ANNEXE 1 MODELE TYPE DE DECLARATION

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
DECLARATION

Wilaya de :
Dara/Circonscription administrative : ..

1- IDENTIFICATION DU DECLARANT :
Nom : ........................ Prnom : .
Raison sociale :.. ..
N(e) le :
A : ..... Wilaya de :
Fils/Fille de :. .. et de
Adresse :

2- IDENTIFICATION DE LA CONSTRUCTION :

....................................................................... :
.................................................. : /

: .1

................................ : ............................... :
.................................................................. :
...................................... : )(
............................... ..................................... :
........................................ : .......................... : ( )
....................................................................... :

: .2

Dclare avoir entrepris une construction :

- Nature :
- A ladresse :... .
commune :
wilaya : ..

:
................................ ...................................... :
........................................................................:
.............................................................. :
........................................................... :

Non acheve avec permis de construire.

- Nature juridique du terrain* : .
- Rfrences du permis de construire :
N de larrt : ..
Etablit par :
Date de dlivrance : ..................
Date dexpiration du dlai accord :..

.
........................................................ : * : ...........................................................
..................................................... :
...................................................... :
.......................................... :

- Travaux : conformes au permis dlivr.

Non conformes au permis dlivr.

. :

:
:
:

Structure
Etages
Faade

Structure : acheve
non acheve

Faades : acheves
non acheves

Amnagements extrieurs : achevs

non achevs

Acheve non conforme au permis dlivr.

- Nature juridique du terrain : ...
- Rfrences du permis dlivr :
N de larrt : ..
Etablit par :
Date de dlivrance : ..................
Date dexpiration :
- Parties non conformes.

Emprise au sol

Structure

Nombre dtages

- Etat davancement des travaux :

.
....................................................... : * : ......................................................... :
.................................................... :
...................................................... :
.............................................. :

Faades
. Principale
. Latrale
. Arrire

- Etat davancement des travaux :

Structure : acheve
non acheve

Faades : acheves
non acheves

Amnagements extrieurs : achevs

non achevs

.
.
.

:

Acheve sans permis de construire.

- Nature juridique du terrain : ...
- Superficie : ...........................................
- Emprise au sol : ..
- Nombre dtages :

.
......................................................... : * ............................................................... : ..................................................... .................................................................. :

Non acheve sans permis de construire.

- Nature juridique du terrain :
- Superficie : ........................................
- Emprise au sol : .
- Nombre dtages :.

.
....................................................... : * ............................................................. : .................................................. ......................................................... : -

- Etat davancement des travaux :

Structure : acheve
non acheve

Faades : acheves
non acheves

Amnagements extrieurs : achevs

non achevs

3- NATURE DE LACTE SOLLICITE :

En application des dispositions de la loi n 08-15 du 20 juillet 2008,
Je sollicite le bnfice :

: .3

2008 20 15-08
:

dun permis de construire titre de rgularisation

dun permis dachvement titre de rgularisation

dun permis dachvement

dun certificat de conformit

pour procder la mise en conformit de ma construction,

je mengage procder aux travaux de mise en conformit
de ma construction et/ou son achvement dans le dlai qui
mest accord.

/
.

4- ARRET DES TRAVAUX : (pour les constructions non acheves)

Je dclare sur lhonneur avoir procd larrt des travaux et
ne pas les reprendre jusqu' lobtention de lacte durbanisme
demand ci-dessus indiqu.

5. SOUSCRIPTIONS COMPLEMENTAIRES
je mengage par ailleurs :
- souscrire a la demande dun certificat de conformit
- ne pas habiter ou mettre en exploitation la construction
avant lobtention du certificat de conformit
Pour les constructions non acheves :
- procder au dpt de la demande douverture de chantier
- procder la pose de la clture et la plaque signaltique
du chantier durant toute la dure des travaux
- maintenir le chantier en tat de propret, ne pas dposer les
matriaux de constructions sur la voie publique et vacuer les gravats
vers la dcharge publique lachvement des travaux
- dmarrer les travaux dans un dlai de trois (03) mois aprs
lobtention du permis dachvement
- prserver le voisinage de toutes pollutions et nuisances
- demander le certificat de conformit dans un dlai qui ne
saurait dposer trois (03) mois aprs achvement des travaux.
- ne pas procder au branchement provisoire ou dfinitif aux
rseaux de viabilit, en infraction aux dispositions de la loi

Je dclare avoir lu la loi n 08-15 du 20 Juillet 2008 et le dcret

excutif n.
- SIGNATURE LEGALISEE DU DECLARANT

DATE :

6- AVIS MOTIVE DES SERVICES DE LURBANISME

DE LA COMMUNE :

( ) : .4

.

: .5

:
. .
( 03) .
. ( 03) .
2008 20 15-08
.............................
 
  
-

: 


: .6

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

- SIGNATURE DU PRESIDENT DE LASSEMBLEE

POPULAIRE COMMUNALE

DATE :

! "!  #  -




Mettre une croix (X) dans la case correspondante.

( X)

( )

Acte administratif

Terrain domanial

Terrain communal

Terrain priv appartenant tiers.

Proprit du constructeur

Certificat de possession

Droit de jouissance (EAI EAC)