuses.
Tous les opiodes entranent des effets secondaires, essentiellement
digestifs quil faut absolument prvenir ds la mise en route du traite-
ment. Le risque de dpression respiratoire est un risque potentiel qui
est exceptionnel puisquil ne sobserve quen cas derreur importante
de dosage ou de posologie, ou dassociations dautres dpresseurs
du systme nerveux central.
Il ny a pas, pour la morphine, deffet plafond prcoce.
La prescription de la morphine est dicte par lintensit du
syndrome douloureux et non par la dure de lesprance de vie.
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Connatre la pharmacologie de la substance utilise :
dure de lefficacit analgsique
proprits pharmacocintiques
doses qui-antalgiques
Ajuster la voie dadministration aux besoins du malade.
Administrer rgulirement, intervalle fixe, de faon maintenir des taux
plasmatiques efficaces et prvenir lanxit danticipation.
Dterminer les doses efficaces avec valuation rgulire : il faut 4
5 demi-vies pour atteindre des taux plasmatiques stables.
Association thrapeutique pour accrotre lantalgie (paractamol, AINS)
viter les drogues sdatives sans efficacit antalgique (benzodiazpines
et neuroleptiques). On limitera leur prescription des indications
prcises : par exemple, effet antimtique des neuroleptiques.
Anticiper et traiter les effets secondaires (constipation, nauses,
vomissements, sdation).
duquer le malade et sa famille quant aux mythes concernant
la morphine.
Surveiller le dbut dapparition dune tolrance (augmenter les doses,
changer danalgsique).
Prvenir un syndrome de manque en arrtant progressivement
les traitements opiodes.
Prvoir un dosage de secours (interdoses) pour les accs imprvisibles
(ce qui donne au patient un sentiment supplmentaire de contrle
vis--vis de la douleur).
Rgles dutilisation des opiodes
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Autres voies dadministration de la morphine
Dans certains cas, il faut admettre limpossibilit de contrler effica-
cement la symptomatologie douloureuse par la voie orale. Dautres
voies dadministration de la morphine peuvent alors tre envisages,
tout en sachant quelles sont plus contraignantes pour le malade.
Les voies intramusculaires, intraveineuses et sous cutanes
Pour des malades chez lesquels la voie orale nest plus utilisable (par
exemple, occlusion intestinale, impossibilit de dglutir), il est
possible de proposer une administration parentrale simple de la
morphine par voie intraveineuse ou par voie sous-cutane en admi-
nistration continue par seringues, ou mieux, par pompes lectriques
portables.
La voie intramusculaire en injections rptes nest pas recom-
mande du fait de son caractre inutilement invasif. La dose de
morphine est calcule en fonction de celle prcdemment prescrite
par voie orale dans un rapport de 1 2 pour ladministration sous-
cutane et de 1 3 pour la voie intraveineuse avec toujours une
certaine prudence dicte par les variations interindividuelles lors des
changements de voies.
Les voies intrathcales lombaires et intraventriculaires (rares)
Lorsque ladministration entrale ou parentrale habituelle
dopiodes est soit inefficace, soit impossible, soit gnratrice deffets
secondaires importants et difficilement contrlables, il est alors
possible de proposer, comme moyen thrapeutique, une morphino-
thrapie par voie centrale, soit par administration intrathcale
(lombaire), soit crbroventriculaire.
Ces indications, rares aujourdhui, doivent toujours se faire au sein
dune quipe pluridisciplinaire et sont principalement reprsentes
par les douleurs sous-diaphragmatiques, pour la premire et les
douleurs de la sphre O.R.L. ou gnralises pour la seconde. Les
rsultats thrapeutiques sont habituellement trs bons, compte tenu
du contexte pathologique difficile et lantalgie obtenue est puissante,
slective et durable au prix dune faible consommation morphinique
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quotidienne. Nanmoins, ces mthodes ncessitent un rseau particu-
lirement efficace pour tre appliques sans risque, notamment
domicile.
La voie pridurale nest pas adapte aux traitements de longue dure
parce que lextrmit du cathter sentoure rapidement de fibrose, ce
qui rend les injections trs douloureuses mais aussi souvent impos-
sibles au bout de trois semaines de traitement. De plus la faible lipo-
solubilit de la morphine ralentit son passage au travers de la
dure-mre et les doses ncessaires pour obtenir une analgsie satisfai-
sante sont de lordre de dix fois suprieures celles requises par la
voie intrathcale. Enfin, la rsorption systmique partir de lespace
pridural est finalement proche de la voie IV et est responsable dun
certain nombre deffets secondaires.
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES
La prise en compte du contexte psychologique fait
partie intgrante de lapproche globale indispensable
du malade cancreux douloureux.
Elle est notablement diffrente de celle des malades douloureux chro-
niques non-cancreux dans la mesure o la prise en charge vise ici
surtout ladaptation psychologique du malade aux diffrentes tapes
de son handicap et de sa maladie. C. Saunders a parl de douleur
totalepour souligner limportance dune approche la fois physique,
psychologique, sociale, familiale et spirituelle du malade cancreux.
La plainte douloureuse peut aussi tre une expression de peur,
danxit ou de dpression.
Ce serait une erreur dans la stratgie thrapeutique de franchir tous
les paliers de lescalade des antalgiques alors que la plainte doulou-
reuse exprime principalement une dtresse psychologique.
Il convient de chercher comprendre les besoins du patient, son
besoin de communiquer, de rpondre la demande en tmoignant
dune attitude de comprhension, dempathie.
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Cette approche rclame que les mdecins, et tous les
soignants en gnral, y accordent une part suffisante
de leur temps mme si elle nest pas suffisamment valo-
rise.
De nombreux facteurs concourent donner un sentiment de dpres-
sion au malade cancreux: perte despoir, perte de sa position sociale,
perte de son identit, perte de son prestige, de sa dignit. Son rle
familial lui a souvent t retir (pour ne pas le fatiguer !). Il est seul,
isol et sa chambre est volontiers vite, notamment lhpital.
Autour de lui rgne un climat de mensonge, parfois une vritable
conspiration du silence. Viennent sajouter la dchance physique,
limpuissance agir, lasthnie et linsomnie. La maladie cancreuse
saccompagne de nombreuses peurs : peur de lhpital, peur des trai-
tements, peur de la mort (dans quelles conditions la mort va-t-elle
survenir ?), peur de la douleur et des autres sources dinconfort, peur
de lavenir de la famille. Le diagnostic parat toujours avoir t port
trop tard. De nombreuses complications administratives surviennent.
Les visites damis sespacent la perte dautonomie, voire linvalidit,
imposent de recourir des aides multiples.
Une question cruciale concerne linformation donner
au malade qui va vivre cette volution fatale.
Le problme ne doit pas se poser en termes de vrit assner sans
mnagement ou au contraire cacher tout prix. Il y a en effet de
nombreuses faons dinformer. couter, laisser le patient choisir ses
questions et les faire reformuler, faire les commentaires quil souhaite
faire, le laisser aller ou ne pas aller plus loin dans lentretien est latti-
tude approprie. En phase terminale, les malades ressentent souvent
au fond deux mmes que la situation est grave. Il ne faut pas que lat-
titude des soignants contraste avec le vcu quotidien de la maladie. La
famille a en gnral une bonne connaissance de la maladie. Elle aura
ragi sa faon: attitude raliste, dni, colre, dpression ou culpabi-
lit comme le malade peut le faire lui-mme. Il faut souvent aider la
famille avoir une communication plus honnte avec le patient. La
demande de complicit pour protger le malade de la vrit doit tre
discute. Il faut aider la famille comprendre quels principes rgis-
sent la communication avec le malade et faire accepter lide que le
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malade a le droit de recevoir une information. La famille doit gale-
ment savoir que le mdecin ne dira rien gratuitement et que le but
recherch est daider le malade et la famille mieux grer la situation.
CONCLUSION
Lutilisation de la stratgie thrapeutique de lO.M.S., dans la mesure
o elle a t prescrite avec raison et suivie avec rigueur, permet de
soulager efficacement environ 90 % des malades.
Cependant, une attitude thrapeutique essentiellement mdicamen-
teuse doit toujours tre intgre dans une approche plus globale de la
douleur totale en prenant en considration les diffrentes compo-
santes cognitives, motionnelles et comportementales du syndrome
douleur.
Dsormais, il est possible dagir slectivement sur la douleur tout en
respectant ltat de conscience des patients, notamment pendant la
phase terminale. Il est en effet ncessaire de permettre chaque
patient cancreux de rester jusqu la fin de sa vie, pour lui-mme et
pour son entourage, un tre pris dune dignit quil faut savoir
respecter.
En cas dchec du traitement antalgique mdicamenteux, heureuse-
ment de plus en plus rare, ou de la survenue deffets secondaires
importants, il ne faut pas oublier lintrt des pharmacothrapies
centrales, quil sagisse de la morphinothrapie intrathcale ou de la
morphinothrapie intracrbroventriculaire qui entranent une anal-
gsie puissante ou dautres mthodes telles que les techniques loco-
rgionales (blocs anesthsiques, alcool, ciment, radiofrquence), les
gestes neurochirurgicaux vise antalgique comme la cordotomie
spinothalamique, la tractotomie pdonculaire en condition stro-
taxique ou la radiculalgie postrieure slective.
Vhiculant une charge motionnelle importante tant pour le malade
et sa famille que pour le mdecin et le personnel soignant, la douleur
au cours du cancer ne peut tre aborde sans la rfrence une
dmarche structure et pluridisciplinaire dont les grands principes
font consensus.
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Les opiodes ont une place centrale dans cette approche, mais il ne
faut pas pour autant ngliger les moyens humains dont le rle fonda-
mental ne peut non plus tre mconnu.
En dfinitive, la prise en charge des douleurs cancreuses chroniques
bnficie dun large ventail de possibilits thrapeutiques dont il
faut disposer par le travail pluridisciplinaire et la mise en rseaux afin
dviter dtre prisonnier dune seule mthode.
Ainsi peut-on proposer une solution thrapeutique
raisonnable et acceptable pour le malade et que, comme
le dit Jean Bernard, si lon ne peut plus donner des
jours la vie, il est encore possible de donner de la vie
aux jours .
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10. DOULEURS NEUROPATHIQUES
PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES
Nous avons dj signal les particularits smiologiques et physiopa-
thologiques des douleurs neuropathiques priphriques et/ou
centrales qui permettent de les opposer aux douleurs dites dorigine
nociceptive. Comme toujours, lenqute diagnostique est capitale.
Elle aura permis notamment de prciser :
la nature squellaire ou symptomatique de la douleur, notamment
sil existe une compression justiciable dun geste chirurgical
(compression radiculaire ou tronculaire),
le type smiologique (composantes continue, fulgurante et sympa-
thique de la douleur).
Comme pour toute douleur chronique, lorganisation
des traitements symptomatiques doit se concevoir
comme un programme structur respectant, dune part,
la combinaison des procds thrapeutiques dcoulant
de lanalyse de la symptomatologie et, dautre part, une
progression logique des moyens.
MOYENS MDICAMENTEUX
Les douleurs neuropathiques priphriques et/ou
centrales relvent, en premire intention, des antid-
presseurs imipraminiques.
Antidpresseurs
Ils sont utiliss ici pour leur action analgsique propre. Les molcules
qui ont fait la preuve de leur efficacit dans des essais contrls sont
des antidpresseurs imipraminiques (clomipramine, amitriptyline,
imipramine, doxpine).
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La participation de la srotonine et de la noradrnaline dans les mca-
nismes de lanalgsie permet de comprendre leur efficacit analgsique
spcifique.
Ladministration se fait selon une augmentation progressivement
croissante. La dose moyenne efficace se situe vers 75 mg/24 heures,
avec des extrmes allant de 30 200 mg/24 heures En pratique, on
cherche atteindre la dose maximale tolre pendant 10 15 jours,
avant de rechercher la dose minimale efficace. Il faut se rappeler que
leffet analgsique se manifeste de faon retarde, aprs une ou
plusieurs semaines.
Il est raisonnable dattendre quatre semaines avant de conclure un
chec.
Les causes dchec sont larrt prcoce, le dosage insuffisant, la non-
correction des effets secondaires, la mauvaise adhsion des malades
qui ne comprennent pas pourquoi un antidpresseur a t prescrit
pour une douleur (do lutilit de bien expliquer !).
Les contre-indications des imipraminiques sont le glaucome angle
ferm, lexistence dun adnome de la prostate et la prsence dextra-
systoles ventriculaires lECG.
Il est galement trs important de prvenir le patient dventuels
effets secondaires : bouche sche, palpitations, diminution de laccom-
modation visuelle, constipation, sdation, prise de poids
Les effets secondaires les plus srieux sont lhypotension orthosta-
tique, le glaucome aigu angle ferm, la rtention durine et lilus
paralytique. On cherchera la correction des effets secondaires des anti-
dpresseurs par une adaptation de la posologie ou un changement de
molcule, voire l'arrt.
Anticonvulsivants
Les anticonvulsivants sont indiqus dans la composante fulgurante
des douleurs neuropathiques priphrique, et/ou centrale, et dans
la nvralgie essentielle du trijumeau. Les produits les plus utiliss sont
la gabapentine (1 200 mg/24 heures), la carbamazpine (400
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1 000 mg/24 heures), le clonazpam (1,5 6 mg/24 heures), le
valproate de sodium (600 1200 mg/24 heures).
Ici encore, il y a un besoin daugmenter progressivement les doses
pour titrer individuellement la dose efficace et permettre une
meilleure tolrance (troubles de la vigilance ou de lquilibre).
MTHODES DE NEUROSTIMULATION
Neurostimulation transcutane (NSTC)
La NSTC a pour objet de renforcer ou de suppler un mcanisme inhi-
biteur dfaillant. Il est donc logique de la proposer dans les douleurs
neurologiques par dsaffrentation dont le mcanisme physiopatho-
logique peut tre compris comme un dfaut dinhibition.
Les indications les plus intressantes sont les douleurs aprs lsion de
nerf priphrique, lombosciatiques squellaires dues une fibro-
arachnodite.
Cest une mthode non invasive, dune grande simplicit, et du fait de
la miniaturisation des appareils, elle donne au patient la possibilit
dajuster les paramtres de stimulation.
Labsence ou le remboursement partiel par les caisses-maladies, le
cot des appareillages restreint actuellement lutilisation de la NSTC.
Bien que la NSTC soit une technique simple, son efficacit clinique
rclame le respect dun certain nombre de rgles qui dcoulent dune
comprhension correcte des facteurs impliqus dans son succs :
douleur de topographie localise, recouvrement de la zone doulou-
reuse par les paresthsies produites par la NSTC, bonne adhsion du
malade en cas dauto-administration.
Protocole dutilisation
Plusieurs facteurs sont utiles prendre en compte quant au choix des
indications :
ltiologie de la douleur : douleur aigu ou douleur chronique,
la topographie de la douleur : douleur tendue ou limite,
la sensibilit cutane perturbe ou non,
les facteurs daggravation ou damlioration de la douleur.
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On respectera galement les contre-indications relatives, qui sont
plutt des prcautions demploi : patient porteur dun pacemaker,
femmes enceintes.
Les objectifs du traitement doivent tre clairement expliqus au
patient si on veut avoir une bonne collaboration du malade et
augmenter lefficacit du traitement.
Leffet attendu de la NSTC est le masquage de la douleur par la sensa-
tion produite par lappareil pendant le passage du courant. Cet effet
de masquage peut se prolonger larrt de lappareil. On aura alors ce
quon appelle le post-effet, qui permettra de dterminer le rythme et
la dure des sances
Du fait de la miniaturisation des appareils, cette technique est compa-
tible avec les activits quotidiennes du patient. Cela ncessite gale-
ment une parfaite collaboration du patient pour quil puisse utiliser
lappareil car lapplication quotidienne dun neurostimulateur peut
tre une contrainte relative.
Il est de toute faon indispensable de faire une, voire
deux sances tests afin de bien dfinir lefficacit et
lutilisation de la mthode et dengager une location.
Neurostimulation centrale
Bases sur les mmes principes que la neurostimulation transcutane,
il existe des mthodes neurochirurgicales danalgsie et notamment
la neurostimulation mdullaire chronique. Cette technique est
ralise par implantation dune lectrode pidurale en arrire des
cordons postrieurs de la moelle au niveau de ltage concern
(dorso-lombaire ou cervical). La stimulation des cibles crbrales
profondes (thalamiques) a aujourdhui fait place la stimulation du
cortex pr-moteur. Cette technique, propose aprs chec de la
neurostimulation mdullaire, consiste placer une lectrode extra-
durale en regard de la topographie corticale correspondant au terri-
toire douloureux. La stimulation mdullaire peut tre pratique soit
au moyen dlectrodes introduites par voie percutane, soit par lin-
termdiaire dlectrodes implantes chirurgicalement au moyen
dune laminectomie trs limite. Quelle que soit la technique, une
priode de test sur plusieurs jours est indispensable. Si les paresth-
sies dclenches par la stimulation couvrent bien le territoire
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douloureux et si lefficacit analgsique du test percutan savre
positive, les lectrodes et le rcepteur sont secondairement interna-
liss de faon dfinitive.
Les conditions defficacit de la stimulation cordonale postrieure
sont de mme nature que celles de la NSTC:
douleur neuropathique
topographie douloureuse limite de telle sorte quelle puisse
tre couverte par les paresthsies induites par la stimulation
mdullaire,
intgrit des fibres lemniscales qui pourront transmettre la
stimulation inhibitrice.
La stimulation mdullaire est une mthode moins anodine que la
NSTC. Elle oblige donc une slection rigoureuse des patients candi-
dats cette mthode, tant en ce qui concerne ltiologie de la douleur
quen ce qui concerne le profil psychologique.
Comme pour les autres modalits de stimulation, un bon effet
immdiat ne garantit pas le maintien de lefficacit long terme.
Grce aux techniques de strotaxie, certaines cibles centrales
peuvent tre stimules. Actuellement, ces techniques rarement prati-
ques sont de moins en moins utilises.
CONDUITE DE LA PRISE EN CHARGE
Les douleurs neuropathiques, malgr les traitements disponibles
correctement conduits, restent souvent imparfaitement calmes. Elles
constituent un exemple de douleurs persistantes o le processus de
prise en charge intgrant de nombreuses modalits est essentiel.
La ractivation physique combinant une rducation progressive et
indolore est indispensable. Les comportements dvitement lis
lhyperesthsie cutane peuvent conduire au maximum une exclu-
sion complte dun membre. La rducation doit associer des phases
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dactivit progressive entrecoupes de pauses permettant notam-
ment une physiothrapie antalgique ou la relaxation.
Lvaluation psychologique systmatique et la prise en charge psycho-
logique rejoint celle de toute douleur non-cancreuse.
Les tiologies de douleurs neuropathiques les plus frquemment
rencontres sont les douleurs aprs lsions priphriques, les
douleurs post-zostriennes, le membre fantme douloureux et la
douleur du moignon.
La douleur post-zostrienne touche le sujet g, ce qui pose souvent
des problmes de tolrance des traitements habituellement proposs
dans les douleurs neuropathiques. La rsistance habituelle de ce type
de douleur montre tout lintrt dun traitement prventif et prcoce
de la douleur post-zostrienne. Au stade aigu, les antiviraux pourraient
prvenir lapparition des douleurs post-zostriennes.
Le membre fantme douloureux et la douleur du moignon, comme
dautres douleurs neuropathiques, posent le problme du diagnostic
diffrentiel entre douleur neuropathique et nvrome (point gchette
trs localis, soulagement aprs infiltration locale).
La mise en vidence dun nvrome conduit une rsection chirurgi-
cale et si possible un enfouissement de lextrmit du nerf, le
mettant labri des sollicitations mcaniques.
La douleur du moignon conduit aux diffrents traitements de la
douleur neuropathique. Signalons ici la grande importance de lappa-
reillage par prothse, qui va contribuer lautonomie du patient.
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11. DOULEUR CHEZ LENFANT
Lenfant, ds sa naissance, possde les capacits neuro-
physiologiques pour acheminer les influx douloureux
de la priphrie au systme nerveux central. Chez le
tout petit, la palette des ractions physiologiques et
comportementales est limite et bien souvent, en pra-
tique, il est difficile de dissocier la douleur du stress
ou de linconfort ; le terme de dtresse peut alors tre
employ. Dautre part, les frontires entre douleur aigu
et chronique sont moins diffrencies que chez ladulte.
LE DNI
Reconnatre, admettre la ralit de la douleur de lenfant est un exercice
difficile pour beaucoup dquipes accueillant des enfants. Dautant que
la non-reconnaissance de la douleur est plus facile chez lenfant car ses
moyens dexpressions sont plus limits.
Diffrentes attitudes sont observes pour viter daborder lhypothse
douleur:
soit le dni est massif, Ce nest pas de la douleur, cest de la
peur, de lanxit
soit il est partiel, Cest de la douleur mais il oubliera
labsence de comprhension mdicale ou paramdicale peut faire
responsabiliser lautre en affirmant labsence de vraie douleur,
Cest dans la tte, cest psychologique
certains tableaux tels que latonie psycho-motrice peuvent entre-
tenir des confusions faciles, Cest de la fatigue
Ce dni est souvent le reflet dun malaise chez les soignants, dune
incomprhension de lattitude de lenfant, de dysfonctionnements au
sein dun service. Ces difficults sont encore entretenues, actuellement,
par le manque de formation sur la douleur de lenfant et ses traitements.
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valuer et traiter la douleur chez lenfant impliquent de rpondre au
moins quatre questions essentielles:
Et si cet enfant avait mal ?
Quelle est lintensit de la douleur?
Quel en est le mcanisme?
De quelles armes disposons-nous pour y faire face?
Longtemps mconnue, la douleur chez lenfant pose le triple problme
de sa reconnaissance, de son valuation et de sa prise en charge.
Diffrents outils dvaluation adapts au type de douleur et lge de
lenfant facilitent et orientent la dcision thrapeutique. La mise dispo-
sition de nouveaux mdicaments, lextension dAMM (autorisation de
mise sur le march) lenfant de mdicaments antalgiques dj dispo-
