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Patrick Alvin
Les adolescents aux urgences
Quels sont les problèmes ?

L’adolescence est la période de la vie où l’on est Patrick Alvin, pédiatre,


censé être le moins « malade ». Pourtant, les adoles-
cents ne manquent pas de nous solliciter et surtout de est chef du service de médecine
nous interpeller, du fait de leur rapport particulier au
risque (Alvin et Deschamps, 1998) et des spécificités de pour adolescents
leurs demandes de soins (Alvin et Marcelli, 2000). du centre hospitalier universitaire
De nombreux travaux se sont intéressés à l’évolu-
tion et à la croissance de la fréquentation des services de Bicêtre.
d’urgence (Leclerc et al., 1999 ; « Urgences », 2001).
Pour les adolescents, les interrogations sont d’autant
plus vives que :
– l’urgence est leur mode de contact le plus fréquent
avec l’hôpital ;
– beaucoup de ces demandes relèvent de soins
ponctuels et se soldent par un simple passage aux
urgences où l’intensité du travail, la rotation rapide
et la formation même des soignants en poste
empêchent généralement toute prise en compte plus
globale ;
– certaines de ces demandes en urgence peuvent
apparaître floues, l’adolescent ou son entourage ne
sachant trop qu’attendre du corps hospitalier ou
pouvant refuser les soins ;
– le clivage entre structures d’accueil pédiatrique et
adulte, autour de l’âge de 15 ans, n’est pas pour simpli-
fier les difficultés ni diminuer l’appréhension des
équipes soignantes face aux adolescents ;
– il y a souvent défaut d’une liaison efficace entre
services d’urgence et environnement médico-psycho-
social, certains adolescents recourant avec une
fréquence non négligeable aux urgences hospitalières.

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Ce dernier point soulève bien évidemment la question de


l’insuffisance ou de la saturation des structures d’aval.

LES GRANDES CATÉGORIES D’URGENCES À L’ADOLESCENCE

Aux urgences, la catégorisation des patients est une nécessité


qui obéit au souci de répondre le plus rapidement et le plus
adéquatement possible au problème posé. C’est ainsi que l’on
parle couramment d’urgences « médecine » et d’urgences
« chirurgie ». On distingue également les urgences « somatiques »
et les urgences « psychiatriques », mais comme chacun sait, la
frontière les séparant n’est pas si étanche. Il existe enfin des situa-
tions mixtes, volontiers appelées « médico-psychosociales », sans
doute les plus susceptibles de mettre les équipes en difficulté.
Les données sur la population adolescente aux urgences
hospitalières sont peu nombreuses. Pour illustrer la suite de notre
propos, nous utiliserons quelques-uns des résultats de l’enquête
que nous avons menée en 1999 auprès de six hôpitaux de
l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) (Alvin et al.,
à paraître ; Gasquet et al., 1999), résumés dans le tableau p.83.

Les urgences somatiques


Accidentelles surtout, elles sont de loin les plus fréquentes.
Dans l’enquête AP-HP, les accidents concernent plus les garçons
et représentent, selon les sites, entre le tiers et les deux tiers des
consultations aux urgences. C’est d’ailleurs en chirurgie que
sont traités la majorité des adolescents. Parmi ces accidents,
ceux de la voie publique ( AVP) sont minoritaires (7 % des
accidents soit 3,5 % du total des consultations). Les motifs
somatiques ne relevant pas des accidents représentent entre un
dixième et un tiers des consultations aux urgences. Chez les
filles, il est remarquable que ces motifs sont majoritairement du
ressort de la gynécologie-obstétrique.

Les urgences psychiatriques ou médico-psychosociales


Très polymorphes, ces urgences sont toutefois peu
fréquentes en proportion. Dans l’enquête AP-HP, les troubles
psycho-comportementaux représentent entre plus de 7 % et
moins de 1 % des motifs d’urgences adolescentes. Les
symptômes de ces jeunes que l’on peut considérer comme « en
souffrance » sont pour la moitié environ des tentatives de
suicide ou des tableaux anxiodépressifs, pour l’autre moitié des
climats de crise, des violences subies ou agies, etc.

