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cabinet Forum Med Suisse 2008;8(1819):336340 

Algies faciales
Urs Pat, Matthias Sturzenegger
Neurologische Klinik, Inselspital, Bern

lement partie de la tte. Nous naborderons pas

Quintessence ici les douleurs faciales accompagnant en gn-
( Il faut distinguer entre deux formes dalgies faciales: la forme primaire, idio- ral les formes de cphales les plus rpandues
pathique (ltiologie nest pas identifiable par les mthodes diagnostiques que sont les cphales de tension et les migraines.
actuelles et le mal ne peut tre trait de manire cible), et la forme secondaire, Dans la routine clinique, une subdivision selon
symptomatique (lie une pathologie de base, par ex. inflammatoire ou nopla- ltiologie se rvle judicieuse: lalgie peut tre
sique). dtiologie musculo-ligamentaire, resp. provenir
des tissus mous, ou encore tre dorigine dento-
( Toute structure anatomique affecte peut provoquer une algie faciale: peau, alvolaire, oculo-orbitaire, neurologique ou vas-
tissus sous-cutans, os, articulations temporo-mandibulaires, nez, bouche, sinus,
culaire (tab. 1 p) [1]. La complexit anatomique
nerfs et vaisseaux ainsi que le globule oculaire et lorbite.
de la face induit, du moins en thorie, un grand
( Le diagnostic doit sefforcer de reconnatre les formes secondaires dalgies nombre de tableaux cliniques valuer lors du
faciales. diagnostic diffrentiel, et implique de nombreux
domaines spcialiss: ORL, ophtalmologie, chirur-
( Lanamnse et lexamen dtaills forment la base permettant de cibler le diag-
gie maxillaire, dentisterie, rhumatologie et neuro-
nostic.
logie [2]. La suite de cet article prsente, du point
( LIRM est indiqu lors dune suspicion de pathologie des tissus mous, des vais- de vue clinique et diagnostique, les causes les plus
seaux et des structures intracrniennes; le CT en cas de suspicion de pathologie frquentes de douleurs localises principalement
osseuse ou articulaire. au niveau du visage et leur traitement.
La version actuelle de la classification internatio-
( En cas dalgie, les diagnostics les plus frquemment manqus concernent
nale des cphales (International Classification of
les pathologies suivantes: sinusite sphnode, infiltrations profondes de type
Headache Disorders [CHD-IIR1]), tablie par la
noplasique ou inflammatoire, dissection carotidienne, thrombose caverneuse,
International Headache Society (IHS), peut tre
artrite cellules gantes.
tlcharge en format Word depuis lun des sites
www.i-h-s.org ou www.ihs-classification.org/en.
Summary
Facial pain
( In facial pain, as with headaches, it makes sense to differentiate primary
Les nvralgies
(idiopathic) from secondary (symptomatic) forms.
La lsion de tout nerf crnien innervant les struc-
( Disorders of many anatomical structures such as cutis, subcutis, bones, jaw tures de la face peut provoquer une nvralgie.
joints, nose, mouth, sinuses, cranial nerves, eye and orbit may cause facial pain. Celle-ci se caractrise par des attaques doulou-
( The primary goal must be to recognise secondary forms of facial pain. reuses localisation strotype, trs violentes,
courtes (quelques fractions de seconde), rpti-
( A detailed patient history and clinical examination are the basis for further tions aigus et lancinantes. Dans les formes symp-
diagnosis and treatment. tomatiques, une douleur persiste parfois entre les
( MRI is the imaging method of choice when disorders of soft tissue, intra- attaques. En cas de nvralgie, il faut toujours dif-
cranial structures and/or vascular lesions are suspected, and CT where disor- frencier les formes secondaires (par ex. dues
ders of the bones and joints are suspected. une inflammation [sclrose en plaques, borrliose],
des compressions ou des infiltrations dorigine
( Frequently overlooked disorders are sinusitis sphenoidalis, deeply located tumorale) de la forme primaire (idiopathique).
