Glossaire de lassurance complmentaire sant

Ticket modrateur
Ayant droit

Vaccins

Assurance Maladie Obligatoire

Reste charge

CMU

Nomenclature
Prestations
Auxiliaires mdicaux

Forfait 18 euros

Parodontologie

Glossaire de lassurance complmentaire sant 1

Vous trouverez dans ce glossaire des explications sur des termes utiliss par votre complmentaire sant. Ils vous serviront comprendre vos garanties. Si vous souhaitez des renseignements complmentaires ou des indications sur des termes qui ne figurent pas dans ce glossaire, nhsitez pas contacter votre organisme dassurance maladie complmentaire. Toutes les rponses vos questions dans Bien comprendre et bien choisir votre complmentaire sant

A .........................P.3 Affection de longue dure (ALD) Aide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) Appareillage Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Assurance Maladie Complmentaire (AMC) Auxiliaires mdicaux Ayant droit B .........................P.4 Base de remboursement (BR) Basse vision Biologie mdicale C .........................P.5 Chambre particulire Chirurgie ambulatoire Chirurgie rfractive Consultation mdicale Contrat collectif Contrat responsable et solidaire Conventionn / non conventionn avec

lassurance maladie obligatoire Conventionn avec un organisme dassurance maladie complmentaire Cotisation Couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C) Cure thermale D .........................P.7 Dlai dattente Demande de prise en charge par lorganisme dassurance maladie complmentaire Dpassement dhonoraires Dpenses relles Devis E .........................P.8 Etablissement de Sant F..........................P.8 Forfait journalier hospitalier Frais de sjour Frais daccompagnement Frais rels

Forfait 18 euros Franchise G .......................P.10 Garantie (propose par les organismes dassurance maladie complmentaire) H .......................P.10 Honoraires Hospitalisation I .........................P.10 Imagerie mdicale Implantologie dentaire Inlays et onlays L........................P.11 Lentilles Lunettes M.......................P.11 Mdecin traitant Mdicaments N .......................P.12 Nomenclature O .......................P.13 Ordonnance Organisme dassurance maladie complmentaire

Orthodontie P .......................P.13 Parcours de soins coordonns Parodontologie Participation forfaitaire dun euro Prestations (dune assurance maladie complmentaire) Prothses auditives Prothses dentaires R .......................P.15 Reste charge S .......................P.16 Secteur 1 / secteur 2 Soins dentaires Soins de ville Surcomplmentaire T........................P.17 Taux de remboursement de la scurit sociale Ticket modrateur Tiers payant Transport V........................P.18 Vaccins Visite mdicale

1. Ces dfinitions nont pas de valeur contractuelle

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

A Affection de longue dure (ALD) Maladie reconnue par lassurance maladie obligatoire comme ncessitant un suivi et des soins prolongs. Les dpenses lies aux soins et traitements ncessaires cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, une prise en charge 100 % de la base de remboursement par lassurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqus aux soins sans rapport avec lALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires). La Haute Autorit de Sant (HAS) dite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux lments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins tabli par le mdecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de lALD. Aide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) Dispositif destin aux personnes faibles revenus pour leur faciliter laccs une assurance maladie complmentaire grce une rduction du montant de la cotisation. Cette aide est accorde pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit la Couverture Maladie Universelle Complmentaire (CMU-C) et ce plafond major dun pourcentage dfini par la loi (celui-ci devrait tre de 26 % au 1er janvier 2011). Cette aide est variable selon lge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur lACS auprs de son organisme dassurance maladie obligatoire ou complmentaire. Synonyme : chque-aide pour une complmentaire sant Appareillage Biens mdicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par lassurance maladie obligatoire. Il sagit notamment de matriels daides la vie ou ncessaires certains traitements : pansements, orthses, attelles, prothses externes, fauteuils roulants, lits mdicaux, bquilles La plupart des complmentaires sant distinguent les quipements doptique et les prothses auditives du reste de lappareillage. Synonyme : dispositifs mdicaux (DM) Assurance Maladie obligatoire (AMO) Assurance Maladie Complmentaire (AMC) Rgimes obligatoires couvrant tout ou partie des dpenses lies la maladie, la maternit et aux accidents. Synonymes : rgimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Scurit sociale Ensemble des garanties assurant la prise en charge, titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais lis la sant, en complment ou en supplment des prestations de lassurance maladie obligatoire. Synonymes : organisme dassurance maladie complmentaire (OCAM), complmentaire sant, garanties