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LES RÉPONSES : MÉDECINE D’URGENCE


OU MÉDECINE DE CRISE ?
Dans le jargon médical, la distinction entre urgence « vraie »
et urgence « ressentie » est aujourd’hui un classique. On peut
toutefois se demander dans quelle mesure cette nuance n’est pas
artificielle, car toute urgence possède une dimension critique et
toute crise, qu’elle soit le fait du sujet, de son entourage socio-
familial ou des deux, peut déboucher sur une demande d’aide
urgente. Peut-être vaudrait-il mieux définir deux approches
complémentaires qui seraient d’une part la « médecine
d’urgence » proprement dite, et d’autre part la « médecine de
crise ». Ces deux approches ne devraient pas être exclusives,
car le motif apparemment circonscrit d’une consultation peut
toujours masquer un contexte en fait autrement compliqué.
C’est ainsi que derrière une véritable urgence – adolescent
amené pour blessure, crise d’asthme, intoxication volontaire,
etc. – peut se cacher un réel problème de fond à prendre en
compte : violence subie, dysfonctionnement familial grave,
difficultés personnelles déjà anciennes, etc. Cette remarque est
pertinente pour nombre de filles consultant en urgence auprès
des maternités ou des centres de planification.

Les urgences somatiques


Les urgences somatiques, dominées par les accidents,
mettent surtout en jeu l’intégrité physique, parfois la survie.
Elles posent le moins de problèmes d’adéquation entre le
patient et la réponse médico-chirurgicale immédiate dans la
mesure où elles ne menacent pas directement l’identité du
patient et que l’objet des soins, la réparation corporelle, est a
priori consensuel. L’adolescent peut toutefois trouver difficile
l’atmosphère des urgences ou les modalités de soins néces-
saires, dès lors qu’elles lui procurent un sentiment de perte de
maîtrise ou de repères : confusion devant la multiplicité et
l’anonymat des blouses blanches, stress procuré par l’ambiance
parfois critique ou assez crue des urgences, nécessité de la pose
d’une perfusion, d’une hospitalisation, d’une intervention, etc.
Tensions ou malentendus peuvent également survenir autour de
la question du respect de l’intimité, de la confidentialité et de la
place des parents, de l’espace de négociation, des incertitudes
quant aux temps d’attente, etc. Du fait du contexte même et du
type dominant de la relation de soins, ces dimensions sont
volontiers négligées dans le cadre du travail en urgence.

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Les urgences psychiatriques


Beaucoup moins fréquentes en proportion, ces urgences
mettent surtout en jeu l’intégrité psychique et relationnelle. Il
s’agit essentiellement de certaines tentatives de suicide et, plus
rarement, des décompensations psychopathologiques franches :
épisode délirant aigu, crise de violence ou d’agitation, décom-
pensation dépressive, etc. (Speranza et al., 1999). Ces situations,
même lorsqu’elles requièrent des soins somatiques initiaux, ne
peuvent pas être « traitées » suivant le même modèle médical
traditionnel que les précédentes, dans la mesure où, au-delà de
l’intégrité psychique, c’est l’identité même du patient qui est ici
en jeu. En cas d’indication d’une hospitalisation en milieu
psychiatrique, le problème est d’abord celui de l’évaluation
initiale et de la disponibilité effective d’une psychiatrie de
liaison. Il est ensuite celui de la recherche, souvent difficile,
d’une place immédiatement disponible, la réponse du « renvoi
sur le secteur » ne résolvant pas toujours la question. Si bien qu’il
peut s’avérer préférable d’y surseoir quelque peu en se donnant
le temps d’une réflexion minimum, afin de garantir au mieux un
réel engagement de l’adolescent et de ses parents vis-à-vis d’une
hospitalisation « psy ». Cette façon d’envisager les choses, avec
ouverture d’un espace de négociation et de choix, n’est générale-
ment pas familière aux médecins en poste aux urgences, formés
ou contraints au dispatching rapide en fonction du symptôme ou
du bilan lésionnel.

