Ti

nj
auanpust
aka

EFUSI PLEURA MALIGNA:

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TERKINI
IB NgurahRai
Di
vi
siPul
monol
ogiBagi
an/SM FIl
muPenyakitDalam FK Unud/RSUPSanglahDenpasar
Emai
l
:ibnraisps1958@ yahoo.
com
ABSTRACT
M al
i
gnantpleuraleffusions(M PE)are animportantcomplicationforpatientswithintraandextrathoracicmali
gnancies.
M PE are al
so acomplication offaradvanced malignanciesorast
he ini
ti
almanifestat
ionsofan underl
ying mali
gnancy,wi
th
more t
han150.
000 cases/yearinAmerica.M edi
ansurvivalaft
erdi
agnosisofanM PE i
sabout4 mont
hs.Al
thoughal
mostevery
t
umorcancause it,more than75% ofM PE causedbymalignanci
esatlung,breast
,ovaries,mesothel
iomasandl
ymphomas.The
st
andard managementapproach beginswith adiagnost
icand ortherapeuti
cthoracentesi
s.New imaging modali
ti
eshelp ust
o
di
agnose M PE,howeverpositive cytologicconrmationisnecessarytoestablishadiagnosis.But,there are difcultiestondthe
et
i
ol
ogyanddealwithrapidrecurrencesofM PE.Itiswhere severalbiomarkerst
ookpl
ace indiagnosi
ngM PE.M anagements
ofanM PE remainpalliative.Severaloptionsinclude t
horacent
eses,pl
eurodesi
s,conti
nuousout
pati
entdrai
nage wit
hindwell
ing
cat
het
er,andpl
europeritonealshunting.Recentstudiesfocusedonmolecularmarkerandinammatorycytokine asadi
agnosti
c
t
oolandt
argett
herapyforM PE.M anystudieslookforthe role ofEGFR (EpidermalGrowthFact
orReceptor),M CP-1 (monocyte
chemoat
t
ract
antprotein-1),VEGF(vascularendothelialgrowthfactor),andTNF- indiagnosingandpossiblytreatM PE.
Keywords:mal
ignantpleuraleffusion,etiologydiagnost
ic,denitive treatment

PENDAHULUAN
Efusi pl
eura mal
i
gna (EPM ) merupakan
kompl
i
kasi pent
i
ng pada pasi
en dengan keganasan
i
nt
rat
orakaldan ekst
rat
orakal
.Efusipl
eura mal
igna
i
ni j
uga merupakan kompl
i
kasi keganasan st
adi
um
l
anj
ut yang sangat menyul
i
t
kan, dengan l
ebi
h dari
150.
000 kasuspert
ahundiAmeri
kaSeri
kat
.Beberapa
penel
i
t
i
an mendapat
kan median survival set
elah
1
penderi
t
adi
di
agnosi
sEPM adal
ah4 bul
an.
Efusi pl
eura mal
i
gna pada seorang penderi
t
a
dapat berupa penyebaran dari keganasan yang faradvanced at
au merupakan mani
fest
asi awal dari
keganasan i
nt
raat
au ekst
rat
oraksyang mendasari
nya.
Wal
aupun semuaselganasdapatmenyebabkan EPM ,
208

tetapilebi
hdari75% EPM di
sebabkanolehkeganasan
di paru, payudara, atau ovari
um, serta l
i
mfoma.
Banyak ahl
i mengel
ompokkan penyebab EPM i
ni
menjadikeganasanpri
merdiparu,payudara,ovari
um,
mesot
heli
oma, dan penyebab lain.Adenokarsi
noma
metastatikadalahti
pe histopat
ologistumoryangpali
ng
2
seri
ngmenyebabkanEPM .
Efusi pleura mal
i
gna merupakan masalah
kesehat
an yang kompleksbagiparakl
ini
si.Di
agnosi
s
eti
ol
ogimerupakanpermasalahanut
amadansuli
tuntuk
di
tent
ukanmengi
ngatbanyaknyakemungki
nanet
iol
ogi
t
umorpri
merdariEPM t
ersebut
.Median survival yang
pendek,t
ingkatkekambuhanefusipl
euramali
gnayang
ti
nggidan sangatcepatt
erj
adimerupakan masal
ahmasalah lai
n yang semaki
n mempersul
itmanajemen
efusipl
euramaligna.
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

PATOGENESIS
Efusipl
euramal
i
gnadi
past
i
kan dengan adanya
sel
-selkankerpadaruangpl
eura.Efusipl
euramali
gna
met
ast
at
i
k berasaldaripenyebaran l
angsung sel-sel
ganasdarit
empatseki
t
ar(sepert
ipadakeganasanparu,
payudara,dan di
ndi
ng dada),i
nvasidarivaskularisasi
paru dengan embol
i
sasidarisel
-selt
umorke pl
eura
vi
seral
i
s,at
au met
ast
asi
sj
auh hemat
ogen darit
umor
ke pl
eura pari
et
al
i
s.Begi
t
u di
dapat
kan pada ruangan
pl
eura,deposi
tt
umormenyebardisepanj
angmembran
pl
eurapari
et
al
i
sdanmenyumbatst
omat
al
i
mfat
ikyang
1
akanmengal
i
rkancai
rani
nt
ral
eural
.
Penel
i
t
i
an-penel
i
t
i
an t
erakhi
r berusaha unt
uk
mengungkapkan pat
ogenesi
s EPM pada t
i
ngkat
mol
ekul
er unt
uk dapat menj
awab t
ant
angan dalam
hal di
agnosi
s dan penet
al
aksanaannya yang sangat
kompl
eks. Penel
i
t
i
an-penel
i
t
i
an t
ersebut banyak
mel
i
hatperanan prot
ei
ni
namasidan penandat
umor
l
ai
nnyadal
am hubungannyadenganEPM .
Tumorpl
euraj
ugaakanmenst
i
mul
asipel
epasan
kemoki
n yang akan meni
ngkat
kan permeabi
li
tas
vaskul
er dan membrane pl
eura, sehi
ngga akan
memi
cu efusipl
eura.Qi
n dkk mel
akukan peneli
ti
an
yang mencobamel
i
hatkeberadaan beberapakemokin
sepert
iCCL22 dan CCL17 pada EPM dan akt
ivi
tas
chemoattractant darikedua kemoki
nt
adi
.Penel
i
tian
3
yangdi
l
akukanol
ehQi
ndkk.
i
nimembukt
i
kanbahwa
suat
ukemoki
nCCL22 di
kat
akanmeni
ngkatpadapasien
dengan EPM dan secara l
angsung akan mengi
nduksi
i
nl
t
rasiselT menuj
uke ruangpl
eura.
Penel
i
t
i
an
l
ai
n
mengenai
peranan
chemoattractant di
l
akukan ol
eh St
at
hopoul
os dkk.
Penel
i
t
i
an i
nidi
l
akukan berdasarkan fakt
abahwaselselt
umorpadaEPM adal
ahsumberyangpent
i
ngdari
monocyte chemoattractantprotein-1 (M CP-1). Pada
penel
i
t
i
an yang menggunakan t
i
kus yang di
i
njeksi
dengan selmel
anoma,di
t
emukan overekspresiM CP1 i
nt
rapl
eura yang sel
anj
ut
nya meni
ngkat
kan EPM
sert
a memperburuk survi
val
.Pada penel
i
t
ian i
nij
uga
di
t
emukan bahwa M CP-1 merupakan pemi
cu poten
EfusiPl
euraM al
i
gna:Di
agnosi
sdanPenat
al
aksanaanTerki
ni
IB NgurahRai

