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LE :
......
Collectivit : .......
Lditeur de ce document ne saurait voir sa responsabilit tant contractuelle que dlictuelle engage, pour les dommages dcoulant des actions commises ou omises en raison du contenu de linformation fournie.
PAR : .......
MISES A JOUR
Date
Visa
Sapeurs pompiers
Police - Gendarmerie
S.A.M.U S.M .U.R.
Ambulance
Mdecin
Hpital
Centre anti-poison
EDF
GDF
Service des eaux
Mairie
Prfecture
Inspection du travail*
Inspection des installations
classes*
. / .
. / .
. / .
* si concern
Installateurs
Eau
Gaz
Electricit
Chauffage
Tlphone
Ascenseurs
Cuisine
Numros de tlphone
Adresses
Vrificateurs agrs
Installations lectriques
Installations de gaz
Installations de dsenfumage
Installations dascenseur
Installations de cuisson
.
Numros de tlphone
Adresses
Fausses alarmes
Fuite de gaz
Panne dlectricit
Panne de chauffage
Fuite deau
Etc.
Date
Nature de
lincident
Mesures prises
immdiatement
Suites donnes
Nom et
visa
NOM :
COORDONNEES :
TYPE :
CATEGORIE :
REPRESENTANT LEGAL :
COMPOSITION DE LETABLISSEMENT :
Btiment
Date de construction
Nombre de niveaux
PLAN DE LETABLISSEMENT
Un plan schmatique, sous forme de pancarte inaltrable doit tre appos lentre de chaque btiment de
ltablissement pour faciliter lintervention des sapeurs pompiers. Le plan doit avoir les caractristiques des
plans d'intervention dfinies la norme NF S 60-303 relative aux plans et consignes de protection contre
l'incendie. Il doit prsenter au minimum le sous-sol, le rez-de-chausse, chaque tage ou ltage courant de
ltablissement. Art. MS 41 du Rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
Emplacement
Date de
mise
jour
Personne
charge de la
mise jour
Visa
EFFECTIF
Anne :
Nombre
Date(s) ou priode(s)
Personnel permanent
Personnel saisonnier
Autres
Encadrement
Reprsentant lgal
Charg de la scurit
Charg du service incendie
Charg gnral de lvacuation
Personnels chargs
de lintervention
Nom
prnom
Nom et prnom
Emplacement
poste de
travail
Nom
prnom
Emplacement
poste de
travail
Personnel 1re
intervention (1)
Personnel 2me
intervention (2)
Chef dquipe
Adjoint(s) chef dquipe
Equipiers
(1)
(2)
leur nombre dpend de leffectif de ltablissement, de la surface des locaux, du nombre de niveaux...
leur nombre dpend de leffectif de ltablissement et du dlai dintervention des sapeurs pompiers.
Personnels chargs
de lintervention
Guides dvacuation
Nom
prnom
Emplacement
poste de
travail
Nom
prnom
Emplacement
poste de
travail
(1)
Serres-files
dvacuation(1)
Secouristes (2)
(1)
INSTRUCTION DU PERSONNEL
Date
(1)
Thme de
linstruction (2)
Observations
Personne ou
organisme
charg de
linstruction
Visa
(1)
Des exercices d'instruction du personnel doivent tre organiss sous la responsabilit de l'exploitant. La date
de ceux-ci doit tre porte sur le registre de scurit de l'tablissement. Art. MS 51 du Rglement de scurit ERP (Arrt
CONSIGNES
Date de
mise
jour
Personne
charge de la
mise jour
Visa
(1)
Des consignes prcises, conformes la norme NF S 60-303 relative aux plans et consignes de protection
contre l'incendie, destines aux personnels de l'tablissement, constamment mises jour, et affiches sur
supports fixes et inaltrables doivent indiquer : les modalits dalerte des sapeurs pompiers, les dispositions
prendre pour assurer la scurit du public et du personnel, la mise en uvre des moyens de secours de
ltablissement, laccueil et le guidage des sapeurs pompiers (Rglement de scurit ERP MS 47).
Emplacement (3)
Nature du produit
extincteur (4)
Capacit
(1)
Le nombre dextincteurs ncessaire est fonction du rglement applicable, de la surface, du nombre de niveaux
et du risque existant (lectrique, produits inflammables).
(2)
Les extincteurs doivent tre conformes aux normes franaises et porter lestampille NF de couleur grise.