facial inflammations or neoplastic infiltrations, carotid artery dissection,
thrombosis of the cavernous sinus, and giant cell arteritis. Nvralgie du trijumeau [3]
La nvralgie la plus frquente au niveau du visage
touche les rgions innerves par lune des trois
Introduction/contexte branches du trijumeau; son incidence annuelle est
de 313/100 000 et elle atteint 30/100 000 dans
Dans la routine hospitalire, lalgie faciale est une la catgorie des 70 ans et plus. Les femmes sont
pathologie rpandue, mais trs htrogne. Ses atteintes plus souvent que les hommes. La nvral-
syndromes ne la distinguent pas clairement des gie idiopathique du trijumeau est une maladie de
divers syndromes de cphales la face fait fina- la vieillesse, qui survient presque toujours aprs

Vous trouverez les questions choix multiple concernant cet article la page 329 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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Tableau 1. Classication des douleurs oro-faciales.
Musculo-ligamentaires ou dans les tissus mous
Douleurs articulaires temporo-mandibulaires
Douleur myofasciale
Pathologies des glandes salivaires
Infections (candidiase)
Noplasies (primaires, mtastases)
Dento-alvolaires
Dentaires
Priodontales
Pulpaires
Sinusite
Odontalgie atypique
Oculo-orbitaires
Glaucome
Orbitopathie endocrine
Thrombose artrielle ou veineuse
Processus occupant de lespace intra-orbitaire
Panophtalmie
Neurologiques
Nvralgie, neuropathie
Vasculaire (vasculite, dissection, thrombose)
Idiopathique (migraine, cluster-headache, SUNCT
[Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with conjunctival injection and tearing])
Inammatoire (syndrome de Tolosa Hunt, nvrite)
Divers
Burning mouth syndrom
Algie faciale atypique
Idiopathique
la quarantaine. Avant cet ge, son apparition est
un signal dalarme indiquant une nvralgie du tri-
jumeau secondaire cause par ex. par une scl-
rose en plaques ou par une tumeur occipitale.
Le mcanisme de la nvralgie idiopathique du
trijumeau nest pas compris avec prcision. Une
explication souvent cite, avanant que la racine du
trijumeau serait comprime par une boucle vascu-
laire, demeure hypothtique et insatisfaisante.
Les patients souffrent typiquement de douleurs uni-
latrales et lancinantes au niveau de la deuxime
branche du trijumeau (35%), de la troisime (30%),
ou dune combinaison des premire et deuxime
(10%), ou des deuxime et troisime (20%). La
premire branche est la moins touche (5%); une
atteinte de cette dernire signale une forme symp-
tomatique ventuelle. Les attaques durent quelques
secondes deux minutes au maximum; une dou-
leur sourde, plus frquente dans les formes se-
condaires, peut cependant persister entre deux
attaques. Lalgie est typiquement dclenche par
des facteurs tels que: contact du visage, courant
dair, rasage, expression orale, mastication. Elle
peut provoquer une perte pondrale rapide en
raison de lincapacit dabsorption de nourriture.
Lexamen neurologique de la nvralgie idiopa-
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thique du trijumeau est en gnral normal; en
particulier le rflexe cornen est normal. Par
contre, les troubles neurologiques peuvent tre
considrables dans les formes secondaires (moins
de 10%), selon la pathologie de base implique.
En cas de nvralgie du trijumeau, les symptmes
des formes primaires et secondaires se chevau-
chent. Cest pourquoi la recherche cible dune
forme secondaire est toujours de rigueur, parti-
culirement en prsence de signaux dalarme
tels que: patient jeune, symptmes atypiques (par
ex.: douleurs persistantes, dysfonctions nvral-
giques telles que dysesthsies ou hypoacousie).
Les mthodes diagnostiques adquates sont lIRM
du crne et, en cas de suspicion inflammatoire,
lanalyse du liquide cphalorachidien.