unt
uk terjadi
nya perubahan permeabi
lit
as vaskul
er,
penarikan sel
-selmononukl
earke ruang pl
eura,dan
4
angiogenesispadat
umor-tumorpleura.
Pasi
en dengan kankerj
ugadapatmenyebabkan
terjadinyaefusipleurasebagaiefekti
dakl
angsungdari
kanker,wal
aupun tanpa dit
emukannya sel-selkanker
pada ruangan pleura.Efusijenis i
nidi
kenaldengan
nama efusi paraneoplasti
k atau paramali
gna, yang
dapatt
erj
adidarii
nl
trasit
umorkel
enjargetahbening
mediasti
num,embol
iparu,si
ndrom venacavasuperi
or,
1
at
aupenurunant
ekananonkot
i
k.
Seki
tar 20% 30% pasi
en dengan l
i
mfona
non-hodgkin dan penyaki
tHodgkin akan mengal
ami
efusipleura.Sebagi
an besarefusipadapasien dengan
penyaki
tHodgkinadal
ahparaneoplasti
kdanmarupakan
hasi
ldariobstruksiduktustoraksi
kus.Sedangkanpada
sebagianbesarpasiendenganefusikarenaimfomanonhodgki
nakanterdapatli
mfomat
ipe selT dani
nlt
rasi
pl
eura langsung. Limfoma non-hodgkin merupakan
penyebab t
erbanyak dari efusipleura chylous yang
1
berhubungandengankeganasan.
Pasien-pasien dengan li
mfoma t
idak datang
dengan keluhan efusi pl
eura yang terisol
asi t
anpa
adanyatandal
imfomal
ainnya.Sebuahpengecual
iandi
siniadal
ah padali
mfomaefusiprimer,yang bi
asanya
di
tandaiolehlimfomaselbesar(large-cell lymphoma)
secara eksklusifdan meli
batkan rongga kavi
t
asserus
t
anpa penampakan kli
nisdarimassa padatdit
empat
l
ai
n (body cavity lymphoma). Li
mfoma j
enis i
ni
t
erut
amadil
aporkanpadapasi
enAIDS denganinfeksi
ol
ehvi
rusherpes/humanherpesvirus8.Pasien-pasien
i
nibi
asanyajugadi
l
aporkan dengan sarkomaKaposi
.
Pembent
ukan efusipleura pada efusipleura pri
mer
t
ampaknyadi
medi
asiolehvaskuler endothelial growth
factor (VEGF)at
auvascular permeability factor,yang
akan mengganggu permeabi
li
tas membran pembul
uh
darah dan pleura.Pasi
en dengan infeksii
ntrapl
eura
kroni
k dapat menj
adi piot
oraks yang berhubungan
li
mfoma sebagai ekspresi uni
k dari li
mfoma non1
hodgkin.

209

DIAGNOSIS
Di
agnosi
s efusi pl
eura mal
i
gna dibuat
berdasarkanpadat
emuankl
i
ni
s,penunj
angradi
ologi
s,
sert
apemeri
ksaancai
ranpl
eura,bai
kanal
i
si
smaupun
si
t
ol
ogi
. M asal
ah ut
ama pada penegakan diagnosi
s
EPM t
ersebut adal
ah unt
uk menj
awab pert
anyaan
mengenaipenent
uanet
i
ol
ogidant
umorpri
merapakah
yangmendasarikondi
sii
ni
.
Pasi
en dengan EPM memberi
kan ri
wayat
kel
uhan dan pemeri
ksaan yang t
i
dak spesi
k dan
memerl
ukan anal
i
si
s si
t
opat
ol
ogicai
ran pleura atau
j
ari
nganpl
euraunt
ukmenegakkandi
agnosi
s.Keluhan
pasi
endenganEPM bi
asanyadengansesaknafas,bat
uk,
dan penurunan t
ol
eransisi
kt
erhadap l
ati
han,at
au
dapatj
uga asi
mt
omat
i
k,yang di
ket
ahuiberdasarkan
pemeri
ksaan i
magi
ng. Beberapa hal khusus yang
di
t
emukanpadapasi
enberhubungandenganpenyebab
efusipl
euranya ant
ara l
ai
n nyeridada.Pasi
en EPM
karena adenokarsi
noma bi
asanya t
anpa nyeri dada,
sedangkan 60% pasi
en dengan mesot
el
i
oma seri
ng
dat
ang dengan nyeri dada pl
euri
t
i
k t
erl
okal
osasi.
Pneumot
oraks seri
ng di
t
emukan pada pasi
en EPM
1,
5
karenasarkoma.
Padapemeri
ksaansi
kdadaakan menunj
ukkan
efusipl
eura t
i
pi
kal
.Beberapa t
andasi
k efusipl
eura
sepert
i asi
met
ri
s saat ekspansi dada,asi
met
ri
s dari
fremi
t
us t
akt
i
l
, perkusi yang dul
l
ness pada area
efusi
,menghi
l
angnya suara nafas,sert
a pleural rub
akan di
t
emukan j
uga pada EPM .Penekanan penti
ng
pada pemeri
ksaan si
k adal
ah dal
am meli
hatt
anda
5
keganasanekst
rapl
eurayangmendasari
.
Pemeri
ksaanradi
ol
ogi
sdenganfot
odadast
andar
dapatmendet
eksiefusipl
euradenganvol
ume mi
ni
mal
50 cc pada pandangan l
at
eral
,t
et
apipemeri
ksaan ini
hanyabersi
fatsugest
i
funt
ukdi
agnosi
sEPM .Efusipl
eura
yangmassi
fmeni
ngkat
kankemungki
nant
erbent
uknya
meni
scussi
gn dengan cai
ran yang t
erl
i
hatmemanjat
pada di
ndi
ng dada l
at
eral
, pergeseran medi
ast
inum
ke si
si kont
ral
at
eral
, dan i
nverse dari di
afragma.
Tandaradi
ogra darisuat
u EPM t
ermasuk penebal
an
210

