Cas Clinique 15 Avril 08 2 PDF

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2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Cas Clinique
Walid Amara
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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I NST I T UT L A CONF RENCE HI PPOCRAT E
15 avril 2008
2 www.laconferencehippocrate.com
Les inscriptions seront ouvertes sur le site en mars 2008
laconferencehippocrate.com
PARIS
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2008-2009
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)
G Examen de slection Mercredi 7 mai 2008 de 18 h 19 h (facult de mdecine Piti-
Salptrire : amphithtres A, B et C).
G Programme de lexamen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie,
Maladies Infectieuses et Pneumologie
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du aot 2008 mi-juin 2009 sur lensemble
du programme des Epreuves Classantes Nationales
G Prparation la lecture critique danalyse darticle
G Une confrence de tutorat mensuelle
G Un examen blanc tous les deux mois
G ENC blanc en janvier et mars 2009
G Examen de slection Mercredi 16 avril de 18 h 19 h (facult de mdecine Piti-
Salptrire : amphithtre A, B et C).
G Programme de lexamen sur tout le programme de lExamen National Classant
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 mi-janvier 2009 sur len-
semble du programme des Epreuves Classantes Nationales
G Un examen blanc mensuel
G Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type Epreuves
Classantes Nationales; rdactionnel, comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille
fournie la fin de la sance
LILLE
2008-2009
Ouverts aux tudiants de la Facult dEtat et de la Facult Libre de Mdecine de Lille
G Une confrence hebdomadaire de spcialit
G Une confrence de tutorat bimestrielle
G Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle
G Un examen blanc bimestriel
G Examen de slection ouvert aux DCEM2 : 19 avril 2008 18 h 30 (facult H. Warembourg,
ple formation amphithtre 5).
Se prsenter 30 minutes lavance muni de :
G une pice didentit
G une photocopie de la carte dtudiant
G une enveloppe timbre (format 110 x 220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de
rponse)
G Epreuves : 3 dossiers sur les matires suivantes : (programme confirmer ultrieurement) :
Cardiologie, Chirurgie viscrale, Endocrinologie, Hpato-Gastro-Entrologie,
Neurologie, Nphrologie, Orthopdie,Pneumologie, Rhumatologie
G La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen
G Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2008 janvier 2009
G Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2009
G Tour de Printemps : (fvrier, mars, avril, mai) une confrence hebdomadaire, 5 dossiers dia-
gnostiques et thrapeutiques, corrigs et comments en dtail
G Examen de slection ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT : 1
er
avril 2008 18 h 30
(facult H. Warembourg, ple formation amphithtre 5).
G Se prsenter 30 minutes lavance muni de :
G une pice didentit
G une photocopie de la carte dtudiant
G une enveloppe timbre (format 110x220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de rpon-
se)
G Epreuves : 3 dossiers sur toutes les matires
La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen
G Pour information : tl. 03.20.12.06.03
LYON
2008-2009
G Runion dinformation le jeudi 10 avril 2008 19 h 00 (Institut la Confrence Hippocrate
71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
G Examen de slection : 17 mai 2008 14 h (facult de mdecine RTH Laennec)
G Programme de lexamen : QROC (programme confirmer ultrieurement) (Smiologie,
Endocrinologie, Gynco-Obsttrique, Hmatologie-cancrologie, Infectiologie et
Nphrologie)
G Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2008
dbut mai 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
G Un examen blanc tous les deux mois
G Runion dinformation le jeudi 6 mars 2008 19 h 00 (Institut la Confrence Hippocrate
71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
G Examen de slection : 26 avril 2008 14 h (facult de mdecine RTH Laennec)
G Programme de lexamen : QROC sur tout le programme de lExamen National Classant
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 mi-janvier 2009 sur len-
semble du programme des Epreuves Classantes Nationales
G Un examen blanc mensuel et deux Examens Blancs Nationaux Classants en janvier et mars
2009
G Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai 2009) : une confrence hebdomadaire sur 12
semaines avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant
6 10 questions , corrigs et comments en dtail
MARSEILLE
2008-2009
G Examen de slection le 7 juin 2008 10 h (facult des Sciences)
G Programme de lexamen : matires tudies en D2
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2008 mai 2009 sur lensemble
du programme de lE.C.N.
G Confrences de Mthodologie
G 4 examens blancs
G Examen de slection le 24 mai 2008 9 h (facult des Sciences)
G Programme de lexamen : tout le programme de lE. N. C.
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 la fin fvrier 2009
G Tour de printemps (mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type E. N. C., compre-
nant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.
1-7-80
Dossier internet Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Vous tes de garde en ranimation et tes appel(e) aux urgences pour une patiente, de 76 ans,
qui a t amene par ses enfants pour une dyspne de repos.