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Auxiliaires mdicaux Professionnels paramdicaux - savoir principalement les infirmiers, masseurskinsithrapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pdicures-podologues - dont les actes sont rembourss, sous certaines conditions, par lassurance maladie obligatoire. Synonyme : professionnel paramdical Ayant droit Ayant droit au sens de lassurance maladie obligatoire : Personne qui nest pas assur social titre personnel mais qui bnficie des prestations de lassurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille dun assur social (conjoint, concubin, enfants, ascendants charge...) ou est hberge sa charge permanente et effective depuis plus dun an. Ayant droit au sens de lassurance maladie complmentaire : Personne qui bnficie de lassurance maladie complmentaire dun assur en raison de ses liens avec celui-ci. Cette dfinition dayant droit peut varier selon les organismes et est prcise dans les documents contractuels. Synonyme : bnficiaire

B Base de remboursement (BR) Tarif servant de rfrence lassurance maladie obligatoire pour dterminer le montant de son remboursement. On parle de : Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectus par un professionnel de sant conventionn avec lassurance maladie obligatoire. Il sagit dun tarif fix par une convention signe entre lassurance maladie obligatoire et les reprsentants de cette profession, Tarif dautorit (TA) lorsque les actes sont effectus par un professionnel de sant non conventionn avec lassurance maladie obligatoire (ce qui est peu frquent). Il sagit dun tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est trs infrieur au tarif de convention, Tarif de responsabilit (TR) pour les mdicaments, appareillages et autres biens mdicaux. Synonymes : tarif de responsabilit (TR), tarif de convention (TC), tarif dautorit (TA), base de remboursement de la Scurit sociale (BRSS), base de remboursement de lassurance maladie obligatoire. Basse vision Une personne affecte dune basse vision est quelquun dont la dficience visuelle fonctionnelle est importante, mme aprs traitement et/ou correction optique standard (lacuit visuelle est infrieure 3/10 la perception lumineuse, ou le champ visuel rsiduel infrieur 10 du point de fixation). La basse vision est frquemment cause par une dgnrescence maculaire lie lge (DMLA), mais peut tre imputable dautres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est ncessaire pour diagnostiquer la cause de ce dfaut visuel.

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Biologie mdicale Ensemble des examens (prlvements, analyses), gnralement raliss par un laboratoire danalyses de biologie mdicale. La plupart des actes de biologie mdicale est rembourse par lassurance maladie obligatoire. Synonymes : examen de laboratoire, analyse mdicale

C Chambre particulire Prestation propose par les tablissements de sant, permettant un patient hospitalis dtre hberg dans une chambre individuelle. La chambre individuelle nest presque jamais rembourse par lassurance maladie obligatoire, car le patient peut demander tre hberg en chambre commune (sauf lorsque la prescription mdicale impose lisolement dans un tablissement psychiatrique ou de soins de suite). Son cot varie selon les tablissements. Il peut tre rembours par lassurance maladie complmentaire. Chirurgie ambulatoire Chirurgie ralise sans hospitalisation dans un tablissement de sant ou en cabinet mdical, le patient arrivant et repartant le jour mme. Synonyme : chirurgie de jour Chirurgie rfractive Diffrentes techniques chirurgicales (notamment lopration de la myopie au laser, qui est la plus frquente) permettent de corriger les dfauts visuels. Lassurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces oprations, mais celles-ci peuvent ltre par lassurance maladie complmentaire. Synonymes : opration de la vue, de la myopie, kratotomie radiaire Consultation mdicale Contrat collectif Examen dun patient par un mdecin gnraliste ou spcialiste, gnralement effectu dans un cabinet mdical. Contrat dassurance maladie complmentaire adhsion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bnfice de ses salaris et gnralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bnfice de ses membres). Synonyme : contrat groupe Contrat responsable et solidaire La trs grande majorit des complmentaires sant sont responsables et solidaires . Cette caractristique vous sera toujours indique. La loi qualifie une complmentaire sant de solidaire lorsque lorganisme ne fixe pas les cotisations en fonction de ltat de sant des individus couverts, et, pour les adhsions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information mdicale. La loi qualifie une complmentaire sant de responsable lorsquelle encourage le respect du parcours de soins coordonns (le parcours de soins coordonns repose sur le choix dun mdecin traitant que lassur social dsigne auprs de sa caisse dassurance maladie).