nibles offrent un panel de moyens augurant un meilleur contrle des
douleurs en pdiatrie. Cependant, certains antalgiques majeurs, en parti-
culier la morphine, restent sous-utiliss chez lenfant.
Chez lenfant hospitalis, il convient de mettre laccent sur le rle
fondamental des infirmires dans lvaluation de la douleur, ainsi que
dailleurs le stipule le dcret n 2004- 802 du 29 juillet 2004, intgr au
Code de Sant Publique (article R4311-5 point 19). La formation des
quipes soignantes lvaluation de la douleur est un atout majeur
pour amliorer la prise en charge des enfants. Les infirmires ont
encore trop souvent recours une valuation subjective. Cest par une
formation adapte des quipes soignantes que lon pourra rellement
amliorer la prise en charge de la douleur des enfants. En particulier sur
lutilisation des chelles dvaluation qui seules permettent une mesure
objective de la douleur. Chez lenfant hospitalis, cette utilisation doit
tre rgulire, systmatique et constitue un lment indispensable
dune prise en charge personnalise de lenfant.
LES MTHODES DAUTO-VALUATION
Cette approche concerne les enfants capables de reconnatre et dex-
primer lintensit douloureuse. La plupart de ces mthodes ne sont uti-
lisables quau-del de 6-7 ans.
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la question simple: As-tu mal ? , on nobtient pas toujours une
rponse fiable. De nombreux faux ngatifs existent.
Un dialogue respectueux et prudent peut permettre de contourner
cette difficult, en affirmant demble le symptme: Tes infirmires
ou tes parents pensent que tu pourrais avoir mal, je souhaite que
nous en parlions ou Montre-moi o tu as mal .
Lchelle visuelle analogique (EVA)
Cest la mthode dauto-valuation actuellement la plus utilise.
Lintensit de la douleur est symbolise par une ligne droite verticale, en
gnral de 100 mm, portant ses deux extrmits les rfrences sui-
vantes: en bas, pas mal du tout, en haut, trs, trs mal. Lenfant indique
avec le curseur o sa douleur se situe entre ces deux extrmes. Plusieurs
versions existent selon les mots choisis pour les extrmits et lassocia-
tion ventuelle de couleurs.
La comprhension et la participation de lenfant semblent obtenues
partir de 5 ans condition dexpliquer son utilisation avec des mots en
rapport avec lge de lenfant.Toutefois, il nest pas rare que, jusqu cet
ge, une polarisation des rponses sur le score 0 ou 100 soit constate,
rendant lvaluation difficile interprter mais renseignant sur lexis-
tence ou non dun soulagement.
De nombreuses tudes ont montr que les rponses des enfants avec
lchelle visuelle analogique apparaissaient fiables et cohrentes.
Lchelle numrique simple (ENS)
En labsence de rglette dEVA ou par choix, lenfant est capable de
donner une note entre 0 et 10 la douleur. Comme pour lEVA, la
valeur des deux extrmes est prcise.Aprs vrification dune bonne
corrlation entre les deux chelles, lENS, par sa rapidit et sa simpli-
cit, peut tre une alternative simple.
Lchelle verbale simple (EVS)
Lenfant doit dterminer lintensit de la douleur sur quatre niveaux:
nulle, faible, modre ou intense. Ce moyen moins prcis, parat plus
concret pour les enfants ayant des difficults avec les analogies.
Ladaptation du vocabulaire la comprhension de lenfant de plus
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de 3 ans, exemple: pas mal du tout, un peu, moyen, beaucoup, peut
galement apporter de prcieux renseignements.
Lors du suivi, lauto-valuation doit tre ralise toujours avec le
mme outil.
Dautres mthodes visuelles analogues ont t mises au point pour les
plus petits, sous forme de jouets, de barreaux dchelle, de jetons ou
de cubes.
Les planches de visage
Pour les enfants partir de 4 ans, les Anglo-Saxons ont propos dutiliser
des sries de visages reprsentant divers degrs de plaisir ou de mcon-
tentement. Plusieurs versions ont t proposes, certaines trs schma-
tiques, dautres plus complexes.
On demande lenfant de choisir le visage qui reprsente non pas ce
quil fait voir aux autres, mais ce quil prouve tout au fond de lui-mme.
Parmi toutes les chelles de visages, il semble quil faille privilgier les
chelles qui ne fournissent pas dlments motionnels; visage neutre
pour le premier dessin, pas de larmes qui perlent.
cet effet lchelle six visages Face Pain Scale semble tre la mieux
adapte lauto-valuation chez lenfant de 4 6 ans (conjointement
un autre outil). La consigne doit tre: Montre-moi le visage qui a mal
autant que toi .
Lutilisation du dessin
On peut aisment proposer lenfant, partir de 4-5 ans, de faire figurer,
sur un bonhomme schmatiquement dessin, ses zones douloureuses.
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On demande lenfant dtablir une chelle en choisissant des couleurs
diffrentes pour reprsenter la douleur lgre, moyenne, importante, et
extrmement importante. Puis laide de ces quatre couleurs, il lui est
demand de colorier les zones douloureuses en utilisation la couleur
correspondant lintensit douloureuse. On est souvent surpris de la
qualit des informations quapporte lenfant. Le diagnostic, non seule-
ment de la douleur, mais de son tiologie, peut en tre aid, en particu-
lier lorsque les douleurs touchent diffrents points du corps,
(mtastases, drpanocytose, rhumatisme inflammatoire, etc.). Une cer-
taine hirarchie dans les douleurs peut ainsi tre tablie,grce un score
dEVA pour chacune des localisations.
Chez le jeune enfant, ne matrisant pas totalement le dessin, il est impor-
tant de le regarder faire, les premiers traits nous donnent des indications
sur la localisation de la douleur. Cet outil a davantage un intrt clinique
quun intrt de standardisation.
LES MTHODES DHTRO-VALUATION
Elles sont utiles et indispensables ds que lenfant est dans lincapacit
de sauto-valuer: jeune enfant, handicap priv de langage, enfant ne
matrisant pas la langue
La douleur provoque chez le jeune enfant, trois catgories de compor-
tement de valeur ingale:
Les signes motionnels, tels les cris, lagitation, les crispations, lhyper-
tonie. Ces manifestations brutales, neurovgtatives et comportemen-
tales, ne sont pas spcifiques de la douleur. Elles apparaissent galement
avec lanxit et la colre, par exemple. Elles ne sont pas proportion-
nelles lintensit de la douleur, mais au dsir ou au besoin de lenfant
de protester. Leur utilisation dans des scores de douleur est donc diffici-
le. Nanmoins, elles gardent une certaine valeur lors dune douleur
aigu, ce dautant que lenfant est jeune. Toutefois, ces ractions mo-
tionnelles sont dun grand secours pour lvaluation si les conditions de
lexamen permettent de les interprter.
Les signes directs de douleur sont retrouvs lobservation et
lexamen de lenfant. Ce sont :
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Les positions antalgiques: au repos (positions que lenfant maintient
nergiquement et quil veut toujours retrouver), dans le mouvement,
avec des raideurs plus ou moins diffuses des vitements de gestes et des
gestes de protection de la zone douloureuse reprables mme chez les
jeunes enfants. lexamen, on retrouve une dfense, voire une contrac-
ture et la mobilisation passive est entrave.
Latonie psychomotrice: elle sinstalle lorsque la douleur se prolonge
quelques heures ou quelques jours: lenfant sconomise, se replie sur
lui-mme et semble renoncer exprimer son malaise. lobservation du
comportement, on reconnat une lenteur et une raret de mouvements,
en particulier au niveau du tronc et des grosses articulations,mme dis-
tance du foyer douloureux. De petits mouvements rptitifs des extr-
mits sont souvent les seuls mouvements persistants. Limpression
communique est celle dune baisse gnrale du plaisir de fonctionner
avec une baisse de lintrt pour les choses et les personnes mmes
attrayantes. Le facis est fig, peu mobile, peu attirant. Lorsquon cherche
communiquer avec cet enfant, on se heurte une hostilit, il ny a plus
dinitiative de communication et la rponse, lorsquon la sollicite, est
laconique. Lorsque lon prend un bb prsentant ce tableau, dans les
bras, ladaptation de posture est mauvaise. Le corps de lenfant est raide,
difficile porter, souvent rejet en arrire. Le bb ne se blottit pas, ne
se love pas, ce qui rend incertaines certaines tentatives de corps corps
et de consolation.
Ce tableau est trs spcifique de la douleur physique intense et non de
la dpression avec lequel il a t souvent confondu. Il disparat trs rapi-
dement lorsque le traitement analgsique est institu et efficace.
Diffrents outils et chelles comportementales pour lhtro-valuation
sont actuellement proposs en fonction des contextes cliniques et sont
classiquement divises en deux groupes: les chelles de douleur aigu
et les chelles de douleur prolonge.
Pour la douleur aigu post-opratoire
Score Amiel-Tison pour le nouveau-n et nourrisson de 0 7 mois:
la cotation est ici ralise inversement lintensit de la douleur; une
douleur majeure sera cote moins de 10/20. Un score jusqu 15/20
ncessite une thrapeutique antalgique adapte. Les experts recom-
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SCORE 0 1 2
Enfant veill au
moment de lexamen
Sommeil pendant courtes priodes sommeil calme
les 30 min prcdant non > 5 mn > 10 mn
lexamen
Mimique douloureuse
marque, peu marque, calme et
permanente intermittente dtendue
Qualit du cri
rptitif, aigu, normal,
pas de cri
"douloureux" modul
Motricit spontane
agitation agitation motricit
incessante modre normale
Excitabilit spontane
trmulations, clonies, ractivit calme
moro spontan excessive,
Crispation des doigts, trs marque, globale peu marque, absente
mains et pieds dissocie
non, ou quelques discontinue, forte,
Succion mouvements interrompue rythme,
anarchiques par les cris pacifiante
valuation globale
trs hypertonique
modrment normal
du tonus hypertonique pour lge
Consolabilit
non, aprs 2 minutes calm aprs calm
deffort 1 mn defforts < 1 mn
Sociabilit
absente difficile facile,
obtenir prolonge
Score Amiel-Tison
mandent actuellement dinverser le score, comme pour les autres grilles
comportementales.
chelle Cheops (Childrens Hospital Eastern Ontario Pain Scale)
pour lenfant de 1 7 ans. Un enfant calme non douloureux sera cot
4/14. Un score partir de 7/14 ncessite une thrapeutique antal-
gique adapte (voir page 128).
LOPS (Objective Pain Scale) partir de 18 mois. Soit le score est utili-
s avec ses 5 items: un score suprieur 3/10 ncessite une thrapeu-
tique antalgique. Soit le score est utilis sans la variation de la pression
artrielle, avec 4 items: un score suprieur 2/8 ncessite une thra-
peutique antalgique (voir page 128).
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CRITRE COMPORTEMENTS OBSERVS SCORE
Cris - pleurs absents 1
gmissements, pleurs 2
cri vigoureux, sanglots 3
Expression du visage sourire, facis rsolument positif 0
facis neutre, expressivit nulle 1
grimaces, facis rsolument ngatif 2
Verbalisation lenfant parle et ne se plaint de rien 0
nulle : lenfant ne parle pas 1
lenfant se plaint mais pas de souffrir 1
lenfant se plaint de souffrir 2
Attitude corporelle corps au repos 1
agitation, mouvements dsordonns 2
rigidit, enfant debout dans son lit 2
Dsir de toucher non 1
la plaie oui 2
Membres infrieurs au repos ou rares mouvements 1
mouvements incessants, coups de pied 2
se met debout, saccroupit ou sagenouille 3
chelle Cheops
OBSERVATION CRITRE SCORE
Pression 10 % propratoire 0
artrielle 10 20 % propratoire 1
20 30 % propratoire 2
Pleurs absents 0
prsents mais enfant consolable 1
prsents mais enfant non consolable 2
Mouvements absents 0
intermittents, modrs 1
permanents 2
Agitation enfant calme ou endormi 0
agitation modre ne tient pas en place 1
agitation dsordonne et intense, 2
risque de se faire mal
valuation endormi ou calme 0
verbale ou exprime une douleur modre, non localise 1
corporelle inconfort global, ou position jambes
flchies sur le tronc, bras croiss sur le corps,
douleur localise verbalement ou dsigne par 2
la main ou position jambes flchies sur le tronc,
poings serrs et porte la main vers une zone
douloureuse, ou cherche la protger
LOPS (Objective Pain Scale)
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Les chelles comportementales recommandes pour lvaluation de
la douleur post-opratoire ne mettent pas en vidence latonie psy-
chomotrice. Les enfants en atonie pychomotrice, extrmement dou-
loureux, seront cots comme non douloureux avec ces chelles.
Cette particularit doit tre connue des utilisateurs afin de ne pas
tomber dans ce pige.
Pour la douleur prolonge
Le score EDIN (chelle de douleur et dinconfort pour le prmatur et
le nouveau-n). Cette grille est remplie aprs une observation continue
ou discontinue prolonge de plusieurs heures (voir page 129).
Lchelle DEGR pour lenfant de 2 6 ans. Cette chelle comprend
10 items cots de 0 4 en fonction du comportement observ, divi-
ss en 3 groupes. Le diagramme est rempli aprs une observation pro-
longe. Un score suprieur 13/40 signale une douleur intense, un
traitement antalgique doit alors tre prescrit ou adapt (voir page 129).
Une chelle pour enfants polyhandicaps (chelle Douleur Enfant
San Salvadour). Cette grille inspire de la DEGR comporte 10 items
rpartis en 3 groupes:
- composante anxieuse de la douleur;
- signes directs de la douleur;
- manifestations psychiques et motrices inhabituelles.
Un recueil des comportements et expressions habituels de lenfant facilite
lutilisation de la grille et permet une analyse de ces modifications.
Les chelles comportementales cites ont fait lobjet dtudes analysant
la fiabilit et la reproductibilit de chaque item comportemental et doi-
vent tre prfrentiellement utilises. La modification de certains items
ou les crations de grilles localessont viter, leur validit nayant pas
t dmontre.
La principale difficult de lvaluation en pdiatrie rside principale-
ment dans lhtrognit des comptences de lenfant pour exprimer
sa douleur ; au moins trois chelles diffrentes sont ncessaires pour
couvrir toutes les tranches dge.
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Les signes directs
de la douleur
Lexpression volontaire
de la douleur
Latonie psychomotrice
Position antalgique au repos
Protection spontane des zones douloureuses
Attitude antalgique dans le mouvement
Contrle exerc par lenfant quand
on le mobilise
Ractions lexamen des zones douloureuses
Plaintes somatiques
Localisation des zones douloureuses
par lenfant
Manque dexpressivit
Dsintrt pour le monde extrieur
Lenteur et raret des mouvements
chelle DEGR
VISAGE
CORPS
SOMMEIL
RELATION
RCONFORT
Na pas besoin de rconfort 0
Se calme rapidement lors des caresses, 1
au son de la voix ou la succion
Se calme difficilement 2
Inconsolable. Succion dsespre 3
Sourire aux anges, sourire rponse, attentif lcoute 0
Apprhension passagre au moment du contact 1
Contact difficile, cri la moindre stimulation 2
Refuse le contact, aucune relation possible, hurlements
ou gmissements sans la moindre stimulation 3
Sendort facilement, sommeil prolong, calme 0
Sendort difficilement 1
Se rveille spontanment en dehors des soins et frquemment,
sommeil agit 2
Pas de sommeil 3
Dtendu 0
Agitation transitoire, assez souvent calme 1
Agitation frquente mais retour au calme possible 2
Agitation permanente : crispation des extrmits et raideur
des membres ou motricit trs pauvre et limite, avec corps fig 3
Visage dtendu 0
Grimaces passagres : froncement des sourcils, lvres pinces,
plissement du menton, tremblement du menton 1
Grimaces frquentes, marques ou prolonges 2
Crispation permanente ou visage prostr, fig ou visage violac 3
ITEM PROPOSITIONS SCORE
Le score EDIN
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LES PARENTS
Les parents sont des partenaires dans la prise en charge de la douleur de
leur enfant. Ils nous renseignent sur les attitudes et positions habituelles
de lenfant, ses manies, ses singularits. Ce recueil de donnes permet de
reprer les modifications de comportement, une position antalgique
et aide une meilleure prise en charge.
Il faut favoriser et faciliter le rle des parents lhpital car leurs com-
ptences restent entires: la toilette, les repas, les changes et mme les
distractions peuvent tre assurs par les parents, en accord avec les soi-
gnants.
La prsence des parents lors des soins: ponctions veineuses, panse-
ments, actes invasifs est souvent objet de dbats passionns. En pra-
tique, leur prsence est souvent bien accepte voire recherche dans les
quipes o des moyens antalgiques efficaces sont proposs lenfant.
Dans tous les cas, leur participation doit tre encadre, leur place tant
auprs de leur enfant pour le distraire pendant le soin, le rconforter et
surtout pas pour aider les soignants assurer la contention.
LA DOULEUR INDUITE PAR LES SOINS
Nous avons tendance minimiser, voire nier la dou-
leur provoque par nos soins. Les piqres, les exa-
mens invasifs mais aussi la pose de sondes, les
pansements, les mobilisations et la toilette peuvent tre
douloureux. Plus lenfant est jeune, moins il comprend
lutilit de ces gestes.
Moyens non mdicamenteux classiques
La prise en charge de la douleur ne se rsume pas ladministration
dantalgiques.
Lquipe soignante dispose actuellement dune palette de moyens et
dactions permettant de lamliorer significativement. Souvent appels
de faon pjorative petits moyens, ils assurent, au quotidien, un
meilleur confort de lenfant et une diminution de la douleur iatrogne.
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Informer lenfant
Labsence dinformation est souvent le reflet dune prise en charge insuf-
fisante. Pour chaque soin ou acte invasif, notre mission consiste infor-
mer lenfant et ses parents du droulement de lacte invasif et des
moyens prvus pour contrler la douleur. Ds que lenfant est assez
grand, toute explication doit tre accompagne dun temps de reformu-
lation qui lui permette dexprimer ses craintes.
Prparer lenfant
En permanence, nous devons penser ladaptabilit de la mthode
ltat de lenfant et viter les attitudes systmatiques. Faire plusieurs
propositions lenfant et lui offrir un choix lui permet de garder un
contrle et de se sentir cout. Des mthodes simples, adaptes lge,
sont utilisables au quotidien; le soignant centre lattention de lenfant
sur un objectif pour diminuer la perception douloureuse: regarder ou
manipuler des jouets attrayants, chanter une chanson, manipuler une
marionnette Des techniques de dtente peuvent galement tre
proposes, comme souffler longuement pour teindre une bougie,
souffler sur des bulles de savon
Repenser les habitudes de service
Dcider de prvenir la douleur nous oblige nous interroger, avec
lquipe mdicale, sur nos soins et les actes invasifs habituels : chaque
geste est tudi, remis en cause dans son utilit, son opportunit et sa
systmatisation. Il peut sagir de gestes techniques (aspiration trachale,
prlvements sanguins) mais aussi de soins rputs non agressifs :
toilette systmatique, prise de temprature
Choisir un matriel adapt
Privilgier le matriel le moins gnrateur de douleur : taille des lec-
trodes du scope, choix des adhsifs, prfrer les sondes silicones
(urinaires, naso-gastriques).
Anticiper les vnements douloureux
Solliciter une prescription antalgique efficace avant le soin (le parac-
tamol est inefficace dans la majorit des douleurs induites, en particulier
lors deffraction cutane).
Regrouper les soins (un seul prlvement journalier au lieu de trois
ponctions rparties sur la journe).
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tre habile techniquement
Le geste doit tre sr, rapide, sans pour autant brusquer lenfant.
Ne pas hsiter passer la main un (e) collgue aprs deux tentatives.
Laisser un temps de rcupration lenfant.
Respecter le capital veineux en fonction de la lourdeur de la pathologie
et de la dure du traitement.
Sinstaller pour un soin
Ngocier la position la plus confortable pour lenfant, ne pas gner sa
respiration, ne pas lui imposer une contention absolue (viter de blo-
quer les jambes de faon systmatique).
Limmobilisation de lenfant provoque souvent de lagitation et augmen-
te la dtresse et la douleur. Le mettre en confiance permet dobtenir un
maximum de coopration.
tre attentif lenvironnement
Diminuer les stimuli extrieurs : bruits, lumire, musique, tlvision peu-
vent se transformer rapidement en nuisance.
Respecter les rythmes de sommeil dans la planification des soins (ne pas
rveiller lenfant pour un soin non urgent). Encourager la prsence des
parents et maintenir leur rle auprs de leur enfant.
valuer
distance du soin, valuer avec lenfant lefficacit des moyens afin
de mieux grer la douleur, noter sur le dossier les informations
importantes.
Autres moyens non mdicamenteux
Le saccharose
Grce son effet apaisant, le saccharose, permet de diminuer la douleur, le
stress et linconfort chez les prmaturs et nouveau-ns. Ladministration de
quelques gouttes 2 ml de solution, une concentration minimale de 20 %,
1 2 minutes avant le geste douloureux, diminue significativement la dure
des pleurs des nouveau-ns. Seule la voie orale est efficace, laction peut tre
renforce par la succion. Ce moyen non mdicamenteux est indiqu pour
les actes et gestes brefs dintensit douloureuse faible moyenne.Il doit faire
lobjet dun protocole ralis en accord avec les mdecins du service.
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La neurostimulation transcutane (NSTC ou TENS en anglais)
Le principe de la neurostimulation en pdiatrie est identique
ladulte (chapitre douleur neuropathique).
Les indications sont les douleurs dorigine neuropathique post-opra-
toires ou traumatiques et les lombalgies chez des adolescents. Une
sance-test de 20 30 minutes, en consultation, permet dexpliquer le
maniement de lappareil et de raliser dans le mme temps une
premire stimulation. La comprhension et lacceptabilit de la
mthode par lenfant sont indispensables, il fera ensuite, au domicile,
les sances suivant un protocole dfini en consultation. La stimulation
est gnralement ralise au niveau de la zone douloureuse ou,
distance, sur un trajet nerveux pour certaines douleurs neuropa-
thiques. La stimulation ne doit jamais tre douloureuse. Des sances
quotidiennes de 2 3 heures sont conseilles.
La relaxation
Cest une technique psycho-corporelle dapprentissage du contrle du
tonus musculaire. La mthode dveloppe par J. Bergs et M. Bounes est
adapte spcifiquement lenfant. La relaxation thrapeutique ncessi-
te une formation spcifique. Les douleurs chroniques: migraines, mala-
die drpanocytaire, arthrite chronique juvnile sont de bonnes
indications,elles permettent souvent aux enfants de restaurer leur image
corporelle et damliorer la perception de leur corps.
Le toucher relationnel ou toucher-massage
Il existe de nombreuses mthodes, certaines mettent laccent sur la
technique employe but thrapeutique, dautres sur leffet dtente-
relaxation. Cette technique, trs intressante notamment dans les
services de nonatalogie doit tre pratique par des professionnels ou,
pour le toucher, par des personnes formes.
Moyens mdicamenteux
Lintroduction de la crme cutane anesthsiante (Emla
) reprsente
avec le MEOPA (Mlange quimolculaire Oxygne/Protoxyde dAzote
50/50) les deux maillons principaux de la lutte contre la douleur pro-
voque quotidiennement rencontre par les enfants lhpital.
LEMLA
Crme compose de deux anesthsiques locaux (lidocane et