pleurat
erl
obulasiyang si
rkumferensi
al,penuhnyaiga
(crowded ribs),dan peninggian hemidiafragma at
au
pergeseran mediast
i
nu ipsilateral konsi
sten dengan
1,
6
at
el
ektasi
skarenaobst
ruksiol
eht
umor
.
Pemeri
ksaan ul
t
rasonogra dadabel
akangan i
ni
maki
nl
uaspenggunaannyaunt
ukmengeval
uasipasi
enpasi
en dengan efusi pl
eura karena kemampuannya
unt
ukmendet
eksicai
randenganvol
ume yangsedi
ki
t(5
cc),mengi
dent
i
kasigambaransugest
i
fdariEPM ,dan
menunt
unt
horacent
esi
sdanpemasangankat
et
ert
horaks.
Temuansugest
i
fEPM ant
aral
ai
ndensi
t
aspl
euralsol
i
d,
penebal
an pl
eurayang hypoechoi
cdengan bat
asyang
i
regul
er at
au t
i
dak j
el
as,i
nvasimassa pleural-based
ke j
ari
ngan seki
t
ar,sert
apol
amel
i
ngkardal
am cai
ran
pl
eurayangmenunj
ukkandebri
ssel
ul
er
.1,7
Contrast-enhanced chest computed tomography/
CT dada dengan kont
ras memberikan i
nformasi
imaging yang pal
ing bermanfaatunt
uk mengevaluasi
pasien dengan kecuri
gaan EPM . Hasi
l pencit
raan
disi
niakan dapatmel
i
hatsampaike abdomen at
as
(unt
ukmet
astasi
sadrenaldanhepar).Sel
aini
tu,tumor
pri
meryang t
ersembunyidapatdiident
i
kasiseperti
padakankerpayudara,kankerparu,thymoma(t
umor
medi
ati
num),ataukonsoli
dasipadarongga(l
imfoma).
TemuanCT dadayangmengarahpadadiagnosi
sEPM
antaral
ainpenebal
anpleurasi
rkumferensi
al,penebal
an
pl
eura nodul
ar,penebalan pleura parietalyang lebi
h
dari1 cm,danket
erl
ibat
anpleuramediasti
nalat
aubukt
i
adanyat
umorpri
mer
.Semuat
emuan sugesti
ft
ersebut
memi
likisensiti
vi
tasant
ara88% sampai100% dengan
1
spesi
si
tas22% hingga56%.
Beberapa met
ode imaging terkini sepert
i
magnetic resonance imaging (M RI) atau positron
emission tomography (PET) dengan fluorine 18labeled fluorodeoxyglucose (FDG) memberi
kan
angka sensi
tivi
t
as dan spesi
si
tas yang lebi
h baik
di
bandi
ngkan CT dada dengan kont
ras.Tetapicara
pemeriksaaninibi
asanyadi
gunakansebagaitambahan
1
dandikombi
nasikandenganCT dada.
Pemeri
ksaan penunj
ang l
ai
n yang ti
dak kal
ah
penti
ngnyadalam menegakkandi
agnosisEPM adalah
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

anal
i
si
s cai
ran pl
eura sert
a pemeri
ksaan si
t
ol
ogidan
bi
opsi j
ari
ngan. Beberapa karakt
eri
st
i
k dari cai
ran
pl
eura dapat memberi
kan pet
unj
uk unt
uk di
agnosis
EPM danpent
i
ngunt
ukmenent
ukanj
eni
spemeri
ksaan
di
agnost
i
ksel
anj
ut
nya.Sepert
imi
sal
nya,efusieksudat
if
memi
l
i
kikemungki
nan yang l
ebi
ht
i
nggimengal
ami
keganasandari
padat
ransudat
,t
et
apit
emuani
nisi
fat
nya
nonspesi
kkarenabanyaknyapenyebabi
namasidari
efusipl
eura eksudat
i
f.Sel
ai
ni
t
u seki
t
ar3% 10%
EPM di
kat
akan merupakan efusipl
eurayang bersifat
t
ransudat
.Hali
nit
erj
adikarenabeberapasebab,seperti
t
i
dak bai
knyaprosedurpemeri
ksaan cai
ran efusiat
au
karena kondi
sikomorbi
d yang berhubungan dengan
t
ransudat
, sepert
i hi
poal
bumi
nami
a, si
rosi
s dengan
asci
t
es,at
augagalj
ant
ungkongest
i
f.
Efusipl
eurasecaraumum di
kat
egori
kansebagai
t
ransudatdan eksudatdengan kri
t
eri
aLi
ght
.M enurut
kri
t
eri
ai
ni
,cai
ran efusipl
eura di
kat
egori
kan eksudat
apabi
l
a di
t
emukan sat
u darit
i
ga kri
t
eri
a (rasi
o LDH
cai
ranpl
eura/serum > 0,
6;rasi
oprot
ei
ncai
ranpl
eura/
serum > 0,
5;at
au LDH cai
ran pl
eura> duapert
iga
bat
asat
asnormalLDH serum).Beberapakri
t
eri
alai
n
memakaij
ugakadarkol
est
erolcai
ranpl
eura(> 45 mg/
dl
)sert
akadarprot
ei
n cai
ran pl
eura(>3 g/dl
)sebagai
t
ambahanunt
ukl
ebi
hmenunj
angkat
egoriefusipl
eura
eksudat
.
Pemeri
ksaan l
ai
n pada cai
ran pl
eura adalah
si
t
ol
ogi cai
ran pl
eura, yang dapat memberi
kan
konrmasisuat
uEPM dengankemungki
nanpenemuan
selrat
a-rat
aseki
t
ar64% (berki
sarant
ara50% sampai
90%)padakat
egoriumum darisemuapasi
en dengan
EPM .Kemungki
nanmendapat
kandi
agnosi
syangtepat
dengan met
ode si
t
ol
ogist
andari
nidapatmeni
ngkat
dengan di
l
akukannya t
horakosent
esi
s berul
ang.
8
Abouzghei
b, dkk. mel
akukan penel
i
t
i
an mengenai
j
uml
ahcai
ranpl
eurayangdi
perl
ukanunt
ukmel
akukan
di
agnosi
sEPM secaraakuratdaripemeri
ksaansi
t
ol
ogi.
Ternyat
a pada penel
i
t
i
an i
nidi
dapat
kan suat
u konsep
bahwaj
uml
ahcai
ranpl
eurayangdi
kel
uarkan> 50 cc
t
i
dakakanmeni
ngkat
kanakurasidi
agnosi
s.

