Cancer de pancras exocrine Dr.

Lemdaoui

I- Dfinition / intrt de la question :

- Cest lensemble des tumeurs malignes dveloppes aux dpens de lpithlium excrteur
pancratique.
- Cancer grave : propagation rapide
- Il a bnfici des moyens dinvestigation rcents : cho-endoscopie (EE), TDM, IRM
- Traitement essentiellement chirurgical
- Rsultats : gnralement dcevants

II- Rappel anatomique :

- Le pancras est une glande la fois exocrine et
endocrine profondment situe en avant de la colonne
dans la concavit de lanse duodnale o souvrent ses
canaux excrteurs.
- On lui distingue 04 parties : la tte, listhme, le corps et
la queue.
1- La tte : a des rapports intimes avec :
o Le duodnum : mme vascularisation.
o Le choldoque : face post
o Lorigine de la veine porte
o Vaisseaux msentriques suprieurs
o Plus distance : foie, vsicule, colon transverse
en avant, VCI en arrire
2- Le pancras gauche :
o Lartre et la veine splnique, la VMI distance
o Lestomac
o La rate
o Laorte (+plexus solaire) et veine rnale gauche

III- Epidmiologie :
1- Descriptive :
- Incidence : en++ les 4 dernires dcennies 2700Ncas/ans France
- Sexe : homme, sexe-ratio :13 selon les pays
- Age : sujet g : pic :75-79ans ; rare avant 45ans
- Statut socio-conomique lev

2- Causale : Facteurs de risque :

- Pathologies pancratiques :
o Pancratite chronique
o Tumeurs bnignes intra canalaires : papillaire, kyste mucineux
o Diabte : surtout aprs 50 ans
- Facteurs denvironnement :
o Amines aromatiques : cigarette, industrie de ptrochimie
o Rle protecteur : lgumes et fibres.

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IV- Ana-path :
- Tumeurs canalaires : 90%
- Localisation intra glandulaire :
o La tte : 60 70 %. ++ frquente
o Corps : 13 15 %
o Queue : 5 10 %
o Les cancers multifocaux ou de lensemble de la glande = 10 20 % des cas.
1- Macroscopie :
- Forme squirrheuse : blanc-jauntre
- Forme encphaloide : gristre molle (- frquente)

2- Microscopie :
- ADK = 75 80 % des cas
- Plus rares sont :
o Les carcinomes anaplasiques cellules gantes (5%)
o Le carcinome pidermoide (4%)
o ADK mucineux ou collode (2 %)
o Le cystadnocarcinome (1 2 %)
o Le carcinome acineux (2%)

3- Lextension tumorale : Se fait vers les tissus pri pancratiques :

- Envahissement pri nerveux, pri vasculaire
- Lymphatique : la richesse et +++ du rseau lymphatique pancratique expliquent que la
dissmination lymphatique prcde la diffusion hmatogne.

V- Clinique :
1- Circonstances de dcouverte :
- Souvent asymptomatique au stade prcoce : lapparition de signes cliniques traduit en gnral
une tumeur dj volue.
- Signes fonctionnels :
o 67 % des patients : une douleur abdominale ou un ictre
o 56 % une perte de plus de 10 % du poids corporel
o 26 % une douleur dorsale
o 24 % des vomissements
o 19 % des difficults de digestion
o 12 % un prurit
- Les formes rvles par une complication :
o Une phlbite : sont rares
o Une obstruction digestive avec vomissements importants : 3%

2- Examen clinique : Lexamen clinique complet doit rechercher :

- Une grosse vsicule (loi de Courvoisier Terrier)
- HPM vocatrice de mtastases hpatiques.
- ADP sus claviculaire gauche de Troisier
- Carcinose pritonale : ascite, nodule ombilical ou toucher rectal : nodule du CSD

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VI- Examens complmentaires :
1- Bilan biologique :
- Biologie courante :
o Un diabte dinstallation rcente est dans 15 20 % des cas.
o Llvation des enzymes pancratiques est inconstante et non spcifique
o La cholestase nest que la traduction de la compression de la voie biliaire principale
- Marqueurs tumoraux :
o Llvation des marqueurs tumoraux CA 19.9 et ACE respectivement dans 80 et 28 %