(3)
Les appareils mobiles doivent tre rpartis de prfrence dans les dgagements, en des endroits bien visibles et
facilement accessibles. Ils ne doivent pas apporter de gne la circulation des personnes et leur emplacement
doit tre tel que leur efficacit ne risque pas d'tre compromise par les variations ventuelles de temprature
survenant dans l'tablissement. Art. MS 39 du rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
(4)
La nature du produit extincteur dpendra de lactivit, des installations et des risques qui y sont lis.
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N des
extincteurs
vrifis
Observations
Nom du
vrificateur et
de la socit
Visa
(1)
La vrification ayant pour but de vrifier laptitude de lextincteur remplir sa fonction, doit tre au moins annuelle et doit
tre ralise par un vrificateur qualifi. Daprs la rgle R4 de lAPSAD (Assemble Plnire des Socits dAssurances
Dommages), une inspection visuelle (accessibilit, contrle du plombage) doit avoir lieu tous les trimestres et peut tre
ralise par le personnel qualifi de ltablissement et tous les 10 ans, doit avoir lieu une rvision par linstallateur (examen
extrieur et intrieur, essai fonctionnel).
11
Emplacement
Diamtre (3)
Longueur du
tuyau
(1)
Un R.I.A. est une lance dincendie munie dun diffuseur situ au bout dun tuyau semi-rigide, dune longueur
minimale de 20 mtres et raccord en permanence une vanne branche sur une canalisation deau sous
pression. La composition, les caractristiques hydrauliques et l'installation de robinets d'incendie arms doivent
tre conformes aux normes franaises.
(2)
Les robinets d'incendie arms doivent tre numrots en une srie unique.
(3)
Les R.I.A sont dsigns par leur diamtre nominal (DN en mm) qui peut tre DN 19, DN 25 ou DN 40.
Art. MS 14 du rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
12
N R.I.A. vrifis
Observations
Nom du
vrificateur et
de la socit
Visa
(1)
La vrification doit avoir lieu avant la mise en service, puis au moins tous les ans et doit tre ralise par un vrificateur
qualifi. Daprs la rgle R5 de lAPSAD, une inspection mensuelle doit avoir lieu et peut tre ralise par le personnel
qualifi de ltablissement, la vrification priodique doit tre annuelle et doit tre ralise par linstallateur ou un organisme
de contrle et tous les 5 ans, doit avoir lieu une rvision par linstallateur ou un organisme de contrle.
13
Type
(1)
Emplacement
Description
(1)
Seaux-pompes, bouches ou poteaux dincendie, colonnes sches ou humides, moto-pompes, couvertures antifeu, couvertures de survie, brancards, appareils respiratoires isolants (A.R.I.), sable ou terre meuble,
combinaison, cagoule, casque, etc.
14
Type de moyen
Date (1)
vrifi
Observations
Nom du
vrificateur et
de la socit
Visa
15
Type
(1)
Nombre
Emplacement
(1)
Dtection automatique dincendie ou dclencheurs manuels (systme dalarme), systme de mise en scurit
incendie.
Remarque : Lutilisation des halons dans les systmes de protection contre lincendie et dans les extincteurs est
interdite depuis le 1er janvier 2003. Ceux-ci devront tre mis hors service au plus tard au 31 dcembre 2003.
Rglement (CE) n 2037/2000 du Parlement Europen et du Conseil du 29 juin 2000 relatif des substances qui appauvrissent la couche
dozone.
16
Date
(1)
Installations
vrifies
Observations
Nom du
vrificateur et
de la socit
Visa
(1)
La vrification des installations doit avoir lieu avant la mise en service, puis au moins tous les ans et doit tre
ralise par un vrificateur qualifi. Les systmes de scurit incendie de catgories A et B ainsi que les
installations fixes dextinction automatique eau de type sprinkleur doivent toujours tre vrifis par une
personne ou un organisme agr en respectant les modalits prvues par la norme en vigueur. Art. MS 73 du
rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
17
SYSTEME DALARME
Type dquipement dalarme utilis (1) :
Equipement dalarme de type 1
Equipement dalarme de type 2
o 2a
o 2b
Equipement dalarme de type 3
Equipement dalarme de type 4
(1)
Remarque : les diffrents btiments dun mme tablissement peuvent comporter des quipements dalarme de types
diffrents, sauf dispositions contraires prvues par le rglement de scurit ERP.
