Collge Franais D Oto Rhino Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou 2
Lopr et son environnement
A. Anesthsie 1. Question : Quels sont les inconvnients et les risques de lanesthsie gnrale ?Rponse : 1- Les nauses et les vomissements au rveil sont devenus moins frquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux mdicaments. 2 - Les accidents lis au passage de vomissements dans les poumons sont trs rares si les consignes de jene sont bien respectes. 3 - L'introduction d'un tube dans la trache (intubation) ou dans la gorge (masque laryng) pour assurer la respiration pendant l'anesthsie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passager. 4 - Des traumatismes dentaires sont galement possibles. C'est pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou toute fragilit dentaire particulire. 5 - Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont t injects peut s'observer. Elle disparat en quelques jours. 6 - La position prolonge sur la table d'opration peut entraner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la paralysie d'un bras ou d'une jambe. Dans la majorit des cas, les choses rentrent dans l'ordre en quelques jours ou quelques semaines. 7 - Des troubles passagers de la mmoire ou une baisse des facults de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthsie. 8 - Des complications imprvisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrt cardiaque ou une asphyxie, sont extrmement rares. Quelques cas sont dcrits, alors que des centaines de milliers d'anesthsies de ce type sont ralises chaque anne.
Rfrence : Site Web de la SFAR la page http://www.sfar.org/ficheinfoanesth.html
2. Question : Quels sont les critres morphologiques rechercher pour prvoir une difficult dintubation chez ladulte ? Rponse : Mesure de louverture buccale Evaluation de la classe de Mallanpati : - classe 1 : luette et piliers visibles - classe 2 : luette partiellement visible - classe 3 : voile mou seulement visible - classe 4 : palais dur seul visible Mesure de la distance thyro-mentonnire
On prvoit une intubation difficile si : - louverture buccale est < 35mm - classe de Mallanpati > 2 - distance thyro-mentonnire < 65mm
Bibliographie : - EMC Anesthsie-Ranimation 36190 A 10 - http://www.sfar.org/ficheinfoanesth - Rapport de la SFORL urgences en ORL , 2002
3 B. Installation de lopr 1. Question : Citer les principales complications lies aux malpositions sur la table dopration ; de quelles responsabilits relvent-elles ? Rponse : La perte de sensibilit lie lanesthsie empche le patient de ressentir la gne ou la douleur occasionnes par une mauvaise position ; la frquence des lsions priphriques par exemple est de lordre de 1/1000 anesthsies ; la responsabilit est partage entre le chirurgien et lanesthsiste. On peut observer : - des lsions nerveuses priphriques motrices ou sensitives par longation ou compression. Dans les positions utilises pour la chirurgie cervico-faciale, sont surtout touchs le plexus brachial, les nerfs brachial et cubital. - Des lsions cutanes par protection insuffisante des points dappui, des brlures au niveau de la plaque de thermo-coagulation, des escarres et alopcies - Des lsions oculaires type de conjonctivites, kratites par dfaut docclusion palpbrale, frottement ou compression - Des lsions vasculaires ischmiques par compression des trajets artriels sont plus rares - Des lsions musculaires type de rhabdomyolyse sont exceptionnelles
Bibliographie : site web de la SFAR http://www.sfar.org/ficheinfoanesth
2. Question : Intrt, consquences et risques de linstallation de lopr en position proclive en salle dopration Rponse : Leffet recherch est une rduction du saignement dans les secteurs cphaliques. Les consquences sont : - laccumulation de la masse sanguine dans les parties dclives - la diminution du retour veineux - la baisse de la P A systmique au niveau carotidien - une tachycardie - la baisse du volume djection systolique Les risques sont : - majoration du risque dhypoxie crbrale en cas dhypotension trop prononce - risque accru dembolie gazeuse lors deffractions vasculaires
Bibliographie : - site web SFAR - DRIZENKO A. et SCHERPEREEL P. Manuel des positions opratoires en anesthsie Ed. PRADEL 1997 - SAMAMA G. Linfirmire de bloc opratoire 3 ed. tome 1 MALOINE PARIS 4 3. Question : Attitude adopter face un patient suspect dallergie au latex. Rponse : Le bloc opratoire est une enceinte o le latex est omniprsent. La prise en charge doit se faire par lquipe entire : - Informer le patient et si possible lui remettre un document crit - Accueillir le patient en premire position aprs ventilation de la salle dopration dbarrasse de tout le matriel contenant du latex pendant une nuit. - Proscrire ou isoler le patient des lments suivants : Tubulure de perfusion avec site dinjection ou raccord en caoutchouc Flacon avec bouchon en caoutchouc Seringues avec piston en caoutchouc Garrot en caoutchouc Ailettes daiguilles en caoutchouc Elastoplaste* et sparadraps Stthoscope Matriel de ventilation en caoutchouc Sonde urinaire avec raccord en caoutchouc Gants chirurgicaux sans latex Eviter les lames ou drains Cette liste nest pas exhaustive Le risque de choc anaphylactique est de 1/35000 AG.
Bibliographie : - BAUDOUIN. et coll. Allergie au latex. Rev. F. Allergol. 1990 - Le COZ CJ. Hyper sensitivity to latex or natural rubber Ann. Dermatol. Venereol, 2001 128; 4; 577-578 - DURON JJ. Patients, surgeons and surgical gloves J. Chir. 2000 137; 2; 108-112 - VIREY-GRIFFATON E. et coll. Natural latex allergy. Primary and secondary prevention in work environment Presse Med. 2000 29; 5; 257-262 - FERREIRA MB. Latex: a complex allergy - Allergol. Immunol. 1999 31 ; 1 ; 18-21 - CHOMEL-COSIMO A. Latex allergy: diagnostic pitfalls - Ann. Fr. Anesth. Ranim. 1999- 18 ; 8 ; 901-903 - BARTHELET Y. Latex allergy : how do you treat an emergency? Ann. Fr. Anesth. Ranim, 1998 17; 7; 769-770 5 C. Prvention de linfection 1.Question : Quelles sont les indications de lantibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical ? Rponse : Notions gnrales : On sait depuis 1965, daprs les travaux dAltemeier, que le risque infectieux post- opratoire est li au type dintervention chirurgicale pratique ce qui amne dfinir 4 classes : - classe I (chirurgie propre) : ralise dans les meilleures conditions cest dire sans notion de traumatisme ou dinflammation ni douverture des voies digestives, respiratoires ou gnito- urinaires - classe II (chirurgie propre contamine) comporte louverture des organes prcdemment numrs dans de bonnes conditions, sans contamination anormale - classe III (chirurgie contamine) : en prsence de liquides biologiques contamins ou dinflammation aigu sans pus - classe IV (chirurgie sale) : comprenant les plaies traumatiques souilles, la prsence de pus, de corps tranger ou de matire fcale. Le taux dinfection post-opratoire varie de 1 2% en classe I, 25 50% en classe IV. Lantibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II ; dans la classe III, une antibiothrapie trs courte est gnralement insuffisante et le traitement antibiotique doit tre poursuivi. Le dbut de ladministration en per-opratoire trouve ici tout son intrt. En O.R.L., il nest pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui intressent les cavits diverticulaires apparemment propres du tractus arien telles les cavits sinusiennes et loreille moyenne. Loreille constitue un ensemble dorganes juxtaposs qui jouent des rles diffrents vis vis de linfection tant pour la contamination per-opratoire que pour les consquences parfois catastrophiques concernant loreille interne. Loreille externe se comporte comme un diverticule cutan. Loreille interne peut tre considre comme un lment de lendocrne avec les mmes consquences neurochirurgicales vis--vis des germes ; cependant la chirurgie de loreille interne se ralise habituellement travers loreille moyenne lui faisant partager le mme risque de contamination. Loreille moyenne occupe une place part dans lorganisme :en effet, sa continuit avec le pharynx pourrait la faire considrer comme ayant le mme potentiel dinfection ; or, lexprience montre que la chirurgie sur loreille moyenne non inflammatoire ne comporte gure de risque infectieux. Si une antibio-prophylaxie peut tre discute pour toute chirurgie propre et propre contamine, elle nest pas indique titre systmatique. La rcente confrence de Consensus de 1999 concernant lantibiothrapie en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre, la chirurgie plastique cutane, la chirurgie de loreille moyenne propre et la chirurgie endonasale. Certains auteurs proposent une dose dantibiotique unique type amoxicilline-ac. clavulanique ou cfazoline pour la chirurgie de ltrier. Pour lotoneurochirurgie, lantibio-prophylaxie est recommande. Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharynge, la ncessit dune antibiothrapie nest plus prouver ; elle se trouve la limite de lantibio-prophylaxie. Cette chirurgie est de type contamin. Lantibiothrapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opratoire mais aussi contre la contamination post-opratoire lie la mauvaise tanchit muqueuse ventuelle et contre les infections gnrales avant tout pulmonaires. Plusieurs stratgies sont possibles : - soit faire une antibio-prophylaxie vraie et avoir ventuellement recours une antibiothrapie secondaire dirige sur prlvements en cas dinfection secondaire - soit faire demble une antibiothrapie prolonge avec un risque de slection des germes. En pratique le recours demble des associations dantibiotiques majeurs prenant en compte tous les contaminants possibles de la cavit buccale et de loropharynx ne semble pas donner des rsultats suprieurs aux associations de type Pnicilline G Flagyl.