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Contrat responsable et solidaire (suite) Les complmentaires sant responsables remboursent au minimum : 30 % du tarif des consultations du mdecin traitant (ou du mdecin vers lequel il vous a orient) dans le cadre du parcours de soins coordonns, 30 % du tarif des mdicaments remboursables 65 % par lassurance maladie obligatoire (vignettes blanches), 35 % du tarif des examens de biologie mdicale prescrits par le mdecin traitant (ou le mdecin vers lequel il vous a orient), le ticket modrateur dau moins deux prestations de prvention fixes par la rglementation. En revanche, elles ne remboursent pas : les dpassements et majorations lis au non respect du parcours de soins, la participation forfaitaire de 1 applicable aux consultations et certains examens mdicaux, les franchises applicables sur les mdicaments, les actes paramdicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 par boite de mdicament). Conventionn / non conventionn avec lassurance maladie obligatoire Situation des professionnels de sant et des structures de soins au regard de lassurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par lassurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou tablissement de sant) a pass ou non une convention avec lassurance maladie obligatoire. 1/ Professionnels de sant Les professionnels de sant sont dits conventionns lorsquils ont adhr la convention nationale conclue entre lassurance maladie obligatoire et les reprsentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, cest--dire que le professionnel de sant sengage le respecter. Les honoraires des professionnels de sant conventionns sont rembourss par lassurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les mdecins conventionns de secteur 2 sont autoriss facturer avec tact et mesure des dpassements dhonoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilit de facturer des dpassements est aussi accorde aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothses dentaires. De manire gnrale, les professionnels de sant ne doivent pas facturer des dpassements dhonoraires aux bnficiaires de la CMU-C. Les professionnels de sant non conventionns (qui nont pas adhr la convention nationale conclue entre lassurance maladie obligatoire et les reprsentants de leur profession ou qui en ont t exclus) fixent eux-mmes leurs tarifs. Les actes quils effectuent sont rembourss sur la base dun tarif dit dautorit , trs infrieur au tarif de convention. Les professionnels de sant non conventionns sont trs peu nombreux. 2/ Etablissements de sant Les frais pris en charge par lassurance maladie obligatoire dans le cadre dune hospitalisation varient selon que ltablissement a pass ou non un contrat avec lAgence Rgionale de Sant comptente. Dans un tablissement de sant priv qui na pas pass de contrat avec une Agence Rgionale de Sant, les frais la charge du patient sont plus importants. Voir galement : secteur 1 / secteur 2

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Conventionn avec un organisme dassurance maladie complmentaire Cotisation Les organismes dassurance maladie complmentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou tablissements de sant en vue de permettre leurs assurs de bnficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix ngocis... Synonymes : rseau de professionnels ou dtablissements, accord pass avec les professionnels ou les tablissements Montant d par lassur en contrepartie du bnfice des garanties et des ventuels services associs proposs par lorganisme dassurance maladie complmentaire : cest le prix de la couverture complmentaire sant. La couverture maladie universelle complmentaire donne droit une assurance maladie complmentaire gratuite. Celle-ci permet daccder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dpense leur charge et sans avance de frais. Elle est accorde pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complmentaire peut tre gre, au libre choix du bnficiaire, par lassurance maladie obligatoire ou par un organisme dassurance maladie complmentaire. Les personnes dont les ressources excdent lgrement le plafond ouvrant droit la couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C) peuvent obtenir lAide lAcquisition dune Complmentaire Sant (ACS). Cure thermale Sjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections. Les cures thermales sont rembourses par lassurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment tre prescrites par un mdecin.

Couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C)

D Dlai dattente Priode au cours de laquelle une garantie ne sapplique pas - ou de manire limite bien que lassur cotise. Elle commence courir compter du jour de la souscription ou de ladhsion la complmentaire sant. Synonymes : dlai ou clause de stage, dlai de carence Demande de prise en charge par lorganisme dassurance maladie complmentaire Dpassement dhonoraires Demande formule auprs de lorganisme dassurance maladie complmentaire, avant dengager certaines dpenses (hospitalisation, prothses dentaires), permettant de vrifier que les soins envisags sont bien couverts par la garantie, et le cas chant, de demander bnficier dune dispense davance des frais. En pratique, cest souvent le professionnel de sant ou ltablissement qui effectue cette dmarche pour le compte de lassur, sur la base dun devis. Part des honoraires qui se situe au del de la base de remboursement de lassurance maladie obligatoire et qui nest jamais rembourse par cette dernire. Un professionnel de sant doit fixer le montant de ses dpassements dhonoraires avec tact et mesure , et en informer pralablement son patient.

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Dpassement dhonoraires (suite) La complmentaire sant peut prendre en charge tout ou partie de ces dpassements, si ses garanties le prvoient. Synonyme : dpassements Voir galement : secteur 1 / secteur 2 Dpenses relles Devis Montant total des dpenses engages par une personne pour ses prestations de sant. Document prsentant les soins ou prestations proposes et leur prix, de manire pralable leur achat ou leur ralisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires suprieurs 70 comportant un dpassement, les professionnels de sant doivent prsenter un devis pralable au patient. Les opticiens et les audioprothsistes doivent galement obligatoirement prsenter un devis. Celui-ci permet de connatre lavance le montant total des dpenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.

E Etablissement de Sant Structure dlivrant des soins avec hbergement, sous forme ambulatoire ou domicile. Synonymes : hpital, clinique

F Forfait journalier hospitalier Somme due pour tout sjour hospitalier dune dure suprieure 24h dans un tablissement de sant. Il sagit dune participation forfaitaire du patient aux frais dhbergement et dentretien entrans par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 par jour pour un sjour hospitalier en mdecine, chirurgie ou obsttrique. Il est de 13,50 par jour pour un sjour en psychiatrie. Ce forfait nest pas rembours par lassurance maladie obligatoire, mais, en gnral, il est pris en charge par lassurance maladie complmentaire. Certains patients en sont dispenss (personnes hospitalises la suite dun accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignes dans le cadre dune hospitalisation domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse). Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier Frais de sjour Frais facturs par un tablissement de sant pour couvrir les cots du sjour, cest-dire lensemble des services mis la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, mdicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothses, hbergement, repas...

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Frais de sjour (suite) En fonction du statut de ltablissement, ces frais de sjour peuvent ne pas inclure les honoraires mdicaux et paramdicaux, qui seront alors facturs part. Les frais de sjour sont pris en charge par lassurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coteux notamment), le solde tant gnralement rembours par lassurance maladie complmentaire. Frais daccompagnement Frais correspondant aux facilits (lit, repas) mises disposition dune personne qui accompagne un patient hospitalis et reste auprs de lui le temps de lhospitalisation (par exemple, un parent en cas dhospitalisation de lenfant). Ces frais facturs par lhpital ou la clinique ne sont pas rembourss par lassurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche tre pris en charge par certaines complmentaires sant. Synonymes : frais daccompagnant, lit daccompagnant, repas daccompagnant Frais rels Certaines garanties prvoient une prise en charge aux frais rels. Dans ce cas, la totalit des dpenses engages par lassur est rembourse. Participation forfaitaire de 18 la charge de lassur qui sapplique sur les actes pratiqus en ville ou en tablissement de sant dont le tarif est gal ou suprieur un montant fix par lEtat (91 en 2010, 120 en 2011), ou dont le coefficient (multiplicateur utilis par lassurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est gal ou suprieur 50. Certains actes ne sont pas concerns par le forfait 18 (radiodiagnostic, IRM, frais de transport durgence, actes pris en charge 100 % du fait dune ALD). Ce forfait est gnralement pris en charge par lassurance maladie complmentaire. Synonyme : participation forfaitaire de 18 Franchise Somme dduite des remboursements effectus par lassurance maladie obligatoire sur les mdicaments, les actes paramdicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de : 0,50 par bote de mdicaments, 0,50 par acte paramdical, 2 par transport sanitaire. La franchise est plafonne 50 par an pour lensemble des actes et/ou prestations concerns. Un plafond journalier a galement t mis en place pour les actes paramdicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 par jour sur les actes paramdicaux et pas plus de 4 par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonres : jeunes de moins de 18 ans, bnficiaires de la CMU Complmentaire et de lAide Mdicale de lEtat, femmes enceintes durant toute la dure de la grossesse. Les franchises ne sont pas rembourses par les complmentaires sant responsables . Voir galement : contrat responsable et solidaire