Les urgences mixtes


Volontiers réduites dans les termes à leur composante
« sociale », elles sont également peu fréquentes en proportion,
mais souvent sources de confusion, d’incompréhension, voire de
crise, au sein d’une équipe d’accueil déjà très affairée. Abordées
en fonction de leur tonalité symptomatique dominante, tantôt
selon le modèle « urgence somatique », tantôt selon le modèle «
urgence psychiatrique », elles posent en réalité le problème de la
définition rapide des objets de soin prioritaires et de la mise en
œuvre d’une organisation transversale de la prise en charge,
coordonnée par un référent – somaticien ou psychiatre –, bien
identifié. À l’adolescence, un grand nombre de tentatives de
suicide ou de situations de violences subies appartiennent à cette
catégorie d’urgences. Mais il arrive aussi qu’un adolescent soit
amené aux urgences pour un traumatisme, un malaise, une
consommation de produit réelle ou présumée, un bilan de retour
de fugue, une grossesse, etc., derrière lesquels se dévoile rapide-
ment une situation de crise, d’impasse ou de danger. La réponse

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consistant à se cantonner aux symptômes immédiats, tout en


renvoyant l’adolescent à son médecin traitant (si tant est qu’il en
existe un) ou à son éducateur le cas échéant (parfois dépassé et
justement demandeur d’un « bilan » à l‘hôpital), est évidemment
la plus mauvaise. A contrario, prescrire une « mise dans un lit »
(y compris par mesure de protection) sans un minimum d’analyse
de la situation ou un minimum de négociation préalable, dans un
service de surcroît souvent non adapté si ce n’est « réticent »,
n’est pas non plus satisfaisant, et risque fort de se solder par une
prise en charge avortée : pas de réel projet, sortie prématurée,
fugue, etc. Le risque est alors celui d’un nouveau recours, sous
peu, en urgence…

EN CONCLUSION : QUELQUES MESSAGES

Les adolescents qui recourent aux urgences hospitalières ne


présentent pas, loin de là, une demande univoque : il existe
toute une gamme entre l’urgence vraie, absolue et le mal-être
flou, voire la simple consultation de convenance…
C’est en chirurgie que sont pris en charge la majorité des
adolescents consultant aux urgences, pour des situations
relevant surtout de la petite traumatologie. Les résultats de
l’enquête AP-HP indiquent que ces adolescents se « portent
mieux » que ceux accueillis en médecine. Mais c’est aussi en
chirurgie, et par conséquent surtout avec les garçons, qu’il est
sans doute le plus difficile de s’intéresser à autre chose qu’au
motif circonscrit de l’urgence et de repérer des détresses silen-
cieuses, des besoins de santé ou des facteurs de risque au sens
large par ailleurs négligés ou mal pris en charge.
Parmi les filles qui se présentent en urgence à l’hôpital, un
quart environ le font auprès d’une maternité ou d’un centre de
planification. Cette population féminine mériterait une attention
toute particulière, du fait même de sa caractéristique adoles-
cente, mais aussi de son niveau plus élevé de vulnérabilité si
l’on en juge par les antécédents de redoublements et le taux
d’inactivité.
Contrairement à certaines idées reçues et plutôt en vogue sur
les « problèmes de l’adolescence », les adolescents sont loin
d’envahir les services d’urgences de crises, de mal-être, de
déviance ou de manifestations psychopathologiques bruyantes.
Cela étant, une tentative de suicide impressionnera ou marquera
toujours beaucoup plus les esprits qu’une banale entorse de
cheville... Elle demandera aussi plus de temps, plus de travail et
certainement beaucoup plus d’anticipation et de coordination.