Bibliographie : - Lantibiothrapie en ORL - Les cahiers dORL 2000 35 ; 7 - numro thmatique, - Martin C. Principes du choix dun antibiotique pour lantibio-prophylaxie en chirurgie, Chirurgie 1994- 119 ; 40-49 - Confrence de Consensus 1992 SFAR Actualisation 1999 site http://www.sfar.org/consensusantibio. 2001 6 2. Question : Dfinir linfection nosocomiale Comment la prvenir au bloc opratoire Rponse : Dfinition : linfection nosocomiale contracte au bloc opratoire avec un dlai dacquisition minimal de 48 heures (exemple : infection staphylocoque multiplication rapide) jusqu un dlai de 1 an (exemple : implantation de matriel tranger type prothse de hanche). Linfection nosocomiale contracte au bloc opratoire peut intresser le site opratoire (ISO) mais aussi peut tre une infection urinaire la suite dun sondage, une infection respiratoire, une infection sur cathter. Les infections du site opratoire sont caractrises selon la profondeur de linfection : - infection sus aponvrotique de la cicatrice opratoire avec prsence de pus - infection profonde du site opratoire dans les tissus et espaces sous aponvrotiques avec prsence de pus LISO reprsente environ 25% de lensemble des affections nosocomiales et vient en 2 me place derrire les infections urinaires. Leur incidence globale, tous types de chirurgie confondus, est de 2 5% des interventions. 1. les facteurs de risque des affections nosocomiales contractes au bloc opratoire sont : a. La classification dAltemeier en 4 classes i. Classe 1 : chirurgie propre : risque de 1,5 3,3% ii. Classe 2 : propre contamine : risque de 3,3 7,7% iii. Classe 3 : contamine : risque de 6,4 15,2% iv. Classe 4 : sale : risque de 8 40% b. Le score anesthsique ASA c. La dure dintervention 2. les facteurs lis la procdure chirurgicale a. dure dhospitalisation pr opratoire prolonge b. rasage la veille du temps opratoire c. dure dintervention prolonge d. technique chirurgicale dfectueuse e. absence de drainage post-opratoire ou drainage dfectueux 3. rduction des ISO a. mesures pr opratoires i. correction des facteurs de comorbidit avant lintervention ii. rduction de lhospitalisation pr opratoire iii. traitement de tout site dinfection avant lintervention ncessitant un report de lacte chirurgical iv. douche pr opratoire avec un antiseptique v. tonsure cutane ou rasage pr opratoire immdiat vi. antibio-prophylaxie selon la classification dAltemeier b. mesures per opratoires i. lavage protocolis des mains, changement de gants rgulier au cours de lintervention ii. respect des procdures dantisepsie du site opratoire iii. qualit de la technique opratoire c. mesures post opratoires i. drainage post opratoire ii. pansement post opratoire ouvert aprs 24 48 h iii. respect de la dure dantibio-prophylaxie de 48 h au maximum discuter en ce qui concerne la cancrologie ORL Bibliographie : Infections nosocomiales P. Veyssier et Y. Domart Abrgs Ed Masson Paris
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3. Question : Critres de choix dun antibiotique dans lantibio-prophylaxie pri-opratoire et modalits de prescription Rponse :
Critres de choix : - spectre : lantibio-prophylaxie tant par dfinition probabiliste, le spectre est le premier lment considrer ; il doit tre adapt non seulement aux germes les plus souvent impliqus dans le dveloppement des complications post-opratoires de la chirurgie considre mais aussi lcologie du secteur hospitalier concern. - Slections de rsistances et modification de la flore commensale : lantibiotique choisi doit induire le moins possible de rsistance et modifier lcosystme au minimum. La slection exerce par les antibiotiques large spectre est un argument pour une prophylaxie cible sur le germe le plus redout. En dehors du choix de lantibiotique, la brivet de sa dure de prescription en prophylaxie devrait permettre dviter sa slection. - Pharmacocintique : lantibiotique doit tre administr de faon tre prsent au sein des tissus exposs, en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bactries potentiellement pathognes. La demi-vie dlimination de lantibiotique est galement considrer : si elle est courte, des rinjections seront ncessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante ; lintervalle entre les rinjections est en gnral de lordre de 2 demi-vies. - Cot : il doit tre infrieur celui de la morbidit infectieuse post-opratoire attendue en labsence de prvention - Toxicit : dans la mesure o il sagit dune mesure prventive, il faut liminer tous les agents prsentant un risque toxique imprvisible et grave. Le risque allergique doit tre recherch du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immdiat mortel. La plupart des antibiotiques peuvent tre responsables dune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modalits de prescription : La voie dadministration intra veineuse est la voie dlection, en injection ou perfusion de courte dure assurant ainsi des concentrations plus leves ; la voie IM, dabsorption lente et alatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs ; la voie orale, plus ou moins bien absorbe, semble peu intressante en ORL. La dose doit donner un taux tissulaire lev ; en pratique, on peut tre amen donner une dose unique leve cest dire 2 3 fois la dose unitaire habituelle. Depuis les travaux de Burke, on sait que lantibio- prophylaxie doit tre dbute avant lacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lincision ; un dlai de 1 2 heures avant lincision est conseill. En pratique, on peut faire linjection lors de linduction anesthsique ; si lantibiotique na pas une dure de vie trop courte par rapport la dure de lintervention, une seule injection est en ce cas suffisante. La majorit des auteurs recommandent une dure de traitement ne dpassant pas 24 heures. Au total cette antibiothrapie doit tre active sur les germes susceptibles de se dvelopper, tre prsente in situ, en concentration suffis ante, quand le risque de contamination survient, ds lincision et pendant toute la dure dintervention, tre bien tolre cliniquement, induire le moins de rsistance dans la flore bactrienne du patient et diminuer la morbidit infectieuse post-opratoire. Les protocoles dantibio-prophylaxie doivent tre tablis localement en concertation entre chirurgiens, anesthsistes, infectiologues et pharmaciens. Ils font lobjet danalyses conomiques et leur efficacit doit tre rvalue par la surveillance des taux dinfections post-opratoires ainsi que lidentification des micro organismes responsables.
Bibliographie : - Lantibiothrapie en ORL - Les cahiers dORL 2000 35 ; 7 - numro thmatique - Martin C. Principes du choix dun antibiotique pour lantibio-prophylaxie en chirurgie, Chirurgie 1994- 119 ; 40-49 - Confrence de Consensus 1992 SFAR, Actualisation 1999 site http://www.sfar.org/consensusantibio. 2001
8 D. Ranimation
1. Question: Diagnostic et moyens thrapeutiques mettre en uvre en cas de pneumothorax post opratoire Rponse :
Dfinition : Un PNO est dfini par la prsence dair dans lespace pleural avec pour consquence un collapsus partiel ou complet du poumon. Il peut tre primaire, spontan en labsence de facteur causal, traumatique ou iatrogne, ou secondaire en prsence dune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent. La notion de PNO primaire est trs relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire ; la simple vacuation de lair ralise une prise en charge purement symptomatique et nempche donc pas la rcidive ultrieure. La tolrance et les consquences dun PNO sont fonction de limportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent ; le PNO peut constituer une urgence thrapeutique vraie dans de rares cas, mais le plus souvent la rflexion est possible permettant dinformer le patient sur les possibilits thrapeutiques. La prise en charge est domine par la prvention des rcidives.
Physiopathologie : Un PNO est en rgle la consquence de la rupture dune alvole pulmonaire ; celle-ci peut tre due une augmentation du gradient de pression entre lalvole et le tissu interstitiel. Cette rupture a pour consquence la prsence dair extra-alvolaire : il sagit du barotraumatisme que lon peut observer chez le patient ventil mcaniquement. L augmentation de pression alvolaire peut relever dun traumatisme thoracique glotte ferme ou une obstruction bronchique lexpiration. Ars rupture dune alvole, lair pntre dans le tissu pri-vasculaire et ralise ainsi un emphysme interstitiel. Lair peut cheminer le long des vaisseaux jusquau mdiastin (pneumo mdiastin) puis vers la base du cou (emphysme sous-cutan), vers lespace rtro- pritonal (pneumopritoine) et effondrer la plvre paritale entranant alors un penumothorax. Un PNO peut aussi tre la consquence de la rupture de cavits ariques sous-pleurales ou dune lsion transpleurale (voie veineuse centrale, ponction pleurale, fracture de cte, brossage bronchique, plaie par arme blanche ou balle) ou encore dune rupture bronchique lors dun traumatisme thoracique.
Incidence : Sur 544 patients, 209 soit 38% sont iatrognes, 179 dorigine traumatique, 150 spontans et 6 dorigine infectieuse. Parmi les PNO iatrognes on retrouve 62 massages cardiaques externes, 60 voies veineuses centrales, 74 ventilations mcaniques et 13 causes diverses.
Diagnostic : Le dbut est brutal donc dramatique marqu par une dtresse respiratoire aigu, un tat de choc, un emphysme parital et/ou sous-cutan pouvant diffuser vers le cou, la face, le thorax voire le scrotum. Lauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonorit du ct atteint. Le dveloppement progressif dun PNO donne un tableau associant hypoxmie, hypercapnie, avec augmentation de la pression dans loreillette droite, lartre pulmonaire et les capillaires pulmonaires, diminution du dbit cardiaque et augmentation des rsistances systmiques et pulmonaires. En labsence de dtresse vitale, le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le dcollement du poumon. ( La ralisation de cet examen qui demande un certain dlai peut tre prjudiciable pour le patient). Le diagnostic Rx nest pas toujours facile du fait dune localisation atypique ou dun PNO incomplet, en cas de trouble de conscience, chez un patient ventil. En cas de PNO incomplet, le dcollement du poumon peut ne pas tre visible sur le clich de face (chez un patient en dcubitus dorsal, le point le plus haut du thorax ou va se collecter lair est le cul de sac antrieur ; une collection arique situe cet endroit ne dcolle pas le poumon de la paroi thoracique latrale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic). Plusieurs signes Rx ont t dcrits pour reconnatre ces PNO partiels : - aplatissement du diaphragme : abaissement dune coupole dau moins un espace inter costal - dplacement mdiastinal - sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair 9 - cul de sac antrieur : hyper clart dun quadrant abdominal suprieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11 me cte au 7 me espace intercostal - double diaphragme : hyper clart basale sus diaphragmatique abaissant la face antrieure du diaphragme - hyper clart de tout le poumon - hyper clart juxta mdiastinale - trop belle visibilit du cur Ces PNO partiels antrieurs seraient bien visibles au scanner peu ralisable ; la RX de face en dcubitus latral, en expiration, ct suspect en lair permet de les mettre en vidence au lit du malade.
Traitement curatif : o Mise en place dun drain : en cas de PNO suffocant, sur un patient en dcubitus dorsal, sous forte concentration dO2, mise en place dun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour dcomprimer lpanchement. Un drain (20 42 French diamtre interne 5 11 mm) sera ensuite mis en place. En cas de PNO dorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 40). Le point dinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne, au niveau du 5 me espace inter costal. o Efficacit du drainage : aprs mise en place du drain, on observe le retour du poumon la paroi mais un panchement rsiduel nest pas exceptionnel (33%). Ces panchements rsiduels sont difficiles drainer et ncessitent des drainages multiples surtout sil existe un cloisonnement pleural. o Ablation du drain : laspiration peut tre interrompue lorsque le poumon est revenu la paroi et sil nexiste pas de fuite arique et le drain retir au bout de 24 h aprs clampage. La complication la plus frquente est la rcidive.
Rsum de la Confrence de Consensus Nord Amricaine sur la prise en charge des PNO spontans Taille du PNO : - petit < 3 cm entre lapex et la coupole - grand > 3 cms Stabilit clinique : elle est fonction de - frquence respiratoire <24/mn - frquence cardiaque entre 60 et 120/mn - SaO2 < 90% - possibilit pour le patient de parler entre deux respirations Taille des drains : petit < 14F ; moyen de 16 22F : gros de 24 36-40F Prise en charge selon ltat clinique 10 - patient stable cliniquement avec petit PNO : surveillance 3 6h ; Rx de contrle H +6 pour vrifier labsence dvolutivit du PNO - patient stable cliniquement avec un gros PNO : drainage par cathlon ou drain 16 22F avec valve de Heimlich ou soupape, laiss en place jusqu r expansion du poumon la paroi ; en cas dchec, aspiration sur la soupape - patient cliniquement instable avec un gros PNO : drainage avec un gros drain 16-28F voire 24- 28 F si le patient ncessite une ventilation mcanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale ; aspiration sur dispositif hydrique Ablation du drain : Rx thoracique pour vrifier lefficacit du drainage puis deuxime clich 24 h pour vrifier labsence de rcidive ; en cas de persistance au-del de 4 jours, rvaluation pour ventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie ; pas dunanimit sur la pose dautres drains, les procds chimiques ( talc, doxycyxline) ne sont pas indiqus sauf lorsque la chirurgie est contre indique ou en cas de refus du patient Prvention des rcidives : uniquement en cas de PNO spontan, attendre le 2 me
PNO, prendre en compte les activits du patient (activits haut risque : plonge, activits ariennes telles que vol voile), prfrer la thoracoscopie une mini thoracotomie. Las agents chimiques donnent 78 91% de succs ; la chirurgie de 95 100% de succs mais les essais cliniques ne montrent pas defficacit suprieure de la mini thoracotomie par rapport la thoracoscopie.
Bibliographie : - Insuffisances respiratoires aigus St de Ranimation de langue franaise Lib. Arnette Paris1999 - Astoul Ph. Thomas P. Pneumothorax Revue du Praticien 2002- 52 ; 409-416 - Consensus Conference Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 119; 2; 590-600 - Sahn S.A., Heffner J. E. Spontaneous Pneumothorax New Eng. J Med 2000-342;12 11
E. Surveillance et soins de lopr Prise en charge de la douleur:
1. Question : Pourquoi est-il important dvaluer lintensit dune douleur ? Rponse : l. dpister les patients requrant un traitement antalgique
2. adapter le traitement 1'intensit douloureuse et viter les consquences de l'tat douloureux (repli sur soi, refus de se mobiliser, augmentation du risque thromboembolique. .
3. Evaluer l'efficacit d'un traitement
4. tablir des protocoles thrapeutiques en fonction des interventions chirurgicales.
Bibliographie Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN Site web de la SFAR, entre autres les pages : http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html http://www.sfar.org/douleurpratique.html
2. Question : Dcrire les mthodes dvaluation de lintensit douloureuse Rponse : On distingue l'htro valuation de l'auto valuation.
L'htro valuation est ralise par un observateur (soignant). On cte alors l'intensit douloureuse grce des chelles comportementales (ECD: chelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS, chelle du comportement douloureux des personnes ges...).
L'auto valuation de l'intensit douloureuse est l'valuation de la douleur ralise par le malade lui-mme. Plusieurs chelles - unidimensionnelles - sont utilisables. - Echelle verbale simple (EVS): on propose 5 qualificatifs d'intensit douloureuse au patient. - Echelle numrique (EN): On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10, le zro reprsentant 1'absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable. - Echelle visuelle analogique (EVA): On utilise une rglette horizontale sur laquelle le patient dplacera un curseur entre 2 extrmits symboliques pas de douleur >> et douleur maximale imaginable tandis que sur l'autre face de cette rglette, I'observateur lira directement l'intensit douloureuse mesure en millimtres. L'cueil principal rencontr avec les chelles EN et EVA est li aux difficults de comprhension et d'abstraction de certains patients.