prilocane) agissant par diffusion et induisant une anesthsie cutane de
5 millimtres de profondeur aprs un temps dapplication de
90 minutes. Ladministration seffectue en couche paisse sous panse-
ment occlusif. LAMM a t obtenue pour le nouveau-n.
Les indications sont toutes les effractions de type ponctions: veineuses,
artrielles, lombaires, biopsies, mylogrammes et certains actes de der-
matologie.Pour une efficacit optimale,le respect de la dose et du temps
de pose est primordial (tableau ci-dessous).Aprs avoir enlev le panse-
ment et essuy la crme EMLA
, il est conseill dattendre 10 mn avant

la ponction, ce dlai facilite la recoloration de la peau et la rapparition
de la veine.
Il existe une surveillance raliser et des prcautions demploi res-
pecter.Veiller ce que lenfant ningre pas la crme et ne sen applique
pas sur les yeux. Ne pas mettre de crme EMLA
proximit immdiate
des yeux, des ulcrations cornennes ont t dcrites. La crme EMLA
abolit la douleur mais non la peur de la piqre. Certains enfants condi-

tionns par de prcdentes agressions expriment, souvent de manire
anticipe, leur dtresse par une agitation semblable celle de la douleur.
Le MEOPA (Mlange quimolculaire Oxygne/Protoxyde
dAzote 50/50)
Cette dnomination concerne uniquement la prsentation en
bouteille dun mlange compos de 50 % oxygne/ 50 % protoxyde
dazote et prt lemploi. Il a obtenu le statut de mdicament en
mars 1998 et est, pour linstant, rgi par une ATU (Autorisation
Temporaire dUtilisation).
Ce mlange est anxiolytique et procure une analgsie de surface; ces
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Dose recom- Dose Temps Dure danesthsie
mande/site maximale dapplication aprs retrait
Nouveau-n 0,5 g 0.5 g 1 g 1 h 1 2 h
3 mois (1 noisette) (1fois /12 h)
3 mois 1 an 0,5 1 g 2 g 1 h 30 4 h 1 2 h
1 an 6 ans 1 2 g 10 g 1 h 30 4 h 1 2 h
6 12 ans 2 g 20 g 1 h 30 4 h 1 2 h
12 ans et plus 2 3 g 50 g 1 h 30 4 h 1 2 h
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deux actions sont particulirement intressantes dans la prise en
charge de la douleur iatrogne en pdiatrie.
Il est administr sur prescription mdicale:
par le personnel paramdical en labsence de traitements psy-
chotropes ou morphiniques associs. Dans ce cas, le jene et la
prsence dun mdecin ne sont pas ncessaires.
en prsence dun mdecin ou avec son aval si lenfant reoit un
traitement psychotrope ou morphinique et/ou a moins de 4 ans.
Chez le jeune enfant (moins de 3-4 ans), leffet est quelquefois
insuffisant, ce qui ncessite souvent une prescription compl-
mentaire.
La scurit du MEOPA est maximum quand il est utilis seul sans asso-
ciation. Le risque respiratoire li la potentialisation par un psycho-
trope (benzodiazepines) ou un opiode existe mais il reste, en
pratique, rare. En cas dinefficacit du MEOPA, cette potentialisation
va tre recherche. Il sagit alors dune sdation plus profonde qui
ncessite un jene, un monitorage et lexpertise dun mdecin
sachant reconnatre et traiter les ventuels effets indsirables.
Les principales indications sont dune manire gnrale les gestes et
soins invasifs de courte dure (moins de 30 minutes) : les effractions
cutanes (ponction veineuse, lombaire, mylogramme), la petite
chirurgie (sutures, ablation de drains, rfection de pansements) et
de nombreux soins particulirement mal tolrs chez lenfant tels
que les cathtrismes vsicaux, les soins dentaires chez les enfants
phobiques et certains polyhandicaps.
Les particularits du MEOPA
Lanalgsie de surface rend la plupart des effractions cutanes peu ou
pas douloureuses malgr lobservation de ractions de retrait lors de la
ponction.
Lanxiolyse associe ou non une euphorie est observe aprs 2
3 minutes dinhalation. Lamnsie est souvent rapporte mais
dintensit variable. Une sdation consciente se retrouve chez la plu-
part des enfants ; ltat de conscience est modifi mais le sujet reste
vigile, capable de ragir avec lenvironnement et de dialoguer avec
linfirmire.
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Des modifications des perceptions sensorielles sont souvent rapportes:
Auditives: impression de sons loigns, distorsion des sons.
Visuelles: vision double, floue.
Paresthsies (picotements, fourmis) au niveau buccal et des
extrmits.
Sensation de chaleur, de lourdeur, de lgret.
Des pisodes de pseudo-rve avec distanciation de la ralit sont
souvent rapports: Jai rv que jtais lhpital avec des
infirmires et des mdecins autour de moi
La perte de la notion de temps est parfois dcrite par les enfants.
Les effets indsirables sont rares, mineurs et rversibles en quelques
minutes aprs larrt de linhalation.
Les nauses et vomissements peuvent tre gnants mais sans incidence
clinique car les rflexes laryngs sont conservs.
Lagitation, lexcitation peut tre due soit un effet antalgique insuffi-
sant, soit une excitation paradoxale qui peut sobserver chez lenfant
avec la plupart des produits anxiolytiques.
Une sdation plus profonde peut sobserver chez certains patients et est
toujours rversible au retrait du masque.
Une sensation de malaise, une dysphorie est dcrite par certains grands
enfants trs anxieux qui paniquent quand ils se sentent partirou sont
surpris voire dsorients par les sensations sensorielles nouvelles.
Des cphales bnignes sont parfois rapportes.
Mme si la puissance antalgique reste mineure,cette mthode peut avoir
des effets spectaculaires. Loriginalit de ce produit permet souvent
damliorer radicalement la ralisation de certains gestes et examens qui
ncessitent habituellement une contrainte physique.
Chez les enfants de moins de 3 ans, il est difficile de raliser une auto-
administration. Lapplication du masque sur le visage de ces jeunes
enfants induit, chez certains, une dtresse difficilement contrlable. Par
ailleurs, il semble que le MEOPA soit moins efficace chez lenfant petit
(moins de 2-3 ans), sans quun ge prcis soit rellement fix.
Les contre-indications sont rares et de deux ordres:
lhypertension intracrnienne, le traumatisme crnien non valu,
le pneumothorax, les bulles demphysme, lembolie gazeuse,
laccident de plonge, la distension gazeuse abdominale.
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Cette mthode prsente comme principal inconvnient sa faible puis-
sance qui contribue galement sa scurit.
Cette faible puissance implique le respect de rgles avant la premire
inhalation et laccompagnement de lenfant pendant toute linhalation:
- prparer et familiariser lenfant la mthode en prsence de ses
parents, utiliser le jeu;
- veiller au calme de lenvironnement dans lequel se droule linhalation.
- dcrire prcisment lenchanement des vnements (lenfant ne dort
pas) et expliquer les changements sensoriels quil ressentira peut tre;
- ne pas appliquer le masque de force. Une des difficults majeures
consiste faire accepter spontanment le masque au jeune enfant.
Une dure minimale de 3 minutes dinhalation est obligatoire avant de
dbuter le geste douloureux ; elle doit tre poursuivie jusqu la fin du
geste.
Lassociation danesthsiques locaux est recommande (EMLA, anesth-
sie locale) en cas deffraction cutane.
La surveillance est essentiellement clinique, lATU recommande nan-
moins la mise en place dun saturomtre.
Les bnfices de cette mthode antalgique se rsument en deux points.
Rapidit et rversibilit daction: leffet apparat aprs 3 minutes
dinhalation et disparat dans les 5 minutes qui suivent son arrt.
Scurit et simplicit: le patient reste conscient sans dpression respi-
ratoire ni modification hmodynamique, les rflexes laryngs ntant
pas perturbs, le jene nest pas ncessaire. Moyennant une formation
initiale, des quipes non spcialises peuvent lutiliser en salle dhos-
pitalisation, aux urgences, au lit du malade.
Le succs de la mthode et la qualit du rsultat final sont la rsultante
dune somme de petits dtails quil est essentiel de respecter.
Paralllement, il faut voquer dautres moyens:
La lidocane
La lidocane reste sous-utilise ou mal employe chez lenfant, son dlai
daction (au moins 5 minutes) tant peu respect. Les indications telles
que les sutures aux urgences sont nombreuses en pdiatrie, cependant
la douleur lie linjection doit tre prise en compte et un moyen antal-
gique complmentaire propos lenfant (MEOPA par exemple).
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Les benzodiazepines
Le midazolam (Hypnovel
) na pas daction spcifique sur la douleur

mais agit sur la composante motionnelle. Cette action permet de
raliser certains actes douloureux en association avec des antalgiques
locaux.
Les morphiniques: la codine, la nalbuphine, la morphine
Les moyens mdicamenteux cits ncessitent une prescription mdica-
le. Le palier I est insuffisant pour un geste douloureux. Les associations
mdicamenteuses sont souvent recherches pour un meilleur contrle
de la douleur provoque par lacte invasif. Dans ce cas, une valuation
pralable du mdecin et, ventuellement, sa prsence sont ncessaires.
Une surveillance spcifique sera effectue pendant et aprs lacte en
fonction des thrapeutiques utilises.
La rdaction de protocoles associant mdicaments et autres moyens
permet souvent dunifier les pratiques et ainsi damliorer la prise en
charge de ces douleurs particulirement mal comprises et mal suppor-
tes par les enfants.
LES MODALITS THRAPEUTIQUES
Les rgles fondamentales
Le but de tout traitement antalgique est dobtenir un calme au long
du nycthmre. En fonction de limportance et de lanciennet de la
douleur, des objectifs doivent tre dtermins et expliqus la famille et
lenfant sil est capable de comprendre.
Les thrapeutiques et leur maniement sont envisags suivant le mca-
nisme initial, la cause et le type de douleur.
En pdiatrie, les modes dadministration les plus courants sont la voie
orale et la voie intra-veineuse. La voie rectale est rserver uniquement
au jeune enfant et lorsque la voie orale est impossible. Les techniques
danalgsie loco-rgionale sont utilises pour des indications prcises
telles que certaines interventions ou douleurs difficilement contrlables
avec les moyens classiques. Les voies intra-musculaires et sous-cutanes
sont viter chez lenfant.
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Les douleurs par nociception
Elles sont de loin, en pdiatrie comme chez ladulte, les plus frquentes.
Le schma thrapeutique sera adapt en fonction des trois paliers de
lOMS et aprs valuation.
Les mdicaments du palier I
Le paractamol
Le mcanisme daction du paractamol, action centrale et/ou priph-
rique nest pas encore bien tabli mais son utilisation, chez lenfant,
pour des douleurs faibles modres est maintenant bien admise.
Nanmoins, si les taux sriques effet antipyrtique font lobjet dun
consensus, il ny a pas daccord sur les taux effet antalgique.
Le paractamol est disponible sous forme orale, rectale et intra-veineuse.
Leffet antalgique dbute dans les 30 minutes qui suivent ladministra-
tion orale et est plus retard pour ladministration intra-rectale. La poso-
logie recommande est 60 mg/kg/j, soit 15 mg/kg/6 h. Par contre, par
voie rectale, la biodisponibilit est mdiocre et il est actuellement prco-
nis une dose de charge de 40 mg/kg.
Le paractamol est administr en perfusion intra-veineuse la posologie
est de 30 mg/kg/6 h. Le paractamol intra-veineux est rapidement
efficace, son administration doit se faire en perfusion sur 15 minutes.
En pratique courante, les limites dutilisation du paractamol concer-
nent les allergies connues ce mdicament et les risques dintoxication
avec atteinte hpatique grave. Ces intoxications sobservent, dans la
plupart des cas, la suite dadministration itrative de fortes doses. Le
traitement de lintoxication au paractamol repose sur ladministration
de N-actylcystine lorsquil existe des troubles de la conscience ou des
vomissements.
Laspirine
Leffet antipyrtique est obtenu entre 50 et 100 mg/kg/j et leffet
anti-inflammatoire entre 150 et 300 mg/kg/j, mais les concentrations
plasmatiques permettant dobtenir leffet antalgique nont pas t
dtermines. Laspirine est encore trs utilise, comme antalgique et
antipyrtique. Nanmoins, son action anti-agrgante plaquettaire et la
possible survenue dun syndrome de Reye font diminuer rgulirement
son utilisation en France.
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Les A.I.N.S. (anti-inflammatoires non strodiens)
Les anti-inflammatoires non strodiens les plus utiliss chez lenfant
sont libuprofne, le diclofnac, lacide niflumique et lacide
tiaprofnique. Leur efficacit analgsique, gale ou suprieure, au
paractamol a t dmontre chez lenfant.
La prvention des effets secondaires passe par le respect des contre-
indications: insuffisance rnale connue, allergie aux A.I.N.S., chirurgie
risque hmorragique post-opratoire. Le risque dulcration de la
muqueuse gastrique est modr si le traitement est limit dans le temps.
Les mdicaments du palier II
La codine
Depuis 1998, un sirop de codine pure (Codenfan
) est disponible chez

lenfant partir de 1 an. La posologie est de 1 mg/kg/prise 4 6 fois/jour.
Ladministration se fait laide dune pipette doseuse: 1 ml = 1 mg de
codine. La codine est utilise pour des douleurs modres intenses.
Son association avec le paractamol est recommande pour une
meilleure efficacit.
La codine existe galement sous forme de prparation associe au
paractamol (Codoliprane
, Efferalgan codin
). Le rapport
codine/paractamol et lAMM diffrent en fonction de la spcialit:
Efferalgan codin
500 mg de paractamol + 30 mg de codine sous

forme de comprim effervescent scable ce qui permet son adminis-
Spcialit Forme Posologie Limite dge
galnique usuelle ou de poids
Ibuprofne Advil
suspension buvable 30 mg/kg/j > 6 mois

