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pour vous.
études.
En témoignage
A made l’attachement,
belle mère de l’amour et de
Que dieu vous accorde santé et longue vie
l’affection que je porte pour vous.
pour nous.
de santé et de réussite.
I - Epidémiologie. …………………………………………………….….…….. 4
II - Etiopathogénie………………………………………………………………. 18
a) le gène APC…………………………………………………… 24
3- MICI.et CCR………………….…………………….……….………. 36
5- Immunohistochimie. ………….…………………………….………. 62
A- Matériel. ………….…………………………….………………………. 98
1- Patients. ………….…………………………….………………… 98
1
Le cancer colorectal CCR représente un problème de santé publique.
C’est la première cause de mortalité par cancer dans les pays occidentaux et le
L’immense majorité des CCR sont des adénocarcinomes et dans 70% des cas
cette localisation.
diagnostic différentiel.
données anatomopathologiques.
2
REVUE DE LA LITTERATURE
3
I-EPIDEMIOLOGIE
A-Distribution géographique.
monde avec une probabilité d’être atteint de CCR au cours de la vie de 5 % (1). Ils
875 000 cas sont diagnostiqués en 1996 dans le monde soit une estimation de 8,5
Il existe certaines variations entre les pays avec une incidence marquée en
des cancers avec un taux d’incidence qui a augmenté entre 1976 et 1990 passant de
16,6 à 24,4 % chez l’homme et de 12,3 à 15 % chez la femme (4). C’est aussi la
A l’institut national d’oncologie de Rabat, 9582 cas ont été diagnostiqués entre
4
B-Age et sexe (4,6).
Le CCR est rare avant 50 ans (6% des cas) mais son incidence augmente avec
l’âge, elle double chaque décennie entre 40 et 70 ans dans les deux sexes.
L’âge moyen au diagnostic est de 69,5 ans chez l’homme et 72,8 chez la
femme.
Une légère prédominance masculine est notée avec un sex ratio de 1,5.
L’incidence est identique dans les deux sexes jusqu’à 65 ans puis apparaît une
prédominance masculine liée à une fréquence plus élevée des cancers du colon
descendant et sigmoïde.
génétiques liés à un taux accru de CCR et dans environ 15% des cas, ce cancer
Les sujets âgés de plus de 50 ans des deux sexes constituent une population
à risque moyen.
Le risque est très élevé dans les familles atteintes de cancers à transmission
héréditaire.
5
1 - Facteurs génétiques.
porteur d’une altération génétique associée à l’une de ces maladies est supérieur à
colorectal aura été fait dans plus de la moitié des cas avant l’âge de 45 ans (12).
environ un individu sur 10 000 et qui est responsable de prés de 1 % des CCR (7- 9).
voire des milliers d’adénomes colorectaux, le plus souvent avant l’âge de 20 ans et
6
Le pronostic est dominé par le risque de dégénérescence maligne qui
approche les 100% pour les sujets non dépistés à l’âge de 50 ans. Un diagnostic
coloscopies chez les malades porteurs de la mutation délétère identifiés dans leur
Des formes atténuées de PAF sont décrites au cours desquelles les adénomes
tardivement que dans les formes classiques (11). Cette PAF atténuée peut être
duodénum représentant une cause non négligeable de décès chez des malades
C’est ainsi que le nombre d’adénomes coliques d’un sujet porteur d’une mutation
7
La présence d’un phénotype atténué, c’est-à-dire de moins de cent adénomes
dans le côlon, est liée à l’existence d’une mutation dans les 4 premiers exons entre
les codons 1 à 163, dans la partie de l’exon 9 épissée de manière alternative et dans
en 1895 par Alfred Warthin, la première dénomination utilisée fut cancer family
syndrome. Un demi siècle plus tard le nom de Dr lynch fut attaché à ce syndrome.
retenue (12).
vers l’âge de 40 à 50 ans le plus souvent au niveau du colon droit et sont de type
petite taille.
8
Il existe une grande variabilité phénotypique intra comme interfamiliale et la
Ces critères ont été retenus en 1991 à Amsterdam par le consortium international
colique ou rectal (critère de nombre), unis par un lien de parenté au premier degré
sur deux générations (critère de parenté), un des cancers au moins s’étant révélé
avec une incidence estimée à 1 pour 120 000 naissances. Ce syndrome est
nombreux cancers.
la thyroïde.