2- Bilan radiologique :
- Intrt : diagnostic et bilan dextension, geste TRT en mme temps.
- Echographie : 1re intention (sensibilit 65-78 %)
o Diagnostique la tumeur si taille est > 2 cm
o Signes indirects : une double dilatation des VBP et pancratiques
- TDM abdominale :
o Meilleure sensibilit que lchographie pour le diagnostic de masse pancratique (77 85
%) et de malignit (90 %)
o Prcision de lenvahissement vasculaire > lartriographie
o Diagnostic de mtastases hpatiques et pritonales
- Lcho endoscopie :
o Examen de rfrence dans le bilan dextension locorgional et surtout diagnostic
denvahissement ganglionnaire
o Examen du corps et de la queue travers la paroi gastrique, examen de la tte travers le
duodnum
- La laparoscopie :
o Diagnostic de carcinose pritonale (93 97 %), des mtastases passes inaperues dans
25 % des cas
- La cholangiopancratographie par voie rtrograde endoscopique : CPRE
o En cas de doute sur la malignit
o Objective une double stnose sur la VBP et du Wirsung
o +/- brossage pour tude cytologique
o +/- biopsies transpapillaires
o Intrt en cas dattitude demble palliative avec mise en place de prothse +++
- Autres :
o Wirsungo IRM
o Tomographie dmission de positrons (PET Scan)
o Artriographie coeliomsentrique abandonne
o Ponction cho guide ou scannoguide

VII- Formes cliniques :

1- Formes topographiques et symptomatiques :
a- Cancer de la tte du pancras : forme ictrique typique
- Ictre nu + prurit (lsions de grattage) : installation insidieuse
- Syndrome de malabsorption : statorrhes, vit liposoluble
- Amaigrissement, AEG
- Douleurs abdominales
- Examen clinique :

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 o Grosse vesicule palpable
o Exceptionnelement masse pigastrique
b- Cancer du corps : forme douloureuse
- Douleur +++ : syndrome pnacratico solaire de Chauffard
- AEG, amaigrissement
- Examen pauvre
c- Cancer de la queue : forme tumorale

2- Formes compliques :
- Mtastases hpatiques et pritonales
- Ascite noplasique ou par compression portale
- Thromboses veineuses
- Angiocholite
- Hgie digestive
- Stnose duodnale pylorique ou colique

VIII- Diagnostic diffrentiel :

1- Forme ictrique :
o LVBP : vesicule sclro atrophiqu, EE
o Kc du hile : pas de dilatation des VB
o Kc des voies biliaires : bili IRM, EE
o Lsions ampullaires : endoscopie + biopsie
o Pancratite chronique
2- Forme anictrique :
o Pancratite chronique
o Autres tumeurs pancratiques : cystadnome

IX- Traitement :
1- But :
- Exrse de la lsion
- Supprimer la rtention biliaire et viter la stnose duodnale
- Enfin attnuer la douleur

2- Moyens thrapeutiques :
a- Traitement chirurgical vise curative : exrse pancratique :
- Pancratectomie partielle :
o Duodnopancratectomie cphalique : tumeur de la tte
o Splnopancratectomie caudale : tumeur corporocaudale
- Pancratectomie subtotale, totale ou mme largie

b- Traitement chirurgical et instrumental palliatif :

- Pour la plupart des malades, le TRT nest que palliatif et symptomatique
- Le traitement de lictre noplasique :
o Prothse biliaire : mise par voie transhpatique ou endoscopique ou drivation biliaire
chirurgicale
- Lobstruction duodnale :
o Survient chez 10 20 % des patients avec tumeur non rscable

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 o Drivation digestive : gastroentroanastomose
o Rcemment : on peut utiliser des prothses

c- La prise en charge de la douleur est essentielle :

- Les antalgiques utiliss de faon graduelle : le recours aux morphiniques est frquent
- Lalcoolisation des nerfs splanchniques : soit par voie percutan choguid ou par TDM soit sous
echoendoscopie
- Lorsquune laparotomie exploratrice est indique la ralisation dune splanchnicectomie
transhiatale complte utilement les drivations bilio et gastrodigestives
- La radiothrapie externe dans un but antalgique

3- Rsultats :
- Le taux de rscabilit des tumeurs pancratiques cphaliques avoisine 20 %
- Celui des tumeurs caudales ou corporocaudales est moindre
- Les rsultats de lexrse des ADK du pancras sont dcevants
- La mdiane de survie aprs rsection varie de 12 18 mois, survie 5 ans aprs rsection vise
curative = 20 25 %