100 mg/5ml
Nurofen
suspension buvable
Nureflex
100 mg/5ml 30 mg/kg/j > 6 mois

comprim 200 mg
Diclofnac Voltarne
comprim 25, 50 mg 2 3 mg/kg/j > 4 ans

suppositoire 25 mg > 17 kg
Acide Nifluril
suppositoire 400 mg 40 mg/kg/j > 6 mois

niflumique enfants selon indication
Acide Surgam
comprim 100 mg 10 mg/kg/j 4 ans

tiaprofnique (16 kg)
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tration partir de 15 kg, Codoliprane
400 mg de paractamol +
20 mg de codine sous forme de comprim sec partir de 6 ans.
La nalbuphine (Azerty
1
)
Ce morphinique de classe intermdiaire est plac dans le palier II.
LAMM a t obtenu pour lenfant partir de 18 mois. En pratique, il est
utilis quotidiennement dans les services hospitaliers chez lenfant plus
jeune. La posologie est de 0,2 mg/kg en injection IV lente (5 10 mn) ;
en cas dinefficacit totale ou partielle, une seconde injection de
0,1 mg/kg est possible. Lintervalle classique entre deux injections est
de 4 6 heures en fonction du rsultat de lvaluation de la douleur.
Une perfusion continue la dose de 0,05 mg/kg/h avec une dose de
charge de 0,2 mg/kg est parfois utilise et parat plus efficace que les
injections intra-veineuses discontinues. Laction est rapide dans les
5 minutes aprs linjection. Il est galement possible de lutiliser en
mode PCA (analgsie contrle par le patient). La voie rectale est
indique en administration unique la dose de 0,4 mg/kg aux
urgences, pour un soin douloureux en labsence de perfusion.
Ce produit est caractris par un effet plafond; au-del dun certain
seuil (environ 0,3 mg/kg), laugmentation de la posologie ne provoque
ni augmentation de laction antalgique, ni augmentation des effets ind-
sirables. Cette particularit procure une grande marge de scurit et
explique sa large utilisation chez lenfant. Une sdation initiale est
souvent observe dans les premires minutes aprs ladministration.
Les indications privilgies sont les checs du palier I, la douleur post-
opratoire modre et les actes et soins invasifs.
Des prcautions demploi et une surveillance adapte sont indispen-
sables, en particulier chez le prmatur et le nouveau-n o une dpres-
sion respiratoire peut apparatre.
Contrairement aux anciennes affirmations, il est possible de passer rapi-
dement un morphinique fort (morphine, fentanyl) aprs la nalbu-
phine et inversement. Cliniquement, la nalbuphine petites doses
(0,2 mg/kg/j) nantagonise pas les effets antalgiques de la morphine ;
par contre, elle peut tre utilise pour antagoniser ses effets indsi-
rables.
(1) ex-Nubain

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Les mdicaments du palier III
La morphine
La morphine reste le chef de file des antalgiques puissants. Lchec des
paliers I et II, et/ou lintensit douloureuse justifient lemploi du
palier III.
Une des particularits de la morphine est de ne pas avoir de dose
maximale ne pas dpasser, cest lintensit douloureuse qui dtermi-
ne la posologie. Le mtabolisme de la morphine est maintenant bien
connu dans toutes les tranches dge; les nouveau-ns et prmaturs
ont un mtabolisme diffrent de celui de lenfant et de ladulte, la
demi-vie est prolonge. Ds lge de 3 6 mois, les donnes pharma-
cologiques (clearance, demi-vie dlimination) sont superposables
celle du grand enfant et de ladulte.
Deux voies dadministration sont recommandes chez lenfant, la voie
intra-veineuse et la voie orale.
La voie orale: Deux formes de morphine orale sont actuellement
notre disposition, une libration immdiate et la seconde libration
prolonge. La morphine libration immdiate est souvent utilise
pour instaurer le traitement, traiter des pisodes douloureux survenant
en dehors de deux prises de morphine retard (pics douloureux) ou
ponctuellement en prise unique pour un soin douloureux.
Pour instaurer le traitement : La posologie initiale est de 1 mg/kg/j en
6 prises soit 0,16 mg/kg toutes les 4 heures. La premire dose (dose
de charge) sera plus leve: 0,4 mg/kg, ladaptation de la posologie se
fera ensuite en fonction des scores de douleur et de sdation.
Si la douleur persiste, augmenter la dose de 25 50 % toutes les 8
12 heures jusquau soulagement de la douleur.
Spcialit Forme Dlai Dure
galnique daction daction
Sknan LP
Glule 10, 30, 60, 100, 200 mg LP 2 h 12 h

Moscontin
Comprim 10, 30, 60, 100, 2 h 12 h

200 mg LP
Actisknan
Glule 5, 10, 20, 30 mg 30 mn 2 4 h

Sevredol
Comprim scable de 10, 20 mg 30 mn 2 4 h

Solut de Prparation magistrale 30 mn 2 4 h
morphine
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Si la douleur est calme sans somnolence excessive, maintenir la poso-
logie. Si la douleur est calme mais que lenfant est trs somnolent, diminuer
de 25 %. La bonne posologie est celle qui soulage efficacement la dou-
leur avec un minimum deffets secondaires.
- En inter-dose: en cas de douleur survenant entre les deux prises de
morphine retard, une prise de morphine libration immdiate est
propose lenfant. Un intervalle de 2 heures doit tre respect entre
deux prises. Si plus de deux prises de morphine libration imm-
diate sont ncessaires entre les prises de formes retard, augmenter les
doses de formes retard du lendemain.
Exemple: 1 glule de Sknan
30 mg 8 h et 20 h, pisodes doulou-
reux entre les 2 prises soulags par 3 prises dActiSknan
10 mg, le
soir mme donner 40 mg de Sknan
au lieu de 30.
- En dose unique (prmdication) : pour prparer un enfant un geste
douloureux, une administration unique de 0,5 mg/kg sans dpasser
une dose totale de 15 mg est donne 30 60 minutes avant lacte.
Si lenfant reoit de la morphine orale libration immdiate toutes
les 4 heures, la rgularit et le systmatisme des prises sont primor-
diaux pour maintenir lanalgsie; pour les premires 48 heures post-
opratoires, on rveillera lenfant pour donner la prise nocturne
- Morphine libration prolonge. Passage la forme retard: La dose est
calcule partir de la quantit de morphine libration immdiate
(en mg) reue durant les 24 heures prcdentes et divise en deux
pour donner la dose toutes les 12 heures. Lors de la premire prise de
morphine retard, la dose de morphine libration immdiate prvue
sera maintenue.
Attention: les comprims retard ne peuvent ni tre croqus ni tre crass.
Les glules de Sknan LP
contiennent des microgranules et peuvent

tre ouvertes et administres dans une nourriture semi-solide ou une
sonde de nutrition entrale.
En pdiatrie la voie orale est toujours privilgie et reprise ds quelle
est possible.Efficace,elle est maniable et sre et nexpose aucun risque
de dpression respiratoire, aux doses thrapeutiques habituelles.
La voie intra-veineuse : La morphine intra-veineuse est utilise soit de
faon continue la seringue lectrique soit avec une pompe spcifique
appele communment pompe PCA (Patient Controlled Analgesia).
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- la voie intra-veineuse continue : pour dbuter un traitement par
morphine IV, une dose de charge est toujours ncessaire. Une
premire dose de 0,1 mg/kg est injecte puis une titration est ralise
avec le quart de la dose de charge (0,025 mg/kg) toutes les 5 minutes
jusqu obtention du soulagement. Une perfusion de 0,020 mg/kg/h
est ensuite mise en place. En cas dinefficacit, laugmentation sef-
fectue par palier de 20 %.
- le mode ACP (Analgsie Contrle par le Patient) : L ACP ncessite
lemploi dune pompe spcifique, permettant au patient de dclen-
cher ladministration dune quantit prdfinie de morphine, appele
bolus, en pressant sur un bouton. La posologie du bolus, la priode
dinterdiction pendant laquelle un nouveau bolus ne pourra tre
administr sont programmes ainsi quune dose maximale sur quatre
heures. En pdiatrie, un dbit continu est quelquefois associ aux
bolus.
Cette technique apparat ralisable ds 5-6 ans en fonction des capa-
cits cognitives de chaque enfant. En pratique, un enfant qui
comprend lEVA saura utiliser une pompe ACP bon escient.
Cette mthode requiert des explications simples, concises et prcises
en prsence des parents : lenfant, et lui seul, a le droit dappuyer sur le
bouton, il ne faut pas attendre que la douleur soit insupportable pour
appuyer, la douleur ne disparat pas comme par magie Toutes ces
explications seront donnes, si possible, distance de lpisode
douloureux et ritres autant de fois que ncessaire pendant lhospi-
talisation. Lors de la mise en route, laccent sera mis sur la scurit de
la mthode, labsence de risque de toxicomanie, le maniement de la
pompe et les objectifs de soulagement. Le but de diminuer lintensit
douloureuse un niveau acceptable, sera prcis lenfant et ses
parents.
Dans quelques indications spcifiques les bolus peuvent tre ralises
par linfirmire, avant un soin douloureux chez lenfant trop jeune
(NCA, nurse controlled analgesia).
Programmation de la pompe: une titration initiale (dose de charge de
0,1 mg/kg (100 mcg/kg) suivie dinjections de 0,025 mg/kg
(25 mcg/kg) rptes toutes les 5 minutes.
Des bolus de 0,02 mg/kg 0,05 mg/kg sont autoriss toutes les 6
8 minutes. Le dbit continu sera dbut entre 0,015 et 0,020 mg/kg/h.
Contrairement aux recommandations chez ladulte, un dbit continu
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est quelquefois conseill chez lenfant pour renforcer la crdibilit du
systme car faute de bnfice antalgique rapide lenfant peut vite se
dcourager et ne plus se servir de la pompe.
Ces chiffres constituent des repres de dpart qui doivent en perma-
nence tre rvalus en fonction de trois lments cliniques : linten-
sit de la douleur, le profil des demandes du patient (accessible par la
mmoire de la pompe) et la survenue deffets indsirables.
Surveillance de la morphine
Lors dun traitement morphinique, le risque le plus redout par tous
les soignants reste la dpression respiratoire. Ce risque potentiel, trs
rare, existe essentiellement pour la voie parentrale. En pratique, il
peut survenir dans trois circonstances : lerreur de programmation de
la pompe, lutilisation du bouton-poussoir par une autre personne
que lenfant ou une potentialisation mdicamenteuse par des psy-
chotropes ou des anxiolytiques.
Des rgles simples et une surveillance clinique vitent la survenue de
ces effets secondaires et concernent trois lments principaux:
lanalgsie,
la sdation,
la frquence respiratoire.
La surveillance est avant tout clinique, plus rapproche en dbut de trai-
tement, elle sera ralise ensuite au mme rythme que les paramtres
vitaux habituels.
Lanalgsie : lefficacit antalgique est mesure laide de lEVA ou
lENS pour les enfants matrisant lauto-valuation, pour les plus jeunes,
lutilisation dune chelle comportementale est ncessaire. Lvaluation
doit tre ralise au repos et la mobilisation.
La sdation : lvaluation rgulire du score de sdation est capitale,
une somnolence excessive prcde toujours la dpression respiratoire.
Un score simple permet de raliser cette surveillance: une sdation
excessive (cotation 2 ou 3) annonce un surdosage avec risque de dpres-
sion respiratoire.
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La frquence respiratoire : une bradypne sobserve quand la frquence
respiratoire est infrieure :
- 10/minute chez un enfant de 6 ans ou plus ;
- 15/minute chez un enfant entre 1 et 5 ans ;
- 20/minute chez un enfant moins de 1 an.
Linfirmire doit prvenir le mdecin si elle a relev un ou plusieurs de
ces lments de surveillance. La scurit dun traitement par morphi-
nique repose sur une pratique rgulire, des conduites tenir et des pro-
tocoles de surveillance crits et connus de tous.
La surveillance par oxymtre de pouls peut tre rserve pour des cas
particuliers (pathologie intercurrente, enfant en bas ge, surveillance
nocturne) ou chez un enfant prsentant dj dautres effets secondaires
pouvant voquer un dbut de surdosage.
La naloxone (Narcan
), antagoniste pur de la morphine, sera administre

en cas de surdosage. La naloxone antagonise les effets des morphiniques
quasi instantanment. Il ne faut donc pas injecter une dose massive qui
provoquerait la rapparition dune douleur suraigu. Une titration de
1 5 microgrammes/kg est recommande jusqu la rapparition dune
frquence respiratoire conforme lge du patient et une leve de la
sdation excessive. La naloxone peut galement tre utilise doses
moindres pour diminuer les effets indsirables tels que nauses, vomis-
sements ou prurit.
Les autres effets secondaires:constipation,nauses,vomissements,rten-
tion urinaire, prurit sont les plus courants. La constipation est un effet
constant des opiodes utiliss de faon prolonge, un traitement pr-
ventif doit y tre systmatiquement associ et peut la limiter. Les nauses
et vomissements sont les effets secondaires les plus frquemment ren-
contrs:ils disparaissent rapidement et le traitement est symptomatique.
La rtention urinaire, le prurit sont galement gnants mais plus
rares ; des traitements curatifs adapts permettent souvent de les
Patient bien veill cotation 0
Patient somnolent, veillable facilement cotation 1
Patient somnolent, veillable difficilement cotation 2
Patient impossible rveiller cotation 3
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rduire, voire de les contrler. Des protocoles sont indispensables pour
une prise en charge rapide de ces effets indsirables.
Un traitement efficace par morphine est la recherche constante dun
quilibre entre une analgsie maximale et labsence deffets secondaires.
La majorit des douleurs sont des douleurs de nociception. Les antal-
giques classs selon les trois paliers de lOMS sont maintenant bien
connus des mdecins et ces douleurs peuvent tre, dans lensemble, sou-
lages. Par contre, la prise en charge des douleurs neuropathiques est
plus complexe: la smiologie est particulire et le traitement ne repose
pas uniquement sur des antalgiques classiques.
Les douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques sont provoques par toute atteinte (trau-
matique,toxique,infectieuse) du systme nerveux.Elles associent le plus
souvent des troubles de la sensibilit et des paroxysmes douloureux.
Leur reconnaissance fait souvent dfaut et leurs traitements sont encore
peu connus des services de pdiatrie. Cette mconnaissance est entre-
tenue par la difficult, pour lenfant de moins de 6-7 ans, de dcrire des
douleurs quil ne sait pas toujours qualifier; par exemple, la ralit de la
douleur peut tre mise en cause par les soignants si lenfant a unique-
ment des fulgurances. Il peut jouer, tre calme et passer rapidement un
tat dagitation intense avec des pleurs, des cris inexpliqus puis revenir
tout aussi rapidement son tat antrieur. Ce comportement inexpliqu
peut provoquer des interprtations errones et induire des jugements.
Un examen clinique minutieux est ncessaire pour mettre en
vidence des zones dallodynie, dhypoesthsie ou danesthsie et faire
le diagnostic.
Deux types de sensations sont courantes dans les douleurs neuropa-
thiques:
Une douleur de fond type de brlure, de serrement, de picote-
ment ou de fourmillement. Le traitement de ces douleurs de fond
est un neuroleptique, lamitriptyline (Laroxyl
). La prsentation en
gouttes ou comprims facilite son utilisation en pdiatrie. La poso-
logie habituelle est de 0,3 1 mg/kg/j avec une augmentation
progressive des doses. Le dlai daction est de 4 5 jours. LAMM est
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partir de 6 ans. Les effets secondaires, prsents surtout en dbut
de traitement, sont principalement la somnolence, une scheresse
de la bouche, une constipation. Lenfant et ses parents doivent tre
avertis de ces effets secondaires ventuels.
Des douleurs fulgurantes avec sensation de dcharges lectriques:
Le traitement de ces fulgurances est une benzodiazpine utilise pour
les crises convulsives. Le clonazpam (Rivotril
) est trs utilis en

pdiatrie une dose per os de 0,03 0,1 mg/kg/j. LAMM est partir
de 1 an. Leffet analgsique est obtenu en un deux jours et saccom-
pagne souvent au dbut dune somnolence marque. Les deux antal-
giques peuvent tre associs si le mdecin retrouve les deux types de
douleurs neuropathiques.
La particularit de ces douleurs et la spcificit des thrapeutiques antal-
giques ncessitent des explications justifiant lemploi de ces traitements
en dehors des indications classiques. Il est en effet important de prci-
ser aux parents et lenfant que ces mdicaments initialement donns
pour dpression et/ou convulsions sont donns dans le cadre du traite-
ment de la douleur.
Chez lenfant, ces deux types de molcules ont t et sont largement uti-
lises avec bnfice mais nont pas lAMM dans ces conditions dge et
pour cette pathologie.
Tout traitement antalgique ncessite des rgles strictes de prescription,
dadministration et de surveillance.
Les prescriptions antalgiques doivent tre prcises: elles seront admi-
nistres systmatiquement par linfirmire selon les prescriptions. Les
prescriptions si besoin ou si douleurs doivent progressivement dis-
paratre au profit de prescription dont lexcution sera soumise au
rsultat de lvaluation (auto ou htro-valuation).
Tout traitement morphinique ncessite une surveillance clinique sp-
cifique. Moyennant cette surveillance la recherche dventuels effets
secondaires,les morphiniques sont utiliss,chez lenfant,avec la mme
scurit que chez ladulte.
Des protocoles et conduites tenir doivent tre rdigs, disponibles et
connus de tous.
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CONCLUSION
De nombreuses avances rcentes (nouveaux antalgiques, AMM et
formes galniques adaptes la pdiatrie) permettent, actuellement,
de contrler la majorit des douleurs lies aux pathologies. Cest sans
doute dans la prise en compte des douleurs induites par les soins, mal-
gr de nets progrs, que le travail de sensibilisation le plus important
reste faire. Nous devons garder lesprit que la maladie, lhospitalisa-
tion, la sparation du milieu familial sont des preuves pour les enfants,
petits ou grands. Plus lenfant est petit, moins il comprend lutilit des
soins, actes invasifs et diffrents traitements. Notre mission est donc de
favoriser son bien-tre en facilitant, entre autre, la prsence des parents.
Nous devons galement nous efforcer de reconnatre, dvaluer objecti-
vement la douleur de lenfant. Une fois celle-ci identifie, une prise en
charge mdicamenteuse et/ou non mdicamenteuse doit tre dcide et
mise en uvre Puis, pour mesurer lefficacit des actions ralises, une
valuation sera effectue, le tout sera consign dans le dossier de soins.
Cest en concrtisant toutes ces tapes que lon peut parler de prise en
charge relle de la douleur des enfants.
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12. DOULEUR CHEZ LE SUJET G