Forfait 18 euros

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

G Garantie (propose par les organismes dassurance maladie complmentaire) Engagement de lorganisme dassurance maladie complmentaire assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de sant un niveau prvu lavance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner : les frais lis une hospitalisation (honoraires, frais de sjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulire), les consultations et visites de mdecins gnralistes ou spcialistes, les frais pharmaceutiques (mdicaments et vaccins), les frais de biologie mdicale (analyses), les actes mdicaux et dauxiliaires mdicaux, les frais doptique : montures, verres et lentilles, les frais de soins et de prothses dentaires, les frais dappareillage (audioprothse, fauteuil roulant). Cet engagement est matrialis par la souscription dun contrat ou ladhsion des statuts ou un rglement, selon le type dorganisme dassurance maladie complmentaire.

H Honoraires Hospitalisation Rmunration dun professionnel de sant libral. Dsigne gnralement un sjour dans un tablissement de sant en vue du traitement mdical dune maladie, dun accident ou dune maternit. Lhospitalisation domicile (HAD) constitue une alternative lhospitalisation classique, et permet dassurer des soins chez le patient. Voir galement : forfait journalier hospitalier, frais de sjour, frais daccompagnement, forfait 18 euros , chambre particulire

I Imagerie mdicale Limagerie mdicale est utilise des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques dimagerie mdicale : radiologie, chographie, imagerie par rsonance magntique (IRM), endoscopie, scanner, laser... Synonyme : radiologie

10

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Implantologie dentaire Limplantologie dentaire vise remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en gnral sous forme de vis) dans los de la mchoire, sur lesquelles on fixe une prothse. Limplantologie nest pas rembourse par lassurance maladie obligatoire, mais peut en revanche tre prise en charge par certaines complmentaires sant. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix dachat de chaque lment de limplant et le prix des prestations associes sa pose. Inlays et onlays Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la ralisation dun inlay ou dun onlay permet souvent dviter de raliser une prothse dentaire. Diffrents matriaux peuvent tre utiliss (mtalliques, en composite ou en cramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dpassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant quil effectue ces soins.

L Lentilles Les lentilles de contact sont des verres correcteurs poss sur la corne. Lassurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains dfauts visuels. Elles peuvent tre prises en charge par lassurance maladie complmentaire. Les lunettes sont composes dune monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problmes de vue (myopie, hypermtropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualit et le traitement appliqus aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables). Le remboursement de lassurance maladie obligatoire est trs infrieur aux dpenses relles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85 pour une monture (65 % de 2,84 ), et au maximum de 15,95 par verre (65 % de 24,54 ) au 1er janvier 2010. Les opticiens ont lobligation de remettre lassur un devis pralable la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par lassurance maladie obligatoire.

Lunettes

M Mdecin traitant Mdecin gnraliste ou spcialiste dclar par le patient auprs de lassurance maladie obligatoire. Il ralise les soins de premier niveau et assure une prvention personnalise. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers dautres professionnels de sant. Il tient jour le dossier mdical du patient. Voir galement : parcours de soins coordonns

