ISCHEMIES AIGUES DES MEMBRES

I/ - GENERALITES :
1/- Les oblitérations artérielles aiguës, type même de l’urgence vasculaire,
siègent habituellement au niveau des MI : à opposer d’emblée
- les ischémies sur artères saines (d’origine embolique)
- les ischémies sur artères pathologiques(thrombose aiguë )
De pronostic très diffèrent
 Si artère saine, l’embolectomie chirurgicale doit donner
de bons résultats
 Si artère pathologique : l’état vasculaire préalable du membre
conditionne les possibilités thérapeutiques (revascularisation
chirurgicale complexe)
QUESTION PIEGE DE CET INTITULE :
-CAT devant une ischémie aiguë du MS :
- Origine toujours embolique
- Intérêt de l’artériographie
-10 points importants :
- La notion d’urgence
- Le diagnostic clinique : abolition des pouls +++
- La topographie de l’oblitération
- Les signes de gravité(neurologiques )
- Les groupes étiologiques : embolie(artère saine ) et thrombose
(artère path )
- Les indications de l’artériographie et interprétation des
résultats
- L’héparinothérapie immédiate
- L’embolectomie chirurgicale
- Les critères d’efficacité de la désoblitération : réapparition des
pouls
- Le traitement préventif des embolies

II/- DIAGNOSTIC : Urgence vasculaire majeure, son pronostic dépend de l’état

de l’axe vasc en cause, de la rapidité et de la qualité du traitement médico-
chirurgical
A/- POSITIF : repose sur l’examen clinique :
1/- Malade adressé en urgence :
- survenue brutale(dont on précisera l’heure)
- d’une douleur violente d’un membre (le plus svt <)
- avec sensation d’engourdissement, de refroidissement et
d’impotence fctelle
2/- Examen clinique : affirme l’oblitération artérielle
a/- sur constatation de l’abolition homolatéral du
pouls (++++) au nv de l’obstacle artériel.
b/- l’examen note dans le territoire considéré :
- pâleur importante
- refroidissement des téguments
- affaissement des veines superficielles
- parfois des signes neurologiques déficitaires

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B/- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : syndromes douloureux d’apparition brutale
- Sciatique, névralgie, rhumatisme, goutte, voire simple
phlébite banale
- Les pouls étant dans ces cas, présents
Dés lors :
- Le trt médical héparinique est mis en route,
- Cpdt que l’examen précise la topographie de
l’oblitération artérielle, son retentissement, son étiologie,
afin de dicter au mieux la conduite thérapeutique
C/- TOPOGRAPHIQUE : peut être préciser au terme de l’examen clinique
seul, en se basant sur le siège de la douleur initiale, la topographie de
l’ischémie, le nv de l’abolition des pouls(++++)
1/- Le plus souvent obstruction artérielle au nv des MI :
a/- Fourche aortique :
 ischémie bilatérale des MI,
 douleurs abdominales s’étendant aux deux MI,
 abolition des deux pouls fémoraux
 état de choc
 parfois syndrome pseudo-paraplégique
b/- Artère iliaque ou fémorale commune :
 Ischémie remontant à la cuisse
 Abolition du pouls fémoral homolatéral ;
c/- Artère fémorale superficielle ou poplitée :
 Ischémie ne dépassant pas le genou
 Pouls fémoral perçu
 Pouls poplité absent ;
d/- Artère de jambe (tibiale antérieure ou postérieure) :
 Ischémie plus limitée(loge antéro-externe ou
postérieure)
 Abolition d’un seul pouls (pédieux ou tibial
postérieur)
2/- Plus rarement au nv du MS :
a/- Artère sous-clavière : tableau svt discret(vue l’importance des
voies collatérales de suppléance), réduit à l’abolition du pouls
huméral ;
b/- Artère humérale(basse) : ischémie de l’avant-bras, et
disparition homolatéral des pouls radial et cubital.
D /- RETENTISSEMENT DE L’ISCHEMIE : lié au terrain, au nv de l’oblitération et
à la durée de l’évolution clinique, Reposant sur deux ordres de critères :
1/- LOCAUX :
a/- Importance des signes neurologiques déficitaires(sensitifs et
moteurs)
b/- Degré de tension douloureuse des masses musculaires