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Dans ces situations un tant soit peu intriquées ou complexes


au plan contextuel, un référent médical clairement identifié et
accepté, en lien avec le maillage des structures de soins intra- et
extra-muros, apparaît déterminant pour une gestion à la fois
intelligente et personnalisée de l’immédiat critique et une
programmation autant que faire se peut cohérente de la suite à
donner. Dans le cas des urgences psychiatriques, et a fortiori
« mixtes », les choses dépendent pour beaucoup de la coordina-
tion préexistante entre médecins et psychiatres sur les lieux
mêmes des urgences et de la disponibilité comme de l’usage
différentiel que l’on peut faire des équipes de crise sur place –
lorsqu’elles existent –, des unités d’accueil post-urgences, des
services de pédiatrie en particulier pour certains suicidants, des
structures d’urgence médico-sociales et des unités d’hospitali-
sation psychiatrique traditionnelles.

BIBLIOGRAPHIE
Alvin, P. ; Deschamps, J.-P. 1998. « Santé, risques et “mises en risque”
à l’adolescence », Réflexions sur certaines réalités contemporaines, Ann. Pédiatr.,
45, p. 378-384.
ALVIN, P. ; GASQUET, I. ; TOURNEMIRE, R. de ; NOUYRIGAT, V. ; SPERANZA, M.
« Les adolescents aux urgences hospitalières », À propos d’une enquête menée
à l’AP-HP, Neuropsychiatrie Enfance Adolescence (à paraître).
ALVIN, P. ; MARCELLI, D. 2000, Médecine des adolescents, Paris, Masson.
GASQUET, I. ; ALVIN, P., DEVEAU, A. 1999. Qui sont les adolescents consultant aux
urgences et comment sont-ils pris en charge ? Enquête auprès de six hôpitaux de
l’AP-HP, Paris, Les rapports de l’AP-HP.
LECLERC, F. ; MARTINOT, A. ; SADIK, A. ; HUÉ, V. ; DORKENOO, A. 1999. « L’inflation des
urgences pédiatriques », Arch. Pédiatr., 6 (suppl 2), p. 454-456.
SPERANZA, M. ; SEIGNEUR, E. ; FERRARI, P. 1999. « Urgences psychiatriques à
l’adolescence », dans Journées parisiennes de Pédiatrie, Paris, Flammarion Méd-Sci,
p. 357-362.
« Urgences », dans Assises nationales de santé de l’enfant et de l’adolescent, Lyon,
10 novembre 2001, p. 9-45.

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Les adolescents aux urgences

Données principales de l’enquête AP-HP

Méthodologie
Schéma 10 jours prospectifs sur
6 hôpitaux
Période Fin mars 1999

Recrutement
Effectif 899
Âge moyen (mini-max) 15,1 ans (13-19)
Filles (%) 44 %

Type de service d’urgence (%)


Médecine 31 %
Chirurgie 57 %
Maternité et Planning 12 %

Urgence enfants/adultes (%)


Pédiatrie 44 %
Adultes 56 %

Horaires d’arrivée (%)


8-12h 27 %
13-18h 43 %
19-20h 13 %
21-23h 12 %
0-7h 5%

Motif de l’urgence (%)


Accidents 49 %
– dont AVP 3,5%*
Maladies somatiques 18 %
Symptômes (fièvre, douleur, etc.) 15 %
Adolescents « souffrants » 5%
– dont TS 1,3%*
Autre 13 %

* du total des urgences adolescentes.

RÉSUMÉ Mots-clés
À l’adolescence, les urgences somatiques de loin les plus Urgences,
fréquentes, les urgences psychiatriques et les urgences mixtes adolescence, hôpital,
réclament des réponses différentes. À partir des résultats d’une risque.
enquête effectuée auprès des hôpitaux de l’AP-HP, l’auteur fait la
distinction entre médecine d’urgence et médecine de crise et
propose quelques pistes de réflexion pour une meilleure organi-
sation de l’accueil des adolescents en situation d’urgence.

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