9
Le mode de développement des adénocarcinomes coliques au cours du
Plus de 50% des syndromes de Peutz -Jeghers sont familiaux, les autres
LKB1), localisé en 19 q13.3, qui code pour une sérine -thréonine-kinase (16).
Les mutations du gène STK11 semblent très rares dans les tumeurs
sporadiques du colon. Il est possible que les polyposes mixtes, associant polypes de
Il atteint 1 individu sur 100 000. Les polypes juvéniles sont fréquents puisqu’ils sont
contexte familial. Le risque de survenue d’un cancer digestif est élevé en particulier
10
La polypose juvénile est définie (7) par la présence de plus de 5 polypes
embryonnaires.
situé en 10q23.3.
concerne les sujets dont les parents au premier degré sont atteints d’un CCR , ainsi
11
Tableau 1 : Risque de CCR selon les antécédents familiaux (12).
12
e- Antécédent personnel et familial d’adénome colorectal
apparentés de sujets atteints de cancer colorectal dans la fratrie et/ou chez les
(26) a récemment estimé l'incidence du CCR à environ 100 cas par an au cours de la
(19,22,23).
Ce risque atteint 14,8 en cas de pancolite, 2,8 en cas d’atteinte limitée au colon
13
En cas de pancolite, le taux cumulé de cancer 35 ans après le diagnostic est compris
cancer colorectal n’est augmenté qu’en cas de diagnostic porté avant 30 ans (27).
inférieur à celui encouru en cas de RCH. Les premières études incluaient en effet des
environ le tiers n'avait pas d'atteinte colique. Dans ces études, le risque de
étudiée (37). Ainsi, dans l'étude d'Ekbom et al (31), le risque relatif de CCR était
globalement de 2,5 sur une cohorte de 1655 patients ; par contre, le risque chez les
patients ayant une atteinte colique isolée devenait de 5,6 et atteignait 20,9 lorsque
14
b- Autres facteurs
• Cancers gynécologiques.
La charcuterie, riche en graisse et conservée à l’aide de nitrites dont les dérivés sont
(44). Une activité physique régulière diviserait par 3 le risque de cancer colique.
• Hydrates de carbone.
colorectal (45).
15
• Alcool et tabac.
16
b- Facteurs associés à une diminution du risque de tumeur colique.
chute à 0,55.
17
II- ETIOPATHOGENIE
De nombreux travaux ont été consacré à l’identification des lésions
à un foyer circonscrit de dysplasie et qui s’implante sur la muqueuse colique soit par
La filiation adénome-cancer ne fait pas de doute. Ce qui reste mal connu, c’est
Les CCR sont dans 70 % des cas des adénocarcinomes dérivant d’adénome
-Les adénomes sont 6 fois plus fréquents dans les pièces de résection
(49).
risque élevé pour les CCR et les familles avec une prédisposition génétique.
18
- Une éradication systématique des adénomes entraîne une réduction de
- Les adénomes surviennent à un âge plus jeune par rapport aux CCR.
cancer. Le suivi des malades atteints de polypose familiale (ce qui est une situation
registre des polypes de la Côte d’or, l’âge moyen des sujets atteints d’adénome avec
dysplasie légère était de 61,5 ans, avec dysplasie moyenne 64,2 ans, avec dysplasie
sévère 66,8 ans, avec transformation maligne 68,3 ans. L’âge moyen des cancers
invasifs était de 70,8 ans. D’après ces données, on peut estimer à 9 ans l’intervalle
cancer.
Une transformation maligne est présente dans 0,3% des adénomes de moins de 1
cm (52).
ans. Leur taux de malignité est de 5% pour les adénomes tubuleux, 20% pour les
Les adénomes plans ont un risque plus élevé et plus rapide de cancérisation
(53). Dans environ 5% des cas le CCR survient dans un contexte de maladies
19
Les mutations du gène APC semblent suffisantes pour permettre à l’adénome
d’atteindre une taille d’un centimètre sans qu’aucune autre mutation additionnelle
ne soit requise (54). Néanmoins dans la minorité de cas sans anomalie du gène APC,
Une instabilité des microsatellites a rarement été observée dans les adénomes
carcinome (60).
20
B- Voies principales de la cancérogenèse
génétiques des CCR. Jusqu’à présent la recherche du phénotype tumoral n’avait que
(57).
heterozygoty) représente 80% des cas. Il est caractérisé par une aneuploïdie, des
diploïde avec peu de pertes alléliques, représente 15% des CCR et environ 30 % des
21
Figure 2. Les 2 grandes voies de cancérogenèse dans les CCR (57).