2/- GENERAUX : - terrain, étiologie,

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 - les désordres métaboliques directement liés à l’ischémie(selon
son étendue et sa durée d’évolution : Acidose, hyperkaliémie,
hyperazotémie ; avec parfois état de choc et oligo-anurie.
D/- ETIOLOGIQUE : envisagé parallèlement, car conditionnant les modalités
thérapeutiques
1/- Embolie et thrombose aiguë : sont les causes habituelles
a/- En faveur de l’embolie :
- Début brutal(douleur en coup de fouet)
- Une ischémie nette et franche
- Chez un sujet jeune non athéromateux
- Porteur d’une affection emboligène(épisodes antérieurs)
 RM(ou maladie mitrale), svt en arythmie complète
 Prothèse valvulaire(surtout mitrale), notamment en
cas de mauvais trt anticoagulant
 Trouble du rythme cardiaque, notamment ACFA,
parfois lors d’une
tentative de régulation ou lors d’une rechute
 IDM(ECG systématique, l’embolie peut en être
révélatrice)
 Ailleurs enfin, endocardite bactérienne, myxome,
IC global ou affection artérielle sus-jacente
(anévrisme)
b/- En faveur de la thrombose aiguë sur artère pathologique :
- Début svt – brutal
- Parfois à la faveur d’un collapsus déclenchant
- Chez un sujet athéromateux,
- Svt porteur d’une artériopathie des MI, responsable de :
- Claudication ancienne
- Abolition ou diminution préalable des pouls
- homo et controlatéraux
- Troubles trophiques anciens
- Parfois porteur d’un anévrisme artériel(aortique, fémoral
ou poplité)

c/- Cpdt, cette distinction est svt moins évidente :

- Une embolie peut survenir chez un sujet athéromateux ;
- Un IDM peut être responsable d’une thrombose aiguë par le biais
d’un collapsus.
2/- AUTRES ETIOLOGIES :
a/- Phlébite bleue : avec thrombose veineuse accompagnée d’un spasme
artériel ;
b/- Dissection étendue aux artères iliaques ;
c/- Traumatismes artériels par :
 plaies artérielles
 exploration endo-artérielle
 ou contusion artérielle, à déceler par la palpation
systématique des pouls chez tout traumatisé des
membres

3/- AU TOTAL : L’artériographie sera demandée en cas d’ischémie sur artère

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pathologique (inutile en cas d’embolie sur artère saine), et uniquement si l’on
peut envisager un geste de revascularisation
Elle permet :
a/- de différencier l’embolie (avec arrêt cupuliforme)et la thrombose
athéromateuse(arrêt effilé)
b/- de préciser le siège exact de l’oblitération(en cas de traumatisme
notamment)
c/- mais surtout de préciser l’état des axes vasculaires, en sachant
cpdt, qu’en cas d’ischémie aiguë, aucun lit d’aval ne puisse apparaître(la
circulation collatérale n’ayant pas eu le temps de se développer)

V/- TRAITEMENT :
A/- METHODES :
1/- MOYENS MEDICAUX :
a/- anticoagulants :
- injection immédiate d’une dose initiale de 50 mg
- puis inj continue à dose efficace(amenant le
temps de Howell à2 ou 3 fois celui du témoin)
b/- On peut y adjoindre :
- des antalgiques, des vasodilatateurs
- des antispasmodiques à forte dose(type
Novocaïne en I V)
- des anti-inflammatoires(type Soludécadron)
c/- les thrombolytiques ou fibrinolytiques :
- type Streptokinase ou Urokinase
- Pourraient permettre en quelques heures la
dissolution des caillots ;
- mais ce trt onéreux, non dénué de
risques(avant tout hémorragique), comporte
- des contre-indications formelles(HTA,
intervention chirurgicale récente ou
cathétérisme artériel pour artériographie ) Leur
place est donc limitée.

