Annales de dermatologie et de vnrologie (2008) 135S, F163F167

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES
Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique

Item 174 Prescription et surveillance des

anti-inammatoires strodiens et non strodiens
CEDEF1,2

Objectif pdagogique
Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inammatoires strodiens et non st-
rodiens, par voie gnrale et par voie locale.
(Seuls seront considrs les anti-inammatoires strodiens par voie locale.)

Points cls
Les dermocorticodes sont surtout utiliss pour leurs actions anti-inammatoire et
antiprolifrative.
Classication en fonction du niveau dactivit ou classe (de 1 faible 4 trs
forte) estime daprs le test de vasoconstriction et les essais thrapeutiques
comparatifs.
Les DC sont un traitement symptomatique et non pas tiologique.
La prescription en pratique associe le choix :
de la classe (en fonction du diagnostic, de la topographie et de lge) ;
de la galnique ;
du rythme dapplication (infrieur ou gal 2 fois par jour) ;
de la quantit ncessaire selon la surface traiter.
Le suivi est ncessaire en cas de dermatose chronique, surtout chez lenfant.

La corticothrapie locale, introduite en thrapeutique en 1952, a reprsent une rvo-

lution thrapeutique, qui sest rapidement accompagne de la synthse de nouveaux
drivs de plus en plus actifs.

DOI de larticle original : 10.1016/j.annder.2008.07.001.

1 La liste des auteurs et collaborateurs, publie dans ce numro, est galement disponible ladresse suivante :
doi:10.1016/j.annder.2008.07.001.
2 Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean-marie.bonnetblanc@wanadoo.fr (J.-M. Bonnetblanc).

0151-9638/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.annder.2008.07.034
F164
Des drivs halogns ont t synthtiss partir de
1953, et de nouveaux sels partir de 1960. Les actions
anti-inammatoire et antiprolifrative sont principalement
utilises en thrapeutique, mais dautres actions biolo-
giques existent.
La bonne pntration de ces molcules et leurs activi-
ts font quelles peuvent gnrer des effets secondaires.
Il convient donc de connatre leurs indications et contre-
indications. Il faut choisir le corticostrode en fonction de
son niveau dactivit, de la qualit de son excipient et dun
ventuel additif.
Caractristiques des corticostrodes
Mcanismes daction
Le corticostrode (CS) traverse la membrane
cytoplasmique par diffusion simple et se lie un
rcepteur spcique. Ce complexe rcepteur-CS va
traverser la membrane nuclaire et, par interaction
avec un site receveur nuclaire chromatinien, agir sur
lADN et modier lexpression du gne. Il induit ainsi
une modication de la transcription. Lafnit dun
CS pour le rcepteur varie dune molcule lautre
et diffrents gnes sont impliqus. Les effets sont
donc fonction des gnes inuencs et des cellules qui
expriment des rcepteurs diffrents, donnant ainsi une
varit deffets.
En particulier, les CS inhibent la synthse de
lIL-1 et augmentent celle de la lipocortine.
Celle-ci inhibe la phospholipase A2, laquelle fait
librer de lacide arachidonique partir des
phospholipides membranaires. Laction sur dautres
cytokines est probable, dont le TNF. Les CS sont
donc anti-inammatoires, immunosuppresseurs et
antimitotiques. Cependant les CS ont des actions
suppressives sur la scrtion dautres cytokines pro-
inammatoires.
Relation structure-activit
Le noyau de base est le cortisol. Il a t modi
pour amliorer la slectivit, la biodisponibilit et
lactivit.
Slectivit
Elle cherche augmenter les actions anti-
inammatoire et antiprolifrative, mais ceci accrot
le risque systmique. La liposolubilit augmente en
masquant les sites OH et en introduisant une longue
chane carbone latrale.
Biodisponibilit
Elle dpend de la pntration cellulaire de
la molcule, en fonction de sa liposolubilit. La
biodisponibilit varie selon la nature de lexcipient. Le
propylne glycol permet une dissolution complte de
la molcule, donc une bonne diffusion.
Activit
Elle est due la liaison (afnit) aux rcepteurs. Une
haute afnit implique un effet local plus important.
Elle est estime daprs le test de vasoconstriction.
I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES
En clinique, cest lassociation biodisponibilit-
activit qui est responsable de la puissance des CS. La
comparaison test clinique/test de vasoconstriction a
montr une bonne corrlation dans lensemble. Les CS
sont ainsi classs en 4 niveaux dactivit (Tableau 1).
Dans cette classication, il existe des diffrences
selon la nature de lexcipient. Une augmentation de
concentration veut rarement dire une augmentation
automatique dactivit, et lquivalence dans un
mme groupe est grossire.
Actions biologiques
Elles ont t tudies sur de nombreux modles,
animaux et humains avec comme corollaire ltude des
effets secondaires.
Vasoconstriction
Une vasoconstriction durable des vaisseaux
dermiques sobserve aprs occlusion du site
dapplication. Ce phnomne est la base dun
test, utilis pour tudier la puissance des CS locaux.
Il existe une corrlation assez correcte avec lactivit
anti-inammatoire mais pas toujours avec leffet
antimitotique. Ce test est utilis actuellement avec la
prparation commerciale.
Il existe de faux effets positifs avec les excipients
hydratants de la couche corne. La temprature
ambiante modie aussi les rsultats.
Effet anti-inammatoire
Le CS diminue lrythme et ldme de toute
cause dinammation (action non spcique). Les
cibles sont multiples : leucocytes, macrophages,
mdiateurs chimiques endognes.
Cest leffet thrapeutique le plus recherch.
Les tests ont port sur diffrents modles
exprimentaux ou in vivo (eczma de contact,
papule histaminique). Certains modles ne sont pas
reproductibles.
Dautres paramtres peuvent tre tudis comme la
molcule, sa concentration dans la prparation, le site
dapplication, lexcipient ou le degr docclusion sur la
vitesse dabsorption percutane.
Effet antimitotique (ou antiprolifratif)
Il sagit dune action non spcique sur le
cycle cellulaire avec diminution de synthse des
macromolcules.
Au niveau pidermique, les CS ont un effet
atrophiant. La cicatrisation pidermique est
diminue chez lanimal. La diminution du nombre
des mlanocytes aboutit une hypopigmentation.
Au niveau dermique, les CS les plus forts inhibent la
croissance des broblastes et diminuent la synthse de
collagne. Les bres lastiques et les protoglycanes
sont galement altrs. Les dendrocytes du derme
papillaire (facteur XIII+) sont diminus de taille, sont
moins dendritiques et secondairement rduits en
nombre.
Latrophie graisseuse se voit surtout aprs injection
in situ.
Item 174 Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens F165