11

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Mdicaments Les mdicaments disponibles en pharmacie sont classs en cinq catgories correspondant diffrents niveaux de prise en charge par lassurance maladie obligatoire. Les prix des mdicaments sans vignette sont libres et peuvent varier dune pharmacie lautre. Ils ne sont pas rembourss par lassurance maladie obligatoire. En revanche, les mdicaments qui ont un prix fix par le Comit conomique des produits de sant (CEPS) sont identifis par une vignette colle sur leur bote, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement : vignette blanche barre pour les mdicaments rembourss 100 % par lassurance maladie obligatoire : ils sont irremplaables et particulirement coteux, vignette blanche pour les mdicaments rembourss 65 % par lassurance maladie obligatoire : leur service mdical rendu est majeur ou important, vignette bleue pour les mdicaments rembourss 35 % par lassurance maladie obligatoire : leur service mdical rendu est modr, vignette orange pour les mdicaments rembourss 15 % par lassurance maladie obligatoire : ils ont un service mdical rendu faible ou insuffisant. Certains mdicaments ne peuvent vous tre dlivrs que sur prescription mdicale. Dautres peuvent vous tre dlivrs par votre pharmacien sans prescription (mdicaments dits prescription mdicale facultative ). Lassurance maladie obligatoire ne rembourse que les mdicaments ayant fait lobjet dune prescription mdicale.

N Nomenclature Les nomenclatures dfinissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par lassurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : pour les actes raliss par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires mdicaux, ainsi que les actes cliniques des mdecins (consultations, visites), il sagit de la Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels (NGAP), pour les actes techniques mdicaux et paramdicaux (actes de chirurgie, anesthsie), il sagit de la Classification Commune des Actes Mdicaux (CCAM), pour les actes de biologie mdicale, il sagit de la Nomenclature des Actes de Biologie Mdicale (NABM), pour les biens mdicaux hors mdicaments (appareillage), il sagit de la Liste des Produits et Prestations (LPP), pour les soins hospitaliers, il sagit de groupes homognes de sjours (GHS).

12

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

O Ordonnance Document dlivr par un mdecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la dlivrance de produits de sant (mdicaments, dispositifs mdicaux) ou la ralisation dactes de soins par dautres professionnels de sant (autre mdecin, pharmacien, auxiliaire mdical). La production de ce document est indispensable pour la dlivrance de ces produits de sant ou la ralisation de ces actes, et leur remboursement par lassurance maladie obligatoire. Synonyme : prescription mdicale Organisme dassurance maladie complmentaire Organisme de protection complmentaire assurant la prise en charge, titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de sant, en complment ou en supplment des prestations de lassurance maladie obligatoire. Il existe trois types dorganismes dassurance maladie complmentaire : les institutions de prvoyance : organismes but non lucratif rgis par le code de la Scurit sociale, grs parit entre les reprsentants des employeurs et des salaris, destins couvrir les salaris et anciens salaris dans le cadre de la branche professionnelle ou de lentreprise, les mutuelles : organismes but non lucratif, rgis par le code de la Mutualit, dans lesquels les adhrents participent directement ou par lintermdiaire de leurs reprsentants lus au fonctionnement et aux dcisions de la mutuelle, les socits dassurance : organismes rgis par le code des Assurances, qui peuvent tre soit des socits anonymes, soit des socits dassurance mutuelle. Synonymes : complmentaire sant, organisme complmentaire Orthodontie Discipline mdicale pratique par les mdecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise corriger ou prvenir les dformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal places ou trop espaces), grce des appareils dentaires. Lassurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir lintgralit des frais dun traitement dorthodontie, dautant plus que les dpassements sont frquents.

P Parcours de soins coordonns Circuit que les patients doivent respecter pour bnficier dun suivi mdical coordonn, personnalis et tre rembours normalement. Organis autour du mdecin traitant, il concerne tous les bnficiaires de lassurance maladie obligatoire gs de plus de 16 ans.