2/- LES MOYENS CHIRURGICAUX :

a/- La simple embolectomie(dans l’embolie) :
- Par sonde de Fogarty à ballonnet
- Peut être réalisée sous anesthésie générale ou
locale
- à partir de l’abord d’une artère aisément
accessible : fémorale commune
pour le membre inférieur ; Humérale ou axillaire
pour le membre supérieur
Voie fémorale bilatérale pour le carrefour aorto-
iliaque
- à partir d’une artériotomie transversale, la
désoblitération est effectuée en amont et en
aval(dans chaque branche artérielle de
bifurcation)

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 b/- La thrombectomie ( en cas de thrombose aigue)
doit être toujours associée au traitement chirurgical
des lésions artèrielles responsables de la thrombose
aiguê :
- endartèriectomie
- ou pontage(veineux ou prothétique) court-circuitant le
segment artèriel
C’est donc un geste beaucoups plus complexe que la
simple embolectomie dont l’efficacité est conditionnée
par la qualité du lit vasculaire d’aval est apprècié:
- lors de l’artèriographie dont l’interpretation est sujette
à caution dans
l’ischémie aiguê (valeur de l’etude du lit vasculaire du
coté opposé)
- et surtout lors de l’exploration chirurgicale(texture
artérielle, reflux d’aval)
C/- INDICATIONS :
La conduite thérapeutique est donc dictée par l’étiologie de l’ischémie
aiguë
Schématiquement :
1/- EMBOLIE ARTERIELLE :
a/- l’indication de la désoblitération(par sonde de Fogarty)
est quasi-formelle
b/ - en effet, l’artère sous-jacente étant saine, le résultat doit
être parfait
jugé sur le réchauffement, et surtout sur la réapparition des
pouls
distaux(++++)
c/- on ne pourrait surseoir à l’intervention que si
l’héparinothérapie immédiat
était suivie de ces critères objectifs d’efficacité
2/- THROMBOSE AIGUË : ou plutôt d’ischémie aiguë sur artère
pathologique
a/- il est licite de commencer par une tentative
médicale(héparine et adjuvants)
b/- après un délai de 6 heures :
- En cas d’amélioration ou en cas d’ischémie modérée, il
convient de poursuivre le traitement médical, et de
rediscuter, à froid après exploration artèriographique,
une chirurgie de reconstruction artérielle
- En cas d’échec (ou en cas d’ischémie initiale sévère) il
faut envisager rapidement la chirurgie : thrombectomie
associée à une chirurgie restauratrice
3/- CAS PARTICULIERS :
a/- stade de gangrène : l’amputation peut s’imposer
d’emblée
b/- A un stade évolué(sans gangrène majeure), chez un sujet
jeune, il faut tenter, au maximum de rester conservateur, en
associant :
- revascularisation chirurgicale

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 - trt des désordres métaboliques souvent majeurs
«la levée du garrot »
- et aponévrotomie de décompression (en raison de
l’œdème de revascularisation)
c/- En cas de phlébite bleue, il faut savoir, en cas d’échec
du trt médical (héparine et antispasmodiques), pratiquer une
thrombectomie veineuse et une vérification de la
perméabilité artérielle
d/- En cas d’ischémie traumatique, il est nécessaire,
d’emblée de lever un éventuel agent de compression
(réduction d’une fracture déplacée, réduction d’une luxation,
évacuation d’un hématome compressif) ; ensuite
- si ischémie disparaît ; conjointement à la réapparition
des pouls, on parle de compression artérielle simple
- si elle persiste, il faut immédiatement envisager
l’artériographie et un geste chirurgical réparateur :
résection de la zone de contusion artérielle et
rétablissement de la continuité par suture(directe des
berges ou par l’intermédiaire d’un greffon, veineux de
préférence), avec éventuellement aponévrotomie de
décharge

VI/- CONCLUSION : urgence thérapeutique et intérêt du trt préventif(++++)

notamment en cas de cardiopathie emboligène(afin d’éviter les récidives)