Le traitement mdicamenteux reste le premier
choix. Ladministration des substances suivantes
est base sur lvidence: a) carbamazpine (Num-
ber Needed to Treat: 1,7), dont les effets secon-
daires (vertiges, dmarche instable, tourdisse-
ment, hyponatrmie, induction enzymatique)
empchent souvent ladministration en dose suf-
fisante pour tre efficace, en particulier chez les
personnes ges; il en va de mme pour loxcar-
bazpine; b) lamotrigine (NNT: 2,1), dont la po-
sologie doit tre augmente trs lentement en
raison dun risque de raction cutane svre; c)
baclofen (NNT: 1,4), dont les effets secondaires
sont galement le vertige, ltourdissement et
lataxie. Toutes les tudes sont encore en cours
pour les antipileptiques suivants: gabapentine,
phnytone, valproate, clonazpam. Les dosages
des trois derniers de ces antipileptiques peuvent
tre augments rapidement et ventuellement ad-
ministrs i.v. Les diffrentes substances mention-
nes peuvent aussi se combiner.
Mesures chirurgicales: elles doivent tre envisa-
ges lorsque les traitements mdicamenteux sont
inefficaces ou le deviennent, et lorsque les effets
secondaires de la mdication sont intolrables.
Cette situation se prsente, long terme, pour 30
70% des cas documents dalgie idiopathique.
Toutes ces mthodes produisent de bons rsultats,
bien quil nexiste leur propos aucune tude
contrle. Les mthodes percutanes, peu inva-
sives (thermocoagulation [diffrentielle par radio-
frquence, thermorhizotomie]; infiltration cister-
nale rtroganglionnaire de glycrol; compression
par ballonnet du ganglion de Gasser), sont initia-
lement effectives dans 90% des cas mais greves
toutefois par un taux de rcidive de 30 50%
aprs dix ans. On peut cependant normalement
rpter ces interventions avec un faible risque de
complications de lordre de 1 10% (dysesthsie
et anesthsie douloureuses, kratite neuro-para-
lytique, infection), qui dpend en grande partie
du degr dexprience du chirurgien. On rapporte
un taux de russite semblable avec toutefois
un effet retard pour la radiochirurgie st-
rotaxique (gamma-knife). Lopration dite de d-
compression microvasculaire selon Jannetta,
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procdant une craniotomie occipitale, nest au-
jourdhui plus pratique quexceptionnellement.
La nvralgie postzostrienne
La nvralgie postzostrienne est probablement
la forme secondaire la plus rpandue de nvralgie
du trijumeau [4].
Son incidence augmente avec lge pour atteindre
8/1000/an ds 70 ans. Les patients gs, ou ceux
dont le systme immunitaire est affaibli, courent
un risque lev de nvralgie zostrienne et mme
postzostrienne. La nvralgie zostrienne est fr-
quente en cas de nvralgie des nerfs crniens. Le
plus souvent, cest la premire branche du triju-
meau qui est atteinte (zona ophtalmique).
Dentre, les douleurs neuropathiques sont les
symptmes prdominants: douleurs brlantes per-
sistantes, dune cruelle intensit, exacerbes par
des piqres fulgurantes (nvralgiformes). Lin-
flammation peut stendre lil, dautres nerfs cing), symptmes autonomes crniens: il rouge,
crniens (parsie faciale), voire au cerveau.
On recourt ds que possible des substances anti-
virales et des corticostrodes afin de diminuer
les douleurs aigus et la dure de lexanthme.
Un traitement analgsique combin et prcoce
est efficient en cas de nvralgie postzostrienne:
antidpresseurs tricycliques (amitriptyline, imi-
pramine, clomipramine, NNT: 1,6); antipilep-
tiques (gabapentine, prgabaline, carbamazpine,
NNT: 2,2); opiodes (oxycodone, NNT: 2,5; tra-
madol, NNT: 4,7); application locale de lidocane.