EfusiPl
euraM al
i
gna:Di
agnosi
sdanPenat
al
aksanaanTerki
ni
IB NgurahRai

Beberapapeneli
ti
anterbarumelakukanpeneli
t
ian
dalam mengembangkan met
ode pemeri
ksaan yang
dapatdi
gunakanunt
ukmenentukanetiol
ogidantumor
primer dari efusi pleura maligna. Banyak peneli
t
i
mengarahkan fokus peneli
t
ian mereka pada penanda
t
umorunt
ukmengatasimasalahtersebut.
Electrochemiluminescence dan microparticle
enzyme immunoassays dari cairan pl
eura dapat
mendeteksipenanda tumor,seperticarcinoembryoni
c
anti
gen, carbohydrat
e ant
igen 15 3, cytokerat
in
19,dan canceranti
gen 125.Tet
apitidak ada sat
upun
penandatumort
adiyangmemi
likikekuat
andi
agnosti
k
yang memadaiuntuk dapatdi
pakaisebagaist
andar
9
padaprakt
ekkli
ni
kruti
n.
10
W u,dkk. mencoba menghubungkan kej
adi
an
EPM yang seri
ng t
erj
adipada kankerparu,t
erutama
adenokarsinoma dengan keberadaan mut
asi gen
epidermal growth factor receptor (EGFR) yang
bi
asanyaditemukanpadakasusadenokarsinomaparu.
Pada penel
it
ian dengan 136 pasi
en dengan EPM ,
di
dapatkan kesi
mpul
an bahwa pasi
en dengan EPM
yang berhubungan dengan adenokarsinoma paru
memi
likiangka mut
asigen EGFR yang l
ebi
ht
i
nggi
dari
padakont
rol.
Hol
l
owaydkkmengungkapkandaripenel
i
ti
annya
bahwa pemeri
ksaan ekspresigen cai
ran pleura dapat
menegakkan ti
pe sel kanker dan memperkirakan
responnya t
erhadap t
erapi kanker
. Pada penel
i
t
i
an
i
nimereka menel
ompokkan pasien berdasarkan hasil
bi
opsiyang menunjukkan adenokarsinoma paru dan
mesothel
ioma ganas.Temuan mutasigen epidermal
growth factor receptor (EGFR) pada cairan pleura
dan serum mesothelin-related protein (SM RP) akan
dapatmeningkat
kanakurasidi
agnosti
kt
i
pe selkanker/
sit
ol
ogi.
11
Davies, dkk.
mencoba meli
hat EPM dari
sudut pandang mesothelioma sebagai sal
ah sat
u
penyebab t
ersering dari EPM . M ereka mencoba
mencariperanan kli
nis mesothelin,yang merupakan
biomarker unt
uk di
agnosi
s mesothelioma pada

211

cai
ran efusipl
eura.M ereka mendapat
kan mesot
heli
n
l
ebi
h superi
or dari
pada pemeri
ksaan si
t
ol
ogi cairan
pl
eura dal
am mendi
agnosi
s mesot
hel
i
oma. M ereka
merekomendasi
kan bahwa pemeri
ksaan mesothel
in
cai
ran pl
eura akan memberi
kan t
ambahan di
agnosis
t
erhadap pemeri
ksaan si
t
ol
ogi dan pemeriksaan ini
t
i
dak di
poengaruhiol
eh prosesi
namasiyang terjadi
padapl
eura.
Banyak ahl
i mencoba mencari manfaat
pemeri
ksaan kombi
nasi dari beberapa penanda
t
umor unt
uk meni
ngkat
kan sensi
t
i
t
asnya dalam
mendi
agnosi
s EPM .Di
az dan Di
ez mel
i
hat bahwa
kombi
nasi carci
noembryoni
c ant
i
gen (CEA),
carbohydrat
e ant
i
gens (CA 125,CA 15-3,CA 199), sert
a tumor-associated glycoprotein 72 (TAG
72) merupakan pemeri
ksaan kompl
ementari yang
bergunaunt
ukmenj
el
askanasaldariEPM .Sedangkan
9
Topol
can,dkk.
mendapat
kan bahwahasi
lposi
t
ifdari
procal
ci
t
oni
n (PCT)dan carbohydrate antigens (CA
15-3)padacai
ran pl
euramenunj
ukkan kecuri
gaan ke
arah i
namasi
,sedangkan hasi
lposi
t
i
fpadat
hymidi
n
ki
nase (TK) dan CA 15-3 l
ebi
h mengarak pada
kecuri
gaan keganasan eksudat
.Sebuah met
aanali
sis
mengenaiakurasipenandat
umorj
ugadi
l
akukan oleh
12
Li
ang,dkk.
M ereka mel
akukan revi
ew penel
it
ianpenel
i
t
i
an yang mencarisensi
t
i
t
as,spesi
si
t
as,dan
hall
ai
nyangberhubungandenganakurasikonsentrasi
penanda t
umorpada pl
eura (CA 125,CA 15-3,CA
19-9,danCYFRA 21-1)unt
ukmenegakkandi
agnosis
EPM .M et
aanal
i
si
si
nimenyi
mpul
kan bahwa belum
adabukt
iyang dapatmerekomendasi
kan penggunaan
sal
ahsat
upenandat
umorunt
ukdi
agnosi
sEPM ,tet
api
kombi
nasiduaat
aul
ebi
hpenandat
umorakanmemberi
hasi
ll
ebi
hsensi
t
i
f.
Penent
uan sat
u bi
omarker unt
uk penegakkan
di
agnosi
sEPM masi
hbel
um bi
sadi
l
akukan.Kebanyakan
penel
i
t
i
an yang di
l
akukan t
i
dak memberi
kan hasi
l
yang mendukung dal
am menent
ukan j
eni
s tumor
pri
merdariEPM .Hasi
l
-hasi
lpenel
i
t
i
ant
ersebutsej
auh
i
nihanya dapatmenyi
mpul
kan bahwa pemeriksaan
kombi
nasipenanda t
umor akan l
ebi
h meni
ngkatkan
212

sensi
tivi
t
asnya,sedangkanunt
ukrekomendasipenanda
tumorkhususbagiEPM bel
um didapat
kan.
M ANAJEM EN
M anaj
emenEPM padapri
nsi
pnyaadal
ahpal
i
at
i
f.
Sampaisaatinibeberapapenat
alaksanaanyangseri
ng
dil
akukan pada kasus EPM adal
ah torakosentesi
s
terapeuti
k,pleurodesis,drai
nase yang dengan kat
eter
indwelling j
angka panjang, sert
a pembuatan shunt
pl
europeri
t
oneal.
Beberapasent
ermenyarankanuntukmel
akukan
i
ntervensiawalsej
ak di
diagnosi
s suat
u EPM untuk
mencegah lokul
asi pl
eural yang akan mempersul
i
t
1
manajemen sel
anj
ut
nya.
Int
ervensi dit
uj
ukan
pada pengel
uaran cairan pl
eura mi
sal
nya dengan
t
horakosent
esis,danapabi
lamemungki
nkanmel
akukan
pl
eurodesi
sataumembuatsuatusistem drainase j
angka
panjang untuk mencegah reakumul
asi dari cai
ran
pl
eura.
Torakosentesi
sterapeuti
k
Awalmanajemen untuk EPM yang simt
omat
i
k
adal
ah t
orakosent
esis terapeutik.Dengan pendekat
an
i
ni akan dapat di
ni
lai respon sesak nafas t
erhadap
pengel
uarancai
ran.Walaupunkeluhandapatmembai
k
set
el
ah torakosent
esi
s,seki
tar 98% 100% pasien
dengan EPM akan mengalamireakumulasicai
ran dan
14
sesak nafas yang berul
ang dal
am 30 hari. Apabi
l
a
set
el
ah di
lakukan t
orakosent
esis volume besarsesak
nafast
idakmembaik,makadiperlukanevaluasiunt
uk
mencari penyebab l
ain seperti embol
i mikrot
umor,
kanker li
mfangit
ik, at
au efek dari kemot
erapi at
au
radi
ot
erapi. Beberapa penyebab sesak nafas sel
ai
n
EPM dapatdi
l
ihatpadaTabel1.
Torakosentesi
sberulangdengananestesitopi
kal
dapatdil
akukan pada pasien EPM .M et
ode i
nijuga
akan meni
ngkatkan resi
ko pneumothoraks, efusi
t
erl
okulasi, dan empyema. Tehni
k t
orakosent
esi
s
dengan guiding ultrasound dikat
akan lebi
h aman dan
mengurangi resiko pneumothoraks. Vol
ume cai
ran
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