INTRODUCTION
Il s'agit d'un domaine particulirement important considrer en
sant publique en raison du vieillissement de la population et des
risques que la chronicisation de la douleur apporte chez des sujets
fragiles. Le risque de cascadeest actuellement bien connu; le patient
algique prsente rapidement dautres troubles : handicap, troubles lis
la nutrition, dpression, syndrome de glissement
Lexpression de la douleur est modifie chez les sujets gs, mme si
les capacits intellectuelles sont intactes et quils peuvent la verbaliser.
Introversion, pudeur, non-dit font partie de la difficult dapproche
valuative et relationnelle dans ce type de population.
Lorsque lon traite le thme douleur du sujet g, on a tendance
dcrire deux situations: le sujet g douloureux dont les fonctions
cognitives sont intactes et le sujet g atteint de troubles cognitifs chez
lequel la communication verbale est altre. Cette distinction a permis
ladoption de procdures dhtro-valuation de la douleur par chelles
spcifiques (chelle DOLOPLUS ou chelle Comportementale du
sujet g ECPA) en cas de troubles de la communication verbale, avec
possibilit dutiliser lauto-valuation (EVA - EN - EV - QDSA) en cas de
communication verbale conserve.
Ceci tant, la prise en charge de la douleur de la personne ge, sa
structuration, son organisation, ltat des connaissances en 2005
dpassent actuellement trs largement ces deux circonstances (sujet
verbalisant, sujet non verbalisant) pour sadapter une multitude de
situations auxquelles sont confronts les patients gs, ainsi que leur
famille: urgences, chirurgie et anesthsie-ranimation, cancrologie,
rhumatologie, soins palliatifs, etc. Dans chacune de ces circonstances,
il est indispensable dacqurir des connaissances spcifiques de
lvaluation et du traitement de la douleur des sujets gs. Il sagit l
dune exigence professionnelle et thique indispensable une offre
de soins de qualit.
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CONSIDRATIONS GNRALES
Frquence de la douleur
La douleur est trs frquente dans la population ge: prvalence 50 %
chez les patients domicile et 45 70 % chez les patients en institution.
Dans 40 % des cas, les douleurs ne sont pas dtectes par le mdecin
traitant (la douleur est englobe dans le tableau de polypathologies
laquelle doit faire face le mdecin).
La douleur aigu
Il nexiste pas de modification avec lge de lintensit ou du
dsagrment provoqu par une douleur aigu superficielle.
Sujet g et urgences
30 % de sujets gs arrivent aux urgences avec une douleur aigu
faisant partie dun syndrome mdical ou chirurgical. Le paradoxe avec
ce qui a t annonc ci-dessus, cest que certains tableaux classique-
ment hyperalgiques tels que linfarctus du myocarde, lappendicite
ou la cholcystite peuvent voluer de faon silencieusechez le sujet
g. Donc, aux urgences, il faut dune part, dtecter et traiter la
douleur et dautre part, se mfier des tableaux o elle reprsente habi-
tuellement un signe dalarme important pour dclencher une prise en
charge thrapeutique adapte.
Population grabataire et douleur aigu
Dans cette population, les douleurs aigus ont une origine multiple
(qui peut venir compliquer un tableau de douleurs chroniques) :
ostoarticulaire, neurologique (AVC, Parkinson), ischmie tissulaire,
immobilisation prolonge avec rtraction tendineuse et surtout
douleur induite par les soins (mobilisation, soins descarres).
La douleur chronique
De nombreuses tiologies sont responsables de la chronicisation
de la douleur du sujet g. Nous pouvons citer :
Les causes ostoarticulaires (les plus nombreuses) ;
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Les affections plus frquentes en griatrie telles que zona, artrite

temporale, pseudo-polyarthrite rhizomlique ;
Les douleurs neuropathiques dans le cadre du diabte, AVC,
Parkinson, amputations ;
Les douleurs cancreuses.
Les consquences de la douleur chez le vieillard sont particu-
lirement nfastes pour sa qualit de vie:
anorexie, troubles du sommeil, baisse de la vigilance diurne avec
asthnie, dpression;
perte dautonomie, dintrt pour la vie et possibilit de survenue de
syndrome confusionnel font de ce tableau de douleur chronique, avec
son cortge de consquences, une vritable urgence mdicale.
Douleur - Dpression - Dmence
Cette association des trois D permet dapprhender des situations
frquentes en grontologie:
Douleur: appel laide, prtexte pour entrer en relation;
Dpression masque, avec douleurs diffuses et troubles du sommeil ;
Dmence avec difficult dvaluation de la douleur; ce qui reprsente
une frustration importante pour lenvironnement familial et soignant.
L encore, il faut prvenir le risque de cascadeet valuer la situation en
interdisciplinarit gronto-algologique.
Traitements pharmacologiques de la douleur du sujet g
La marge thrapeutique est trs rduite avec une altration du ratio
bnfice/risque. Cette constatation est lie plusieurs facteurs:
Lvolution physiologique (clairances hpatiques et rnales rduites,
diminution de la masse maigre, augmentation de la masse grasse) qui
perturbe la pharmacocintique des mdicaments ;
Les polypathologies et polymdications : le pourcentage deffets
indsirables est proportionnel au nombre de mdicaments adminis-
trs. La polythrapie expose, par ailleurs, des risques dinteractions
mdicamenteuses. Ces lments sont prendre en compte pour expli-
quer les difficults de gestion de la douleur du sujet g par agents
pharmacologiques. Il faut ajouter cela les risques toujours prsents
dauto-mdication ou de dviance par rapport lobservance thra-
peutique.
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU SUJET G

Nous abordons ici certaines circonstances o les particularits de
prise en charge sont bien tablies sur le plan des procdures. Le sujet
g est considr partir du 3
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ge, cest--dire au-del de 75 ans (ou
au-del de 65 ans si ltat gnral est perturb).
La douleur aux urgences
Lobjectif de prise en charge de la douleur aux urgences est que les
sujets gs ressentent moins la douleur, avec une EVA < 4 associe
un degr zro de stress et dagitation.
Pour les douleurs de faible ou de moyenne intensit, il ny a pas de dif-
frence de prise en charge entre un sujet jeune et un sujet g.
Pour les douleurs intenses (EVA > 7), linjection de morphine par voie
IV se fait habituellement par titration: 2 3 mg en IV renouveler
toutes les 5 minutes jusqu lobtention dune EVA < 4. Chez le sujet
g, cette dose de morphine en titration doit tre ramene 1 mg IV,
renouveler toutes les 5 minutes jusqu lobtention dune EVA < 4.
Le relais se fait par voie sous-cutane renouveler toutes les 4 heures.
Lapplication de cette procdure est mise en difficult devant des
troubles de conscience, aussi bien chez le sujet jeune que chez le
sujet g. Les chelles comportementales sont ici prcieuses pour
valuer la douleur, car les rapports verbaux sont non valides.
Lapprciation du comportement douloureux par lobservateur soignant
est cependant oprateur dpendant.
La douleur chronique des sujets gs valides
sans trouble cognitif
La mdecine ambulatoire et la mdecine de premier recours
sont confrontes la douleur trs frquemment, puisque 50 % des
patients pris en charge domicile souffrent de douleurs. La popula-
tion des plus de 80 ans prsente, quant elle, des douleurs chroniques
dans 40 % des cas (enqute URCAM 2003). Les douleurs dorigine
rhumatologique (pathologies lombaires, arthrose, pathologies rhuma-
tologiques ou post-chirurgicales, fibromyalgies) sont responsables
de douleurs chroniques dans 75 % des cas (enqute UCAMIF 2003 :
www.urcamif.assurance-maladie.fr).
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Lvaluation de la douleur dans cette population ge, valide, sans

trouble cognitif doit se faire selon les recommandations de lANAES:
valuation et suivi de la douleur chronique chez ladulte en mdeci-
ne ambulatoire (1999). En effet, ct de la batterie dchelles clas-
siques (EVA - QDSA), le pourcentage de soulagement de la douleur est
pris en compte, de mme que les rpercussions de la douleur sur
lanxit et la dpression (chelle HAD), ce qui semble trs important
dans lvaluation de la douleur du sujet g.
Lapprciation du handicap et des rpercussions sur la qualit de vie
se mesure par le questionnaire de DALLAS pour les douleurs rachi-
diennes (annexe 1) et lindice algo-fonctionnel de Lequesne pour les
gonopathies (annexe 2).
La prise en charge thrapeutique est pharmacologique et non
pharmacologique.
La prescription dantalgiques chez les personnes ges obit des
rgles plus strictes. Il faut :
Tenir compte du poids, de la fonction rnale et particulirement de
la clairance la cratine (voir formule ci-aprs) ; en cas dinsuffisance
rnale, diminuer les doses de moiti.
Tenir compte des associations mdicamenteuses, des voies dadmi-
nistration et de lobservance.
Identifier les mcanismes physiopathologiques impliqus et penser
la frquence des douleurs mixtes.
Choisir des mdicaments demi-vie courte.
Titrer en dbutant par de petites doses et en augmentant progressi-
vement.
Lutilisation des techniques non mdicamenteuses doit tre
privilgie: massages, toucher relationnel, physiothrapie, neurosti-
mulation transcutane, musicothrapie, art-thrapie, ateliers senso-
riels Il est judicieux de miser sur la synergie des thrapeutiques
mdicamenteuse, cognitives et comportementales.
Formule de Cockroft
Clairance de la cratinine ml/min =
F x (140 - ge) x poids en kg
0,814 x cratininmie (mol/l)
F = 1 chez lhomme et 0,85 chez la femme
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Douleurs persistantes et rebelles des sujets gs valides se

prsentant en structure douleur chronique
Lvaluation pluridisciplinaire de la douleur est base, ici aussi, sur
les recommandations de lANAES: valuation et suivi de la douleur
chronique chez ladulte en mdecine ambulatoire. Afin de participer
une offre de soins interdisciplinaire de qualit, il faudrait raliser une
valuation griatrique complmentaire de dpistage du statut cognitif
et comportemental laide du Mini Mental Test de Folstein (MMSE),
facilement ralisable en pratique clinique. Ce test explore lorientation
temporelle et spatiale, la mmoire, le langage, lcriture et lattention.
Ces lments peuvent renseigner sur une maladie dAlzheimer dbu-
tante et permettent de mettre en place une collaboration gronto-
algologique.
La douleur chez les sujets gs dments
Prendre en charge un syndrome douloureux dans le cadre dune
dmence est indniablement complexe et difficile, surtout pour des
professionnels non forms.
La douleur aigu se manifeste chez le dment par une agitation, quil
sagit de comprendre et dinterprter comme faisant partie dun syn-
drome douloureux beaucoup plus probable quune dcompensation
psychologique ou psychiatrique.
La douleur chronique se manifeste plutt par des troubles du
comportement : repli sur soi, refus dinter-relations sociales, troubles
alimentaires.
Lvaluation de la douleur du sujet dment institutionnalis doit tre
une valuation gronto-algologique, cest--dire aborder un certain
nombre dlments.
lments du domaine grontologique
Contexte socio-familial, donnes biographiques, vnements de vie,
antcdents mdico-chirurgicaux et traitements en cours , ces notions
tant recueillies en prsence dun "aidant".
Examen clinique complet.
Statut cognitif et comportemental (Mini Mental State Examination:
MMSE) (annexe 3), statut motionnel (Geriatric Depression Scale:
GDS) (annexe 4).
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valuation de lautonomie (chelle dActivits Instrumentales de la vie

courante: IADL) (annexe 5).
valuation du statut nutritionnel (Mini Nutritionnal Assessment : MNA)
(annexe 6).
lments du domaine algologique
Interrogatoire en prsence dun aidant.
Examen clinique recherchant les zones douloureuses.
valuation de la douleur par lchelle DOLOPLUS 2 (annexe 7).
En cas de douleur induite par les soins, lchelle ECPA (chelle
Comportementale du sujet g) (annexe 8) en cours de validation peut
tre utilise selon les recommandations de lANAES:valuation et prise
en charge de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de
la communication verbale(2000).
ANNEXE 1:Auto-questionnaire de DALLAS
ANNEXE 2 : Indice algofonctionnel des gonopathies d'aprs M. Lequesne
ANNEXE 3 : Mini Mental State Examination: MMSE
ANNEXE 4 : Geriatric Depression Scale (GDS) version courte
ANNEXE 5 : IADL (version 4 items)
ANNEXE 6 : Mini Nutritionnal Assessment (MNA)
ANNEXE 7 : DOLOPLUS
ANNEXE 8 : ECPA
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Annexe 1 : Douleur du Rachis

Auto-questionnaire de Dallas (D.R.A.D.)
(Version franaise valide par la section rachis de la SFR)
1. La douleur et son intensit: Dans quelle mesure avez-vous besoin de
traitements contre la douleur pour vous sentir bien?
pas du tout parfois tout le temps
0 % 100 %
2. Les gestes de la vie quotidienne: Dans quelle mesure votre douleur perturbe-
t-elle les gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, se brosser les dents,
shabiller, etc.) ?
pas du tout (pas de douleur) moyennement je ne peux pas sortir du lit
0 % 100 %
3. La possibilit de soulever quelque chose: Dans quelle mesure tes-vous
limit(e) pour soulever quelque chose?
pas du tout (comme avant) moyennement je ne peux rien soulever
0 % 100 %
4. La marche: Dans quelle mesure votre douleur limite-t- elle maintenant
votre distance de marche par rapport celle que vous pouviez parcourir
avant votre problme de dos ?
je marche presque comme avant presque plus comme avant plus du tout
0 % 100 %
5. La position assise: Dans quelle mesure votre douleur vous gne- t - elle pour
rester assis(e) ?
pas du tout
(pas daggravation de la douleur) moyennement je ne peux pas rester assis(e)
0 % 100 %
6. La position debout : Dans quelle mesure votre douleur vous gne-t-elle pour
rester debout de faon prolonge?
pas du tout
(je reste debout comme avant) moyennement je ne peux pas rester debout
0 % 100 %
7. Le sommeil : Dans quelle mesure votre douleur gne-t-elle votre sommeil ?
pas du tout
(je dors comme avant) moyennement je ne peux pas dormir du tout
0 % 100 %
TOTAL X 3 = % de rpercussion sur les activits quotidiennes
Nom: Prnom: Sexe: F M Date:
lire attentivement : ce questionnaire a t conu pour permettre votre mdecin
de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbe par votre douleur. Veuillez
rpondre personnellement toutes les questions en cochant vous-mme les rponses.
Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X) lendroit qui correspond le
mieux votre tat sur la ligne continue (de 0 % 100 %, chaque extrmit corres-
pondant une situation extrme).
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8. La vie sociale: Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale
(danses, jeux et divertissements, repas ou soires entre amis, sorties, etc.) ?
pas du tout
(ma vie sociale est comme avant) moyennement je nai plus aucune activit sociale
0% 100 %
9. Les dplacements en voiture: Dans quelle mesure la douleur gne-t-elle
vos dplacements en voiture?
pas du tout
(je me dplace comme avant) moyennement je ne peux me dplacer en voiture
0% 100 %
10. Les activits professionnelles: Dans quelle mesure votre douleur perturbe- t-
elle votre travail ?
pas du tout
(elle ne me gne pas) moyennement je ne peux pas travailler
0% 100%
TOTAL X 5 = % de rpercussion sur le rapport activits professionnelles/loisirs
11. Lanxit/le moral : Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez
faire face ce que lon exige de vous?
je fais entirement face
(pas de changement) moyennement je ne fais pas face
0 % 100 %
12. La matrise de soi : Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez
contrler vos ractions motionnelles?
je les contrle entirement
(pas de changement) moyennement je ne les contrle pas du tout
0 % 100 %
13. La dpression: Dans quelle mesure vous sentez-vous dprim(e) depuis
que vous avez mal ?
je ne suis pas dprim(e) je suis compltement dprim(e)
0 % 100 %
TOTAL X 5 = % de rpercussion sur le rapport anxit/dpression
14. Les relations avec les autres: Dans quelle mesure pensez-vous que
votre douleur a chang vos relations avec les autres?
pas de changement changement radical
0 % 100 %
15. Le soutien dans la vie de tous les jours: Dans quelle mesure avez-vous
besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques,
prparation des repas, etc..) ?
aucun soutien ncessaire soutien permanent
0 % 100 %
16. Les ractions dfavorables des proches: Dans quelle mesure estimez-vous
que votre douleur provoque, chez vos proches, de lirritation, de lagacement,
de la colre votre gard?
pas du tout parfois tout le temps
0 % 100 %
TOTAL X 5 = ... % de rpercussion sur la sociabilit
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Annexe 2 : Indice algo-fonctionnel