Bibliographie :
- Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN - Site web de la SFAR, entre autres les pages : http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html http://www.sfar.org/douleurpratique.html
12 3. Question : Dcrire les 3 niveaux de lOMS des antalgiques classiques, donner pour chaque niveau des exemples Rponse :
Niveau I: les antalgiques non morphiniques (ou improprement appels priphriques) Le Paractamol L'Acide salicylique et les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) Le Nfopam
Niveau II: les morphiniques mineurs Niveau Ila: Dextropropoxyphne Niveau IIb: Codine, Bruprnorphine, Tramadol
Niveau III: la morphine et les opiacs Chlorhydrate de morphine Fentanyl, Hydromorphone, Mthadone, Oxycodone
Bibliographie :
- Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN - Site web de la SFAR, entre autres les pages : http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html http://www.sfar.org/douleurpratique.html
4. Question : Donner les principes gnraux de prescription dun traitement antalgique
Rponse : Tenir compte du type volutif de la douleur: aigu ou chronique Reconnatre le mcanisme algogne: dysfonctionnement ou excs de fonctionnement.. Evaluer l'intensit de la douleur pour choisir l'antalgique: 3 < EN < 5: niveau I de la classification de l'OMS 5 < EN < 7: niveau II EN > 7: niveau III Tenir compte du terrain: sujet g, insuffisant rnal, insuffisant respiratoire, insuffisant hpatique, terrain atopique Tenir compte des traitements associs: hypnotiques, dpresseurs respiratoires,... Prescrire un traitement de fond. Prvoir un traitement de la crise douloureuse aigu. Prvenir les effets secondaires des diffrents mdicaments Ne pas hsiter associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS + morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque d'apparition des effets secondaires. De la mme faon, associer antalgiques classiques et co-antalgiques.
Bibliographie - Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN - Site web de la SFAR, entre autres les pages : http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html http://www.sfar.org/douleurpratique.html 13
5. Question : Quelles sont les bases de prescription dun traitement par morphine ? Rponse : Mise en route du traitement privilgier la voie orale si possible ~ confort maximal pas de prescription la demandedoses systmatiques absence de rgle posologique ~ intrt de la titration et de la prescription d'interdoses prvenir systmatiquement l'apparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti- mtiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinothrapie connatre le score de Sdation et le score de respiration connatre l'organigramme de la conduite tenir en fonction des scores observs Adaptation du traitement Passage de la voie orale la voie parentrale: PO -> IV: diviser par 3 PO -> SC: diviser par 2
Calcul de l'interdose: PO ou SC, I'interdose est gale 1/6 de la dose totale journalire
Passage des formes libration immdiate(LI) aux formes libration prolonge(LP): diviser la dose totale de morphine LI par 2 et rpartir en 2 prises quotidiennes.
Bibliographie - Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN - Site web de la SFAR, entre autres les pages : http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html http://www.sfar.org/douleurpratique.html
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6. Question : Evaluation de la douleur chez lenfant Rponse : Lenfant est le mieux plac pour parler de sa douleur. Il nexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur ; cest une exprience subjective. Lvaluation doit tre systmatique chez les enfants risque (services durgence et de chirurgie) ou suspects dtre douloureux (otites). Lvaluation de la douleur chez lenfant est rendue dlicate du fait des difficults de communication lies lge et en raison des spcificits du comportement. Si lvaluation de la phase aigu est plus facile car parlante car lenfant manifeste par des cris ou des pleurs, la phase subaigu est difficile, plus silencieuse, se manifestant par un changement dattitude : refus de bouger, de parler, de manger ou de jouer. Les conditions dune bonne valuation : - interrogatoire aprs mise en confiance ; la formulation est-ce que tu as mal est peu comprhensible chez le petit enfant ; mieux vaut dire je pense que tu as mal icien montrant diffrentes paries du corps, lenfant pourra alors rpondre par oui ou non - chelles dvaluation : objectives, fiables et reproductibles, valides sur le plan statistique o auto valuation aprs 9-10 ans : utilisation de questionnaires type QSDA o auto valuation aprs 5 ans : EVA avec chelle des 5 visages de Bieri, chelle numriques, chelle des jetons et des algo cubes ; faire remplir un schma de localisation de la douleur ; il faut dterminer lchelle basse ou haute (pas mal du tout, ou trs trs mal) de lEVA pour que lenfant puisse situer lintensit douloureuse. o entre 3 et 5 ans : tenter lauto valuation avec deux chelles diffrentes ; en cas de discordance, utiliser lhtro valuation o avant 3 ans : htro valuation base sur lassociation de comportements vocateurs (cf. recommandations de lANAES). En cas de douleurs aigus les chelles proposes sont : le PIPP, le NFCS l(OPS, le CHEOPS ou lchelle Amiel Tison ou encore lEDIN et le DEGR. Il est important surtout de dtecter une perte des activits spontanes trs vocatrices. o Rvaluation ncessaire dans lheure qui suit son administration
Htro valuation Douleur aigu Douleur prolonge Nouveau-n DAN (douleur aigu du N-n) PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system. Score dAmiel-Tison EDIN Age > 1 an CHEOPS OPS: > 8 mois POCIS (pain observe. scale for young children PMPP Post OP. Pain mesure for parents DEGR > 2 ans Enfant poly handicap Echelle Douleurs enfant San Salvador Enfant intub Comfort scale
- donnes physiologiques : modifications des frquence respiratoire et cardiaque, de la PA, de la Sa02, de la sudation palmaire - Essentiel de la prescription antalgique en pdiatrie - Paractamol : per os : 15mg/kg toutes les 6 heures - Voie rectale : 40mg/kg dose initiale puis 20 toutes les 6h - Ibuprofne : per os : 30 40 mg/kg/j ou 10 mg / 8h - Les cp 200mg peuvent tre prescrits chez lenfant de > 20kg - ktoprofne : profenid *IV 1mg/kg 2 3 fois par 24h - toprec* sirop : 1 mesure/kg x 3/j - nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg) 15 - 0,2mg/kg/4h en IV lent ou 0,4mg/kg par voie rectale - codine (1ml=1mg de codine) AMM 1 an - 1ml/kg toutes les 4 6h jusque 6mg/kg/j maxi - codoliprane (400mg=20mg de codine): 1 cp/20 kg toutes les 4 6h - Efferalgan codin (500mg=30mg de codine) cp /15kg toutes les 4 6h - Daffalgan codin (500mg/30mg de codine) 1glule toutes les 4 6h - Morphine IV : titration ncessaire : dose de charge de 0,1mg/kg puis injections rptes toutes les 5 min de 0,025mg/kg jusqu analgsie satisfaisante - Perfusion continue : 0,020mg/kg/h chez enfant > 6mois, augmentation par paliers de 25% - PCA partir de 6-7 ans voir infos sur www.sparadrap.org - Dbit continu souhaitable les 24-48 premires heures surtout chez les petits : O,O20mg/kg/h. Bolus initial O,O20-0,040mg/kg/h - Conversion des posologies des morphines IV en per os : multiplier par 3 ou 4 la quantit donne IV - Morphine orale libration immdiate : 0,2mg/kg /4h avec augmentation de 30 50% au bout de 12h si persistance de la douleur ; diffrer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard : skenan*, moscontin* : une prise /12h - Effets indsirables : somnolence, baisse de la frquence respiratoire, nauses, vomissements, prurit, rtention durines, constipation
Prmdication par MEOPA : mlange quimolaire O2/PROTOXYDE dAZOTE : entrane une analgsie de surface avec anxiolyse, sdation consciente et modifications des perceptions sensorielles. Effets indsirables : nauses, vomissements, sdation plus profonde, malaise qui sont rversibles spontanment en quelques mns. Indications : gestes courts (PL, mylogramme, voie veineuse, ablation de corps tranger, petite chirurgie pansement, sondageLes contre indications sont rares : HTIC, PNO et emphysme, fracture des os de la face, distension gazeuse abdominale. Technique rapide, sre, rversible et simple chez un enfant non jeun En dehors du MEOPA : nalbuphine rectale 0,4mg/kg 20 mn avant acte douloureux
Bibliographie : - Recommandations ANAES : Evaluation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez lenfant de 1 mois 15 ans Thrapeutique 2001 59, 3-11 - Cahiers dORL 2002 37 ;3 ; 159-170 - La douleur de lenfant Abrgs de Pdiatrie Ed. Masson Paris 2002 16
7. Question : Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques
Rponse :
Mdicaments Effets secondaires Contre-indications Paractamol Hpatite mdicamenteuse Allergie Insuffisance hpatocellulaire Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal Hmorragie Ulcre digestif en pousse 3me trimestre de grossesse AINS Ulcre gastroduodnal, pigastralgies, nauses, troubles du transit, Perturbations de l'hmostase primaire, Raction hmatologique immuno-allergique, Hpatite de tout type, Asthme, Nphropathie, Syndrome de Reye, Allergie Ulcre digestif en pousse Allergie Insuffisance hpato-cellulaire Troubles de l'hmostase Grossesse
Bibliographie : - Traitement de la Douleur, Louis BRASSEUR, collection Conduites. Ed DOIN - Site web de la SFAR, entre autres les pages : http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html http://www.sfar.org/douleurpratique.html
17 F. Accidents thrombo-emboliques
1. Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le schma thrapeutique adapt
Rponse
Risque li la chirurgie Risque li au patient Risque thrombo embolique Schma thrapeutique 1 Faible Aucun traitement mdicamenteux 2 Modr
2. Question : Donner les situations risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Rponse : Selon le niveau : - niveau 1 (faible) : absence de facteur thrombo embolique autre que lge - niveau 2 (modr) : o ge o contraception orale par oestroprogestatifs o cardiopathie dcompense o alitement pri-opratoire suprieur 4 jours o varices o infection pr opratoire gnralise ou localise aigu o post-partum (1 mois) o obsit - niveau 3 (lev) o cancer actuel volutif o antcdent thrombo-embolique o paralysie des membres infrieurs o syndrome myloprolifratif o hypercoagulabilit : dficit en protine S et C, AT III, rsistance la protine C active, anticoagulant circulant, anticorps antiphospholipides Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque sajoutent
Bibliographie : GEERTS WH. Et al. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Supplment) 2001 119 ; 132-175
3. Question : Enumrer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lintervention en chirurgie ORL et cervico-faciale
Rponse : Selon le niveau, on distingue - niveau 1 : o endoscopie ORL o cervicotomie exploratrice o thyrodectomie o adnectomie o parotidectomie o chirurgie de loreille o septoplastie, turbinectomie, matotomie o rhinoplastie o chirurgie du ronflement simple - niveau 2 o chirurgie carcinologique : curages ganglionnaires, chirurgie larynge, oropharynge, pharynge o cancer thyrodien - niveau 3 o neurinome de lacoustique o chirurgie avec un temps neurochirurgical o chirurgie du syndrome dapne du sommeil (avance bimaxillaire, basiglossectomie)
Bibliographie : - GEERTS WH. Et al. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest ( Supplment) 2001 119 ; 132-175 19 G. Transfusions
1. Question : Informations donner un patient en cas de transfusion (ou PSL) Bilan pr transfusionnel obligatoire
Rponse : Linformation pr transfusionnelle est obligatoire ; elle doit tre orale et crite (documents remettre au patient. Le consentement clair du patient doit tre notifi dans le dossier mdical
Les examens obligatoires sont : - Groupe sanguin avec deux dterminations deux moments diffrents - Recherche des agglutinines irrgulires (RAI) datant de moins de 3 jours - Dpistage des hpatites B et C et du SIDA, dosage des transaminases ALAT - Srothque Ces examens seront raliss une seule fois si les tranfusions sont rptes au cours de la mme hospitalisation ; ralises tous les 6 mois en cas de transfusions itratives dans le temps (en onco hmatologie par exemple) Les rsultats des examens pr transfusionnels seront remis au patient. En cas de positivit des srologies, il faut prescrire un second prlvement afin de confirmer le rsultat. Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge.