Effet immunosuppresseur Concentration

Certains mcanismes ont t vus lors de leffet Laugmentation de concentration du principe actif
anti-inammatoire. Les CS diminuent aussi les entrane une augmentation dactivit mais de facon
cellules de Langerhans (population CD 1+, DR+) non proportionnelle.
et rduisent leur capacit de prsentation de Occlusion
lantigne. Cette action rapide (24 h) est restaure en Locclusion augmente lhumidit locale, la surface
1421 jours. par plissement de la couche corne. Elle multiplie
Actions minralo- et glucocorticode labsorption par 10.
Leffet sur laxe hypothalamo-hypophyso- ge
surrnalien se mesure par la diminution du cortisol Labsorption est suprieure chez lenfant et le sujet
plasmatique. Cet effet est exceptionnellement g. Chez lenfant, le rapport surface/poids est lev.
symptomatique. Effet rservoir
Tachyphylaxie ou tolrance aigu Il y a une accumulation des CS au niveau de la couche
En clinique, elle se rvle par la rsistance corne. Ce phnomne existe pour tous les corticodes
(tolrance) au traitement lors dapplications locaux, sauf lhydrocortisone. Il est responsable dun
prolonges et ininterrompues. Elle a t tudie relargage progressif.
par diffrents tests.
Un corticode ayant un index de vasoconstriction
fort entranera une tachyphylaxie plus rapide et plus
durable quun CS dindex de vasoconstriction infrieur. Rgles dutilisation
Un mme CS utilis deux concentrations diffrentes
Elles dpendent dun diagnostic prcis, de la force du CS
montre que plus la concentration est leve, plus
utiliser, de la dure prsume du traitement.
rapide sont le dbut et le dveloppement de la
tachyphylaxie.
Choix du corticode
Pntration percutane et absorption
Elles ncessitent un relargage partir de la Type de laffection
prparation en quantit sufsante. Les voies de
En pratique, cest ltat de la peau traiter qui dtermine
pntration principales sont transpidermique et
le choix : caractre exfoliant, ou humide.
transfolliculaire. De nombreux facteurs inuencent la
La slectivit du corticode intervient pour un effet anti-
pntration.
inammatoire (choix dun CS non uor), ou antiprolifratif
Peau
(=uors). En cas de dermatose chronique, il faut dbuter
Tous les sujets dans les mmes conditions
par le corticode le plus fort capable de contrler les symp-
nabsorbent pas la mme quantit (inuence
tmes. On adapte ensuite la force du CS selon la rponse,
individuelle). Labsorption au niveau de lavant-
ou aux pousses.
bras est de 1 %, du cuir chevelu 4 %, du front 7 %, des
grandes lvres 8 %, du scrotum 36 %. Labsorption dans
les plis est importante (inuence anatomique). Surface
La pntration par la couche corne est un Une grande surface augmente les risques dabsorption et
phnomne de diffusion passive. Elle reprsente le deffets systmiques.
facteur barrire principal par son contenu lipidique et
son paisseur. La pntration est diminue aux paumes Sige
et aux plantes. La pntration est augmente dans
Lpaisseur de la couche corne ne semble pas jouer dans la
les dermatoses rythmato-squameuses (dermatite
rponse thrapeutique.
atopique, psoriasis universalis), mais est normale dans
le psoriasis en plaques.
La membrane des kratinocytes jouerait un rle, ge
expliquant la ncessit du caractre lipophile dune La prescription diffre selon lge.
partie de la molcule.
Excipient Surinfection
Un CS est plus absorb dans une pommade que
Linfection ne doit pas faire retarder un traitement par CS.
dans une crme. Labsorption, donc la puissance
Une antibiothrapie gnrale est prfrable une associa-
est augmente avec le propylne glycol, lacide
tion CS-antibiotique topique. En cas de maladie cutane
salicylique, locclusion (application sous un lm
avec colonisation bactrienne inapparente cliniquement
plastique).
(dermatite atopique), un traitement anti-infectieux prpa-
Les liposomes augmentent la concentration du CS
ratoire est discut.
dans lpiderme et le derme.
Le risque infectieux est augment par locclusion.