yang di
kel
uarkan berki
sarant
ara 1 sampai1,
5 li
ter
.
Pengel
uaran cai
ran yang l
ebi
h banyak akan berakibat
t
erj
adi
nya oedem paru re-ekspansi
, apal
agi bi
la
sebel
umnya sudah t
erdapatobst
ruksiendobronchi
al.
Bronkhoskopi i
nt
ervensi
onal unt
uk membuka jal
an
nafas yang mengal
amiobst
ruksisebel
um dil
akukan
t
orakosent
esi
s di
kat
akan dapat mengurangi resi
ko
t
erj
adi
nyaoedem paru t
adi
.Torakosent
esi
st
erapeut
ik
berul
ang adal
ah pi
l
i
han t
erapiunt
uk pasi
en dengan
performance status yang buruk at
au dengan penyaki
t
t
ahap l
anj
ut
,dan dengan harapan hi
dup yang sangat
14
pendek.
Tabel1.Penyebab sesak nafas pada pasien dengan efusi
pl
euramal
i
gna
Pleura
Efusimal
i
gna
Efusiyangdi
sebabkanolehobat
-obat
an,pneumoni
a,
gagaljant
ung,emboliparu
Parenkim paru
Kankerl
i
mfangi
t
i
k
Chemot
herapyi
nducedpneumoni
t
isat
aubrosi
s
Fibrosisat
aupneumoni
t
i
sradi
asi
M assatumoryangekst
ensi
fdenganrestriksiparu
Jalannafas
Obstruksij
al
annafasol
eht
umor
Paralisispi
t
asuarabi
l
at
eralkarenaputusnyan.
l
aryngeal
recurrent
Kardiakdanperi
kardi
al
Gagaljant
ungkronik
Efusiperi
kardi
al
Perikardi
t
i
skonst
ri
kti
f
Kardiomi
opat
irest
ri
kti
fkarenainl
t
rasit
umor
Pembuluhdarah
Pulmonaryt
hromoemboli
Embolit
umor
Lain-lain
Dekondi
si
onal
Gi
ziburuk
Kakheksi
ayangberhubungandengankanker
M iopati
Invasiselt
umorke di
ndingdada
Perkembangandaripenyaki
tparuyangmendasari

Pl
eurodesi
s
Pl
eurodesi
s adal
ah pi
l
i
han t
i
ndakan pada
pasi
en-pasi
enEPM yangmengal
amiperbaikanset
el
ah
EfusiPl
euraM al
i
gna:Di
agnosi
sdanPenat
al
aksanaanTerki
ni
IB NgurahRai

di
lakukanthorakosentesisdant
erj
adire-ekspansiparu
yangbaikpadaradiogra dadapascat
indakan.Sampai
saatinikombi
nasitindakan drainase dan pleurodesis
dengan agen skl
erosan merupakan t
indakan efekt
i
f
untukmenanganiEPM .
Sebel
um meruj
uk seorang pasien dengan EPM
untukmel
akukanpleurodesis,kli
nisiharusmel
akukan
asessmentmengenaikecocokan dan komorbid pasi
en
untuk di
l
akukan pleurodesis.Banyak halyang harus
diperti
mbangkanberkenaandenganhalt
ersebut
,sepert
i
ti
pe selganasdanstadium tumoruntukmenilaisurvival
,
karakt
eri
sti
kcai
ranpl
eura,performance status,ri
si
ko,
bi
aya,dan keti
daknyamanan.Para ahl
imendapat
kan
medi
an survivalsetel
ah pl
eurodesi
s seki
tar3 bul
an.
The Ameri
canThoraci
cSoci
ety/EuropeanRespi
rat
ory
Soci
et
ymengel
uarkansuatupanduanmengenaisyarat
pl
eurodesi
s.Pl
eurodesisdi
sarankan di
kerj
akan hanya
padapasi
en EPM dengan pH cai
ran pleural
ebi
h dari
7,
30,karena pH yang rendah berhubungan dengan
short-term survival yang buruk.Tetapipendapati
ni
ti
dak memi
l
iki bukt
i pendukung yang cukup kuat
.
Sebuah met
a-analisi
s menyat
akan bahwa pH cairan
pleuramerupakanpredikt
oroutcome yangburukpada
pl
eurodesi
s.Akhi
r-akhir ini
, dari beberapa krit
eri
a,
performance stat
usdikat
akan memi
l
ikinil
aitert
i
nggi
15
unt
ukmeramalkansurvival pascapl
eurodesi
s.
Keberhasi
lan pleurodesis sel
ai
n dili
hat dari
perspekt
i
fpasi
en,jugadapatdi
lihatdariaspekt
ehni
k,
khususnya agen sklerosan yang dignakan. Agen
sklerosan yang di
masukkan ke dal
am ruang pl
eura
unt
uk pleurodesi
s maki
nl
ama makin berkembang
sertamaki
nbanyak(Tabel2).Dariseki
anbanyakagen
i
ni,t
al
c bebas-asbestos di
katakan pal
i
ng bai
k untuk
pl
eurodesi
s.Banyakpenelit
i
ankl
inisyangmendukung
efektivi
t
ast
alcyanglebi
hsuperi
ordibandingkanagen
kl
erosanl
ainnya,sert
abelakangani
nit
alct
el
ahdit
eri
ma
sebagaiagenskl
erosanpi
lihanuntukpleurodesispada
15
kasusEPM .
Penggunaan tal
c sebagaiagen skl
erosan dapat
mel
aluiduat
ehnik.Talc poudrage denganmemanfaat
kan
t
horakoskopiunt
uk memasukkan tal
csertatalc slurry
213