La dyspne a dbut il y a deux jours leffort, et actuellement, elle survient au repos et sac-
compagne dune polypne.
Les principaux antcdents de la patiente sont une transplantation rnale il y a 6 ans pour
insuffisance rnale chronique. On aurait parl alors de sarcodose . Elle prsente par
ailleurs une hypertension artrielle secondaire aux mdicaments anti-rejet et traite par
Alpress.
Vous ralisez la radiographie suivante :
1-7-80
Dossier internet
Question n 1
Que montre la radiographie thoracique ?
Quelles hypothses diagnostiques voquez-vous en priorit ?
Question n 2
Aprs un examen plus attentif de la patiente, vous notez les lments suivants :
Pression artrielle 80/33 mm Hg.
Frquence cardiaque 110/min.
Temprature 39C.
FR 40/min.
SpO2 85 % sous 15 L/min dO2 au masque haute concentration.
Marbrures aux genoux.
Fins crpitants diffus.
Pas de signe en faveur dune insuffisance cardiaque.
Examen cutan normal.
Examen articulaire normal.
Bandelette urinaire : impossible car pas durine au sondage vsical.
Dextro : 2.5 g/dL.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Question n 3
Linterne des urgences vous interroge quant lindication dune intubation.
Que rpondez-vous ?
Question n 4
Quelle sera la suite de votre prise en charge en urgence ?
Question n 5
Pour ladministration des traitements, vous dcidez de mettre en place un cathter central intravei-
neux.
Quelles mesures mettez-vous en place pour prvenir les infections sur cathter ?
Question n 6
Au bout dun mois de ranimation, la patiente quitte la ranimation. Elle prsente, cependant, de
nombreuses squelles de cette ranimation prolonge : ischmie et plaques ncrotiques superfi-
cielles au niveau des troisimes phalanges des doigts, difficults la parole, escarre sacr, escarre du
talon droit, syndrome dpressif. Vous apprenez, par ailleurs quelle vivait habituellement seule au
4me tage sans ascenseur et sans aide extrieure.
Quelles sont les principales lignes de lvaluation griatrique ?
Question n 7
Quelles sont les 3 chelles utilises en pratique courante pour valuer lautonomie des patients ?
Laquelle sert lattribution de lAPA ?
Question n 8
O pensez-vous adresser votre patiente en pratique ?
1-7-80
Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1 16 points
Les diagnostics les plus probables tant donn le contexte sont :
G Pathologie infectieuse secondaire limmunodpression : .....................................................2
voquer en premier devant le terrain dimmunodpression :
* pneumopathie bactrienne ....................................................................................................5
* pneumocystose pulmonaire ...................................................................................................2
* miliaire tuberculeuse............................................................................................................nc
* infection mycobactries atypiques...................................................................................nc
* infection CMV et autres virus, cryptocoque, toxoplasme....................................nc
G Rcidive de la maladie primitive : sarcodose pulmonaire.......................................................2
notamment devant lantcdent de sarcodose. .....................................................................nc
G dme aigu pulmonaire cardiognique.....................................................................................5
voquer chez un hypertendu avec possible insuffisance rnale. .......................................nc
G Les autres diagnostics sont dans le contexte moins probables. .............................................nc
G Pathologies noplasiques secondaires limmunodpression : Lymphome pulmonaire et
localisation pulmonaire dune hmopathie. .............................................................................nc
G Alvolites osinophiles (maladies infiltratives type Schurg et Strauss) .............................nc
G Pneumopathie dhypersensibilit : alvolite allergique. .........................................................nc
G Pneumopathie mdicamenteuse. ...............................................................................................nc
G Sepsis svre ..................................................................................................................................5
G Secondaire une pneumopathie grave ......................................................................................5
G Chez une patiente immunodprime. .......................................................................................nc
G Possible insuffisance rnale aigu. ..............................................................................................2
G Evoquer dans ce contexte un rejet de greffe associ................................................................nc
G Lindication dintubation et de ventilation mcanique est formelle dans ce cas car le traite-
ment en oxygne haut dbit a atteint ses limites.......................................................................7
G La ventilation mcanique non invasive est illusoire dans ce cas, voire mme dangereuse. Elle
peut cependant tre utilise comme mthode doxygnation pr-intubation. .....................nc
G Il sagit dune urgence thrapeutique, justifiant une hospitalisation en ranimation. ....2+2
G Respiratoire : ..............................................................................................................................nc
libration des voies ariennes suprieures. ............................................................................nc
intubation et ventilation mcanique.......................................................................................nc
sdation ncessaire....................................................................................................................nc
G Hmodynamique : remplissage par macromolcules. ...............................................................2
drogues vasopressives si persistance du collapsus. ..................................................................2
G Examens paracliniques :
hmocultures. ..............................................................................................................................1
ECBU............................................................................................................................................1
srologies germes atypiques. Antignurie legionelle. Srologie VIH....................................2
fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire EN URGENCE et coloration de
gomori-grockot et IFD la recherche de pneumocystis + recherche CMV, et en bactrio exa-
men direct, culture et antibiogramme. et examen cytologique. Recherche de BK. ..............2
1-7-80
Dossier internet
ECG. .............................................................................................................................................1
gaz du sang artriel. ....................................................................................................................2
numration formule sanguine, VS, CRP. ..................................................................................1
ionogramme sanguin et urinaire, hmostase, bilan hpatocellulaire, calcmie. ................nc
un scanner thoracique avec coupes fines sera envisag aprs traitement. ..........................nc
G Traitement de linfection :
antibiothrapie agissant sur une possible infection bactrienne (dont la lgionellose) et sur
une possible pneumocystose
pulmonaire ..................................................................................................................................3
triple antibiothrapie................................................................................................................nc
cphalosporine de 3e gnration-fluoroquinolone. .................................................................1
macrolide ou quinolones ...........................................................................................................1
bactrim.........................................................................................................................................1
parentrale ...................................................................................................................................2
adapte au germe (et son antibiogramme) et au patient (allergie, insuffisance rnale)..nc
G Traitement des anomalies mtaboliques : rquilibration hydrolctrolytique. ..................nc
G Traitement prventif : complication de dcubitus, rejet de greffe, insulinothrapie. .........nc
G Surveillance :...............................................................................................................................nc
clinique et paraclinique
efficacit et tolrance
scope, constantes
diurse et cratinine
arrt de lAlpress .........................................................................................................................2
G Limiter les indications. ................................................................................................................2
G Protocole crit de pose, dentretien, et de diagnostic dinfections lies aux cathters. .........2
G Pose programme par un oprateur expriment. .....................................................................2
G Asepsie rigoureuse de type chirurgical lors de la pose et de lentretien : lavage chirurgical des
mains, gants striles, casaque et calot, champs striles. ............................................................2
G Prfrer sous clav > jugulaire > fmoral. ..................................................................................2
G Dsinfection btadine ou chlorhexidine. .................................................................................nc
G Fixation efficace du cathter. .....................................................................................................nc
G Pansements occlusifs ou semipermables/48h. ........................................................................nc
G Prparation aseptique des soluts de perfusion. ......................................................................nc
G Changement des tubulures/48-72h, et 24h si nutrition parentrale. .....................................nc
G Noter les dates des diffrentes interventions sur le dossier de soin. .....................................nc
G Lvaluation griatrique a pour objectifs de faire un bilan de ltat de sant du patient en
tenant compte de son autonomie..................................................................................................
G Elle a deux grandes orientations :
Mdico (dont valuation nutritionnelle)-psychologique (dont valuation des fonctions
suprieures)................................................................................................................................ 4
Socio- (mise en place daides matrielles (APA), signalement lassistante sociale du sec-
teur, mesures ventuelles de protection) - environnementale (entourage familial, amical,
caractristiques du lieu de vie et possibilits de maintien domicile, aides humaines, aides
techniques).............................................................................................................................. 4
Les chelles pour valuer lautonomie sont:
G Instrumental Activities of Daily Living : ................................................................................. 4
1-7-80
Dossier internet
Cette chelle value 4 items : le patient est-il capable de grer ses mdicaments, dutiliser le
tlphone, de grer son argent, de se dplacer ? Pour chaque item, environ 4 questions sont
poses au patient et/ou au soignant partir desquelles lenquteur dtermine, pour chaque
item, la dpendance ou lautonomie du patient. Il y a 4 gradations possibles, de la dpen-
dance lautonomie, pour chacun des items.
G Activities of Daily Living : ......................................................................................................... 4
Cette chelle value le degr dautonomie de la personne ge dans six fonctions de la vie
quotidienne : lhygine corporelle, lhabillage, les dplacements et dshabillage/habillage
pour aller la toilette, la locomotion, la continence et les repas. Pour chacune de ces fonc-
tions, lvaluation porte sur lautonomie ou non de la personne. Il y a sept stades entre lau-
tonomie et la dpendance pour chacune de ces six fonctions.
G La grille AGGIR. Celle-ci est un instrument dvaluation franais ne servant qu lattribu-
tion de lAPA. ............................................................................................................................... 4
N.B. : LAPA sadresse aux personnes qui, au-del des soins quelles reoivent, ont besoin dtre
assistes pour accomplir les actes de la vie quotidienne, ou dont ltat ncessite dtre surveill
rgulirement. Cest la grille nationale AGGIR (Autonomie Grontologie Groupe Iso-Ressources)
qui permet dvaluer le degr de perte dautonomie.