des gonopathies d'aprs M. Lequesne
1. DOULEUR OU GNE
La nuit ?
Non 0
Seulement en remuant ou selon la posture 1
Mme immobile 2
Lors du drouillage matinal ?
Moins d'une minute 0
Pendant 1 15 mn 1
Pendant plus de 15 mn 2
Lors de la station debout ou s'il faut pitiner une demi-heure ?
Non 0
Oui 1
Lorsque vous marchez ?
Non 0
Seulement aprs une certaine distance 1
Trs rapidement et de faon croissante 2
Pour vous relever d'un sige sans l'aide des bras ?
Non 0
Oui 1
2. PRIMTRE DE MARCHE MAXIMAL
En acceptant d'avoir mal
Aucune limitation 0
Limit mais suprieur 1 km 1
Environ 1 km (environ 15 mn) 2
500 900 m (environ 8 15 mn) 3
300 500 m 4
100 300 m 5
Moins de 100 m 6
Une canne ou une bquille ncessaire +1
Deux cannes ou deux bquilles ncessaires +2
3. DIFFICULTS DANS LA VIE QUOTIDIENNE
Avez-vous une difficult pour :
Monter un tage ? 0 2
Descendre un tage ? 0 2
Vous accroupir ? 0 2
Marcher en terrain irrgulier ? 0 2
(Nant : 0 - Petite : 0,5 - Moyenne : 1
Grande : 1,5 - Impossibilit : 2)
TOTAL : Score Gne fonctionnelle
14 points et plus extrmement svre
11, 12, 13 points trs importante
8, 9, 10 points importante
5, 6, 7 points moyenne
1 4 points modeste ou minime
Points
Genou
droit gauche
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Annexe 3 : Mini Mental State Examination
(MMSE)
Date: Nom du patient : Cachet du mdecin:
Orientation
Je vais vous poser quelques questions pour apprcier comment fonctionne votre mmoire.
Les unes sont trs simples, les autres un peu moins. Vous devez rpondre du mieux que
vous pouvez. Quelle est la date complte daujourdhui ? Si la rponse est incorrecte ou
incomplte, poser les questions restes sans rponse dans lordre suivant :
1. En quelle anne sommes-nous ?
2. En quelle saison?
3. En quel mois ?
4. Quel jour du mois ?
5. Quel jour de la semaine?
Je vais vous poser maintenant quelques
questions sur lendroit o nous nous trouvons
6. Quel est le nom de lhpital o nous sommes *?
7. Dans quelle ville se trouve-t-il ?
8. Quel est le nom du dpartement
dans lequel est situe cette ville ** ?
9. Dans quelle province est situ ce dpartement ?
10. quel tage sommes-nous ici ?
Apprentissage
Je vais vous dire 3 mots ; je voudrais que vous
me les rptiez et que vous essayiez de les rete-
nir car je vous les redemanderai tout lheure.
11. Cigare
12. Fleur
13. Porte
Rptez les 3 mots
Attention et calcul
Pouvez-vous compter partir de 100 en retirant
7 chaque fois ?
14. 93
15. 86
16. 79
17. 72
18. 65
Pour tous les sujets, mme ceux qui ont obtenu
le maximum de points demander : voulez-vous
peler le mot MONDE lenvers : EDNOM.
Le score correspond au nombre de lettres
dans la bonne position.
(Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global)
Rappel
Pouvez-vous me dire quels taient les trois mots
que je vous ai demand de rpter tout
lheure?
19. Cigare
20. Fleur
21. Porte
Langage
22. Montrer un crayon.
Quel est le nom de cet objet ?
23. Montrer votre montre.
Quel est le nom de cet objet ?
24. coutez bien et rptez aprs moi :
Pas de mais, de si, ni de et
25. Poser une feuille de papier sur le bureau,
la montrer au sujet en lui disant :
coutez bien et faites ce que je vais vous dire:
prenez cette feuille de papier avec la main droite
26. Pliez-la en deux
27. Et jetez-la par terre
28. Tendre au sujet une feuille de papier
sur laquelle est crite en gros caractres
Fermez les yeux et dire au sujet :
Faites ce qui est crit
et un stylo, en disant : Voulez-vous mcrire une
phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entire.
Cette phrase doit tre crite spontanment.
Elle doit contenir un sujet, un verbe et avoir un sens.
Praxies constructives
et lui demander : Voulez-vous recopier ce dessin?
SCORE TOTAL (0 30)
*Lorsque le patient vient dune autre ville, on peut se contenter de lhpital de la ville (car le nom de lhpital peut ne
pas tre connu du patient) ; si lexamen est ralis en cabinet, demander le nom du mdecin.
** Lorsque les noms du dpartement et de la rgion sont identiques (par exemple : Nord), il faut alors demander dans
quel pays est situ ce dpartement ?
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Annexe 4 : Geriatric Depression Scale (GDS)
version courte
Annexe 5 : chelle dactivits instrumentales
de la vie courante (IADL) version 4 items
Rponses Points
1- Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui 1
Non 0
2 - tes-vous heureux(se) la plupart du temps? Oui 0
Non 1
3 - Vous sentez-vous dcourag(e) et triste? Oui 1
Non 0
4 - Avez-vous limpression que votre situation est dsespre? Oui 1
Non 0
Date : Nom du patient : Cachet du mdecin :
Entourer la rponse qui correspond le mieux aux capacits du sujet
(une seule rponse par item).
Capacit utiliser le tlphone
Je me sers du tlphone de ma propre initiative, cherche et compose les numros, etc.
Je compose un petit nombre de numros bien connus
Je rponds au tlphone, mais nappelle pas
Je suis incapable dutiliser le tlphone
Capacit utiliser les moyens de transport
Je peux voyager seul(e) et de faon indpendante (par les transports en commun
ou avec ma propre voiture)
Je peux me dplacer seul(e) en taxi, pas en autobus
Je peux prendre les transports en commun si je suis accompagn(e)
Transport limit au taxi ou la voiture en tant accompagn(e)
Je ne me dplace pas du tout
Responsabilit pour la prise des mdicaments
Je moccupe moi-mme de la prise: dosage et horaire
Je peux les prendre de moi-mme, sils sont prpars et doss lavance
Je suis incapable de les prendre de moi-mme
Capacit grer son budget
Je suis totalement autonome (grer le budget, faire des chques, payer des factures)
Je me dbrouille pour les dpenses au jour le jour, mais jai besoin daide pour grer mon budget
long terme (planifier les grosses dpenses)
Je suis incapable de grer largent ncessaire payer mes dpenses au jour le jour
Score aux 4 IADL = somme item tlphone + transport + mdicaments + budget
Score total (0 4)
1
1
0
1
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Annexe 6 : valuation de ltat nutritionnel (MNA)
Nom : Prnom : Sexe : Date :
Age : Poids en kg : Taille en cm : Hauteur du genou en cm :
Rpondez la premire partie du questionnaire en indiquant le score appropri pour
chaque question. Additionnez les points de la partie Dpistage ; si le rsultat est gal
11 ou infrieur, compltez le questionnaire pour obtenir lapprciation prcise de
ltat nutritionnel.
Dpistage
A. Le patient prsente-t-il une perte dapptit ? A-t-il mang
moins ces 3 derniers mois par manque dapptit, problmes
digestifs, difficult de mastication ou de dglutition ?
0 = anorexie svre
1 = anorexie modre
2 = pas danorexie
B. Perte rcente de poids (< 3 mois)
0 = perte de poids > 3 kg
1 = ne sait pas
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids
C. Motricit
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome lintrieur
2 = sort du domicile
D. Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois
0 = oui
2 = non
E. Problmes neuropsychologiques
0 = dmence ou dpression svre
1 = dmence ou dpression modre
2 = pas de problme psychologique
F. Indice de masse corporelle
(IMC = poids/(taille)
2
en kg/m
2
)
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
Score de dpistage (sous-total max. 14 points)
12 points ou plus : normal
pas besoin de continuer lvaluation
11 points ou moins : possibilit de malnutrition,
continuez lvaluation
valuation globale
G. Le patient vit-il de faon indpendante domicile ?
0 = non 1 = oui
H. Prend plus de 3 mdicaments
0 = oui 1 = non
I. Escarres ou plaies cutanes
0 = oui 1 = non
J. Combien de vritables repas le patient
prend-il par jour ?
0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas
K. Consomme-t-il ?
- Une fois par jour au moins des produits laitiers
oui non
- Une ou deux fois par semaine des ufs, des lgumineuses
oui non
- Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille
oui non
0,0 = si 0 ou 1 oui
0,5 = si 2 oui
1,0 = si 3 oui
L. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits
ou des lgumes ?
0 = non 1 = oui
M. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ?
(eau, jus, caf, th, lait, vin, bire)
0,0 = moins de 3 verres
0,5 = de 3 5 verres
1,0 = plus de 5 verres
N. Manire de se nourrir
0 = ncessite une assistance
1 = se nourrit seul avec difficult
2 = se nourrit seul sans difficult
O. Le patient se considre-t-il bien nourri ?
(problmes nutritionnels)
0 = malnutrition svre
1 = ne sait pas ou malnutrition modre
2 = pas de problme de nutrition
P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne
sant que les personnes de son ge ?
0,0 = moins bonne
0,5 = ne sait pas
1,0 = aussi bonne
2,0 = meilleure
Q. Circonfrence brachiale (CB en cm)
0,0 = CB < 31
0,5 = 21 CB 22
1,0 = CB > 22
R. Circonfrence du mollet (CM en cm)
0 = CM < 31 1 = CM 31
valuation globale (max. 16 points)
Score de dpistage
Score total (max. 30 points)
Apprciation de ltat nutritionnel
de 17 23,5 points : risque de malnutrition
moins de 17 points : mauvais tat nutritionnel
Nom : - - - - - - - - - - - - - - -Prnom : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Service : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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Annexe 7 : chelle DOLOPLUS
valuation comportementale de la douleur
chez la personne ge
dates
Observation Comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
1. pas de plainte 0 0 0 0
Plaintes plaintes uniquement la sollicitation 1 1 1 1
somatiques plaintes spontanes occasionnelles 2 2 2 2
plaintes spontanes continues 3 3 3 3
2. pas de position antalgique 0 0 0 0
Positions le sujet vite certaines positions
antalgiques de faon occasionnelle 1 1 1 1
au repos position antalgique permanente et efficace 2 2 2 2
position antalgique permanente inefficace 3 3 3 3
3. pas de protection 0 0 0 0
Protection protection la sollicitation n'empchant
de zones pas la poursuite de l'examen ou des soins 1 1 1 1
douloureuses protection la sollicitation empchant tout examen
ou soins 2 2 2 2
protection au repos, en l'absence de toute sollicitation 3 3 3 3
4. mimique habituelle 0 0 0 0
Mimique mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation 1 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en l'absence
de toute sollicitation 2 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de manire
inhabituelle (atone, fige, regard vide) 3 3 3 3
5. sommeil habituel 0 0 0 0
Sommeil difficults d'endormissement 1 1 1 1
rveils frquents (agitation motrice) 2 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases d'veil 3 3 3 3
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SCORE
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6. possibilits habituelles inchanges 0 0 0 0
Toilette et/ possibilits habituelles peu diminues
ou habillage (prcautionneux mais complet) 1 1 1 1
possibilits habituelles trs diminues, toilette
et/ou habillage tant difficiles et partiels 2 2 2 2
toilette et/ou habillage impossibles, le malade
exprimant son opposition toute tentative 3 3 3 3
7. possibilits habituelles inchanges 0 0 0 0
Mouvements possibilits habituelles actives limites (le malade vite
certains mouvements, diminue son primtre de marche) 1 1 1 1
possibilits habituelles actives et passives limites
(mme aid, le malade diminue ses mouvements) 2 2 2 2
mouvement impossible, toute mobilisation entranant
une opposition 3 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
8. inchange 0 0 0 0
Communication intensifie (la personne attire l'attention
de manire inhabituelle) 1 1 1 1
diminue (la personne s'isole) 2 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3 3
9. participation habituelle aux diffrentes activits
Vie sociale (repas, animations, ateliers thrapeutiques) 0 0 0 0
participation aux diffrentes activits uniquement
la sollicitation 1 1 1 1
refus partiel de participation aux diffrentes activits 2 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3 3
10. comportement habituel 0 0 0 0
Troubles du troubles du comportement ractionnel itratif 1 1 1 1
comportement troubles du comportement ractionnel permanent 2 2 2 2
troubles du comportement permanent
(en dehors de toute sollicitation) 3 3 3 3
Rfrence : Bernard Wary - Collectif Doloplus
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Annexe 8 : chelle Comportementale
dvaluation de la douleur
chez la Personne ge (ECPA)
PATIENT
Nom : Prnom :
Sexe : ge :
Date : Heure :
Service : Nom du cotateur :
OBSERVATION AVANT LES SOINS
1. Expression du visage : regard et mimique
0 : Visage dtendu 0 0 0 0 0 0
1 : Visage soucieux 1 1 1 1 1 1
2 : Le sujet grimace de temps en temps 2 2 2 2 2 2
3 : Regard effray et/ou visage crisp 3 3 3 3 3 3
4 : Expression compltement fige 4 4 4 4 4 4
2. Position spontane au repos
(recherche d'une attitude ou position antalgique)
0 : Aucune position antalgique 0 0 0 0 0 0
1 : Le sujet vite une position 1 1 1 1 1 1
2 : Le sujet choisit une position antalgique 2 2 2 2 2 2
3 : Le sujet recherche sans succs une position antalgique 3 3 3 3 3 3
4 : Le sujet reste immobile, comme clou par la douleur 4 4 4 4 4 4
3. Mouvements (ou mobilit) du patient
(hors et/ou dans le lit)
0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d'habitude* 0 0 0 0 0 0
1 : Le sujet bouge comme d'habitude* mais vite 1 1 1 1 1 1
certains mouvements
2 : Lenteur, raret des mouvements contrairement 2 2 2 2 2 2
son habitude*
3 : Immobilit contrairement son habitude* 3 3 3 3 3 3
4 : Absence de mouvement (prostration) ou forte agitation 4 4 4 4 4 4
contrairement son habitude*
*se rfrer au(x) jour(s) prcdent(s)
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OBSERVATION AVANT LES SOINS (suite)
4. Relation autrui : il s'agit de toute relation,
quel qu'en soit le type (regard, geste, expression...)
0 : Mme type de contact que d'habitude* 0 0 0 0 0 0
1 : Contact plus difficile tablir que d'habitude* 1 1 1 1 1 1
2 : vite la relation contrairement l'habitude* 2 2 2 2 2 2
3 : Absence de tout contact contrairement l'habitude* 3 3 3 3 3 3
4 : Indiffrence totale contrairement l'habitude* 4 4 4 4 4 4
S
OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5. Anticipation anxieuse aux soins
0 : Le sujet ne montre pas d'anxit 0 0 0 0 0 0
1 : Angoisse du regard, impression de peur 1 1 1 1 1 1
2 : Sujet agit 2 2 2 2 2 2
3 : Sujet agressif 3 3 3 3 3 3
4 : Cris, soupirs, gmissements 4 4 4 4 4 4
6. Ractions pendant la mobilisation
0 : Le sujet se laisse mobiliser sans y accorder 0 0 0 0 0 0
une attention particulire
1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre 1 1 1 1 1 1
la mobilisation et les soins
2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes 2 2 2 2 2 2
lors de la mobilisation ou des soins
3 : Le sujet adopte une position antalgique 3 3 3 3 3 3
lors de la mobilisation ou des soins
4 : Le sujet s'oppose la mobilisation ou aux soins 4 4 4 4 4 4
7. Ractions pendant les soins des zones douloureuses
0 : Aucune raction pendant les soins 0 0 0 0 0 0
1 : Raction pendant les soins, sans plus 1 1 1 1 1 1
2 : Raction au toucher des zones douloureuses 2 2 2 2 2 2
3 : Raction leffleurement des zones douloureuses 3 3 3 3 3 3
4 : L'approche des zones est impossible 4 4 4 4 4 4
8. Plaintes exprimes pendant le soin
0 : Le sujet ne se plaint pas 0 0 0 0 0 0
1 : Le sujet se plaint si l'on s'adresse lui 1 1 1 1 1 1
2 : Le sujet se plaint ds la prsence du soignant 2 2 2 2 2 2
3 : Le sujet gmit ou pleure silencieusement de faon spontane 3 3 3 3 3 3
SCORE TOTAL DE LCHELLE
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13. DOULEUR CHRONIQUE
Il est classique de parler de douleur chronique lorsque celle-ci
persiste au-del de la priode habituelle de cicatrisation de la lsion
causale ou lorsque la douleur est prsente quotidiennement pendant
plus de 3 6 mois (IASP). Au-del de cette stricte dfinition tempo-
relle, la douleur chronique soppose la douleur aigu, utile la
conservation de lorganisme, par son caractre de douleur-maladie ,
avec tous les cercles vicieux de lauto-entretien puisant et dprimant
pour le patient.
Tous ceux qui souffrent de douleurs chroniques ou qui doivent les
traiter connaissent bien les difficults et le risque de dcouragement.
Il sagit par ailleurs dun rel problme de sant publique compte
tenu du nombre considrable de sujets atteints et des rpercussions
socio-conomiques.
Une douleur chronique, ou persistante, nest pas synonyme dun
trouble somatoforme douloureux qui est dfini, selon la Classification
Internationale des Maladies ou de lAssociation Amricaine de
Psychiatrie, comme une douleur persistant 6 mois ou plus et dont lin-
tensit ou les rpercussions ne sont pas entirement expliques par
une tiologie organique. Nanmoins, limpact psychologique de telles
douleurs ncessite souvent une approche multidimensionnelle avec
en parallle une approche psychologique et somatique.
Les douleurs chroniques les plus frquentes sont les lombalgies
(environ 30 % des consultants des centres antidouleurs), les douleurs
neuropathiques (environ 25 %), les cphales chroniques quotidiennes
(avec ou sans abus mdicamenteux), les cervicalgies, les tableaux de
fibromyalgies, les douleurs abdominognitales (par exemple: colon
irritable , adhrences intestinales , cystite ou douleurs prinales) et
les douleurs lies au cancer ou son traitement.
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LE RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE
Le fait de souffrir en permanence de douleurs chroniques peut provo-
quer des sentiments dagressivit en particulier contre le corps
mdical, ce dautant que beaucoup de douleurs chroniques ont t
lies la iatrognse parfois mme de traitements antalgiques mal
conduits (blocs, chirurgie rpte, excs dantalgiques). linverse
certaines douleurs chroniques gnrent une culpabilit ou un senti-
ment dchec, voire sont vcues comme un stigmate rappelant ou
rparant un vnement de vie douloureux : douleur commmora-
tive. Pour de trs nombreux patients, cette contrainte permanente est
cruelle car elle est dnue des signes qui suscitent la compassion
dautrui : La douleur, a ne se voit pas, comme si on avait un
pltre . Il est trs difficile pour les patients souffrant de douleurs chro-
niques dentendre par exemple quil ny a rien sur les radiogra-
phies . En effet, pour beaucoup dentre eux, lannonce de labsence
dune pathologie sous-tendant les douleurs nest pas un soulagement
ou un rconfort ; ils ont limpression de ntre pas compris ou pris au
srieux surtout si trs vite aprs ce constat on leur propose de voir un
psychiatre.
Il nest pas rare quaprs plusieurs oprations, de multiples essais
mdicamenteux, de trs nombreuses sances de physiothrapie, une
psychothrapie, un recours des mthodes complmentaires, les
douleurs ne soient pas amliores, et que le patient ait perdu son
emploi, et que ses amis voire sa famille aient pris leurs distances. Une
approche pluridisciplinaire avec des objectifs ralistes, devra alors
sefforcer par une prise en charge dans le long terme de retrouver une
qualit de vie acceptable, dviter un repli social et de limiter les
rpercussions professionnelles et/ou financires. Mme si les
douleurs voluent de telle sorte qu'elles accablent effectivement pour
toujoursles patients et leur entourage, une amlioration progressive
est possible. ter l'espoir d'une amlioration en les nommant chro-
niquespeut tre injuste, voire mme dltre.
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LAPPORT DE LIMAGERIE FONCTIONNELLE
CRBRALE
La douleur chronique ne se voit pas sur la radio ou lors dune
intervention chirurgicale mais ceci nexclut pas lhyperalgsie.
Un drglement dorigine multifactoriel des diffrents systmes de
conduction et de rgulation de la douleur pourrait tre un des mca-
nismes principaux lorigine de la chronicisation de la douleur.
Dans les chapitres prcdents, les diffrentes composantes des
systmes impliqus dans la transmission, lintgration et la modula-
tion des stimuli nociceptifs ont t dcrits. Tant au niveau priph-
rique qu'au niveau central, il se produit, en cas de douleurs
chroniques, une sensibilisation croissante des structures transmettant
les messages nociceptifs et une downregulation des structures inhi-
bitrices. Il en rsulte que le patient est hypersensible aux stimuli
douloureux, mais galement trs souvent d'autres stimulations non
douloureuses comme le contact, le bruit, la lumire, et souvent mme
des facteurs motionnels :tout fait mal. Dans la plupart des cas, ce
trouble de la rgulation n'est pas visible sur les diffrents examens
standards ou mme lors d'une intervention chirurgicale.
Limagerie fonctionnelle crbrale fournit des informations sur le
fonctionnement du cerveau lors de diffrents processus cognitifs,
sensoriels et, en particulier, les rponses crbrales la douleur. Des
techniques telles que la tomographie dmission de positrons (TEP)
ou limagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf) fournis-
sent de nouvelles informations sur les mcanismes dintgration
douloureuse, les modulations et les dysfonctionnements. On peut par
exemple observer des hyperrponses la douleur provoque muscu-
lotendineuses dans la fibromyalgie, ou la distension rectale dans les
colopathies fonctionnelles. En effet, les mcanismes de lhyperalgsie
sont multiples et complexes : emballement des rponses sympa-
thiques, diminution des feedback descendants, facteurs gntiques.
Par ailleurs, les modifications de rpartition ou de concentration des
rcepteurs opiacs sont accessibles au PETscan et ouvrent de
nouvelles pistes de comprhension des douleurs dites fonctionnelles.
Une interprtation centrale de ces douleurs permet de comprendre
pourquoi beaucoup de patients ont de faon successive ou en mme
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temps des signes de fibromyalgie, de colopathie fonctionnelle ou de
cphales de tension. Seule une approche multidimensionnelle et trans-
versale peut aborder ces douleurs relevant de diffrents spcialistes.
UNE VALUATION MULTIDISCIPLINAIRE
Lvaluation de la douleur chronique ne peut tre restreinte
au seul domaine sensoriel.
L'intensit de la douleur n'est que la pointe de liceberg. La patho-
physiologie ainsi que la contribution de diffrentes aires crbrales
la rgulation de la douleur indiquent que de nombreux systmes
participent au phnomne de chronicisation:
- le systme sensoriel (ce que je sens)
- le systme moteur (comment mes muscles ragissent)
- le systme autonome (les rponses sympathiques, sueurs, vasomotri-
cit, etc.)
- le systme affectif (ce que je ressens)
- le systme cognitif (ce dont je me souviens).
Si nous mesurons une intensit de la douleur 9 sur l'EVA (chelle
Visuelle Analogique), nous ignorons quelle est la contribution de
chaque systme. Chez un patient, la rigidit musculaire ractionnelle
peut tre le principal responsable tandis que chez tel autre ce peut
tre la crainte des consquences de la douleur sur sa situation profes-
sionnelle. Ainsi, sur l'chelle de la douleur, nous mesurons toujours
uniquement la somme de tous les systmes ou de tous les domaines,
c'est--dire la pointe de l'iceberg. Ceci souligne la ncessit de
recenser avec le patient ces diffrents domaines par une anamnse
dtaille, la plus exhaustive possible:
le domaine sensoriel (localisation, nature de la douleur, dure, etc.),
le domaine musculaire (droulement des mouvements, augmenta-
tion de la douleur, posture antalgique, raccourcissement musculaire,
asymtrie, atrophie, etc.),
le domaine autonome (symptmes concomitants : transpiration,
respiration rapide, insomnie, etc.),
le domaine affectif (humeur, dpression, modification de la tolrance
la frustration, altration de l'image de soi, ides suicidaires, etc.),
et le domaine cognitif ou de lexprience (expriences doulou-
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reuses antrieures, longs sjours l'hpital, expriences prcdentes
avec les mdecins, connaissance du diagnostic, attentes vis--vis des
traitements, etc.).
C'est seulement de cette faon que l'on peut viter de faire des
diagnostics rapides partiaux et simplificateurs, qui aboutissent
souvent un nouvel chec thrapeutique ou relationnel. C'est un dfi
particulier chez les patients prsentant de nombreux symptmes
chroniques que de rester trs vigilant afin de reprer la survenue de
toutes nouvelles modifications de la symptomatologie pour ne pas
rater un diagnostic organique potentiellement menaant ou une
dcompensation psychiatrique. Cette difficult diagnostique justifie
les approches multidisciplinaires o sadditionnent les comptences
techniques mais aussi des coutes diffrentes.
DOULEUR CHRONIQUE ET HISTOIRE
PERSONNELLE
Certaines souffrances, voire des traumatismes graves tels que lexp-
rience de la violence ou dabus sexuels, peuvent reprsenter un
facteur de risque mais certainement pas un facteur oblig pour
dvelopper une douleur chronique. Beaucoup dtudes dans la fibro-
myalgie, les colopathies fonctionnelles ou les douleurs gnitales ont
mis en vidence la frquence des traumatismes en particulier sexuels
de lenfance. Mais cette notion diffuse dans le grand public il y a
quelques annes a nui au recrutement des centres antidouleur cana-
diens o certaines patientes fibromyalgiques se sentaient catalogues
automatiquement dans la rubrique de victimes sexuelles de lenfance.
Aborder le domaine de linfluence du psychisme peut tre difficile
aussi bien pour le patient que pour le thrapeute. S'agissant des
douleurs rebelles aux traitements, rfrer le patient un psychiatre
reste encore le dernier recours auquel le mdecin ax sur lorganicit
fait appel. Il est souvent enferm dans un raisonnement dichoto-
mique : pendant longtemps, les douleurs ont t divises en deux
catgories, organiques et psychiques, suivant en cela le modle
biomdical classique, et le traitement a souvent suivi cette dicho-
tomie. lheure actuelle, la prise en charge des douleurs rebelles aux
traitements antalgiques usuels sappuie sur un modle bio-psycho-
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social dans lequel les composantes organiques, psychiques et sociales
fonctionnent simultanment. Ainsi un traitement ne visant quune
composante de la douleur nest plus recommand. Il faut informer le
patient du concept de drgulation touchant plusieurs systmes pour
quil puisse comprendre la ncessit dune approche multidimen-
sionnelle, y compris psychologique laquelle il est demble rticent
car lui aussi est enferm dans lapproche dichotomique.
Il faut expliquer limportance dune valuation
de tous les facteurs pouvant tre lorigine du dclenchement
et/ou du maintien de la douleur.
des rpercussions de la douleur dans les diffrents domaines de sa
vie afin dtablir avec lui un programme thrapeutique individualis.
Le but de ce dialogue, qui parfois ncessite plusieurs entretiens, est de
permettre au patient de poser toutes les questions quil souhaite et
dintgrer les rponses, dans le but dtablir une relation o il peut
devenir un partenaire actif de prise en charge.
SENSIBILISATION ET DSENSIBILISATION
LE DIFFICILE CHEMIN DE L'AMLIORATION
Plusieurs mcanismes tant somatiques que psychiques peuvent
conduire progressivement une hypersensibilit et une hypervigi-
lance. Il est de ce fait important que le patient soit conscient de ces
phnomnes pervers et puisse rduire progressivement cette hyper-
sensibilit. Comprendre que lanticipation douloureuse est dj de la
douleur, que limmobilisation prolonge est presque toujours gnra-
trice de davantage de douleur, que les ressources internes sont parfois
plus efficaces que lexcs de mdicaments, etc.
Le meilleur traitement serait d'viter le passage la chronicit.
L'objectif est toujours, lorsqu'une douleur apparat, de la traiter
temps et de faon adquate, de manire touffer le mal dans
luf . Le passage la chronicit dune douleur lombalgique, dune
douleur post-opratoire, dune cphale est le temps privilgi de lin-
tervention et beaucoup de consultations antidouleur surviennent
trop tard: un lombalgique en arrt de travail depuis deux ans ne
reprendra une activit que dans moins de 20 % des cas Mais si la
chronicit est dj installe, il convient de proposer un traitement
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pluridisciplinaire, bien coordonn, de longue dure, rgulirement
valu par le mme thrapeute.
Lvaluation du douloureux chronique ne se limite pas lEVA: le fait
qu la question o en est votre douleur ? la rponse soit c'est
toujours pareil masque le fait que l'activit physique, psychique ou
sociale s'est dj amliore. Le contrat de soins suppose que tous les
volets psychocomportementaux et sociaux soient valus et que le
patient sorte dune forme de passivit o lont souvent enferm les
approches mdicotechniques prcdentes avec une pense opra-
toire centre sur le corps malade.
Il est impratif de stopper tout nomadisme mdical qui augmente la
difficult de la prise en charge de ces patients du fait des avis poten-
tiellement divergents et de la multiplication des examens voire des
chirurgies. Le shopping mdical dcrit le fait que dans leur dsarroi,
les patients vont de spcialiste en spcialiste, dans l'espoir que quel-
qu'un finira bien par trouver la cause . La relation entre le patient et
le mdecin traitant (il s'agit le plus souvent du mdecin de famille) est
expose de fortes contraintes. La pression de la souffrance est
norme, le mdecin se voit contraint proposer enfin quelque chose
qui russisse et si possible rapidement. Le risque est que les multiples
essais thrapeutiques plus ou moins agressifs se soldent par des checs
conduisant une mfiance et/ou un dcouragement croissant. Des
ractions dagression, de rejet ou dimpuissance peuvent tre ressen-
ties des deux cts : Mon mdecin n'en fait vraiment pas
beaucoup et le patient me rend fou . Le mdecin traitant peut tre
tent denvoyer son patient une nouvelle fois vers un spcialiste pour
faire lessai dune nouvelle thrapie. Les buts et les rsultats pouvant
tre raisonnablement attendus dune telle dmarche devraient tre
discuts avec le patient pour viter toute nouvelle dception. Le pire
est lexclusion du patient par une fin de non-recevoir : Vos douleurs
sont dans la tte, je ny peux rien . Les personnes souffrant de
douleurs chroniques rebelles ne sont pas des simulateurs. De
frquents changements et interruptions des relations thrapeutiques
nuisent au patient et une prise en charge approprie. L'ennemi
commun n'est pas un thrapeute incapable ou un mauvais patient,
c'est une douleur rebelle et son cortge de consquences.
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UN CONCEPT THRAPEUTIQUE 3 PILIERS
Les spcialistes de la douleur vont souvent confirmer un diagnostic et
faire des propositions thrapeutiques non miraculeuses .Ces strat-
gies thrapeutiques doivent tre effectues en parallle dans la
mesure du possible et pour une priode dau moins 3 6 mois.
Pilier 1: mdicaments
Le choix dun mdicament est li aux mcanismes pathophysiolo-
giques de la douleur, de lintensit, des co-morbidits du patient et des
co-mdications. Dans la douleur chronique, il convient de favoriser les
molcules ayant le moins deffets indsirables lors de traitements au
long cours. Les molcules actuellement recommandes sont :
1. Paractamol et AINS pour les douleurs nociceptives, par exemple
celles aggraves lors du mouvement.
2. Les opiodes faibles (codine, tramadol, buprnorphine) et forts
(morphine, fentanyl, hydromorphone, mthadone) en respectant les
recommandations de prescription, surtout lors de douleurs chro-
niques pour lesquelles une lsion tissulaire na pu tre objective.