yang memasukkan t
al
cmel
al
uichest tube yang l
ebih
sederhanadansi
mpelmerupakanduarut
e yangseri
ng
di
gunakan unt
uk mel
akukan pl
eurodesi
sdengan agen
t
al
c.Daripenel
i
t
i
an fase 3 t
erakhi
rdi
dapat
kan ti
dak
16
adaperbedaanekasiant
arakeduat
ehni
ki
ni
.
Set
el
ahdi
l
akukandrai
nase cai
ranpl
euradengan
menggunakanchestt
ube (rat
a-rat
adenganukuran26F
sampai28F)pada l
i
nea aksi
l
ari
s medi
a dan dengan
anest
esi
, cai
ran yang kel
uar di
perhat
i
kan, apabi
la
produksi cai
ran t
el
ah berhent
i at
au produksi
nya
mi
ni
mal (kurang dari 100 ml
/hari
) maka penderi
ta
di
persi
apkanunt
ukdi
l
akukanpl
eurodesi
s.Pl
eurodesis
yang di
bahasdisi
nidengan agen skl
erosan t
al
cyang
di
masukkan mel
al
ui chest t
ube. Tal
c sebagai agen
skl
erosan yang di
gunakan bi
asanya seki
t
ar 5 gram
yang di
encerkan dengan l
arut
an sal
i
ne menj
adi50
ml
.Larut
an i
nikemudi
an di
i
nj
eksi
kan mel
al
uichest
t
ube ke ruang pl
eura. Set
el
ah l
arut
an di
inj
eksikan
sel
uruhnya,chestt
ube kemudi
an di
kl
em sel
ama sat
u
j
am danpasi
endi
posi
si
kant
el
ent
ang,mi
ri
ngkanandan
ke ki
riset
i
ap15 meni
t
.Kl
em padachestt
ube kemudian
di
l
epaskan dan suct
i
on di
posi
si
kan pada-20 cm H2O.
Pemeri
ksaanradi
ogra dadaseri
alkemudi
andi
l
akukan
unt
ukmeli
hatreekspansiparuyangbai
kmul
ai24 jam
set
el
ah i
nj
eksiskl
erosan t
adi
.Chestt
ube di
cabutbi
la
cai
ran yang t
erkumpuldal
am 24 j
am t
erakhirkurang
dari100 ml
.
Tabel 2. Agen pleurodesis intrapleural dan angka
kesuksesannya
Agenpl
eurodesis
Mi
neral
Tal
c
Ant
i
bi
ot
i
ka
Doksi
si
kl
in/Tetrasiklin
Qui
nacri
ne
Ant
sept
i
k
Iodopovi
done
Si
l
verNi
t
rate

214

Successrate (%)
70 100
60 81
64 100
64 96
96

Obatantikanker
Bleomycin
M itoxantrome
Cisplatin
Produkataukomponen
bakterial
Corynebacterium parvum
Staphylococcusaureussuperantigen
OK432
Sitokin
Interferonalpha-2!

64 84
7688
65 83

65 92
100
53 79

62 100

Drai
nasedenganindwelling catheter
Pemasanganindwellingcatheter j
angkapanj
ang
dapatmemberikandrai
nase i
nt
ermitensampai1000 ml
cairan pleurapada2 sampai3 kaliperiode semi
nggu.
Berkurangnya kel
uhan sesak nafas segera di
rasakan
pada 94% sampai100% pasi
en.Terdapatbeberapa
jeniskateteryangdapatdi
pakaipadaproseduri
ni
,yang
banyak di
pakaibel
akangan iniadalah kat
eterpl
eura

17
Pl
eurx .Qureshi,dkk. jugamendapatkan hasi
lyang
memuaskanpadapemasangankatet
erPleurx t
erut
ama
padapasienEPM dengantrapped lungsyndrome.
Kat
eter pl
eura Pl
eurx i
niterdiridarikatet
er
si
likon15,
5F sepanj
ang66cm,denganlubang-l
ubang
sepanj
ang 25,
5 cm bagi
an proksi
mal
nya.Padabagi
an
distal
nyat
erdapatpolyester cuff dandibagi
anujungnya
dengan mekasisme katup latex rubber (Gambar 1).
Kat
upinididi
sainuntukmencegahlewatnyacai
ranat
au
udara,kecual
ibil
at
ersambung dengan access tip dari
komponen drai
nase yang t
erdapatpada paketkat
eter
ini
.Setel
ahdil
akukananest
esi,bronkoskopidil
akukan
untuk mengekskl
usiobstruksiendobronchial
.Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) di
l
akukan
unt
uk menilai rongga pl
eura. Setelah drainase dan
di
seksidi
kerj
akan,penil
aian ekspansiparu di
l
akukan
sebagaisyaratunt
ukmemasangkatet
erini
.Uj
ungyang
berl
ubang-l
ubang tadidimasukkan ke rongga pl
eura
dengan VATS,kemudi
an dibuatt
erowongan subkut
an
unt
uk mengel
uarkan kat
eter hingga uj
ung polyest
er
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

t
erl
et
ak1 cm darii
nsi
siant
eri
or
.Ikat
andenganProlene
2/0 di
l
akukan pada t
erowongan, sedangkan insi
si
kul
i
tdi
t
ut
updengannyl
on4/0.Bagi
ankat
et
erdengan
kat
up t
ersi
sadil
uarkul
i
tdan di
l
i
ndungidengan cap.
Drai
nase i
ni
si
al di
l
akukan dengan suction -10kPa
unt
uk mencegah t
erperangkapnya udara pada rongga
pl
eura.Drai
nase dapatdi
l
akukan dirumah,dengan 3
kal
isemi
nggu unt
uk 3 mi
nggu pert
ama,sel
anj
utnya
t
ergant
ungkel
uhankl
i
ni
sdanproduksicai
ranpl
eura.
Pemasangan kat
et
erindwelling i
nimerupakan
pi
l
i
han manaj
emen pal
i
at
i
f apabi
l
a pasi
en ti
dak
memenuhi syarat unt
uk di
l
akukan pl
eurodesi
s.
Bel
akangan j
ugadi
t
emukan bahwa pemasangan
kat
et
er indwelling j
angka panj
ang i
ni memberikan
kemungki
nan t
erj
adi
nya pl
eurodesi
sspont
an berki
sar
ant
ara 40% sampai58% dal
am 2 sampai6 mi
nggu
drai
nase.Put
nam dkk.j
ugamembukt
i
kant
i
dakadanya
perbedaandal
am kel
uhanpadapasi
endengandrainase
j
angkapanj
angdi
bandi
ngkanpl
eurodesi
sdenganagen
doksi
si
kl
i
n.
18
Warren, dkk.
j
uga mendapat
kan sekitar
60% kat
et
er j
angka panj
ang i
ni dapat dil
epaskan
t
anpa di
perl
ukan i
nst
i
l
asiagen skl
erosan dan dengan
angka reakumul
asi yang rendah. Pada penel
it
ian
i
nidi
dapat
kan kej
adi
an i
nfeksipada t
empatinsersi
hanya2,
2%.Sel
ai
ni
t
ubunt
unyasal
uranyangmenj
adi
awal
nya di
khawat
i
rkan pada pemasangan kat
eter
sepert
ii
nihanya t
erj
adipada 4,
8%.Darihasi
l-hasil
yang memuaskan t
adi
,mereka menyi
mpul
kan bahwa
pemasangan kat
et
erPl
eurx adal
ah cara yang efekti
f
unt
uk mengat
asi efusi pl
eura mal
i
gna pada pasi
en
dengan rawatj
al
an yang memi
l
i
kit
i
ngkatkepat
uhan
t
i
nggi
.