Choix de lexcipient
Il dpend de la nature et du sige des lsions.
F166 I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Tableau 1 Classication des dermocorticodes (DCI) disponibles en France (Vidal 2007).

DCI Nom commercial
Classe (ou niveau) 4 Clobtasol propionate Dermoval
Trs fort Btamthasone dipropionate Diprolne
Classe (ou niveau) 3 Btamthasone valrate Betneval
Forte Btamthasone dipropionate Diprosone
Dsonide Locatop
Difucortolone valrianate Nrisone
Diuprednate Epitopic 0,05
Fluticasone Flixovate
Hydrocortisone actonate Efcort
Hydrocortisone butyrate Locod
Classe (ou niveau) 2 Btamthasone valrate Clestoderme relais
Modr Dsonide Locapred, Tridsonit
Diuprednate Epitopic 0,02
Fluocinolone actonide Synalar
Fluocortolone Ultralan
Triamcinolone actonide Kenalcola , Localonea
Classe (ou niveau) 1 Hydrocortisone Aphilan, Dermaspraid Dmangeaison
Faible Hydracort, Mitocortyl
a Prsence dun ou plusieurs additifs.

La crme a des indications trs larges. La pommade est
utilise pour des dermatoses sches, hyperplasiques, kra-
tosiques : son effet occlusif augmente lhydratation et la
pntration. Le gel est utile pour les lsions suintantes.
La pommade est viter dans les plis. Le gel est demploi
plus cosmtique. La lotion est adapte aux rgions pileuses.
Le spray peut sutiliser sur les muqueuses.
pommades ; de corps hydrophiles (lanoline, propylne glycol
et polythylne glycol) pour les crmes.
Excipients divers
Les excipients sont multiples : conservateurs et antisep-
tiques, tensioactifs, anti-infectieux, acide salicylique.

Choix de la technique
La dose ne pas dpasser est de 30 g/semaine de produit
ni de classe 2, en entretien.
Une application par jour suft en gnral avec arrt pro-
gressif, soit par espacement des applications, en alternant
le CS avec sa base ventuellement, soit en utilisant un CS de
niveau infrieur, en se reportant la classication. Certains
prescripteurs utilisent deux applications par jour.
Linefcacit progressive aprs plusieurs semaines de
traitement sur des dermatoses chroniques doit faire arrter
les corticodes et reprendre le traitement aprs quelques
jours par un autre corticode fort (un faible entranant ga-
lement ce phnomne mais avec une activit moindre). Il
faut ventuellement rediscuter le diagnostic.
Locclusion est rserver aux lsions paisses, rsis-
tantes, de surface limite. Cest un traitement moins
confortable, plus ou moins facile appliquer.
Excipients-additifs
Solvants
Les solvants sont responsables de la forme galnique, de la
biodisponibilit et de laspect cosmtique. Ils sont consti-
tus de corps hydrophobes (huile de vaseline ++. . .) pour les
Indications
Les CS sont un traitement symptomatique et non tiolo-
gique.
Corticode seul
Pour les indications anti-inammatoires :
la dermatite de contact allergique est une bonne indica-
tion mais le CS nempche pas la rcidive tant quil ny a
pas viction de lallergne ;
la dermatite atopique est une trs bonne indication, mais
il faut sassurer dabord de labsence dinfection locale.
Cest un traitement de longue dure chez un enfant,
ncessitant une surveillance. Le traitement du visage par
CS doit tre trs prudent. Certains auteurs conseillent
dviter les uors ;
dans la dermatite de contact dirritation, le CS est un
traitement dappoint ;
dautres eczmas peuvent tre traits par CS : eczma
variqueux, nummulaire. Dans la dysidrose, locclusion est
trs intressante ;
dans les photosensibilisations : le CS a un effet anti-
inammatoire sur le coup de soleil. Il peut tre utile pour
dautres photodermatoses ;
Item 174 Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens F167