Observations
SYSTEME DALERTE
Type de systme dalerte utilis pour avertir les services de secours et de lutte incendie (2) :
Observations
(2)
Toutes dispositions doivent tre prises pour que ces appareils, efficacement signals, puissent tre utiliss
sans retard (par exemple : affichage indiquant l'emplacement des appareils, le numro d'appel composer sur le
rseau intrieur, etc.). Les modalits d'appel des sapeurs-pompiers doivent tre affiches de faon apparente,
permanente et inaltrable prs des appareils tlphoniques relis au rseau urbain. Art. MS 71 du rglement de scurit
18
Date (1)
Type
(alarme/alerte)
Observations
Personne
charge des
essais
Visa
(1)
19
ECLAIRAGE DE SECURITE
(1)
Cette disposition s'applique aux locaux recevant cinquante personnes et plus et aux locaux d'une superficie
suprieure 300 m2 en tage et au rez-de-chausse et 100 m2 en sous-sol.
(2)
L'clairage d'ambiance ou d'anti-panique doit tre install dans tout local ou hall dans lequel l'effectif du
public peut atteindre cent personnes en tage ou au rez-de-chausse ou cinquante personnes en sous-sol.
(3)
La source centralise doit tre conforme la norme NF C 71-815.
(4)
Les blocs autonomes d'clairage de scurit doivent tre conformes aux normes de la srie NF C 71-800 les
concernant et admis la marque NF AEAS ou faire l'objet de toute autre certification de qualit en vigueur dans
un tat membre de la Communaut conomique europenne.
Chapitre VIII, Section III du Rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
20
Date
Emplacement
Observations
Personne
charge des
vrifications
Visa
Exploitation : l'exploitant doit s'assurer une fois par mois du passage la position de fonctionnement en cas de dfaillance de
l'alimentation normale et la vrification de l'allumage de toutes les lampes (le fonctionnement doit tre strictement limit au
temps ncessaire au contrle visuel) et de l'efficacit de la commande de mise en position de repos distance et de la remise
automatique en position de veille au retour de l'alimentation normale. Il doit s'assurer une fois tous les six mois : de
l'autonomie d'au moins 1 heure.
Vrifications : les installations d'clairage doivent tre vrifies dans les conditions de l'article EL 19.
Art. EC 14 et EC 15 19 du rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
21
Nature de
lopration
(entretien, contrle,
vrification)
Observations
Nom de la
personne
comptente ou de
lorganisme agr
Visa
(1)
22
Date
Nature de
lopration
(entretien, contrle,
vrification)
Observations
Nom de la
personne
comptente ou de
lorganisme agr
Visa
(1)
Lentretien et les vrifications sont faites au moins une fois par an dans les conditions indiques par les notices
accompagnant les appareils. Un livret d'entretien sur lequel l'exploitant est tenu de noter les dates des
vrifications et des oprations d'entretien effectues sur les installations et appareils doit tre annex au registre
de scurit de l'tablissement. Art. GZ 29 et GZ 30 du rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
23
Date
Nature de
lopration
(entretien, contrle,
vrification)
Observations
Nom de la
personne
comptente ou de
lorganisme agr
Visa
(1)
Entretien : les installations doivent tre entretenues rgulirement et maintenues en bon tat de fonctionnement
(les conduits de fume, les chemines et tous les appareils doivent tre ramons et nettoys une fois par an). Les
vrifications priodiques doivent avoir lieu tous les ans. Art. CH 57 et CH 58 du rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin
1980 modifi).
24
Date
Nature de
lopration
(entretien, contrle,
vrification)
Observations
Nom de la
personne
comptente ou de
lorganisme agr
Visa
(1)
La priodicit des visites est de un an. Les conditions et la nature des vrifications sont prcises larticle DF
8 du rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin 1980 modifi).
25
Date
Nature de
lopration
(entretien, contrle,
vrification)
(1)
Observations
Nom de la
personne
comptente ou de
lorganisme agr
Visa
(1)
Entretien et vrifications : se reporter au Chapitre IX, section IV du rglement de scurit ERP (Arrt du 25
juin 1980 modifi).
26
Date
Nature de
lopration
(entretien, contrle,
vrification)
Observations
Nom de la
personne
comptente ou de
lorganisme agr
Visa
(1)
Date
(1)
Observations
Nom des
personnes ou
socits charges
des travaux (1)
Visa
28
VISITE DE RECEPTION
Effectue le :
Par :
Observations
Visa
(1)
Les tablissements des 1re, 2e, 3e et 4e catgories doivent tre visits priodiquement par les commissions de
scurit : tous les 2, 3 ou 5 ans, selon leur type et leur catgorie. Art. GE 4 du rglement de scurit ERP (Arrt du 25 juin
1980 modifi).
Les Procs Verbaux des visites doivent tre annexs au registre de scurit.
29
Date
Nature de la
visite
Observations
Nom de
linspecteur ou
organisme
Visa
30