La vaccination de rappel est le moyen de prven-
tion le plus prometteur chez les personnes ges:
lorsquelles sont vaccines, leur risque de n-
vralgies zostriennes diminue de 61% et celui de
douleurs postzostriennes de 66% [5].
Dautres nvralgies faciales sont plus rares: la n-
vralgie glossopharyngienne, la nvralgie du gan-
glion gnicul, la nvralgie du nerf intermdiaire,
la nvralgie naso-ciliaire, etc.
Les cphales trigminales
autonomes [6]
Comme leur nom lindique, ce groupe dalgies fa-
ciales se caractrise par un syndrome douloureux
unilatral de la face dans les rgions innerves
par le trijumeau, en association avec des signes
localiss au visage, indiquant une dysfonction du
systme neurovgtatif. La physiopathologie de
ces douleurs est peu claire, et elles sont ranges
parmi les formes dalgie primaires (idiopathiques).
Les rsultats des recherches rcentes mettent en
avant une cause fonctionnelle neuronale centrale.
On distingue les formes suivantes (ICHD): cpha-
le en grappe, dite cluster headache (variante pi-
sodique et chronique); hmicrnie paroxystique
(variante pisodique et chronique); syndrome de
SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjunctival injection and
tearing).
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La forme la plus rpandue, le cluster headache,
est facile reconnatre pour liniti. Sa prva-
lence parmi les algies faciales est plutt faible
en comparaison avec celle de la migraine (0,1%
contre 12%). Elle doit son nom au caractre de
ses attaques, qui apparaissent de manire prio-
dique par grappes ou pisodes rapprochs (clus-
ters). Les douleurs sont strictement unilatrales,
en gnral toujours du mme ct, circonscrites
et constamment localises (temporales, priorbi-
taires, rtro-oculaires, frontales), trs violentes,
sous forme dattaque; leur dbut et leur fin sont
abrupts, leur paroxysme est atteint rapidement
(en moins de 15 min). Les attaques durent envi-
ron deux heures (entre quinze minutes et trois
heures) avec une frquence dune cinq par jour,
souvent selon un horaire rgulier.
Ces cphales saccompagnent des symptmes
secondaires suivants: agitation, va-et-vient (pa-
larmoiement, syndrome ciliaire, obstruction na-
sale, coulement nasal, syndrome de Horner, hy-
perhydrose frontale. Contrairement la migraine,
le cluster headache affecte principalement des
hommes et apparat en gnral pour la premire
fois aprs lge de vingt ans. Les triptans sous
forme sous-cutane ou en spray nasal, ou loxy-
gne par masque, peuvent couper ces attaques.
Les traitements avec le verapamil, les strodes,
lacide valproque et le lithium se sont rvls ef-
ficaces. En cas de tableau clinique atypique ou
dchec du traitement, il faut prendre soin dex-
clure les formes secondaires par IRM, et ven-
tuellement par ponction lombaire.
Les algies vasculaires de la face
Artrite temporale
(artrite cellules gantes) [7, 8]
Lartrite cellules gantes survient de manire
typique chez les personnes ges, en moyenne
71 ans. Pour les plus de 50 ans, son incidence
fluctue entre 0,5/100 000 et 23,3/100 000 par
anne. Les femmes en sont atteintes environ trois
fois plus souvent.
Son histologie vasculaire caractristique permet
dassurer le diagnostic. Chez 70% des patients, les
symptmes principaux se manifestent sous forme
de cphales et dalgies faciales nouvelles et trs
intenses, le plus souvent unilatrales, localises
dans la rgion temporale ou occipitale, renforces
par la toux, les mouvements de la tte et la masti-
cation (claudication de la mchoire). Lartre cor-
respondante, temporale ou occipitale, est parfois
douloureuse la palpation ou indure. Dans 10
15% des cas, lartre ophtalmique resp. lartre
centrale de la rtine est implique, ce qui repr-
sente la complication majeure de cette pathologie
qui, sans traitement, peut mener la ccit.