des prurits divers (non scabieux ++), le lichen plan loca- et dune surveillance du traitement. Au niveau chimique, les
lis, une piqre dinsecte. nouveaux CS devront sparer activit anti-inammatoire et
antimitotique, avoir un catabolisme rapide in situ.
Pour les effets antiprolifratifs : Lenfant est plus risque ; une information des parents
sur une lichenication, le CS supprime le prurit et diminue et une surveillance mdicale sont recommandes.
linltration. Il est prfrable dutiliser le niveau 4 ; Les accidents sont rsums dans le Tableau 2.
dans le psoriasis, le CS a un effet suspensif avec un risque
de rcidive plus tendue. Il est utiliser prfrentielle-
ment pour le cuir chevelu, le visage, le psoriasis invers La prescription en pratique
et les petits psoriasis localiss. Ne pas ngliger non plus Classe (Tableau 1).
leffet immdiat dun traitement court dans un but psy- Galnique.
chologique ; Rythme : 1 application par jour en gnral.
les cicatrices hypertrophiques et les chlodes peuvent Quantit : selon la surface (nombre de tubes, table
tre traites par un niveau 4. des brls).
Dure.
Les autres indications sont discuter car plus empi-
Faire valuer le nombre de tubes utiliss.
riques :
Surveillance en fonction de :
dans la dermatite des rgions sborrhiques, leffet est
traitement court ou long terme ;
suspensif ; la prudence simpose car il sagit du visage et
effet thrapeutique attendu ;
dune dermatose chronique ;
non-amlioration ;
dans la sclrodermie en plaques, utiliser un niveau 4 ;
apparition deffets secondaires.
pelade ;
troubles pigmentaires : vitiligo.
Un dilemme est lapplication de CS sur des dermatoses
atrophiques : lupus rythmateux chronique, ncrobiose
lipodique. Le CS est inutile dans lurticaire.
Des indications en voie dvaluation utilisent des cortico-
thrapies locales de niveau 4 : mastocytose, pemphigode.
Tableau 2 Effets secondaires des dermocorticodes.
Corticode en association 1. Atrophie
pidermique, rversible : piderme n en papier
Il sagit surtout de lacide salicylique pour les dermatoses cigarette , fragilit au moindre traumatisme
squameuses (psoriasis). Dermique : retard de cicatrisation,
pseudo-cicatrices, tlangiectasies, purpura
Prparations magistrales ecchymotique
2. Dermatites rosaciformes du visage
Elles sont viter car sources de nombreux problmes : dimi- Acn induite
nution de strilit, problmes physicochimiques (incompa- Aggravation dune rosace
tibilit, inactivation du produit actif), perte defcacit. Dermatite pri-orale
La justication thrapeutique nest pas claire. Il est plus 3. Infections cutanes
rationnel dutiliser la classication (Tableau 1). Transformation de lruption par mauvaise
indication : dermatophytes (trichophytie
rosaciforme, granulomateuse), gale
Contre-indications Aggravation dune infection : herps. . .
Infection secondaire dune dermatose (peu
Ce sont essentiellement : frquent)
les dermatoses infectieuses virales, bactriennes, fon- 4. Effets secondaires oculaires
giques et parasitaires. Le CS topique peut alors avoir Glaucome
un effet clinique favorable apparent parce quil dimi- Cataracte
nue linammation ou le prurit de la maladie infectieuse. 5. Effets hormonaux
Mais, le risque est celui dune volution bas bruit, dune Hypertrichose
modication de lruption, dune complication ; Hyperplasie sbace
les dermatoses ulcres ; Gnraux : rares
les dermatoses faciales, composante vasomotrice ou 6. Dermatoses de cause non contrle
folliculaire. Phnomne de rebond
Dpendance
7. Divers
Effets secondaires Hypopigmentation
Granulome glutal infantile
Il existe une sensibilit individuelle et les effets secon- Eczma de contact allergique au CS ou
daires sont le plus souvent rversibles. Leur prvention vient lexcipient
dune bonne information du malade, dun diagnostic prcis