Bibliographie : - Compte rendu du 4 congrs dhmovigilance 2001, Consensus ANAES (1997) http://www.sfar.org
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2. Question : Donner les rgles de prescription, de dlivrance et de traabilit en cas de transfusion (ou PSL)
Rponse - information orale et crite du patient et obtention dun consentement claire - prescription mdicale remplie et signe par le prescripteur - examens pr transfusionnels obligatoires (cf. supra) - les PSL sont dlivrs dans des botes isothermes ; il ny a aucun dpt dans les frigidaires des services ou blocs opratoires. Ils sont livrs avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR, PFC, CP), la date et heure de la distribution et lidentit du receveur. - Une dernire vrification de concordance entre lidentit du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution, la nature des PSL dlivrs, le groupe ABO du CGR et celui du patient ; cette vrification doit tre ralise par la personne qui va transfuser, au lit du patient, juste avant la transfusion, unit par unit. - La transfusion doit tre effectue dans un dlai maximum de 6 heures aprs la distribution par la banque de sang - La transfusion doit tre ralise en prsence dun mdecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliss doivent tre retourns la banque - Remplir la 2 partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les informations des PSL utiliss, le nom du mdecin prescripteur et de linfirmire - Tout incident transfusionnel doit tre dclar dans les 8 heures en remplissant la fiche dincident transfusionnel simplifie ; cette fiche sera adresse au site transfusionnel de lhpital et au mdecin responsable dhmovigilance - Sassurer que le patient a bien t inform oralement et par crit des examens raliser dans les 3 mois aprs transfusion - Vrifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner la fin du CR dhospitalisation que le patient a t transfus (nature, autotransfusion) - Vrifier lors de la r hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien t raliss - Pour tout patient hospitalis, rechercher linterrogatoire les antcdents transfusionnels et la ralisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient sa sortie la fiche dinformation de transfusion, lordonnance des examens raliser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les rsultats des examens pr transfusionnels
Bibliographie : - Compte rendu du 4 congrs dhmovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) http://www.sfar.org 21 H. Complications per et pri-opratoires
1. Question : Enumrer les causes gnrales de dtresse respiratoire post-opratoire
Rponse : Causes locales : o hmatome compressif o complications de lintubation o dplacement, obstruction de la canule de trachotomie
Autres causes : o embolie pulmonaire o surinfection broncho pulmonaire o pneumothorax o atlectasie o OAP o Dcompensation respiratoire dune BPCO o surdosage en analgsique Association ventuelle avec : - Delirium tremens - Dcompensation dun diabte - Hyperosmolarit
Bibliographie : SAMII K. Anesthsie-Ranimation Chirurgicale - 2 dition 1995 Ed Med . Sc. Flammarion
Rponse: Dfinition : cest une hypoperfusion tissulaire aigu par diminution de la masse sanguine circulante entranant une inadquation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygne ;
Etiologies : - hmorragies extriorises - hmorragies internes traumatiques ou non - hmorragie post-opratoire : rupture vasculaire ou hmatome
Examen clinique recherche une pleur, des conjonctives dcolores, une tachycardie une hypotension < 80 mm, une oligoanurie
En urgence : - poser des voies veineuses efficaces et sres - remplissage avec des macromolcules en attendant - groupage, transfusion de CGR - oxygnothrapie nasale - position dclive pour limiter le risque crbral danoxie - raliser en urgence NFS, Hmatocrite et numration plaquettaire ainsi quun bilan dhmostase
Bibliographie : - SAMII K. Anesthsie-Ranimation Chirurgicale - 2 dition 1995 , Ed Med . Sc. Flammarion
22 Principes et rgles de chirurgie gnrale
A. Cicatrisation et rparation
1. Question : Quelles sont les diffrences entre une cicatrisation de premire intention et celle de seconde intention ? Dcrire les 3 phases de la cicatrisation et son volution
Rponse La cicatrisation de premire intention est celle qui se produit, perte de substance ou non, lorsque laccolement des berges dune plaie est ralis ; la prolifration du tissu conjonctif en est la caractristique principale. Elle est rapide et ne ncessite aucun soin particulier ; sa ranon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu, perte de substance ou non, lorsque laccolement des berges de la plaie nest pas ralis (absence de suture, traction) ou du fait dune dsunion secondaire ( en cas dinfection par exemple). Sa caractristique principale est le tissu de granulation. La cicatrisation est retarde par le bourgeon charnu, elle est longue, responsable de rtraction et ncessite des soins locaux appropris pour contrler le bourgeon et acclrer lpithlialisation.
Les trois phases de la cicatrisation sont : - la phase exsudative avec dtersion de la plaie - la phase prolifrative avec dveloppement du tissu de granulation - la phase de diffrenciation avec maturation du tissu collagne, le dveloppement pithlial - la cicatrisation proprement dite.
Lvolution ultrieure est marque par linflammation et la rgression sclreuse qui stalent sur plusieurs mois et doivent faire viter au maximum toute r intervention sur le site cicatriciel.
2. Question : Enumrer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation
Rponse : - vasoconstriction, puis vasodilatation - augmentation de la permabilit capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - r pithlialisation partir des berges de la plaie - pntration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - noangiognse sous linfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthse du collagne - apparition du tissu de granulation - acclration de la migration pithliale - rtraction sous linfluence des protines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage, dcoloration, relchement des tractions, assouplissement
4. Question : Citer les caractristiques propres la rgion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies
Rponse : Elments favorables : - Richesse de linnervation et de la vascularisation sont des lments favorables la cicatrisation Elments dfavorables : - La difficult pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximit orificielle - La proximit dlments cartilagineux - La prsence de salive et/ou daliments - Le reflux gastro-oesophagien
1. Question : Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffrentes localisations ORL.
Rponse : La classification TNM tient compte de trois lments pour dfinir lextension de la pathologie : - la tumeur primitive T - la prsence ou non de ganglions rgionaux N , et leur importance - la prsence ou non de mtastases distance M
Chaque site tumoral est dcrit selon les donnes suivantes : - anatomiques pour la localisation tumorale - schmas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des mtastases
En ORL, les diffrentes localisations sont : - Lvres et cavit buccale - Pharynx : oro-, naso-, hypopharynx - Larynx: supra glottique, glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmodal - Glandes salivaires - Glande thyrode Pour les groupes ganglionnaires, on distingue : - ganglions sous mentaux - sous mandibulaires - jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - jugulaires moyens (cervicaux profonds) - jugulaires codaux (cervicaux profonds) - cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - sus claviculaires - pr laryngs et pr trachaux - rtro pharyngiens - parotidiens - buccaux - retro auriculaires et occipitaux
bibliographie : - TNM Atlas 4 dition HERMANEK P. et al, Ed SPRINGER VERLAG France 1998 25 2. Question : Dcrire brivement les principes gnraux de la chirurgie oncologique.
Rponse : Le traitement chirurgical a pour but dobtenir un contrle loco-rgional. La chirurgie peut tre : - le seul traitement du cancer et doit comporter une exrse complte pour assurer la gurison - sintgrer dans des stratgies thrapeutiques associant chirurgie, radiothrapie chimiothrapie - utilise titre palliatif, elle a alors pour but dassurer une qualit de vie acceptable autorisant alimentation, respiration et contrle des douleurs Dans le cadre dun traitement vise curative, lacte chirurgical doit toujours comporter une exrse large avec rsection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de manire que les limites dexrse soient en zone saine. Les ganglions satellites de la tumeur sont rsqus dans le mme temps opratoire dans la majorit des cas. Le risque de dissmination tumorale peropratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premire des pdicules vasculaires et les techniques dites no touch qui limitent la manipulation de la tumeur.
Bibliographie : - ANDRIEU JM COLONNA P. LEVY R. Cancers guide pratique dvaluation, de traitement et de surveillance. Ed ESTEM PARIS 1997
26 C. Anatomopathologie
1. Question: Principes, indications et limites de lexamen anatomo-pathologique extemporan per opratoire.
Rponse : Cest un examen indispensable en chirurgie oncologique. Il est pratiqu au cours de lintervention chirurgicale. Cest un examen dorientation diagnostique proposant un diagnostic de prsomption. Il est obligatoirement complt par un examen dfinitif avec inclusion en paraffine. Lexamen anatomo-pathologique extemporan est indiqu lorsque la rponse du pathologiste conditionne un choix immdiat entre deux gestes thrapeutiques chirurgicaux. Par exemple - chirurgie dune tumeur salivaire : distinction entre tumeur bnigne et maligne donc dcision du geste vis--vis des ganglions - chirurgie thyrodienne : nature bnigne ou maligne dun nodule donc dcision vis vis du reste du corps thyrode et des ganglions - nature dune adnopathie cervicale dite primitive Lexamen anatomo-pathologique extemporan est galement indiqu pour ltude des limites de rsection dans le cadre des tumeurs malignes et ltude de lextension mtastatique ganglionnaire dans le cadre dun videmment cervical. Ses limites : certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporan (tumeurs du tissu lymphode et tumeurs osseuses). Les tumeurs de petite taille (< 1 cm) sont dinterprtation difficile Ltude des limites dexrse donne parfois une fausse scurit Ltude des ganglions pour la poursuite dun videment cervical risque dignorer les micromtastases.
Bibliographie : - AUDOUIN J. de MAUBLANC MA. MOLINA T. Anatomie et cytologie pathologiques. Apports des nouvelles mthodes et leur dveloppement. - Cancers, guide pratique dvaluation de traitement et de surveillance, Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323 27 2. Question: Principes de lenvoi dun prlvement tissulaire au laboratoire danatomie pathologique
Rponse : Le chirurgien doit toujours rdiger un rappel de la pathologie, prciser lacte ralis et souligner les lments spcifiques quil souhaite voir prciser. La valeur des biopsies vise diagnostique repose sur : - la taille du prlvement - le nombre de fragments - la bonne qualit du matriel biopsi (non cras) - la validit des zones biopsies Les biopsies multiples intressant un mme territoire doivent tre adresses dans des flacons spars et rpertoris.
Les pices opratoires : - doivent tre orientes, fixes sur planche en lige avec si besoin des fils de repre. - Les rgions anatomiques doivent tre repres pour faciliter linterprtation des limites de rsection - Les aires ganglionnaires sont repres sur les pices dvidemment pour connatre le sige exact des mtastases ganglionnaires - La fixation des prlvements ou de la pice opratoire est une tape essentielle dans la prparation tissulaire ; elle est sous la responsabilit du chirurgien. Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo. Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et rpond des rgles strictes qui imposent le transfert des prlvements rapidement vers le laboratoire. La fixation dans une solution de formol 10% permet lutilisation des tissus fixs pour limmunohistochimie, les techniques de biologie molculaire ou la cytomtrie de flux ; toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des prlvements frais (compresse humide) qui devront tre achemins dans les plus brefs dlais au laboratoire.
Bibliographie : - AUDOUIN J. de MAUBLANC MA. MOLINA T. Anatomie et cytologie pathologiques. Apports des nouvelles mthodes et leur dveloppement. - Cancers, guide pratique dvaluation de traitement et de surveillance, Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
28 D. Le polytraumatis
1. Question : Un polytraumatis arrive lhpital avec les lsions suivantes : - traumatisme cranio encphalique avec embarrure - plaie laryngo-trachale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqu avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit tre effectue la prise en charge et pourquoi ? La prise en charge dun polytraumatis est multidisciplinaire mais ncessite la coordination des diffrents intervenants.dans le cas ci-dessus, lurgentiste, le chirurgien ORL, le ranimateur, le neurochirurgien, le chirurgien orthopdiste sont concerns.
Ordre de prise en charge
1. Plaie laryngo-trachale soufflante
2. Traumatisme crnio-encphalique avec embarrure.
3. Fracture ouverte de jambe.
4. Traumatisme thoracique gauche non compliqu avec fracture costale simple.
1. La plaie laryngo-trachale soufflante est une urgence vitale, ncessitant la restauration immdiate de la ventilation. Les modalits dpendront du sige de la plaie (larynge, trachale ou laryngo-trachale) Intubation trachale Trachotomie Crico-thyrodotomie ventuellement lurgence commandera dutiliser la plaie pour la ventilation.
Dans le mme temps la fracture de jambe aura t immobilise dans une attelle et couverte dun pansement strile, on se sera assur de labsence de complication vasculaire. Le traitement osseux tant remis plus tard. Les prlvements sanguins pr-opratoires sont faits.