Actuellement, un opiode fort nest pas recommand dans la prise en
charge de la fibromyalgie et des troubles somatoformes douloureux.
3. Les antipileptiques (AE) (gabapentine, vigabatrin, clonazpam,
lamotrigine, carbamazpine) ou antidpresseurs tricycliques lors
de douleurs neuropathiques.
4. Les antidpresseurs (AD) pour modifier le seuil de tolrance la
douleur dans des hyperalgsies comme les fibromyalgies ou en cas de
comorbidit dpressive.
Avant dinstaurer un traitement mdicamenteux, il convient din-
former le patient sur les bnfices attendus - qui sont trs souvent une
diminution de la douleur et non sa disparition - et sur les effets indsi-
rables les plus frquents. Le rapport cot/bnfice est essentiel pour
des mdicaments de longue dure comme les AD et AE avec une
connotation de maladie neurologique ou psychiatrique. Un seul
mdecin doit tre responsable de la prescription afin dviter les
interactions et les abus. Le traitement doit tre prescrit heures fixes
avec, selon la molcule, des doses de rserve disposition.
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Pilier 2: thrapie physique
Les patients souffrant de douleurs chroniques ayant tendance viter
les mouvements, il est important de progressivement associer une
thrapie passive, visant la dtente musculaire, une thrapie active.
Leffet antalgique dune contre-stimulation par exemple peut tre
utilis pour lutter contre linhibition motrice et redonner confiance
au patient dans ses possibilits daccrotre ses activits physiques. Les
diffrentes techniques de cette prise en charge doivent sintgrer
dans un programme adapt au patient et lvolution de la douleur et
de ses rpercussions. Les diffrentes composantes peuvent tre
adaptes des prfrences personnelles (qu'est-ce que l'on aime
faire?) et aux conditions locales. Par exemple, certaines personnes se
dtendent mieux allonges et avec une musique douce, ou bien dans
la baignoire, qu'avec un training autogne. Il s'agit daider le patient
vaincre son apprhension du mouvement, retrouver un contrle de
son corps et un plaisir son fonctionnement. La cl rside dans le
dosagede son activit pour rester en aval des douleurs importantes,
ce qui permet progressivement de reculer le seuil de survenue.
Comme avec les mdicaments, les conditions essentielles pour
obtenir une amlioration sont la rgularit, le fait d'viter de brusques
augmentations des contraintes ("il faut que a aille"), et surtout dob-
tenir ladhsion du patient-partenaire au programme.
Pilier 3: prise en charge de la dimension
psychosociale
Le pire ennemi dans la douleur chronique est le repli croissant : tant
physique, psychique que social. La dpression, la perte d'emploi, les
problmes dassurances et financiers, acclrent le processus de
dconditionnement physique, familial, social et professionnel, le
patient ne pouvant plus assumer les rles quil remplissait avant la
survenue de la douleur et ayant souvent tendance idaliser cette
priode dEden. Briser le cercle vicieux du repli et de l'inactivit est le
premier impratif. La prise en charge de la dimension psychosociale
inclut plusieurs approches dont le soutien par le mdecin traitant, la
consultation conjointe somaticien-psychologue ou psychiatre, la
thrapie cognitivo-comportementale, la psychothrapie, la relaxation,
etc. Comme pour les deux autres piliers, le type de prise en charge
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doit tre discut avec le patient de manire ce que la proposition
thrapeutique ne soit en aucun cas vcue comme une dlgitimation
des douleurs. Les proches du patient pouvant eux aussi souffrir des
rpercussions des douleurs, il peut savrer utile de les informer et de
ne pas ngliger leur rle dans le soutien quils peuvent apporter au
patient dans les tentatives de poursuivre ou de reprendre des acti-
vits. Leur rle sur lestime de soi du patient nest pas non plus
ngliger.
Une rflexion essentielle concerne lalliance avec nos collgues
psychiatres et les psychologues : les psypermettent la reformulation
de la plainte des patients sur un mode plus subjectif et davantage reli
lhistoire personnelle. Ils permettent de rompre la dichotomie entre
soma et psych en montrant au patient quil ne peut redevenir
matre du contrle somatique de sa douleur quen sintressant au
contexte de sa souffrance, cest--dire en rinvestissant le domaine
psychique. Lchange avec les psy vite aux somaticiens de se sentir
envahis par la plainte du patient et loigne le risque de dcision
excessive, de culpabilit ou de transferts inappropris. De mme, le
psy joue le rle utile dun tiers dans la relation du douloureux chro-
nique avec le somaticien qui peut voluer, compte tenu du temps et
des checs, de faon dangereuse sur le mode fusionnel, agressif voire
pervers. Beaucoup de centres antidouleur ont du mal instaurer de
vritables changes et des collaborations dans la dure, les somati-
ciens se contentant denvoyer leurs patients un psychiatre rfrent
peu intgr au centre. Le fonctionnement nest pas ici interdiscipli-
naire mais reproduit une pratique dichotomique de la douleur avec
des intervenants qui nont pas une approche intgre. La position des
somaticiens ne facilite pas toujours le travail psy : ils sont souvent
ambivalents car il nest pas facile de rviser ses attitudes opra-
toires, ses biais cognitifs ou ses attitudes transfrentielles. Trop
souvent encore, ltiquette diagnostique psy justifie chez les somati-
ciens la mise lcart dun patient considr comme sorti de son
champ de comptence. Il faut uvrer sans relche au sein de lensei-
gnement des futurs psychiatres et psychologues pour montrer tout
lintrt de cette approche conjointe de la douleur chronique : le
patient une fois affranchi de son carcan de plainte somatique a une
histoire tout aussi intressante que quiconque et bnficie tout fait
dune approche psychothrapique ou psychanalytique. Les rsultats
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obtenus par nos collgues psychiatres en matire de douleur chro-
nique nont rien envier ceux de la pathologie chronique de la
psychiatrie traditionnelle.
CONCLUSION
Le diagnostic et le traitement des douleurs chroniques exigent
beaucoup du patient, de son entourage et des thrapeutes. La prven-
tion de la chronicit est une tape cl malheureusement peu aborde
par les spcialistes concerns. La prise en charge en centre antidou-
leur est longue et difficile mais les amliorations sont ce prix.
Lessentiel pour les Centres antidouleur est la notion de transdiscipli-
narit et dapproche somato-psychiques, avec la connaissance du
soubassement social et culturel de la douleur chronique; mais ceci
nexclut nullement les progrs dexploration ou de traitements
modernes. Les dcisions lourdes comme la neurostimulation ou les
pompes morphine pour des douleurs chroniques bnignes ne sont
dfendables que dans ce cadre dapproche multidimensionnelle et
pluridisciplinaire.
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14. SOINS INFIRMIERS ET DOULEUR
Au terme de cette revue sur la douleur, il nest pas inutile de rappeler
limportance du rle infirmier dans la prise en charge de la douleur.
La loi confre aux infirmiers(es) la responsabilit
dactes relevant de la prescription mdicale et dactes
relevant du rle propre infirmier. Ces deux rles sap-
pliquent galement en matire de douleur.
Si nous approchons de manire aise le rle prescrit dans lapplica-
tion des traitements ou de la ralisation de pansements par exemple,
il semble sans doute moins simple de faire reconnatre notre rle
propre. Et cest peut-tre sur ce dernier point que nous insisterons.
Il est important de rpondre aux besoins fondamentaux du patient
douloureux en tenant compte de sa douleur et de ses rpercussions
sur les actes de la vie quotidienne.
LINFIRMIRE ET LVALUATION
Lvaluation de la douleur est laffaire de tous et ncessite une
approche interdisciplinaire. Elle exige des comptences, du temps et
de la disponibilit.
Ainsi, linfirmire en restant dans sa zone dautonomie va pratiquer
des valuations de la douleur. Celles-ci seront appropries la situation
particulire du patient.
Afin de permettre de:
rendre la douleur visible;
reconnatre la plainte du patient ;
transmettre linformation la plus prcise possible;
faire suivre laction en vue du contrle de la douleur ;
valuer laction mise en place;
rduire les dlais entre la plainte et le soulagement.
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Ces valuations prendront en compte:
lintensit de la douleur laide des moyens valids standardiss
dj dcrits. Linfirmire dfinira avec le patient lintensit de la dou-
leur la plus forte et la moins forte ressentie durant les dernires
24 heures, ainsi que celle qui est acceptable pour lui. Elle notera la
localisation de la douleur, ses caractristiques ;
le comportement douloureux, les moments, les gestes Linfirmire
recherchera le mode dapparition de la douleur ainsi que les facteurs
influenant celle-ci ;
Toujours se poser la question Dans quelle mesure le comportement
est renforc, entretenu, conditionn par des facteurs autres que le
mcanisme initial ?
les comportements dvitement. Poser la question Quest-ce que
vous vitez de faire pour ne pas avoir mal ? . Certaines situations
correspondent des facteurs dclencheurs logiques, dautres relvent
de rationnels inappropris ;
la capacit faire face, mobiliser des mcanismes dadaptation psy-
chologiques. Linfirmire valuera avec le patient les rpercussions
gnrales de la douleur sur sa vie quotidienne (sommeil, apptit, dis-
tractions, activits professionnelles, relations avec lentourage, etc.) et
les capacits quil a de faire face la douleur.
Deux profils de personnes : capable de mettre en pratique les moyens,
ou domine par lide dinsurmontable;
les composantes affective, motionnelle, cognitive. Cest lvaluation la
plus dlicate du fait du caractre intime de lexpression douloureuse;
identifier le (ou les) diagnostic(s) infirmier(s), dfinir les objectifs,
les actions mettre en place et en valuer les rsultats. Il est essentiel
que le patient soit considr comme partenaire de soins, car lui seul
peut dterminer lintensit de sa douleur et apprcier lefficacit des
traitements ;
transmettre dune manire efficiente les donnes recueillies ;
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Rappelons que lon encourage le patient trouver les solutions appro-
pries. On vise une autonomisation dans la prise en charge.
Si lauto-valuation est impossible raliser avec le patient (nouveau-
n, patient non-communicant, dmence svre), il sagira dutiliser
une chelle comportementale approprie lge et ltat du patient
qui permettra dvaluer le retentissement de la douleur dans la vie
quotidienne de celui-ci (cf. chapitre 5, valuation de la douleur).
LINFIRMIRE ET LADMINISTRATION
DES TRAITEMENTS
Dans le cadre de sa fonction linfirmire est amene administrer les
traitements prescrits. Il nous semble bon de rappeler quelques prin-
cipes simples.
Il existe diffrents dosages et prsentations des traitements antal-
giques. Une attention particulire doit donc tre porte la prescrip-
tion et ladministration de ces mdicaments.
Traiter efficacement la douleur ncessite galement de lanticiper, en
proposant systmatiquement les doses de rserve prescrites au
patient sans attendre forcment quil les rclame.
Cela ncessite une parfaite connaissance pour linfirmire de la dure
et du pic daction des mdicaments quelle administre. Les effets
secondaires des traitements doivent tre connus et signals ds leurs
apparitions.
Elle recherchera si le patient a dj une exprience de traitement,
quil soit mdicamenteux ou non, et vrifiera ce que le patient a com-
pris du discours mdical, du traitement.
Aprs lvaluation initiale, lors de lintroduction ou dun changement
de traitement, il sagira dvaluer non seulement la douleur, mais ga-
lement lefficacit des traitements et des doses de rserves adminis-
tres ainsi que leurs ventuels effets secondaires.
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LINFIRMIRE ET LAPPROCHE RELATIONNELLE
ET DUCATIVE
Dans toute cette prise en charge, le soin relationnel a toute son
importance. Il demande du temps et des comptences. La pire des
souffrances, cest celle quon ne peut partager.
Cest toute la relation daide qui affecte les soins dans tous les domaines
de notre profession et qui constitue une comptence reconnue dans le
Dcret du 11 fvrier 2002 index au Code de la Sant Public en 2004
relatif aux actes professionnels des infirmiers.
La relation daide ne simprovise pas, elle demande un grand appren-
tissage et ncessite un travail sur soi. Il faut avoir conscience de nos
limites et tre critique par rapport nos pratiques, il y a sans cesse
rajuster. Si le soignant se rfugie constamment derrire son savoir
thorique, il perd le contact avec le patient.
La relation daide, cest tre capable dtre l sans prjugs, sans juge-
ments de valeur. Cest le respect du dire, du senti de lautre. Cest de
lui dont il sagit. Cest ne pas se positionner en termes de vrit car
chacun est libre davoir sa propre vrit. On peut parler de capacits,
dattitudes internes que doit dvelopper laccompagnant pour favoriser
une relation de qualit:
capacit de respect chaleureux;
capacit de disponibilit;
capacit dempathie;
capacit dauthenticit.
Pour pratiquer lcoute active dans la relation daide, il faut savoir:
Se taire. Pour laisser au patient le temps de parler et dentrer en
communication avec soi, lui permettre dexprimer ce quil ressent.
Faire silence est la meilleure manire de recevoir le message dautrui
et de parvenir le comprendre. Lattitude corporelle doit tre dispo-
nible, tranquille, en accord avec ce quon souhaite communiquer.
Inviter le patient parler. Lui transmettre de faon active notre
propre disponibilit par un regard, un signe, une parole, marquer de
lintrt pour ce que dit lautre.
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Proposer au patient des questions ouvertes. Parfois la communication
commence par cette tape : Comment vous sentez-vous ? ou O
en tes-vous ? . Choisir un mot soit au niveau des sentiments ou des
motions, soit au niveau de la pense, des croyances ou de limagi-
nation, soit au niveau du corps et de sa douleur.
Effectuer des clarifications et des vrifications. Il est intressant de
vrifier ce que vient de dire le patient pour soi-mme et pour lui.
Utiliser le dcodage et la reformulation. Il sagit de renvoyer la
personne en difficult ce que nous croyons percevoir de ses ressentis
douloureux. La reformulation consiste redire en dautres termes et
dune manire plus concise ou plus explicite ce que le patient vient
dexprimer. Formules utilises : Ainsi, selon vous ; Vous voulez
dire ; Si jai bien compris.
Ainsi, on nintroduit rien de diffrent, dinterprtatif dans ce que
lon vient dcouter ; la personne est certaine, si elle se reconnat
dans la reformulation, dtre en bonne voie. Elle est incite en
dire plus, sexprimer davantage. Laccompagnant, par le systme
dempathie, a montr quil comprenait dans sa dimension profonde
ce qui anime le sujet.
LGISLATION
Article R. 4311-5 du Code de Sant Publique (Dcret N 2004-802
du 29.07.04). Dans le cadre de son rle propre, l'infirmier ou l'in-
firmire doit dsormais valuer la douleur sans prescription
mdicale .
Article R. 4311-8 du Code de Sant Publique (Dcret N 2004-802
du 29.07.04). L'infirmier ou l'infirmire est habilit entre-
prendre et adapter les traitements antalgiques, dans le cadre
des protocoles prtablis, crits, dats et signs par un mdecin.
Le protocole est intgr dans le dossier de soins infirmiers .
Circulaire DHOS/E2 n 266 du 30 avril 2002 relative la mise en
uvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005
dans les tablissements de sant.
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Code de dontologie mdicale - Article 37
En toutes circonstances, le mdecin doit s'efforcer de soulager
les souffrances de son malade, l'assister moralement et viter
toute obstination draisonnable dans les investigations ou la
thrapeutique .
Article L.1110-5 du code de la sant publique (Loi n 2002--303 du
4 mars 2002 relative aux droit des malades et la qualit du systme
de sant : Toute personne a le droit de recevoir des soins visant
soulager sa douleur. Celle-ci doit tre en toute circonstance
prvenue, value, prise en compte et traite.
Dcret n 2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes profession-
nels et l'exercice de la profession d'infirmier, Texte abrog dcret
n 2004-802 du 29 juillet 2004 et index au Code de la sant
publique (CSP - Livre 3,Titre 1, Chapitre 1, Section 1.- art R 4311-1 15)
Article 2 : Les soins infirmiers ont pour objet, dans le respect de
la personne, dans le souci de son ducation la sant et en tenant
compte de la personnalit de celle-ci dans ses composantes physio-
logique, psychologique, conomique, sociale et culturelle (5 ) de
participer la prvention, l'valuation et au soulagement de la
douleur et de la dtresse physique et psychique des personnes .
Circulaire DGS/DH/DAS n 99 /84 du 11 fvrier 1999 relative
la mise en place de protocole de prise en charge de la douleur aigu
par les quipes pluridisciplinaires mdicales et soignantes dans les
tablissements de sant et les institutions mdico-sociales.
Circulaire DGS/DH n 98/586 du 24 septembre 1998 relative
la mise en uvre du plan daction triennal de lutte contre la douleur
dans les tablissements de sant publics et privs.
Circulaire DGS/DH n 95/22 du 6 mai 1995 relative aux droits des
patients hospitaliss.
Circulaire DGS/DH n 94/3 du 7 janvier 1994 relative lorgani-
sation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques.
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15. GLOSSAIRE
Acides amins excitateurs (AEE) : agissent au niveau des fibres C
Acides amins inhibiteurs (AAI) : agissent au niveau des grosses fibres
(cf. GABA)
Addiction: tat de dpendance vis--vis dune drogue (synonyme:
assutude, dpendance)
Affrente (fibre) : caractrise une fibre nerveuse qui transmet les
impulsions nerveuses de la priphrie vers les centres, cest--dire
vers la moelle pinire, puis vers le cerveau (synonyme: voies ascen-
dantes, voies sensitives)
Algie: (du latin algos, douleur), terme qualifiant une douleur quels
quen soient la cause, le sige et les caractres
Algodystrophie: appele aussi dystrophie rflexe dorigine sympa-
thique. Elle caractrise un syndrome douloureux de lextrmit des
membres, saccompagnant de troubles vasomoteurs secondaires
un traumatisme osto-articulaire sans lsion des troncs nerveux
priphriques
Algogne: se dit de substances chimiques capables de produire
une douleur
Algohallucinose: sensation douloureuse dun membre absent
la suite de son amputation
Algomtrie: mthode permettant de mesurer le seuil de perception
de la douleur
Allodynie: douleur provoque par un stimulus normalement indolore
Analgsie: abolition de la sensibilit la douleur, ou limination
des sensations de douleur spontane ou provoque, sans modification
du niveau de conscience
Analgsiques : mdicaments capables de rduire une sensation
douloureuse spontane ou provoque. Employ comme adjectif,
il qualifie une zone insensible la douleur
Anesthsie: abolition totale, locale ou gnrale de la sensibilit tous
les modes (tactile, thermique et douloureuse), sous linfluence de
drogues ou dagents physiques.
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Anesthsie douloureuse: douleur ressentie dans une zone
ou une rgion totalement anesthsies
Antalgique: se dit de tout effet qui diminue ou supprime la sensation
de douleur
Arnold (nvralgie du nerf) : caractrise une nvralgie cervico-occipitale
sigeant dans le territoire sensitif du 2
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nerf cervical
Arthrose: affection dgnrative dune articulation
Aura: phnomne prcdant la crise migraineuse
Axone: prolongement dune cellule nerveuse ou neurone
(synonyme: fibre nerveuse)
Bta-bloquants : mdicaments capables de bloquer lactivit
des mdicaments bta-adrnergiques
Biofeedback : relaxation profonde obtenue par autocontrle, guide
par la saisie dune information
Bloc anesthsique: interruption temporaire de la transmission sensi-
tive et douloureuse par linjection locale de substances anesthsiques
(xylocane) au contact dun nerf sensitif ou dun plexus nerveux
Blood patch: Injection de sang autologue dans lespace pridural
(traitement des cphales dues la perforation de la dure-mre)
Causalgie: syndrome associant une douleur intense continue type
de brlure, une allodynie et une hyperpathie secondaire une lsion
nerveuse traumatique. La douleur saccompagne aussi de troubles
fonctionnels vasomoteurs, sudorals, voire trophiques
Cnestopathie: impression de douleur dans une partie du corps en
labsence de toute lsion organique
Cphale: dnomination gnrique de toutes les douleurs sigeant au
niveau de lextrmit cphalique, cest--dire de la tte (crne et face)
CIDN: contrle inhibiteur diffus nociceptif
Cordotomie: opration chirurgicale consistant sectionner le
faisceau nerveux vhiculant la sensation douloureuse lintrieur de
la moelle pinire
Cortex, ou corce crbrale: cest la couche externe du cerveau consti-
tue par les corps cellulaires des neurones. Cest la substance grise
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Dpendance: caractrise limpossibilit de se passer de lingestion
rgulire dune drogue sous peine de manifestations de dtresse
physique et/ou psychique (synonyme: assutude, addiction)
Dermatome: territoire cutan innerv par les fibres nerveuses prove-
nant dune seule racine nerveuse rachidienne ayant pour origine un
seul segment mdullaire ou mylomre
Dsaffrentation: la dsaffrentation (ou daffrentation) sensitive
est la perte des affrences, ou informations sensitives, provenant de
la priphrie. Elle est lorigine des douleurs par dsaffrentation
sensitive
Douleur auto-entretenue: prennisation de douleurs aprs disparition
de la cause (cf. algodystrophie)
Douleur centrale: douleur associe une lsion du systme nerveux
central
Douleur idiopathique: douleur sans pathologie organique
Douleur projete: douleur perue distance de lorgane o sige
la lsion responsable (synonyme: douleur rfre)
Douleur rfre: douleur due la sensibilisation de neurones
spinaux et supraspinaux (mmes mylomres)
Dysesthsie: sensation dsagrable et anormale qui peut tre
spontane ou provoque par une stimulation
Dysmnorrhe ou algomnorrhe: douleurs pendant les rgles
Dyspareunie: douleur provoque par les rapports sexuels
chelle DEGR: Douleur Enfant Gustave Roussy
Effrente (fibre) : caractrise une fibre nerveuse qui transmet
les impulsions nerveuses des centres nerveux (moelle pinire,
cerveau) vers la priphrie (synonyme: voies descendantes, par
exemple les voies matrices)
Encphale: ensemble des structures nerveuses contenues dans
la cavit crnienne: le cerveau, le tronc crbral et le cervelet
Endorphines, enkphalines : substances synthtises par le systme
nerveux (synonyme: ligands endognes) qui jouent le rle de neuro-
transmetteur ayant une action morphinomimtique
phapse: connexion postlsionnelle entre deux fibres nerveuses
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pidurite: lsion inflammatoire de lespace qui entoure la dure-mre
intrarachidienne, cet espace tant constitu essentiellement de
plexus veineux et de tissu graisseux
tiologie: caractrise les causes de maladies
EVA: chelle Visuelle Analogique
Faisceau spinomsencphalique: transmet des informations soma-
tiques et viscrales
Faisceau spinothalamique: transmet des informations cutanes
somatique et viscrales
Fantme: image persistante dune portion absente de lorganisme
aprs son amputation
GABA: acide gama aminobutyrique
Ganglion: amas de corps cellulaires de neurone (par exemple,
le ganglion de Gasser ou les ganglions sympathiques)
Glosso-pharyngien: cest le neuvime nerf crnien responsable
en particulier de la sensibilit du carrefour aro-pharyngien et sige
de la nvralgie glosso-pharyngienne
Hydrocphalie: dilatation des cavits ventriculaires intracrbrales
Hyperalgsie: sensibilisation des affrences par des substances
algognes ou modification des voies nociceptives spinales expli-
quant le niveau anormalement lev de la perception douloureuse
Hyperesthsie: perception disproportionne dune stimulation
sensitive
Hyperpathie: syndrome douloureux induit par une stimulation
cutane et qui persiste aprs les stimulations
Hypoalgsie: perception diminue dune stimulation douloureuse
Hypocondrie: tat danxit excessive dun sujet propos de sa sant
Hypoesthsie: diminution de la sensibilit une stimulation,
exception faite des systmes sensoriels spcifiques
Hypophysiolyse: destruction de lhypophyse dans un but
thrapeutique (synonyme: hypophysectomie)
Hystrie: nvrose caractrise par un ensemble de manifestations
neurologiques, psychiques et fonctionnelles, vcues comme telles
malgr labsence de toute atteinte pathologique
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Iatrogne: qualifie une douleur ou tout autre symptme provoqu
inopinment par une thrapeutique
Inflammation: ensemble de ractions locales (douleur, chaleur, rougeur
et tumfaction) provoques par des agents physiques, chimiques,
ou par des germes pathognes, dclenchant une raction dfensive
de lorganisme
Intrathcal : signifie lintrieur du liquide cphalo-rachidien
Ischmie: insuffisance ou arrt de la circulation du sang dans
un tissu, un membre ou un organe
Kaposi : sarcome observ au cours du sida (origine virale?)
Lombalgie: terme gnrique donn toute douleur sigeant dans
le bas du dos(plus communment mal au dos)
Mastodynie: douleur mammaire
Mdiateur : substance chimique libre par les fibres nerveuses et
produisant en effet activateur ou inhibiteur sur les cellules voisines
Mlange eutectique: combinaison de deux produits aboutissant
la formation dune huile (cf. lidocane + prilocane)
Mtastase: tumeurs secondaires essaimes distance dun foyer
tumoral primitif
Migraine: terme souvent utilis dune manire abusive pour dsigner
les cphales, entit spcifique correspondant la maladie migrai-
neuse
Morphine: alcalode naturel extrait de lopium
Myalgie: douleur dorigine musculaire
Myline: substance lipidique et protidique qui entoure les fibres
nerveuses pour leur former un manchon isolant. Plus la gaine de
myline est paisse et plus la vitesse de conduction nerveuse est rapide
Myorelaxant : mdicament capable de diminuer les contractures
musculaires
Naloxone: substance antagoniste de la morphine, cest--dire
capable de renverser ses effets
Neurone: cellule nerveuse. Cest lunit structurale, ou cellule noble,
du systme nerveux
Neuropathie: dsordre fonctionnel ou modification pathologique
dun nerf
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Neurotomie: section chirurgicale dun nerf gnralement sensitif
Nvralgie: syndrome clinique caractris par des douleurs sigeant
dans le territoire dun nerf sensitif crnien ou rachidien
Nvralgie cervico-brachiale: douleurs cervicales associes des
irradiations douloureuses dans le membre suprieur atteignant
gnralement la main
Nvralgie crurale: douleur dorigine radiculaire (racine L4) sigeant
sur la face antrieure de la cuisse et descendant jusquau genou
Nvralgie faciale: douleur sigeant dans le territoire du nerf triju-
meau, ou cinquime nerf crnien, assurant la sensibilit de la face
(synonyme: nvralgie du trijumeau ou nvralgie trigminale)
Nvralgie sciatique: douleur dorigine radiculaire (racine L5 et/ou
S1) sigeant la face postrieure du membre infrieur et irradiant
jusquau pied
Nvrome: cicatrice nerveuse se dveloppant dune manire anar-
chique sur la tranche de section dun nerf
NGF : facteur de croissance neuronale
Nocicepteur : rcepteur priphrique prfrentiellement sensible
un stimulus douloureux (ou nociceptif), ou dun stimulus qui
deviendrait nocif sil se prolongeait
Opiacs : terme gnrique donn toutes les substances contenant
de lopium ou des alcalodes naturels de lopium ou des drivs de
synthse de lopium (synonyme: opiodes)
Ostophyte: production osseuse anormale que lon observe autour
des arthroses (synonyme bec-de-perroquet)
Paraparsie: diminution modre de la force motrice des deux
membres infrieurs
Paraplgie: perte des fonctions motrices et sensitives de deux
membres
Paresthsie: perception anormale dune stimulation
PCA: analgsie contrle par le patient (ACP) ou analgsie autocon-
trle (AAC)
Peptides : substances organiques constitues par une chane dacides
amins
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Placebo: substance prsente comme un mdicament authentique
mais ne contenant en ralit aucun principe actif
Psychotrope: substance capable de transformer lactivit psychique,
de modifier le comportement
Seuil douloureux: la plus faible exprience de douleur quun sujet
peut reconnatre
Somesthsie: ensemble des perceptions sensitives relatives la
connaissance et la reconnaissance de notre corps
Strotaxie: technique neurochirurgicale utilisant des repres
radiologiques permettant datteindre avec une trs grande prcision
(de lordre du mm), par technique percutane, des structures cr-
brales profondes
Stimulus nociceptif : caractrise un stimulus capable de produire
une lsion tissulaire
Synapse: site de connexion entre deux neurones, o seffectue
la transmission de lactivit nerveuse par la libration dun neuro-
transmetteur qui traverse la fente synaptique
Syndrome: ensemble de signes et de symptmes constituant un
aspect dune maladie et ralisant une entit clinique parfaitement
reconnaissable
Systme nerveux central : ensemble constitu par la moelle pinire
et lencphale (synonyme: nvraxe)
Systme nerveux priphrique: ensemble constitu par les nerfs
crniens et les nerfs rachidiens
Thalamus : relais intracrbral des voies de la sensibilit. Le thalamus
filtre et transmet au cortex crbral linformation quil reoit des
systmes sensoriels.
Thermocoagulation: technique de neurolyse, plus ou moins complte,
ralise par leffet thermique de courants de haute frquence au
voisinage de lextrmit active dune lectrode ou thermosonde
Tic douloureux: synonyme de nvralgie faciale ou nvralgie
du trijumeau
Tractotomie: coagulation au niveau msencphalique du prolongement
du faisceau spinothalamique
Training autogne: technique de relaxation
194
Tronc crbral : partie du nvraxe situe entre le cerveau et la moelle
pinire. Le nvraxe comprend, de haut en bas : le bulbe rachidien,
la protubrance et le msencphale. En arrire du nvraxe est connect
le cervelet
Trophique: concerne la nutrition des tissus
Vasomoteur : relatif la contraction et la dilatation des artres
Viscre: concerne tous les organes internes contenus dans
les cavits thoraciques et abdominales
Zone gchette (trigger zone) : point dont le contact dclenche
un accs douloureux (cf. nvralgie faciale essentielle)
Zostrien: caus par ou en relation avec le zona.
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relative aux orientations et axes de formation
prioritaires, caractre pluriannuel, concernant
lensemble des fonctionnaires des tablissements
relevant de larticle 2 de la loi du 9 janvier 1986
portant statut gnral de la fonction publique
hospitalire.
Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit
Circulaire n DGS/SQ2/DH/EO4/98/47
du 4 fvrier 1998 relative l'identification des
structures de lutte contre la douleur chronique rebelle.
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PRATIQUE
DU TRAITEMENT
DE LA DOULEUR
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Pratique Douleur