22
1-Instabilité chromosomique LOH (57).
Ce groupe est caractérisé par une aneuploïdie et par des pertes alléliques.
Dans ce groupe, 20% des chromosomes en moyenne ont subi une délétion allélique
(62). Les sites de délétion les plus fréquents sont situés sur le bras court du
dans 75 % des cas. Le bras long du chromosome 5 présente des déletions dans 50 %
des cas, alors que le bras court du chromosome 8 et le bras long du chromosome
22 sont délétés dans 35 % des cas (62-63). Ces régions renferment des gènes
majeurs comme le gène p53 sur le chromosome 17p, les gènes DCC et SMAD sur le
Par ailleurs les mutations somatiques des gènes APC et p53 sont fréquemment
(70% des cas) associés à des pertes alléliques conduisant une inactivation bi-
allélique de ces gènes. Ces cancers appelés LOH (loss of heterozygoty) représentent
80 % des CCR avec plus des 2/3 situés sur le colon distal.
23
a. Gène APC
L’anomalie génétique la plus précoce détectée dans le CCR est souvent une
5(5q21).
IL code pour une protéine de 312 k DA constituée de 2843 acides aminés. Cette
protéine a des fonctions multiples, elle présente plusieurs domaines de liaison lui
La plupart des mutations somatiques du gène APC siègent dans une région
codante située entre les codons 1286 et 1513, conduisant à l’apparition d’un codon
(64). Or l’une des fonctions de la protéine APC est un contrôle négatif du taux de
cadhérines.
24
Lorsqu’un signal mitotique est délivré par l’activation du proto-oncogène
Catenine n’est plus dégradée ainsi sa concentration cytoplasmique augmente ,se lie
cadhérine (69- 70); l’inhibition de contact est ainsi diminué favorisant le processus
gène C-myc .
active les gènes des cyclines comme la cycline D ce qui permet le passage de la
phase G0 à la phase G 1, il agit également sur la transcription des gènes des CDK 4
(figure 3).
25
Figure 3. La voie de carcinogenèse du gène APC (71).
Le gène APC en association avec l’axine et la GSK-3 (glycogen synthase kinase 3P)
26
b. Gène P53
cancer et sont détectés dans plus de 50% des CCR sporadiques (72).
17(17p).C’est le chef de file dans le contrôle du cycle cellulaire. Il code pour une
protéine p53 qui arrête les cellules en phase G1 (G1-S checkpoint) par l’activation
gènes comme le gène BAX (Bcl-2 associated X protein) (75) (figure 4).
Ainsi la mutation du gène p53 est un point non retour pour la cellule
cancéreuse.
27
Figure 4. La voie d’action de la p53 (60).
28
2-Instabilité génomique ou microsatellitaire MSI+ (61) :
sont des séquences répétées de paires de base de nucléotides codant pour des
enzymes) (76-77).
Les gènes impliqués dans ce système ont été identifiés (61), les plus
mutL isolé chez Escherchia Coli), hMSH2 (human mutS homolog=gène homologue
au mutS isolé chez Escherchia Coli) était le premier gène MMR cloné pour la
Vogelstein et de la Chapelle (78). Les autres gènes sont hPMS1, hPMS2 (human mutL
l’inactivation de ce gène.
Ces gènes codent pour des protéines impliquées dans la réparation des
29
Les erreurs des ADN polymérases sont fréquentes au niveau des séquences
niveau de ces sites, capables de former des boucles, se traduisent selon que celles-
ci sont situées sur le brin matrice ou le brin en cours de synthèse, par l’insertion ou
5).
30
Figure 5. Mécanismes de réparation de l’ADN par les microsatellites MSI (79).
31
Les gènes de réparation travaillent en tandems. L’insertion ou la délétion peut
MSH2 and MSH6) en association avec MLH1 et PMS2. La réparation d’une seule base
présentent une mutation germinale de hMLH1ou hMSH2 tandis que la seconde copie
Les cancers MSI+ sont diploïdes et montrent peu de pertes alléliques (84).