2 . Le scanner crnien est ralis sitt la ventilation assure, le neuro chirurgien prend le patient en charge.
3.le traitement dfinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopdiste.
4.Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour dpister des complications secondaires pleuro-pulmonaires : pneumothorax hmothorax infection broncho-pulmonaire si la fracture costale gauche est basse, il faudra sassurer par une chographie de labsence de lsion splnique.
Bibliographie : - Les urgences : reconnatre, comprendre, traiter. M.GOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences : diagnostic et traitement. John Mills,MD, Mary T.Ho,MD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER J.MORRIS and RONALD A. MALT. OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994. - LENFANT F. HONNART D. COUDERT M. FREYSZ M. Stratgie des examens du polytraumatis. Confrences dactualisation SFAR 1998 ed. ELSEVIER PARIS 29
E. Chirurgie de la base du crne
1. Question : Principales complications de la chirurgie des tumeurs de langle ponto crbelleux
Rponse : A. complications prcoces (moins de 24 heures) a. HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de laqueduc de Sylvius i. Les signes : paralysie oculo-motrice, mydriase, altration de conscience, agitation ii. CAT : scanner en urgence et drivation ventriculaire en externe puis ventuellement interne b. Complications vasculaires i. Hmatome de langle ponto-crbelleux 1. signes : baisse du niveau de conscience, dficit moteur 2. CAT : TDM en urgence, r intervention si hmatome compressif et volutif ii . AVC du tronc ou du cervelet par ischmie de lAICA 1. signes : hmiparsie, paralysie oculo motrice, syndrome crbelleux +/- signe dHTIC 2. CAT : TDM, surveillance et drivation si HTIC associe ; si syndrome de Wallenberg (PICA) : sonde gastrique +/-trachotomie iii . ischmie veineuse du lobe temporal : thrombose veineuse extensive des sinus ptreux suprieurs 1. signes : dficit moteur, cphales, troubles visuels et HTIC 2. CAT : IRM en urgence, traitement anticoagulant discuter, traitement anti oedemateux (Mannitol) et drivation ventriculaire si ncessaire
c. Complications infectieuses, mningites en particulier i. Signes : cphales, fivre, vomissements, photophobie ii. CAT : PL en urgence puis antibiothrapie cible demble sur le staphylocoque dor, antibiothrapie orienter en fonction du rsultat de la PL iii. Prvention : antibio-prophylaxie, asepsie opratoire+++
B. complications semi-prcoces a. fuite de LCR : persistance dun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systme pneumatique i. par la plaie, ou par le nez : rhinorrhe crbro spinale ii. CAT : restriction hydrique ; ponction lombaire soustractive et recherche de mningite ; prise de pression intra crnienne et discuter une drivation en cas dHTIC. Glycerol per os. Reprise chirurgicale en cas dchec: fermeture de la fuite, voire exclusion de loreille moyenne, en particulier si le patient est cophos iii. Prvention : viter lhyper pression, ne pas se moucher, viter les ternuements bloqus b. paralysie faciale secondaire apparaissant J8-J10 : atteinte virale herptique probable ?? i. Traitement par Zovirax* discuter dose de 80mg/kg/3 c. complications thrombo emboliques i. Prvention par bas de contention et HBPM partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL ; Neurinome de lacoustique - O. Sterkers et JP. Bebear 2001, Ed Arnette Paris
30 2. Question : Quelles sont les voies dabord de langle pontocrbelleux en citant leurs avantages et leurs limites ? Rponse : La voie de la fosse moyenne (voie sus-ptreuse) Avantages : - contrle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconvnients : - exposition du nerf facial en premier, au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie trs variable et difficults de reprage du CAI - risque de fuite de liquide crbro spinal Indications - petites tumeurs du CAI dbordant peu dans langle ponto crbelleux La voie rtro sigmode Avantages : - rapidit (voie directe) - fermeture simple Limites - non contrle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - cphales post-opratoires - cartement du cervelet souvent ncessaire - risque ddme ractionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules primatiques Indications : tumeurs de tout volume, en particulier les plus volumineuses La voie trans labyrinthique Avantages - scurit par rapport au nerf facial repr au fond du CAI au niveau de la Billsbar - pas de compression crbelleuse directe
Inconvnients : - sacrifice de laudition rsiduelle - deux voies dabord chirurgicales (abord pour prlever la graisse abdominale) - risque infectieux thoriquement suprieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lapex ptreux Indications : - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indique en cas de petite tumeur audition prserve La voie retro labyrinthique Avantages : - possibilit de prservation auditive - voie trans-ptreuse - pas de cphale post-opratoire - peut tre utilise pour les tumeurs de stade II et III audition prserve Inconvnients : - difficults techniques dans certaines situations anatomiques - pas de contrle du fond du CAI - ncessit de deux voies dabord (prlvement de graisse abdominale) Indications : - tumeurs de stades I, II et III audition conserve - Indication limite en cas de pntration jusquau fond du CAI
Bibliographie : Neurinome de lAcoustique O. Sterkers et JP. Bebear Rapport de la SFORL Lib. Arnette Paris 2001 31 F. Chirurgie thoracique
1. Question : Enumrer les lments anatomiques de ltage suprieur du mdiastin antrieur
Rponse : - la trache - la loge thymique - le tronc artriel brachio-cphalique - lartre sous-clavire gauche - la carotide commune gauche - les veine brachiocphaliques droite et gauche - les veines thyrodiennes infrieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie :
FERNER H. STAUBESAND J. SOBOTTA Atlas of human anatomy 2, Baltimore URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 371 BOUCHET A. CUILLERET J. Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2, PAIRS Ed. SIMEP 1991
2. Question : dcrire brivement la technique de sternotomie
Rponse : La position est identique la chirurgie cervicale ( dcubitus dorsal. Le champ opratoire doit tre dgag jusqu lextrmit infrieure de la xyphode. Lincision cutane est verticale et mdiane du manubrium la xyphode. Le fascia pectoralis est incis puis le prioste est sectionn au bistouri lectrique. Le ligament interclaviculaire est sectionn prudemment en prenant garde de ne pas lser les lments vasculaires voisins. Le sternum est sectionn sur la ligne mdiane la scie oscillante. Lanesthsiste rduit alors les efforts ventilatoires du patient pour viter le risque de blessure pulmonaire. Une fois le sternum spar, les deux fragments sont carts par un carteur autostatique et on ralise lhmostase du prioste.
Bibliographie : FRY WA. Thoracic incisions . In SHIELDS TW. General Thoracic Surgery 4 th edition Baltimore Ed. Williams and Wilkins 1994 pp381-390 32 G. Chirurgie abdominale et durgence
1. Question : Elments de diagnostic dun ventre aigu chirurgical
Etat de choc, masse pulsatile, Contracture gnralise
Conditions demandant un acte chirurgical immdiat
1. Appeler immdiatement le chirurgien 2. voie dabord pour perfusion 3. prlever pour groupe, NFS, ionogramme 4. sondes urinaire et naso-gastrique 5. gaz du sang
Ailleurs, partir de quelques questions, des hypothses diagnostiques sont poses qui sont confirmes ou infirmes par de nouvelles donnes de linterrogatoire, par lexamen clinique, par des examens complmentaires.
Ainsi un diagnostic prcis peut tre retenu lorsque par exemple les caractres dune douleur sont vocateurs : douleur brutale, latralise, sans position antalgique, dune colique nphrtique, labdomen tant souple, la bandelette urinaire rvlant une hmaturie.
Ailleurs linterrogatoire et lexamen orienteront vers un syndrome pritonal ou vers un syndrome occlusif dont les examens complmentaires prciseront la cause et donc le traitement.
Enfin souvent la douleur abdominale ncessite, alors que toute urgence vitale a t limine, une qute systmatique des donnes, plusieurs examens complmentaires, une surveillance en rptant les examens cliniques.
La clinique est essentielle et avant tout linterrogatoire qui doit tre prcis, questions simples pour obtenir des rponses utiles ; il guide lexamen clinique puis la demande dexamens complmentaires.
33
Donnes cliniques
Clinique Interrogatoire +++ Antcdents Douleur dbut brutal ou progressif irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique transit vomissements alimentaires bilieux fcalodes gaz ++, dernires selles, diarrhe sang hmatmse ou mlna
Examen Inspection : cicatrice abdominale, mtorisme diffus ou localis Palpation : souple, douleur dfense, contracture masse touchers pelviens : douleur, masse, sang orifices herniaires : libres ou hernie trangle organes gnitaux externes percussion tympanisme, matit, disparition de la matit hpatique auscultation bruits hydro-ariques, souffle
signes gnraux : aspect du facis : pleur, cyanose, cireux fivre, pouls, TA, respiration, marbrures
les examens complmentaires ne seront demands quen fonction de la clinique.
Examens complmentaires
Biologie Groupe NFS : hyper leucocytose, dglobulisation. Iono : tat hydro-lectrolytique. Bilan hpatique, amylase. Troponine parfois lorsque la symptomatologie nest pas rattache une pathologie Abdominale CRP.
Imagerie ASP : pneumopritoine Niveaux hydro-ariques : plus larges que haut( intestin grle ) plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse calcifications
Scanner : habituellement aprs chographie, devant linsuffisance de celle-ci Anvrysme de laorte Pancratite Abcs sigmodien Dautres examens sont demands selon les cas : UIV, lavement opaque, angiographie, Endoscopies
Bibliographie - Les urgences : reconnatre, comprendre, traiter. M.GOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences : diagnostic et traitement. John Mills,MD, Mary T.Ho,MD, PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER J.MORRIS and RONALD A. MALT. OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994. 35
2. Question : Quels sont les lments de surveillance post-opratoire chez un patient opr par voie abdominale ?
Rponse
Certains lments de surveillance dpendent de lintervention ralise, dautres dpendent du patient ; il est donc essentiel de : 1 . Savoir quelle intervention a t ralise, quelles en sont les complications possibles, lire le compte rendu opratoire
2. Connatre ou prendre connaissance des antcdents du patient (pathologies et traitement).
La surveillance est avant tout clinique
Signes gnraux : -pouls -tension artrielle -temprature -rythme respiratoire -diurse Signes abdominaux : -douleur : la douleur abdominale est habituelle dans les suites prcoces mais elle doit rester supportable et surtout diminuer progressivement ; la rapparition de douleurs croissantes (ou la persistance dun niveau douloureux lev ) peut annoncer ou rvler une complication. -transit digestif : cest un lment essentiel de la surveillance dun opr abdominal ; la plupart des complications intra abdominales saccompagnent de troubles du transit. Cest pourquoi il faut guetter la reprise du transit ( un ilus post-opratoire est normal dautant plus prolong que lintervention aura t longue et ventre ouvert ). Les Gaz +++ ils traduisent vritablement la reprise de lactivit motrice digestive. Les selles : se mfier de selles liquides qui rvleraient un faux transit. - les vomissements ou les liquides daspiration digestive : aspect et quantits; lors de la reprise du transit, les quantits recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non- rtablissement -lexamen de labdomen : souvent dlicat dans les suites opratoires, il faut nanmoins surveiller le mtorisme, palper avec une douceur attentive pour dmasquer une dfense -surveillance des cicatrices : propres inflammatoires coulements
Surveillance des drains quantits recueillies (courbes) qualits des liquides : sang, srosits, lymphorre, liquides purulents, de caractre digestif, bilieux, urine.
Les principales complications sont Abdominales : paritales : viscration, abcs intra abdominales : hmorragies prcoces ( problme dhmostase ou trouble de la coagulation) occlusions post opratoires ( inflammatoire ou mcanique) infectieuses ( abcs, pritonite ) 36 dsunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales : Cardiaques Phlbites et embolies pulmonaires Respiratoires : encombrement et infections, insuffisance respiratoire. Rnales : insuffisance.
Les examens complmentaires
Ils seront demands selon les renseignements fournis par la clinique. biologie : NFS pour confirmer ou surveiller une dglobulisation Ionogramme pour dpister une insuffisance rnale, une acidose ou pour surveiller lefficacit des apports parentraux. Dautres examens sont prescrits selon les circonstances(bilans hpatiques, gaz du sang, chimie et bactriologie des liquides de drains) ;
Imagerie : lchographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales.
Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales ncessitera des examens appropris chaque cas.
Conclusion la surveillance dun patient opr de labdomen dpend : de lintervention ralise du patient de la surveillance clinique des examens complmentaires
Bibliographie : - Les urgences : reconnatre, comprendre, traiter. M.GOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences : diagnostic et traitement. John Mills,MD, Mary T.Ho,MD, PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER J.MORRIS and RONALD A. MALT. OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994.
37 3. Question : Diagnostic et prise en charge dune rtention aigu durine post-opratoire. Rponse
Epidmiologie Physiopathologie Les rtentions post-opratoires ne constituent qu'environ 2% des tiologies des rtentions aigus d'urine chez l'homme. Les types d'intervention impliqus sont plus particulirement la chirurgie pelvienne, anorectale, aortique, mais tous les types d'interventions peuvent tre en cause. Facteurs gnraux En cas d'anesthsie (en particulier pridurale), les drogues utilises peuvent inhiber l'activit vsicale par effet para sympathicomimtique, pendant plusieurs heures. L'hyper diurse lie aux perfusions per et post- opratoire immdiates, peut, en l'absence de sondage, distendre la vessie et entraner une inhibition rflexe, voire un claquage du dtrusor. Un dfaut temporaire d'oxygnation, la survenue d'accs algique peuvent tre la source d'pisode de rtention vsicale. Les facteurs mcaniques prexistant avant l'intervention. Ils se surajoutent aux facteurs gnraux lis l'anesthsie. Il s'agit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire : hypertrophie bnigne de prostate (HBP), maladie du col vsical. Ces pathologies prexistantes peuvent se dcompenser sur le mode rtentionnel en post-opratoire dans 30 50% des cas. S'il existe un obstacle vsico-sphinctrien (connu ou non), la difficult uriner en position allonge, l'existence de signes fonctionnels urinaires (nycturie, dysurie, pollakiurie), une dbitmtrie anormale sont de facteurs prdictifs potentiels de la dcompensation de l'obstacle en post-opratoire. Ils peuvent justifier une exploration urologique pr-opratoire. L'HBP ne constitue pas la seule tiologie obstructive prendre en compte. Les rtrcissements iatrognes de l'urtre (sondage traumatique) sont en frquence croissante.
Stratgie de prise en charge initiale - Des mesures hygino-dittiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients : revalidation rapide, rgularisation du transit intestinal (vacuation de fcalome++), allgement ds que possible, des thrapeutiques sdatives. - Alpha bloquant per os: Alfuzosine (2,5 mg, 3cp/jour ou 10 mg, 1cp/jour), Doxasozine, 1cp/jour), Tamsulozine(0,4 mg, 1cp/jour), Trazozine (1cp, 2 3/jour). Les alpha-bloquants agissent en relachant le col vsical, le muscle lisse et la capsule prostatique. Ils agissent sur la composante fonctionnelle de l'obstruction prostatique, pas sur l'HBP. Leur effet clinique est trs rapide et s'installe en 2 3 jours, avec un maximum d'efficacit atteint ds le 15 e jour - le drainage vsical est obligatoire en prsence d'un globe vsical. - Sondage urtral aseptique et atraumatique. avec une sonde urtrale silicone de calibre suffisant (Charrire 16 ou 18). Le dispositif de recueil des urines doit tre en systme clos. - cathter sus-pubien si fausse route urtrale lors du sondage, rtention fbrile, suspicion de stnose urtrale, de pylonphrite, de dilatation rnale (distendu urine claire) - Dans les cas habituels, l'ablation de sonde peut-tre tente aprs quelques jours de traitement par alpha-bloquants. Les lavages de vessie systmatiques sont dconseills, voire dangereux (hyper pression vsicale, reflux d'urines septiques vers le haut-appareil). Le clampage vsical avant ablation de la sonde pour "rducation vsicale" n'est jamais justifi. Le dtrusor est un muscle lisse, un muscle lisse ne se "rduque" pas. - La reprise des mictions est documente au mieux par l'tablissement d'un catalogue mictionnel : frquence et quantit des mictions, si possible mesure du rsidu post-mictionnel par chographie sus- pubienne (bladder-scan) ou par le cathter sus-pubien. Si le rsidu est infrieur (ou au maximum identique) au volume urin, le patient peut sortir sans sonde. - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la vrification d'absence de complications et de retentissement sur le haut appareil, l'existence d'un obstacle ou d'un facteur local aggravant : palpation des fosses lombaires, toucher rectal, ECBU, contrle de la cratininmie, dosage de PSA (antigne spcifique de prostate) Chez la femme, bien que la rtention aigu par obstacle soit rare, une anomalie organique source d'obstruction doit tre recherche cliniquement : fibrome utrin, pathologie urtrale, fcalome.
38 En l'absence de reprise des mictions, il faut : - Assurer un drainage vsical prolong (dclampage du cathter sus-pubien qui peut tre laiss 6 8 semaines, ou nouveau sondage urtral) environ 6 8 semaines. Si la rtention persiste pass ce dlai, une pathologie vsico-sphinctrienne est trs probablement la cause de la rtention post-opratoire. - Le bilan urologique spcialis est ralis distance et pour but de confirmer l'obstacle : chographie prostatique, chographie rnale. S'il n'y a pas d'obstacle prostatique net, des explorations rtrogrades peuvent tre indiques: fibroscopie, urtro-cystographie, bilan urodynamique. pour confirmer l'obstacle et l'indication thrapeutique d'ablation de cet obstacle source de rtention est 3 mois aprs l'acte chirurgical
Un avis urologique distance est conseill devant toute rtention post-opratoire, mme rsolutive.
Bibliographie : - Grise P., Sibert L. Rtentions aigus d'urine compltes. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Nprologie-Urologie, 18- 207-D-10, 1996, 7p. - Guide pratique de l'hypertrophie bnigne de la prostate, monographie de l'AFU, 1993, MSD Ed. - Lanson Y., Teillac P., Fourcade R. Les rsultats du traitement chirurgical de l'hypertrophie bnigne de la prostate. Rapport du 87e congrs de l'Association Franaise d'Urologie (AFU). Progrs en Urologie, 1993, 5, 823-906. - Parcours du Praticien en Urologie, AFU, 1997, Ed Synthlabo - ANDEM : Traitement de l'hypertrophie bnigne de la prostate, recommandations et rfrences mdicales. ANDEM, tome 1, Paris 1997. - La prostate, Dossier FMC, Impact Mdecin Hebdo, 1998,409 : 17-21.
39 Obligations lgales thiques et scientifiques
A. Le bloc opratoire
1. Question : Rle de la charte de bloc opratoire et du conseil de bloc.
Rponse La charte dfinit par crit les modalits de fonctionnement du bloc opratoire. Cest un outil de travail commun, valid par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opratoire. Cest llaboration dun cahier des charges dfinissant clairement une organisation admise par tous. Elle respecte les principes et rgles imposs par le code de dontologie, le code de la sant publique, le code de la scurit sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques. Ce document est annex au projet mdical dtablissement. Les consquences sur lorganisation du bloc sont - daffirmer la primaut de loutil sur lintrt particulier pour optimiser le projet mdical et viter ainsi le double emploi et les surinvestissements - dobliger les praticiens organiser leur activit dans le respect des impratifs de fonctionnement du bloc - la spcialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux dquipements et dinterventions - la participation aux systmes dinformation et dvaluation Elle permet la constitution dun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opratoire en tenant compte des moyens en personnel, des rgles de scurit anesthsiques, des types dintervention, des caractristiques des patients, en liaison avec les consultations, les services dhospitalisation et de ranimation. Le conseil de bloc doit arbitrer et rsoudre tout dysfonctionnement, mettre en place les protocoles dhygine, valider les protocoles thrapeutiques spcifiques au bloc et proposer des actions de formation continue mdicale et paramdicale en lien avec lvolution des techniques, ladaptation des comptences et des objectifs de dveloppement de ltablissement
2. Question : Quelles sont les mesures adopter en cas de suspicion de prion ? Rponse : Objectif : limiter le risque de contamination par des procdures codifies de prdesinfection, nettoyage, dsinfection et strilisation Les tissus considrs comme infectants sont par ordre de risque dcroissant : le systme nerveux central (y compris lhypophyse, la dure mre et le LCR), lil et le nerf optique, les formations lymphodes organises comportant des centres germinatifs tels rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de Peyer. La procdure varie selon la classe de risque : - classe I : patient standard sans facteur de risque, matriel utilis dans un acte risque o procd de groupe 3 : pr dsinfection, nettoyage, strilisation 134 pendant 18mn ; pour le matriel thermosensible : pr dsinfection, double nettoyage puis dsinfection habituelle - classe II : patient prsentant un facteur de risque dESST classique antcdent de traitement par hormone de croissance, antcdents gntiques, antcdents dintervention neurochirurgicale risque), matriel utilis dans un acte risque o concernant le tissu lymphode : mme consignes que dans la classe I o concernant le systme nerveux central et lil, procd de groupe IV : pr dsinfection, nettoyage, dsinfection chimique (soude ou javel) et strilisation ; pour le matriel thermosensible : procdure renforce dinactivation par la soude 2 M ; dfaut : destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corne qui peuvent tre traits par un procd du groupe 3 - classe III : patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob, matriel utilis pour tout acte quel que soit le risque dinfectiosit o squestration aprs deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirm o sinon rutilisation possible aprs procd de groupe III (comme classe 1)
Bibliographie : Circulaire DGS :SC/DHO/E2/2001/138 du 14 mars 2001 http:/www.sante.gouv.fr 41
3. Question : Quelles sont les diffrences entre dcontamination, dsinfection, strilisation ?
Rponse : Dcontamination : Selon la SF HH, le terme de dcontamination doit tre supprim dans le domaine de la lutte anti infectieuse. Il doit tre rserv des oprations de nature physico-chimique visant diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique. Il est prfrable dutiliser le terme de pr-dsinfection pour dsigner cette tape pralable la dsinfection. Elle est ralise soit par immersion dans une solution dsinfectante soit par implication ou pulvrisation. Trois paramtres interviennent : la concentration, le temps de contact et le spectre dactivit du produit dsinfectant. Pr dsinfection :Opration utilisant un produit dtergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprits bactricides, fongicides, sporicides ou virucides, cest un produit dtergent dsinfectant. La pr-dsinfection constitue une tape pralable la dsinfection ou la strilisation.
Dsinfection : Opration au rsultat momentan permettant dliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou dinactiver les virus indsirables ports par des milieux inertes contamins, en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration est limit aux micro-organismes prsents au moment de lopration. Lusage du terme dsinfection en synonyme de dcontamination est prohib. Terme gnrique dsignant toute action vise anti-microbienne quel que soit le niveau de rsultat, utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprits autorisant le qualifier de dsinfectant ou dantiseptique. Il devrait logiquement toujours tre accompagn dun qualificatif et lon devrait ainsi parler de :
- dsinfection de dispositifs mdicaux (du matriel mdical), - dsinfections des sols - dsinfection des surfaces par voie arienne, - dsinfection des mains
Strilisation : Procd qui rend un produit strile et qui permet de conserver cet tat pour une priode de temps prcis. Opration permettant dliminer ou de tuer les micro-organismes ports par des milieux inertes contamins, le rsultat de cette opration tant ltat de strilit.