Une des caractristiques de cette maladie est
une vitesse de sdimentation de plus de 50 mm/h
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durant la premire heure. Dans un maximum de
15% des cas, la vitesse de sdimentation est ce-
pendant normale en dpit dune histologie ca-
ractristique. La protine CRP et linterleukine-6,
si leurs valeurs sont leves, peuvent galement
servir de paramtres dvolution. Lchographie
duplex peut ventuellement mettre en vidence
un paississement de la paroi vasculaire (halo).
Lhistologie des vaisseaux sanguins concerns est
ltalon du diagnostic. Durant les premiers jours,
le traitement base de corticostrodes nin-
fluence que peu les rsultats histologiques, et il faut
commencer la thrapie sans tarder: sans traite-
ment, une ccit irrversible peut survenir en
quelques jours.
La thrapie standard est un traitement par corti-
costrodes, initi rapidement, et dune dure
allant de quelques mois quelques annes. Si le
dosage ncessaire des strodes savre trop lev,
on peut en parallle envisager un traitement im-
munosuppresseur avec de lazathioprime, du m-
thotrexate ou mme des anti-TNF-a qui permet-
tent de le rduire.
Dissection carotidienne [9]
La dissection carotidienne reprsente un diag-
nostic diffrentiel important, avec ou sans symp-
tmes autonomes, en cas dalgie de la face et de
cphale unilatrales. Elle peut apparatre spon-
tanment, ou par suite dun traumatisme dans la
rgion cervicale. Les maladies du tissu conjonc-
tif (collagnose) et les vasculopathies non art-
riosclrotiques (par ex.: la dysplasie fibromuscu-
laire, dans jusqu 15% des cas) y prdisposent.
Son incidence est de 2,53/100 000. Au point de
vue physiopathologique, il sagit dune dchirure
de lintima artrielle suivie dun hmatome pa-
rital. Chez les patients de moins de 45 ans at-
teints daccidents vasculaires crbraux, environ
20% de tous les cas sont causs par des dissec-
tions. Au point de vue clinique, la dissection se
manifeste typiquement par des algies unilat-
rales du cou, de la tte et de la face, associes du
mme ct un syndrome de Horner et, de faon
ventuellement passagre, des troubles neuro-
logiques provoqus par des embolies artrio-
artrielles. Une IRM du crne et surtout des vais-
seaux cervicaux (mise en vidence de lhmatome
parital) est le moyen le plus simple pour parve-
nir un diagnostic. Il faut absolument mettre ces
patients sous anticoagulants dans les dlais les
plus brefs afin de prvenir lembolisation artrio-
artrielle tant redoute, pouvant mener un
grand infarctus de la mdia.
Syndrome du sinus caverneux [10]
Le syndrome du sinus caverneux reprsente
un diagnostic diffrentiel important, surtout en
prsence de douleurs orbitaires. Ce syndrome
est plutt rare et relve de causes trs diffrentes
(thrombose du sinus caverneux, syndrome de To-
losa-Hunt, tumeurs orbitaires et rtro-orbitaires,
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fistules artrio-veineuses, anvrismes, infections
de lorbite et du sinus paranasal, sarcodose). Au
dbut, ce syndrome se manifeste cliniquement
par des douleurs intenses orbitaires ou tempo-
rales, le plus souvent unilatrales. Au cas o sy
ajoutent des troubles oculo-moteurs, un chmo-
sis conjonctival et une exophtalmie, le diagnostic
est vident. Le diagnostic et la thrapie diffrent
nettement selon les nombreuses causes possi-
bles; ltiologie exige parfois quils soient effec-
tus de manire interdisciplinaire. Une imagerie
crbrale est toujours requise: selon la pathologie,
il peut tre ncessaire deffectuer une combinai-
son dIRM, de CT et dangiographie. Si lon pense
une inflammation, il faut galement raliser une
ponction lombaire.