Lorsque l’un des gènes des MMR est altéré, les séquences microsatellites du génome
deviennent les cibles des mutations somatiques de type insertion –délétion. Ces
gènes codent pour le récepteur de type II du TGF β, pour le récepteur de l’IGF II, les
apporte des informations utiles pour une meilleure prise en charge des malades
ainsi l’étude du phénotype MSI+ est important pour identifier les malades atteints
32
C – Altérations génétiques des lésions précurseurs des CCR :
que les mutations du gène K-ras qui est précoce dans les étapes de la filière
adénome-cancer est plus tardive dans ces lésions planes alors que la mutation de la
p53 est plus précoce. Pour les cas familiaux ces adénomes plans ont été décrits
Il faut distinguer les adénomes plans des lésions déprimées qui semblent
mixtes.
33
Un nouveau type lésionnel a été récemment décrit, caractérisé par l’existence
Ces lésions ont été récemment décrites comme des lésions précurseurs du
CCR (87). Ces foyers de cryptes aberrantes sont légèrement en saillie par rapport la
endoscopie.
polypes hyperplasiques.
34
La prévalence et le nombre des cryptes aberrantes augmentent avec l’age. Les
foyers des cryptes typiques ont un index mitotique normal. En revanche, un index
dysplasiques (91).
Le gène K-ras est très fréquemment muté dans les foyers des cryptes
aberrantes typiques ou hyperplasiques, par contre peu fréquent dans les cryptes
aberrantes dysplasiques (92). Il semble que les lésions présentant une mutation du
gène K –ras aient un potentiel évolutif faible ou nul comparé à celles de type
Quant à la mutation du gène APC au niveau de ces cryptes, elle n’est retrouvée que
dans 5% (94).
Jen et al suggèrent que les mutations du gène APC pourraient être étroitement
L’existence d’une instabilité des microsatellites dans les foyers des cryptes
35
3-MICI et CCR (98).
est habituelle, le cancer en cas de MICI survient sur des lésions planes ou plus
Dans les cancers associés aux MICI, on retrouve les altérations génétiques
semble différente : en cas de cancers sur MICI, les anomalies de p53 surviennent
plus précocement et les mutations du gène APC plus tardivement qu'au cours du
fondamentaux.
36
D- Synthèse de l’étiopathogénie des CCR
Carcinogenèse colorectale
80% 15% 5%
Hyperprolifération
Carcinome colorectal
37
III- DIAGNOSTIC DES CCR
Le diagnostic de cancer colique est porté devant des symptômes dans près de
71 % des cas. Les douleurs abdominales sont vagues, localisées au cadre colique, ou
évoluent par crises d’aggravation progressive et cèdent par une débâcle de selles ou
lésion sténosante. Les douleurs révèlent plus souvent un cancer du côlon droit.
Les troubles du transit sont fréquents sous la forme d’une diarrhée rebelle,
L’attention doit être attirée sur une modification récente du transit intestinal.
lésion en amont de l’angle colique droit, la rectorragie n’est pas localisatrice. Toute
38
• Autres signes cliniques :
Les touchers pelviens peuvent mettre en évidence une tumeur prolabée dans
hépatiques.
révéler une carcinose péritonéale. Le cancer colique peut être révélé par des
39
B- Aspects paracliniques :
Ø Diagnostic positif :
• Coloscopie
coliques) ou des adénomes coliques multiples sont aussi sources de faux négatifs
(100) .
celle des adénomes avoisine 50 % (101). De 10 à 42% des cancers synchrones sont
pour rechercher ces lésions, dont la présence peut modifier le geste chirurgical.
Les indications de cet examen ont été largement analysées par différentes
Bourguinone ont démontré une baisse de la mortalité par CCR dans les populations
40
Une analyse mulivariée menée par le département de l’Isère en 1996, a porté
sur 1779 coloscopies. Leurs indications étaient : des douleurs abdominales et/ou
des troubles du transit (40 %), un suivi de pathologie colique (22 %), des rectorragies
(18 %), des antécédents familiaux de cancer colorectal (10 %), une anémie, une
après 50 ans contre 3 % avant), au sexe (10 % chez les femmes et 15 % chez les
41
Tableau 2. Résultats des coloscopies selon les motifs de prescription (hommes et
(juin-juillet 1996).
42
La coloscopie est parfois impossible ou incomplète en préopératoire, et doit
examen est mal toléré dans 28 % des cas, rate certains polypes en raison du mode
de préparation, et n’explore le colon jusqu’à l’angle gauche que dans 66 % des cas .
secondairement.
de diagnostic.
Au cours des dernières décades, les experts japonais ont mis en évidence la
proposer une classification des différents aspects des zones colorées des lésions
colorectales .