4. Question :Devant une plaie accidentelle du personnel mdical et paramdical lors dune intervention chirurgicale avec contamination sanguine, quelles sont les modalits de dclaration ? Rponse : Laccident dexposition au sang (AES) est dfini comme tout contact percutan (piqre), muqueux ou sur peau lse avec du sang ou un produit biologique contenant du sang. Trois infections sont prises en compte : - lhpatite B : risque de 20 40% aprs une piqre contaminante chez un sujet non vaccin. Prvention par la vaccination - lhpatite C : risque de 1 10%. Pas de vaccination - V.I.H. : risque de 0,3% de sroconversion aprs piqre contaminante et de 0,03% aprs contact muqueux Conduite tenir : - lavage immdiat et abondant de la plaie par leau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source dune infection par trois srologies anticorps et antignes HBs, anticorps et antignes HBc et VIH - srologie de lagent contamin - dclaration lgale daccident du travail auprs de la Mdecine du travail - suivi srologique de lagent contamin et des transaminases - vis vis dune contamination par lhpatite B o si la vaccination est jour ou le taux danticorps correct : abstention o si absence de vaccination ou protection par un taux danticorps insuffisant, il convient de dbuter une vaccination complte et une administration dimmunoglobuline anti HBs - vis vis dune contamination par lhpatite C o pas de prophylaxie - vis vis dune contamination par le VIH o si la personne source est VIH + : tri thrapie o si le statut srologique VIH de la personne source est inconnu : raliser une srologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri thrapie en urgence en fonction du rsultat
Bibliographie : Affections nosocomiales P. Veyssier et Y. Domart, Abrgs Ed Masson Paris 43 5. Question : Protection du malade et du personnel de salle dopration dans la chirurgie au laser sous anesthsie gnrale
Rponse : La protection du malade et du personnel de salle dopration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but dviter les complications dont les plus frquentes sont : ignition de la sonde dintubation ou dautres matriels endotrachaux avec explosion endotrachale, brlures faciales, pneumothorax, prsence sur le site dexrse de tissu de carbonisation lorigine dhmorragie, dme et pri chondrite, brlures muqueuses lorigine de stnose iatrogne. La prvention : - connaissance des proprits physiques des lasers utiliss - contrle propratoire systmatique de lquipement (alignement des faisceaux pour le laser CO2, contrle des puissances, contrle de la focalisation du spot dimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibs de srum physiologique - protection des personnels par des lunettes adaptes la longueur donde du laser utilis - port dun masque chirurgical spcial filtrant la fume pour le personnel en salle - utilisation dune sonde dintubation protge - matriel dendoscopie vitant la rflexion du rayon laser - ventilation lair avec enrichissement en O2 de 30% sans dpasser 40% pour viter lignition de la sonde dintubation - vacuation de la fume par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par loprateur du tissu de carbonisation - vrification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centr dans lendoscope - ralisation si ncessaire dune lectrocoagulation conventionnelle pour lhmostase complmentaire
Bibliographie : - OSSOF RH. DUNCAVAGE JA. FRIED MP. COUREY MS. Laser laryngoscopy. In Marvin and Fried The Larynx: a multidisciplinary approach 2 ed. St LOUIS - MOSBY 1996 - BRASNU D. Dsobstruction larynge au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales Tte et Cou 1993 46-375 44 6. Question : Quels sont les impratifs pour la chirurgie laser (matriel, salle)
Rponse : Le laser est un instrument chirurgical trs largement utilis en chirurgie ORL. Il est remarquable par sa prcision mais aussi par son potentiel dangereux. Il doit toujours tre utilis avec prudence. Les complications les plus srieuses sont les brlures oculaires, lignition des champs et de la sonde dintubation. Les impratifs sont les suivants :
Salle dopration o Identification lextrieur de la salle dopration par un affichage spcifiant : danger, chirurgie au laser o Laccs de la salle dopration doit tre contrl o Prvenir toute personne entrant dans la salle quune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibs de srum physiologique (laser CO2), ou par des lunettes avec protection latrale spcifique la longueur donde utilise (Nd :YAG, KTP, argon, laser colorant) o Protection du visage et des tguments du patient par une double paisseur de champs imbibs par du srum physiologique o Port impratif de lunettes protectrices adaptes la longueur donde du laser utilis pour toute personne prsente dans la salle dopration
Protection contre lvacuation des fumes o Utilisation dun aspirateur en permanence par le chirurgien o Aspirateur additionnel intgr dans lendoscope o Port dun masque chirurgical spcial filtrant pour tout le personnel de la salle dopration pour viter une contamination virale (HPV) o Eventuellement vacuateur de fume avec filtre
La laser et son utilisation o Prsence obligatoire sur lappareil dune cl darrt durgence o Vrification du bon fonctionnement du laser avant la prsence du patient dans la salle dopration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour contrler la focalisation du spot dimpact, le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2, contrle des puissances de tir o Si le laser est dfectueux, prvenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle dintervention o Prsence permanente dune IBODE proximit du laser
Prcautions anesthsiques o Laser CO2 : utilisation dune sonde dintubation non inflammable, au mieux mtallique avec mise en place dune protection du ou des ballonnets par des cotonodes imbibs par du srum physiologique o Le ou les ballonnets de la sonde dintubation doivent tre gonfls avec du srum physiologique, color au bleu de mthylne pour certains o Laser Nd :YAG : utilisation de sondes dintubation en polyvinyle incolore ou en silicone o Ventilation lair avec un enrichissement en O2 de 30% sans dpasser 40% pour viter lignition de la sonde dintubation
Matriel chirurgical o Les instruments en matire plastique sont formellement contre indiqus du fait du risque dignition o Utilisation dendoscopes et dinstruments spcifiques la chirurgie laser vitant la rflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sabls)
Bibliographie : - OSSOF RH., DUNCAVAGE JA., FRIED MP., COUREY MS. Laser endoscopy. In: Marvin P. FRIED The larynx: a multidisciplinary approach, second edition MOSBY St Louis 1996: 397-411 - OSSOF RH., REINISCH L., GARETT CG., Laser surgery: basic principles and safety considerations. In CUMMINGS CW. Otolaryngology Head and Neck Surgery 3 me dition MOSBY St Louis 1998: 197-215
45 B. La responsabilit mdicale
1. Question : Quelles sont les bases juridiques de linformation du mdecin lgard de son malade ? Quelles informations doit-on donner ? Comment en apporter la preuve ?
Rponse
- Obligation dontologique fonde sur larticle 35 du code de dontologie mdicale - Article 16-3 du code civil - Arrt Cousin sur linversion de la preuve de linformation - Arrt du Conseil dEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donnes par le mdecin ou lquipe pluridisciplinaire - Destination de linformation : patients, proches, parents... - Contenu de linformation :
- tat de sant, objectif du traitement, nature, dure, risques graves mme exceptionnels, alternatives thrapeutiques, conduite tenir en cas de complications - Le mdecin peut apporter la preuve de linformation par tout moyen testimoniale par prsomption la preuve crite avec fiche dinformation comprhensible et valide par les Socits savantes ; complte dune attestation signe - information mentionne dans le dossier - lettre au mdecin traitant (photocopie dans le dossier)
bibliographie
- Droit et dommage corporel, Y. Lambert Faivre - Dalloz - 1996
- Guide juridique - Information et consentement en mdecine gnrale, Laboratoires Rhne Poulenc
- La responsabilit mdicale en France, Le Sou Mdical. N. Gombault - Ch. Sicot
- La dontologie mdicale, J.P. Almeras - H. Pequignot - Edition Litec - fvrier 1996
- Obligation et responsabilit de lO.R.L, Y. Chmama - Edition EM Inter 2000
- Rapport du Congrs Franais dO.R.L. 2003 ( paratre) 46 2. Question : Dfinir le secret professionnel (article 4 du code de dontologie)
Rponse - droit linformation (art 35 code de dontologie) - son manquement ( article 226.13 du code pnal. Violation du secret) - communication du dossier mdical : - au patient (J.O. du 05 03 2002) - aux compagnies dassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier)
- ses drogations lgales : obligation de dclaration - des naissances - des dcs - des maladies contagieuses - des maladies vnriennes - Sida - certificat dinternement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles
- permissions de la loi : - mauvais traitements infligs un mineur de 15 ans ou une personne incapable de se protger - svices permettant de prsumer des violences sexuelles - lobligation dtablir des certificats - certificats mdicaux en matire de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires, certificats de sant, IVG pour motif thrapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel, Y. Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de dontologie mdicale - Ordre National des mdecins Edition 19 96
47 3. Question : Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabilit des mdecins ?
Rponse Au pnal :
- atteinte involontaire la vie et lintgrit physique (homicide ou blessures involontaires) - ncessit dune faute mdicale caractrise... - autres catgories de dlits : - Non-assistance personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - exprimentation sur une personne humaine en labsence de consentement - interruption illgale de grossesse - mise en danger dautrui.
Responsabilit disciplinaire :
- plainte au Conseil de lOrdre lie un manquement aux rgles dontologique ; sanctions : avertissement, blme, interdiction temporaire ou permanente dexercer, radiation de lOrdre.
Responsabilit civile :
- dlai de prescription de 30 ans - manquement lobligation de moyens (obligation contractuelle ; arrt Mercier) - obligation de scurit rsultat en matire dinfection nosocomiale - manquement lobligation dinformer
Cas particulier des remplacements en libral : confrontation aux trois rgimes de responsabilit.
bibliographie - La responsabilit mdicale en France, Le Sou Mdical - N. Gombault et Ch. Sicot
- Obligation et responsabilit de lO.R.L, Y. Chmama - Edition EM Inter 2000
- Guide juridique sur linformation et le consentement en mdecine gnrale - Rhne Poulenc
- Rapport du Congrs Franais dO.R.L. de 2003 ( paratre)
48
3. Question :la responsabilit de linterne dans le cadre de ses activits hospitalires
Rponse :
La responsabilit de linterne peut tre engage sous trois plans :
1 - en responsabilit civile : la victime visant lobtention de dommages et intrts. Cependant pour tout praticien hospitalier y compris linterne, les fautes de service dans lexercice de la fonction, engagent la responsabilit de ladministration hospitalire. Le praticien ne peut pas tre personnellement condamn indemniser les consquences de ses fautes (sauf en cas de faute dtachable de la fonction o linterne peut tre condamn sur ses deniers personnels indemniser le prjudice subi par son patient). Aussi est-il conseill linterne, pendant ses fonctions, de contracter une assurance professionnelle.
2 - en responsabilit pnale : la faute reproche constitue une infraction. Le but du plaignant est lobtention dune condamnation du praticien une peine damende ou de prison. La responsabilit pnale constitue un risque beaucoup plus important avec des procdures pour homicide involontaire, atteinte lintgrit physique, non-assistance personne en danger, mise en danger dautrui. Linterne peut tre directement concern par une procdure pnale et ne peut tre protg par lArticle 3 du dcret du 02 09 1983 modifi, qui prcise quun interne agit par dlgation et sous la responsabilit du praticien dont il relve. Les condamnations au pnal vont de lamende la prison voire linterdiction dexercer la profession.
3 - responsabilit disciplinaire et poursuites ne peuvent seffectuer quau sein de lhpital ou de luniversit. En effet, le code de dontologie mdicale ne sapplique quaux mdecins inscrits au tableau de lOrdre. Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lOrdre sauf en cas de remplacement. Les rgles de comptence des internes sont fixes par le dcret n 99-930 du 10 11 1999. Selon son statut, linterne exerce des fonctions de prvention, de diagnostics et de soins par dlgation et sous la responsabilit du praticien dont il relve. Ainsi, linterne ne peut intervenir que :
- pour des interventions courantes - dans la mesure ou au pralable le senior sest livr une apprciation de ses capacits - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lun des praticiens du service apte reprendre la main en cas de besoin .
Cependant, linterne peut tre amen agir en cas durgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance personne en danger. Notons cependant quune circulaire du 22 11 1974 enjoint linterne mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les dcider intervenir ; ce nest
que dans
le cas ou ni lun ni lautre ne peuvent tre joint ou tarderait arriver, ltat du malade ne permettant pas dattendre, que linterne est autoris intervenir.
Quels sont les actes que linterne peut pratiquer ?
Selon une circulaire du 08 12 1988, linterne peut signer les prescriptions de mdicaments, de traitements, et dappareillage pour les patients hospitaliss ou consultants, sans autorisation expresse du praticien dont il relve. 49 La possibilit de rdiger des certificats est subordonne lobtention du diplme de Docteur en Mdecine. Les internes sont soumis au rglement des tablissements dans lesquels ils exercent leurs activits. Ils doivent dfrer aux rquisitions dont ils peuvent faire lobjet. En cas de faute dans lexercice de son activit professionnelle, linterne peut tre soumis la procdure disciplinaire des tablissements publics (article 29 de la loi du 26/01/1984. Aprs avis du Conseil de discipline, la faute peut tre sanctionne dun avertissement, dun blme, dune exclusion nexcluant pas 5 ans.