Lvaluation se fait sur la base de dix variables relatives la perte dautonomie physique et psy-
chique. Seules ces dix variables, dites discriminantes , sont utilises pour le calcul du GIR :
G Cohrence : converser et/ou se comporter de faon sense ;
G Orientation : se reprer dans le temps, dans les moments de la journe et dans les lieux ;
G Toilette : se laver seul ;
G Habillage : shabiller, se dshabiller, se prsenter ;
G Alimentation : manger les aliments prpars ;
G limination : assumer lhygine de llimination urinaire et fcale ;
G Transferts : se lever, se coucher, sasseoir ;
G Dplacements lintrieur du domicile ou de ltablissement : mobilit spontane, y com-
pris avec un appareillage ;
G Dplacements lextrieur : se dplacer partir de la porte dentre sans moyen de trans-
port ;
G Communication distance : utiliser les moyens de communication, tlphone, sonnette,
alarme...
Sept autres variables, dites illustratives, nentrent pas dans le calcul du GIR, mais apportent des
informations utiles llaboration du plan daide :
G Gestion : grer ses propres affaires, son budget, ses biens ;
G Cuisine : prparer ses repas et les conditionner pour tre servis ;
G Mnage : effectuer lensemble des travaux mnagers ; Transport : prendre et/ou comman-
der un moyen de transport ;
G Achats : acquisition directe ou par correspondance ; Suivi du traitement : se conformer
lordonnance du mdecin ;
G Activits de temps libre : pratiquer des activits sportives, culturelles, sociales, de loisirs ou
de passe-temps.
Chacune de ces dix sept rubriques est cte A, B ou C :
G A correspond des actes accomplis seul spontanment, totalement et correctement ;
G B correspond des actes partiellement effectus ;
G C correspond des actes non raliss.
Les six groupes iso-ressources prvus par la grille AGGIR peuvent tre schmatiquement caract-
riss de la manire suivante :
1-7-80
Dossier internet
G Le GIR 1 correspond aux personnes ges confines au lit, dont les fonctions mentales
sont gravement altres et qui ncessitent une prsence indispensable et continue din-
tervenants. Dans ce groupe se trouvent galement les personnes en fin de vie ;
G Le GIR 2 regroupe deux catgories majeures de personnes ges :
celles qui sont confines au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas tota-
lement altres et qui ncessitent une prise en charge pour la plupart des activits de la vie
courante,
celles dont les fonctions mentales sont altres, mais qui ont conserv leurs capacits se
dplacer ;
G Le GIR 3 correspond, pour lessentiel, aux personnes ges ayant conserv leur autono-
mie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ncessitent quotidien-
nement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorit
dentre elles nassument pas seules lhygine de llimination anale et urinaire.
G Le GIR 4 comprend deux catgories de personnes ges :
celles nassumant pas seules leur transfert mais qui, une fois leves, peuvent se dplacer
lintrieur du logement. Elles doivent parfois tre aides pour la toilette et lhabillage. Une
grande majorit dentre elles salimentent seules,
celles nayant pas de problmes locomoteurs, mais devant tre aides pour les activits cor-
porelles et pour les repas ;
G Le GIR 5 comprend des personnes assurant seules leurs dplacements lintrieur de
leur logement, salimentant et shabillant seules. Elles ont besoin dune aide ponctuelle
pour la toilette, la prparation des repas et le mnage ;
G Le GIR 6 se compose des personnes qui nont pas perdu leur autonomie pour les actes discri-
minants de la vie courante.
Les quatre premiers GIR ouvrent droit lAPA, ds lors que les conditions dge et de rsi-
dence sont remplies. Pour leur part, les personnes classes en GIR 5 et 6 peuvent bnficier
des prestations daide mnagre servies par leur rgime de retraite ou par laide sociale dpar-
tementale.
Source : ministre du travail et de la sant, www.travail-solidarite.gouv.fr
QUESTION N 8
G Dans ce cas de la patiente, un transfert en Soins de Suite et Radaptation parat le plus judi-
cieux compte tenu des escarres et du syndrome dpressif avant denvisager un retour domi-
cile............................................................................................................................................ 5+2
G Ceci permettra de mettre en route les diffrentes aides ncessaires au domicile................ nc
nc = non cot
Total ................................................. 100 points
Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
1-4-49 : valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur, cogni-
tif ou sensoriel.
1-4-50 : Complications de limmobilit et du dcubitus. Prvention et prise
en charge.
1-7-81 : Fivre aigu chez un malade immunodprim.
1-7-86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de
ladulte.
1-7-91 : Infections nosocomiales.
1-7-104 : Septicmie
1-8-120 : Pneumopathie interstitielle diffuse.
1-8-124 : Sarcodose
1-11-198 : Dyspne aigu et chronique.

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