shunt
ing.Pemasangan al
atdil
akukan dengan bantuan
thorakoskopi atau mi
nit
horakot
omi. Perlengkapan
untuk tehnik iniyai
tu dua buah kat
up uni
di
reksi
onal
dengankatet
erpleuraldanperi
t
onealyangberl
ubanglubang padakeduaujungnya.Kerjaalati
nidi
akt
i
vasi
oleh t
ekanan yang di
beri
kan ol
eh pasi
en unt
uk
mengat
asi t
ekanan posit
if dari rongga perit
oneum.
Suatukasusseri
aldari160 pasienEPM yangdi
pasang
pleuroperitoneal shunti
ng, di
dapatkan kompl
ikasi
pada15% pasien.Kompl
i
kasiyang terjadiant
aral
ai
n
erosi kuli
t,infeksi,dan oklusi dari shunt sehi
ngga
1,
14
memerlukanperbaikanataupenggantian.
Pendekat
an manajemen yang t
ampaknya
mendapat perhat
i
an besar dan lebih dipil
i
h adal
ah
pemasangan kat
eteri
ndwel
li
ng untuk drai
nase j
angka
panjangyangbi
sadi
l
akukandirumahat
aupadakl
ini
k
rawat j
al
an. Selai
n memberi
kan keprakt
isan dal
am
penanganan,met
ode i
nidikatakan cukup aman pada
pasi
endengant
i
ngkatkepat
uhanyangbai
k.

14

Gambar 1. Skema pemasangan drai

nase dengan katet
er
indwelling14

PERKEM BANGAN TERAPITERBARU

Pl
europeri
tonealshunti
ng
Pl
europeri
t
onealshunt
i
ng adal
ah sebuah t
ehnik
al
t
ernat
i
f unt
uk menangani EPM yang refrakter
dengan pl
eurodesi
s ki
mi
awi maupun pada pasien
dengan t
rapped l
ung syndrome.Beberapakasusserial
mengenai shunt
i
ng pl
europeri
t
oneal mendapat
kan
perbai
kan gej
al
a seki
t
ar 95% dari sel
uruh kasus
EfusiPl
euraM al
i
gna:Di
agnosi
sdanPenat
al
aksanaanTerki
ni
IB NgurahRai

Beberapa penel
it
ian mengenai manaj
emen
efusipleuramal
i
gnadi
dasarkan padatemuan-t
emuan
pat
ogenesi
sbi
omarkeryangberhubunganterutamadari
tumorpri
mernya.Banyak penel
i
tian yang memeriksa
hubungan antara EPM dengan penanda t
umor dari
kankerparu yang merupakan penyebab t
erseri
ng dari
215

EPM .Hali
nimembuka wawasan ki
t
a akan pil
ihan
t
erapisi
st
emi
kdal
am menanganiefusipl
euramal
igna.
10
Penel
i
t
i
an ol
eh W u, dkk.
mengenai t
i
ngkat
mut
asi EGFR (epidermal growth factor receptor)
pada kasus efusipl
eura mal
i
gna yang berhubungan
dengankankerparumembukasuat
uakpekbarudal
am
manaj
emen efusi pl
eura mal
i
gna. Pada penelit
i
an
i
ni di
t
emukan angka mut
asi EGFR sebesar 68,
4%
pada pasi
en pasi
en adenokarsi
noma paru dengan
EPM berbandi
ng dengan 50,
5% padakel
ompok tanpa
Efusipl
eura mal
i
gna.Dengan di
t
emukannya kondisi
t
ersebut
, maka pemberi
an epidermal growth factor
receptor tyrosine kinase inhibitor pada kasus EPM
dengan adenokarsi
noma paru dapatdi
pert
i
mbangkan
sebagaipi
l
i
hant
erapi
.
4
St
at
hopoul
os,dkk.
mencoba menel
i
t
iperanan
M CP-1 (monocyt
e chemoat
t
ract
antprot
ei
n-1)dal
am
pat
ogenesi
s dan progresi efusi pl
eura mali
gna.
Penel
i
t
i
ani
nimembandi
ngkant
i
kusyangdii
njeksisel
t
i
kus mel
anoma kul
i
tB16 yang memi
l
i
kidesi
ensi
ekspresiM CP-1 dengankel
ompokkeduayangdi
i
njeksi
sel t
i
kus Lewi
sl
ung cancer (LLC) yang memil
i
ki
ekspresi M CP-1 t
i
nggi
.Penel
i
t
i
an i
ni mendapat
kan
bahwa overekspresi dari M CP-1 i
nt
rapl
eura akan
memperburuk EPM dan mengurangisurvi
val.Hasi
l
i
nimemberiharapan unt
uk manaj
emen efusipleura
mal
i
gnadenganM CP-1 sebagait
argett
erapi
.
19
Cui
,dkk.
j
ugamel
akukanpenel
i
t
i
anmengenai
EPM i
ni pada kasus kanker paru st
adi
um l
anj
ut.
Cui dkk.mel
i
hat peranan vi
norel
bi
ne (VNR) yang
merupakanvi
ncaal
kal
oi
dsemi
si
nt
et
i
kdenganaktivi
t
as
ant
i
t
umoryang kuatpada non-smal
lcel
ll
ung cancer
unt
ukmengat
asiEPM .Penel
i
t
i
anpadat
i
kuspercobaan
i
ni mendapat
kan t
erapi VNR berhasi
l menghambat
pert
umbuhan t
umordan produksiEPM ,sert
asebagai
t
ambahan dapat menuruknan neovaskul
ari
sasi dan
ekspresiVEGF.Temuani
nij
ugamemerl
ukanpeneli
t
ian
l
ebi
hl
anj
utpada manusi
a dal
am pemanfaat
an VNR
sebagait
erapiefusipl
euramal
i
gna.
Penel
i
t
i
an l
ai
n mengenaiperanan TNF- dari
t
umor j
uga pernah di
l
akukan ol
eh St
athopoul
os
216

dkk.Peneli
t
ian i
nididasariol
eh fakta bahwa TNFdit
emukan pada microenvi
ronmentdaritumor pada
manusi
a,t
ermasuk pada efusipleura mal
igna.Sal
ah
satu temuan penti
ng peneli
t
ian iniadalah kenyat
aan
bahwa netrali
sasi TNF- akan secara signi
kan
membat
asidiseminasidarit
umor,pembent
ukan efusi
pleura,hi
perpermeabi
lit
asvaskul
er,ekspresiTNF- dan
VEGF,sertaangi
ogenesis,sehinggaakanmeningkatkan
survi
val.Peneli
ti
an awalpada t
ikus sebagaihewan
cobai
nimemberikanbuktiprekli
ni
syangmendukung
ekasiblokade TNF- dalam manajemen efusipl
eura
20
maligna.
RINGKASAN
Efusi pl
eura mal
igna merupakan sal
ah sat
u
masal
ah yang berhubungan dengan kompl
i
kasi
keganasan baik int
ra maupun ekst
rat
orakal
. Sel
ai
n
karena median survival yang pendek, penent
uan
diagnosi
s eti
ol
ogidan reakumulasicairan efusii
kut
menambah kompleksit
as manaj
emen efusi pl
eura
maligna. Perkembangan mengenai patogenesi
s dan
diagnosi
s EPM terutama yang berkai
t
an dengan
penanda t
umordan biologimolekul
ert
erj
adidengan
pesat
.M anajemenpasi
endenganEPM jugamengalami
kemaj
uan dengan pesat
.Sel
ai
n perkembangan tehni
k
mekani
kdenganthorakosentesi
s,pl
eurodesi
s,maupun
drainase dengan kat
et
er indwel
ling jangka panj
ang,
perkembangan dal
am hal t
erapi terhadap target sel
tumor j
uga berkembang.Perkembangan terkinidari
aspek bi
omol
ekul
ertersebutbaru sebataspadahewan
coba.Penelit
i
an lebi
hl
anjutmengenaitopik i
nipada
manusi
aperludi
tungguunt
ukdapatmemberi
kanhasil
yangmemuaskandal
am manajemenEPM .
DAFTAR RUJUKAN
1.