Bibliographie :
1- La responsabilit de ltudiant en mdecine, du rsident et de linterne. M. GOMBAULT, Ch SICOT, Le Sou Mdical - Edition du Roule 1999
2 - Statut des mdecins hospitaliers Les tudes hospitalires, 3me dition 2001
3 - Le guide des responsabilits juridiques et professionnelles des personnels des tablissements de sant Edition Weka
4. Question Peut-on opposer le secret mdical aux droits du malade linformation
?
- article 4 du code de dontologie - article 35 du code de dontologie - communication du dossier mdical : - au patient - en expertise - aux compagnies dassurances - accs direct du patient son dossier mdical (J.O. du 05 03 2002)
bibliographie - Droit et dommage corporel, Y. Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de dontologie mdicale - Ordre National des mdecins Edition 19 96 50
5. Question :Quels sont les principes gnraux du code de dontologie mdicale ?
Rponse - Principes gnraux : - respect de la primaut de la personne (mdecin au service de lindividu) - respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignit - secret mdical
- principe de la libert, de linformation du patient
- principe du consentement claire - libert du mdecin - contrat de soins
- indpendance professionnelle du mdecin responsable de ses actes, comptent, disponible sans discrimination
- confraternit
Bibliographie
- Ordre des Mdecins - Commentaires du code de dontologie mdicale - dition 1996 - Site Internet : http:// www.lgifrance.gouv. - Le secret professionnel et lhpital, Edition assistance publique des hpitaux de Paris - Gestions hospitalires - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique mdical -Medilex - Edition le quotidien du mdecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lhpital, les autorits de police, de gendarmerie et de justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers, Berger, Levrault
6. Question : Quels documents doivent figurer imprativement sur une ordonnance rdige pour un patient adulte et enfant ? Rponse - Le nom, ladresse et le numro du prescripteur - la date - nom et prnom du malade, poids (chez lenfant) - mdicaments : posologie, dure du traitement avec ventuellement le nombre de renouvellement dont la dure ne peut excder 6 mois - signature manuelle lisible
7. Question : Rdaction dun certificat mdical son contenu
Rponse :La rdaction dun certificat mdical est un acte grave de lactivit mdicale. Il doit tre crit en langue franaise lisiblement et clairement et doit comporter les lments suivants : 51 - nom, qualit et adresse du mdecin - nom prnom ventuellement sexe, date de naissance, ventuellement profession, domicile de lintress selon ses dires - la date de lexamen - lnonc en lui attribuant les dclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptmes et des lsions constates au cours de lexamen - la conclusion sil y a lieu par exemple en ce qui concerne lincapacit de travail - la date sans abrviation - la signature du mdecin
Contenu du certificat mdical Le certificat doit tre remis en main propre. Il est recommand de faire mention sur le certificat certificat dlivr sur la demande de et remis en mains propres le Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient
Le certificat peut tre remis des tiers : Certificats daccidents du travail, dinternement, dhospitalisation ou destins ladministration des pensions militaires dinvalidit.
Si sujet mineur, il sera remis au tuteur lgal.
Aucune clause de contrat dassurance ne peut dlier le mdecin du secret mdical
Bibliographie http// :www.conseil-national-medecin.fr 52 8. Question : Que doit comporter un certificat mdical initial en cas daccident de la circulation ? Rponse Certificat initial : Pour tre correctement rdig un certificat doit comporter les rubriques suivantes - nom, qualit, ventuellement spcialit, adresse du mdecin signataire sils ne figurent pas sur le papier en-tte - lnonc, en lui attribuant des dclarations du bless - les circonstances dans lesquelles le bless a t examin, lieux de laccident, cabinet, clinique, hpital avec la date et heure de lexamen - prciser son tat gnral : obnubil, agit, choc, inconscience - description des symptmes et des lsions constates au cours de lexamen sans oublier les lsions minimes ou notes les jours suivants : topographie des ecchymoses et des plaies (taille, sige avec rapports anatomiques, couleur) - localisation des douleurs et gne fonctionnelle - description clinique et radiologique dtaille des fractures - interventions subies - valuation de la dure probable de lincapacit totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant loriginal
Certificat de prolongation Il doit mentionner les lments dordre mdical qui justifient la prolongation de la priode dI T T ; ceci doit tre fait avec la plus grande objectivit car il ne faut pas oublier que le patient nest pas seul en cause
Certificat de consolidation Ce certificat doit - apporter tous les lments de justification permettant lexpert dentriner la date propose par le signataire - mentionner la nature et limportance des squelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels allgus par le bless en les situant de faon prcise dans le temps Il nest pas souhaitable de faire tat dun taux dincapacit permanente, en rgle partielle, tche dvolue lexpert.
Bibliographie http : //www.conseil-national-medecin.fr 53 9. Question : Quelles sont les rgles de rdaction dun compte rendu opratoire ?
Rponse : La rdaction du compte rendu opratoire est un temps trs important de lhospitalisation du patient ; il constitue en effet une des pices majeures du dossier mdical. Il est la trace crite dun acte thrapeutique, unique ou rptitif engageant lavenir du patient et la responsabilit du mdecin. Ce document, dont la rdaction est obligatoire doit rpondre trois obligations : - professionnelles : formulation crite de la nature de lacte thrapeutique, de ses conditions de ralisation ainsi que dventuels alas - juridique : attestation de lexcution du geste opratoire et justificatif pouvant ou devant tre remis toute personne habilite en prendre connaissance - pratiques : moyen dinformation de toute lquipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qu la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuit des soins Cette rdaction doit obir certaines rgles portant sur le contenu, la forme et le support.
1. Rgles concernant le contenu Il doit tre rdig simplement, clairement, en ayant recours au langage scientifique prcis et appropri vitant tout raccourci ou longueur avec toute la sincrit ncessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs : - nom de ltablissement - nom et prnom du patient avec le numro du dossier - date de lintervention (avec heure de dbut et de fin dintervention)* - nom de loprateur (et de ses aides)* - nom de lanesthsiste (et de ses aides)* - nom du mdecin traitant et/ou du confrre qui a adress le patient* *lments facultatifs Renseignements mdicaux : description de ltat pathologique avec le diagnostic pr opratoire et les motivations de lacte chirurgical ; libell de lintervention chirurgicale ( son K/Kc) ; la position opratoire ; la description des diffrents temps de la technique ; prciser le mode de drainage, le type de fermeture ; noter si un prlvement vise bactriologique ou anatomo- pathologique a t ralis, si une biopsie extemporane a t demande, en notifier le rsultat. En cas de changement technique, il faut motiver la dcision ; en cas dutilisation de matriel prothtique, en prciser ses origines et ses caractristiques 2. Rgles concernant la forme : elle est laisse linitiative du rdacteur ; lutilisation dune grille pr imprime adapte chaque spcialit et ses pratiques professionnelles est tout fait possible du moment quelle remplit les conditions prcises prcdemment (style clair et concis en langage scientifique) 3. Rgles concernant le support : tous les supports sont bons y compris le support informatique condition que - la confidentialit dans lusage et larchivage soit garantie - sa reproductibilit soit illimite, rapide et facile En conclusion le CRO doit tre un document sincre, descriptif et prcis, unique mais reproductible, rdig clairement mais de faon exhaustive afin dviter tout quiproquo ultrieur de dsagrments en cas dexper- tise judiciaire.
Bibliographie :
- Bulletin du R.N.R n24-25 mai 1999 p27 - Bulletin de lOrdre des Mdecins juin 1990 p50 et Dcembre 1992 p 325-326 54 C. Mthodologie de lecture et de rdaction
1. Question : Dcrire brivement la structure dun article original et les objectifs de chaque chapitre
Rponse - respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs, les phrases doivent tre courtes et claires - page de titre : le titre doit tre clair et bref sans abrviation, le mot le plus important doit tre en premier - rsum : il doit respecter imprativement le nombre de mots autoriss ; le rsum doit tre structur - lintroduction rpond la question : pourquoi le travail a t ralis, et dcrit lobjectif et les buts du travail. Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre larticle. Chaque affirmation doit tre rfrence. Il faut employer le temps pass - matriel et mthodes : ce chapitre dcrit comment le travail a t ralis ; il faut employer le temps pass ; la mthodologie statistique doit tre explicite - rsultats : ils sont exposs sans aucun commentaire - discussion : il sagit de linterprtation des rsultats, de la critique de la mthodologie, des limites de ltude et la comparaison avec les donnes de la littrature. Chaque affirmation doit tre rfrence - rfrences : toutes les rfrences doivent tre appeles dans le texte, le manuscrit doit tre rdig selon les rgles de la National Library of Medicine et les normes de Vancouver, les rfrences doivent tre imprativement compltes et exactes - tableaux et figures doivent tre appels dans le texte et comporter titre et lgendes
Bibliographie : HUGUIER M. MAISONNEUVE H. La rdaction mdicale, de la thse larticle original La communication orale - Ed DOIN PARIS 1992 LACCOURREYE O. MANACH Y. BRASNU D. Comment rdiger un article scientifique et o le publier Ann. Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 ; 110 : 423-428
D. Evolution des pratiques et recherche
1.Question : Connatre les grands principes de linvestigation chez lhomme et les dmarches pratiques que sa mise en uvre impose. Prciser les acteurs et les actions ncessaires la mise en uvre de tout protocole de recherche.
Rponse : Connatre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT - les actes - les personnes se prtant la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - linformation aux personnes et le consentement - le comit consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre dintention - lassurance responsabilit civile
Bibliographie : le guide pratique de linvestigateur http://www.chu-rouen.fr/drrc/guide.htm 55 2. Question Comment sont labores les recommandations et rfrences professionnelles
Rponse : Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le professionnel de sant et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes Les Mthodes : 1. les confrences de consensus : Cette mthode repose sure une analyse bibliographique et une prsentation publique de rapports dexperts faisant la synthse des dernires connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrte les points daccord et de divergence de la communaut scientifique. De ce consensus sont tires les recommandations utiles aux professionnels 2. les recommandations pour la pratique clinique : Cette mthode repose sur la slection, la synthse et lanalyse objectives dune littrature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel, charg dlaborer les recommandations au terme dune prise en compte de lavis dexperts. Cette dmarche ncessite une excellente connaissance des mthodes de synthse de linformation et lintgration de donnes dorigines diverses. En rponse la demande des partenaires conventionnels, lANAES labore, en utilisant la mthode RPC des rfrences mdicales. Ce travail se fait en amont et est lorigine des rfrences mdicales opposables RMO. LANAES poursuit cette activit ainsi que llaboration de rfrentiels concernant le suivi des affections longue dure 3. les recommandations professionnelles non mdicales. LANAES a dvelopp une mthode comportant littrature scientifique, documents professionnels et pratique professionnelle. Cette dmarche correspond un besoin exprim par des professionnels de sant tels que chirurgiens dentiste, masseurs kinsithrapeutes infirmires, orthophonistes qui sengagent dans llaboration de rfrentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans loptique de rationaliser et damliorer la qualit de leurs pratiques. 4. les enqutes de pratiques : elles permettent de connatre les pratiques professionnelles, dorienter le choix des questions aborder au cours de llaboration des recommandations et dapprcier lvaluation des pratiques sous linfluence notamment des recommandations. LANAES incite les professionnels sapproprier de manire oprationnelle les enqutes de pratiques
Bibliographie : http://www.anaes.fr
3. Question : Quelles sont les missions du CCPPRB
Rponse Les CCPPRB sont une manation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 20/12/88 modifie le 23/01/90. Ils sont chargs de donner leur accord sur une demande manant dun promoteur concernant des essais et exprimentations organiss et pratiqus sur ltre humain en vue du dveloppement des connaissances biologiques et mdicales. En bref, tout p^projet de recherche biomdicale doit avoir lavis favorable dun CCPPRB. Celui-ci rend un avis partir dun dossier qui comporte en particulier les lments suivants : - rationnel scientifique - mthodologie dcrite et rsultats attendus - critres dinclusion t dexclusion des personnes susceptibles de participer ltude - promoteur identifi ( e.g. CNRS, INSERM, Hpital, Laboratoire Pharmaceutique industriel.. - investigateur principal - attestation dassurance - formulaires dinformations et de consentement clair
Bibliographie : Le guide pratique de la recherche biomdicale au CHU de Rennes Instruction dun projet de recherche clinique rgi par la loi Huriet http://sunaimed.univ-rennes1.fr/cgrb/GUIDERECHERCHE.html