Sinusite [11]
La sinusite aigu est probablement la cause la
plus frquente dalgies faciales et de cphales
symptomatiques; en vertu des symptmes qui
laccompagnent, elle est en rgle gnrale facile
reconnatre. En particulier, la sinusite sphno-
dale peut dclencher de violentes cphales et
algies faciales, nocturnes surtout; on ne peut la
dterminer quau moyen dun CT. Il faut savoir
galement reconnatre temps les origines bac-
triennes qui peuvent entraner une propagation
de linfection (orbitaire, intracrnienne), mais
qui apparaissent rarement.
Douleurs temporo-mandibulaires [12]
75% des personnes prises dans une population
normale prsentent des troubles fonctionnels
temporo-mandibulaires; seuls 5% souffrent de
douleurs cliniquement significatives. Ces dou-
leurs sont gnralement sourdes, localises sur
la tempe ou dans la rgion pr-auriculaire, per-
sistantes et typiquement dclenches ou ampli-
fies par la mastication. Ces douleurs sont ac-
centues par la palpation autour de larticulation
temporo-mandibulaire. La gouttire occlusale
contribue rduire les douleurs chez 64% des
patients et les supprimer compltement chez
30% des patients. De plus, on procde une phy-
siothrapie spcifique de la musculature masti-
catoire.
Algie faciale idiopathique persistante
(anciennement algie faciale atypique) [13]
Ce groupe htrogne de pathologies comprend
des algies faciales non lucides (idiopathiques),
gnralement unilatrales et persistantes, aug-
mentant avec lge et touchant particulirement
les femmes du moins recherchent-elles plus
frquemment une aide mdicale. Par dfinition,
les causes de ces douleurs ne sont pas claires,
cest pourquoi lIHS a propos le terme de per-
sistent idiopathic facial pain, ou algie faciale
idiopathique persistante. Il nest pas rare que ces
algies soient dclenches par des traumatismes
bnins, des interventions chirurgicales ou des
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Correspondance:
Dr Urs Pat
Neurologische Klinik
Inselspital Bern
CH-3010 Bern
urs.pato@insel.ch
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blessures au niveau du visage, des lsions den-
taires ou gingivales et des interventions den-
taires. Le diagnostic ne doit stablir que par ex-
clusion, mme si, ou plutt parce que ces patients
ont souvent des prcdents psychiatriques. Ces
algies peuvent cacher des infiltrations nasopha-
rynges; un processus mdiastinal, comme par
exemple des tumeurs du poumon, peut occasion-
ner des douleurs rayonnant vers un ct de la face
et vers loreille, via lexcitation du nerf vague.
On postule que la cause en serait un trouble dor-
dre central (sensibilisation) ou somatique.
Types de douleurs: persistantes, difficiles loca-
liser, unilatrales, dans la rgion du pli nasolabial
ou dans la rgion priorbitaire, non attribuables
une rgion prcise dinnervation, sans dficits
neurologiques ni facteurs prcis de provocation.
Il nexiste pas de directives de traitements claires
et bases sur des preuves. En premier lieu, on
prescrit des antidpresseurs tricycliques. La ven-
lafaxine est galement efficace et provoque moins
deffets secondaires. On peut galement prescrire
Rfrences
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Ophthalmologe. 2006;103:296301.
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des anticonvulsivants (carbamazpine, phnitone,
gabapentine et lamotrigine). Les interventions
chirurgicales sont rsolument dconseilles.
Perspectives
Contre les algies faciales, il nexiste malheureu-
sement que peu de mthodes de traitement ba-
ses sur des preuves. Au vu de la diversit des
tiologies potentielles et souvent peu claires, cela
ne semble pas tonnant. Dans les cas svres,
rfractaires toute thrapie, prsentant des c-
phales trigminales autonomes et comportant
un taux lev de suicides, la stimulation crbrale
profonde va sans doute jouer un rle central dans
la thrapie.
Il existe de nombreux cas o le problme des
algies faciales ncessiterait une prise en charge
pluridisciplinaire par des professionnels de la
douleur.
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