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PRATIQUE

4. Diffrents types de douleur

7. Moyens non mdicamenteux

10. Douleurs neuropathiques

11. Douleur chez lenfant

12. Douleur chez le sujet g

13. Douleur chronique

14. Soins infirmiers et douleur

16. Pour en savoir plus

LES CHELLES UNIDIMENSIONNELLES

LES CHELLES MULTIDIMENSIONNELLES

LES CHELLES COMPORTEMENTALES

), dans les douleurs

), diminue significativement, par rapport aux A.I.N.S. clas-

) a un mcanisme daction mal connu. Il na pas

), susceptible dinverser les effets de la morphine,

), cest--dire qui se fixe

) est antagoniste des rcepteurs opiacs (mu, kappa,...).

). Lefficacit des antidpresseurs inhibiteurs spcifiques

), de la capsacine Lorsquune participation sympa-

surtout rserve lenfant pour lanalgsie

, qui ont une dure daction de

, capsules de 20, 50 et 100 mg, a une

10, 20 et 40, 80 mg) et immdiate

5, 10, 20 mg). Lindication de lAMM la rserve au traite-

Crme compose de deux anesthsiques locaux (lidocane et

, il est conseill dattendre 10 mn avant

abolit la douleur mais non la peur de la piqre. Certains enfants condi-

) na pas daction spcifique sur la douleur

) est disponible chez

500 mg de paractamol + 30 mg de codine sous

suspension buvable 30 mg/kg/j > 6 mois

100 mg/5ml 30 mg/kg/j > 6 mois

comprim 25, 50 mg 2 3 mg/kg/j > 4 ans

suppositoire 400 mg 40 mg/kg/j > 6 mois

comprim 100 mg 10 mg/kg/j 4 ans

IUD PRATIQUES.2005-12 22/12/05 19:13 Page 142

Glule 10, 30, 60, 100, 200 mg LP 2 h 12 h

Comprim 10, 30, 60, 100, 2 h 12 h

Glule 5, 10, 20, 30 mg 30 mn 2 4 h

Comprim scable de 10, 20 mg 30 mn 2 4 h

contiennent des microgranules et peuvent

), antagoniste pur de la morphine, sera administre

) est trs utilis en

12. DOULEUR CHEZ LE SUJET G

Les affections plus frquentes en griatrie telles que zona, artrite

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU SUJET G

Lvaluation de la douleur dans cette population ge, valide, sans

Douleurs persistantes et rebelles des sujets gs valides se

valuation de lautonomie (chelle dActivits Instrumentales de la vie

Annexe 1 : Douleur du Rachis

Annexe 2 : Indice algo-fonctionnel

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