13

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Parcours de soins coordonns (suite) Est considre comme tant dans le parcours de soins coordonns une personne qui : a dclar un mdecin traitant auprs de lassurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaant) en premire intention, consulte un autre mdecin, appel mdecin correspondant , auquel elle a t adresse par son mdecin traitant. Une personne est considre comme tant toujours dans le parcours de soins mme si, se trouvant dans un cas durgence et/ou dloignement gographique, elle na pas consult pralablement son mdecin traitant. De mme, pour certains soins, les gyncologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent tre consults directement, sans passer par le mdecin traitant. On parle alors daccs direct autoris. Lorsquune personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de lassurance maladie obligatoire est diminu et, dans la plupart des cas, lassurance maladie complmentaire ne prend pas en charge la diffrence. Voir galement : contrat responsable et solidaire Parodontologie Les maladies parodontales sont des infections bactriennes qui affectent et dtruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, los qui supporte les dents...). Le traitement de parodontologie vise rtablir et maintenir la sant de ces tissus et donne lieu diffrents actes tels que : lapprentissage dune hygine bucco-dentaire rigoureuse, llimination des causes dinfection (dtartrage des racines), le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont dtruits, le contrle priodique du patient. Lassurance maladie obligatoire ne rembourse quune partie de ces traitements. Participation forfaitaire dun euro Participation forfaitaire dun euro laisse la charge du patient pour tous les actes et consultations raliss par un mdecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurs lexception : des enfants de moins de 18 ans, des femmes enceintes partir du 6me mois de grossesse, et des bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C) ou de lAide mdicale de ltat (AME). Le nombre de participations forfaitaires est plafonn quatre par jour pour le mme professionnel de sant et le mme bnficiaire, et un montant de 50 euros par anne civile et par personne. La participation forfaitaire dun euro nest pas rembourse par les complmentaires sant responsables . Voir galement : contrat responsable et solidaire

14

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Prestations (dune assurance maladie complmentaire) Prothses auditives Il sagit des montants rembourss un assur par lorganisme dassurance maladie complmentaire en application de ses garanties (et des ventuels services associs quelles prvoient). Appareils amliorant laudition de la personne qui en est quipe. Il existe diffrents types de prothses auditives : les contours doreille, les prothses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils botiers. Elles sont uniquement dlivres par des audioprothsistes, sur prescription dun mdecin ORL. Les prix de vente des prothses auditives sont libres et souvent suprieurs la base de remboursement fixe par lassurance maladie obligatoire, en fonction des caractristiques de la prothse choisie. Les audioprothsistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil propos (indiquant la marque, le modle, la rfrence commerciale, la classe, la dure de la garantie) et de chaque prestation dadaptation propose. Il doit aussi indiquer le prix net TTC payer, ainsi que la base de remboursement de lassurance maladie obligatoire. Synonyme : audioprothses Prothses dentaires Les prothses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abmes. Il en existe diffrents types : Les prothses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on lappelle un bridge . Les prothses fixes rembourses par lassurance maladie obligatoire sont ralises dans les types de matriaux suivants : couronne mtallique, mtallocramique et cramo-cramique. Les prothses amovibles sont des appareils dentaires ( dentiers ) qui peuvent senlever, et qui remplacent gnralement plusieurs dents. Le remboursement de lassurance maladie obligatoire est trs infrieur au cot rel dune prothse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothse dentaire. Ce devis doit comporter le prix dachat de chaque lment de la prothse et le prix des prestations associes.

R Reste charge Part des dpenses de sant qui reste la charge de lassur social aprs le remboursement de lassurance maladie obligatoire. Il est constitu : du ticket modrateur, de lventuelle franchise ou participation forfaitaire, de lventuel dpassement dhonoraires. Lassurance maladie complmentaire couvre tout ou partie du reste charge.

15

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

S Secteur 1 / Secteur 2 Les tarifs pratiqus par les mdecins conventionns avec lassurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernire varient en fonction de la discipline du mdecin (gnraliste ou spcialiste) et de son secteur dexercice (secteur 1 ou secteur 2). Le mdecin conventionn de secteur 1 applique le tarif fix par la convention nationale conclue entre lassurance maladie obligatoire et les reprsentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dpassements dhonoraires ne sont autoriss quen cas de demande particulire du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles douverture du cabinet du mdecin. Le mdecin conventionn de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autoris facturer des dpassements dhonoraires avec tact et mesure . Les professionnels de sant ont lobligation dafficher de manire lisible et visible dans leur salle dattente leur secteur dactivit, leurs honoraires et le montant dau moins cinq prestations les plus couramment pratiques. Les mdecins de secteur 2 doivent donner pralablement toutes les informations sur les honoraires quils comptent pratiquer . Dans tous les cas, les dpassements dhonoraires ne sont pas rembourss par lassurance maladie obligatoire, mais peuvent tre pris en charge par lassurance maladie complmentaire. Sauf cas particuliers, les professionnels de sant ont linterdiction de pratiquer des dpassements dhonoraires aux bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire et de laide mdicale dEtat. Soins dentaires Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent la prvention et aux premiers soins apporter en cas de problme dentaire : il sagit des consultations, des soins conservateurs tels que le dtartrage ou le traitement dune carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a lobligation de respecter les tarifs fixs par lassurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dpassements ( la diffrence des prothses dentaires). Soins de ville Ensemble des prestations de soins dispenses par des professionnels de sant en dehors des cas dhospitalisation ou dhbergement dans des tablissements de sant ou mdico-sociaux. Il sagit par exemple des consultations en cabinet libral ou en centre de sant, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires Les consultations dispenses lhpital en dehors des situations dhospitalisation (galement appeles consultations en soins externes ) sont gnralement considres comme des soins de ville. Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, mdecine de ville, mdecine ambulatoire, mdecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins mdicaux courants