2.

HeffnerJE,Klei
n JS.Recentadvances i
n the
diagnosi
sandmanagementofmali
gnantpl
eural
effusi
ons.M ayoclinProc2008;
83(2):
235-50.
HaasAR,Sterman DH,M usaniAI.M al
i
ganant
pleural effusions: management opt
ions wi
th
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

consi
derat
i
on ofcodi
ng,bi
l
l
i
ng,and adecisi
on
approach.Chest2007;
132:
1036-41.
3. Qi
n X-J,ShiH-Z,Deng J-M ,Li
ang Q-L,Ji
ang
J,Ye Z-J.CCL22 recrui
t
sCD4-posi
t
i
ve CD25posi
t
i
ve regul
at
ory T cel
l
s i
nt
o mal
i
gnant
pl
eural effusi
on. Cri
t
i
cal Cancer Research
2009;
15:
2231.
4. St
at
hopoul
os GT, Psal
l
i
das I, M oust
aki A,
M oschos C, Kol
l
i
nt
za A, Karabel
a S, et al
.
A cent
ral rol
e for t
umor-deri
ved monocyte
chemoat
t
ract
antprot
ei
n-1 i
n mal
i
gnantpl
eural
effusi
on.JNCI2008;
100(20):
1464-76.
5. Di
az-Guzman E,Budev M M .Accuracy oft
he
physi
cal exami
nat
i
on i
n eval
uat
i
ng pl
eural
effusi
on. Cl
evel
and Cl
i
ni
c Journal 2008;75:
297-303.
6. Tassi GF, Cardi
l
o G, M archet
t
i GP, Carleo
F, M art
el
l
i M . Di
agnost
i
c and t
herapeut
i
cal
management of mal
i
gnant pl
eural effusi
on.
Annal
sofOncol
ogy2006;
17(2):
11-2.
7. QureshiNR,RahmanNM ,Gl
eesonFV.Thoracic
ul
t
rasoundi
nt
he di
agnosi
sofmal
i
gnantpl
eural
effusi
on.Thorax2009;
64:
139-43.
8. Abouzghei
b W,Bart
t
er T,Dagher H,Pratt
er
M , Kl
ump W. A prospect
i
ve st
udy of t
he
vol
ume of pl
euralui
d requi
red for accurat
e
di
agnosi
s ofmal
i
gnantpl
euraleffusion.Chest
2009;
135(4):
999-1001.
9. Topol
canO,Hol
ubecL,Pol
i
vkovaV,Svobodova
S,Pesek M ,Trt
eska V,etal
.Tumormarkers
i
n pl
eural effusi
ons. Ant
i
cancer research
2007;
27:
1921-4.
10. W u S-G,Gow C-H,Yu C-J,Chang Y-L,Yang
C-H,HsuY-C,etal
.Frequentepi
dermalgrowt
h
fact
or recept
or gene mut
at
i
ons i
n mali
gnant
pl
euraleffusi
on of l
ung adenocarcinoma.Eur
Respi
rJ2008;
32:
924-30.
11. Davi
esHE,Sadl
erRS,Bi
el
sa S,M askel
lNA,
Rahman NM ,Davi
es RJO,etal
.The cli
nical
i
mpactandrel
i
abi
l
i
t
yofpl
euralui
dmesothel
in
i
n undi
agnosed pl
euraleffusi
ons.Am JRespir
Cri
tCare M ed2009;
16:
87-94.
EfusiPl
euraM al
i
gna:Di
agnosi
sdanPenat
al
aksanaanTerki
ni
IB NgurahRai

12. Li
angQ-L,ShiH-Z,Qi
nX-J,Li
angX-D,Ji
ang
J,Yang H-B.Diagnost
i
c accuracy of tumour
markersformal
ignantpl
euraleffusi
on:ametaanal
ysi
s.Thorax2008;
63:
35-41.
13. Gaspar M J, De M i
guel J, Garcia Di
az JD,
Di
ez M .Cl
inicalut
il
it
y of a combinat
i
on of
t
umourmarkers i
nt
he diagnosi
s ofmal
ignant
pl
euraleffusions.Anticancerresearch 2008;
28:
2947-52.
14. Kvale PA,SeleckyPA,PrakashUBS.Pall
i
at
i
ve
care i
nl
ungcancer:ACCPevi
dence-basedcli
ni
cal
practice gui
deli
nes.Chest2007;
132:368S-403S.
15. Tan C, Sedrakyan A, Browne J, Swi
ft S,
Treasure T.The evi
dence on the effect
iveness
ofmanagementformali
gnantpl
euraleffusi
on:a
syst
emati
crevi
ew.EuropeanJournalofCardi
ot
horacicSurgery2006;
29:
829-38.
16. St
efaniA,Natal
iP,CasaliC,M orandiU.Tal
c
poudrage versus tal
c sl
urry in the t
reatment
of mali
gnant pleural effusi
on: a prospect
ive
comparat
ive st
udy.EuropeanJournalofCardiot
horacicSurgery2006;
30:
827-32.
17. QureshiRA,Col
l
insonSL,Powel
lRJ,Froeschl
e
PO,Berrisford RG.M anagementofmal
i
gnant
pl
euraleffusi
on associ
at
ed wi
th trapped l
ung
syndrome. Asian Cardi
ovasc Thorac Ann
2008;
16:120-3.
18. Warren W H,Kal
imiR,Khodadadi
an LM ,Ki
m
AW.M anagementofmali
gnantpleuraleffusi
ons
using t
he pleurx cat
heter
.Ann Thorac Surg
2008;
85:1049-55.
19. Cui R,Yoshi
oka M ,Takahashi F, Ishi
da H,
IwakamiS,TakahashiK.Vinorel
bine iseffect
ive
for t
he mali
gnant pl
eural effusion associ
at
ed
wi
t
h lung cancerin mice.Anticancerresearch
2008;
28:1633-9.
20. St
athopoul
os GT, Kol
lint
za A, M oschos C,
Psall
i
dasI,Sherril
lTP,Pi
t
si
nosEN,etal
.Tumor
necrosi
s fact
or- promotes mali
gnant pl
eural
effusi
on.CancerRes2007;
67:9825-34.

217