16

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Surcomplmentaire Couverture supplmentaire destine complter les garanties dune premire assurance maladie complmentaire sur certains postes de soins.

T Taux de remboursement de la scurit sociale Taux appliqu par lassurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour dterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut tre, le cas chant, minor de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement vers lassur par lassurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix rel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de : 70 % de la base de remboursement pour les actes mdicaux, 60 % de la base de remboursement pour les actes paramdicaux, 65 % de la base de remboursement pour lappareillage, 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les mdicaments. Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de lassur (par exemple 100% en cas de maternit ou daffection de longue dure) ou encore du respect par le patient des rgles du parcours de soins coordonns (remboursement minor des consultations et actes hors parcours ). Voir galement : mdicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires Ticket modrateur Cest la diffrence entre la base de remboursement et le montant rembours par lassurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire dun euro ou dune franchise). Le montant du ticket modrateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concern (maladie, maternit, accident du travail...), ou selon que lassur est atteint dune affection de longue dure (ALD) Le ticket modrateur est gnralement pris en charge par lassurance maladie complmentaire. La participation forfaitaire dun euro, les franchises et des dpassements dhonoraires sajoutent ventuellement au ticket modrateur, lensemble de ces frais constituant le reste charge. Voir galement : reste charge, participation forfaitaire dun euro, franchise, dpassements dhonoraires, garantie Tiers payant Systme de paiement qui vite lassur de faire lavance des frais auprs des prestataires de soins. Ces derniers sont pays directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complmentaire pour les soins ou produits quils vous ont dlivrs. Synonyme : dispense davance des frais

17

WWW.UNOCAM.FR

Glossaire de lassurance complmentaire sant

Transport Plusieurs types de transports peuvent tre prescrits par un mdecin en fonction de ltat de sant et du degr dautonomie du patient. Il peut sagir dune ambulance, dun vhicule sanitaire lger (VSL), mais aussi dun taxi conventionn avec lassurance maladie obligatoire, des transports en commun... Les frais de transport sont rembourss 65 % du tarif de lassurance maladie obligatoire. Ils sont calculs sur la base de la distance entre le lieu o la personne transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropris la plus proche. Les transports en srie programms, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en gnral avoir t pralablement autoriss ( entente pralable ) par lassurance maladie obligatoire pour pouvoir tre pris en charge. Synonyme : transport sanitaire

V Vaccins Les vaccins sont des mdicaments injectables qui jouent un rle essentiel dans la prvention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catgories de vaccins : ceux qui sont obligatoires (diphtrie - ttanos - poliomylite), ceux qui sont simplement recommands (par exemple : BCG, coqueluche, mningite). Chaque anne, les autorits tablissent un calendrier vaccinal qui dtermine les vaccinations applicables en France. La grande majorit des vaccins recommands sont rembourss par lassurance maladie obligatoire au taux de 65 %. Certains sont rembourss 100 % pour des catgories cibles (grippe, rougeole-oreillons-rubole) Visite mdicale Consultation mdicale effectue au domicile du patient qui est dans limpossibilit de se dplacer.

18

WWW.UNOCAM.FR

120 BOULEVARD RASPAIL - 75006 PARIS TEL : 01.42.84.95.00 / FAX : 01.45.48.91.01

WWW.UNOCAM.FR

Document non contractuel - 10/2010