43
Ils ont proposé le terme de « classification selon le relief des puits ». Cette
du tissu hyperplasique tandis que les lésions de type III à V incluent des cryptes
lésions malignes alors que les types III s’observent souvent au niveau de lésions
Son intérêt réside aussi dans l’établissement d’un diagnostic différentiel entre les
• Coloscopie virtuelle
permet pas de différencier des stercolites de lésions muqueuses. Elle ne permet pas
potentiel dégénératif. Le temps de traitement des images est encore assez long. Cet
examen pourrait supplanter le LB dans les indications qui lui restent (102) et surtout
44
• Lavement baryté (LB)
baryte. Le cadre colique est correctement visualisé dans 89 à 95 % des cas. Cet
(106). C’est une technique qui est très peu utilisée actuellement.
45
• Echographie abdominale :
Sa sensibilité pour la détection des métastases atteint 94 % pour les lésions plus
Elle est améliorée par l’utilisation de produits de contraste. Cet examen peut déceler
• Tomodensitométrie abdominale :
• Radiographie thoracique :
46
• Tomodensitométrie thoracique
avec un centre parfois hypodense. Cet examen est indispensable si leur résection est
n’est pas systématique. Elle s’impose devant des douleurs osseuses, des fractures
TDM cérébral avec injection de produit de contraste, et de plus en plus souvent sur
l’IRM.
47
• Immunoscintigraphie à l’ACE (CEA-scant)
dirigés contre les antigènes tumoraux (anti-ACE) marqués par un isotope radioactif.
détection précoce des récidives locorégionales (110). Dans 30 % des cas, des
d’imagerie récente plus sensible que l’examen TDM, et capable d’identifier dans 30
% des cas une extension intra-abdominale extrahépatique méconnue par les autres
techniques d’imagerie (111). Pour le cancer colorectal, son rôle principal est le bilan
les autres les récidives, et différencie les séquelles thérapeutiques des récidives
48
2-Moyens biologiques.
• l’hémoccult.
coûteux. Lorsque le test Hémoccult est réalisé sans régime alimentaire et lu sans
• Marqueurs tumoraux.
colique. Ils ont un intérêt dans certains adénocarcinomes peu différenciés atteignant
ng/mL est évocatrice d’une maladie évoluée ou métastatique. Elle est associée à un
49
IV- Etude anatomopathologique
• Techniques et résultats (114).
1- Technique de préparation :
Le liquide de Bouin
Ce fixateur est de moins en moins utilisé puisqu’il dénature les tissus, l’acide
longueur des microsatellites, simulant des erreurs de réplication RER. Une fausse
interprétation positive du test RER est alors possible avec les conséquences vaines et
constitutionnelle.
50
AFA
-5 % Acide acétique.
-40% Ethanol.
-5 % Formaldéhyde.
- 40 % d’eau.
pour une petite biopsie et 24 heures pour une pièce opératoire .Elle ne devrait pas
excéder les délais requis pour une étude histologique correcte et pour ne pas
• Quel que soit le fixateur utilisé, la fixation doit être précoce, dans un volume
préalable par passage de chaque prélèvement dans une série de solvants organiques
les superpositions cellulaires. La coupe est ensuite étalée sur lames de verre.
51
• Le tissu sera coloré à l’aide de colorants basiques.La coloration usuelle est
conjonctif (Safran).
• La coupe ainsi colorée, est alors protégée définitivement par une lamelle de
• La durée totale de la technique est de 2 à 3 jours mais elle est en fait variable
2- Etude cytologique.
péritonéale.
néoplasiques.
pratiqués.
52
3- Etude histologique.
a- Type de Prélèvements.
• Biopsies.
Elle est guidée par endoscopie et présente un intérêt capital dans le diagnostic
des CCR. L’interprétation de cette biopsie nécessite une orientation correcte des
des mucosectomies.
microscope.
En effet la pièce, après être identifiée et numérotée, elle sera ouverte sur le bord
antimésocolique puis nettoyée à l’aide d’un faible jet d’eau courante avant d’être
finalement étalée.
53
Par la suite ;
- Orienter la pièce.
sigmoïde, rectum).
maximum).
pole de la tumeur et la tranche de section la plus proche quand la pièce n’est pas
orientée.
perforation.…
54
Les plans de coupe doivent être réalisés perpendiculairement au grand axe de
prélèvements supplémentaires.
cytogénétique.
coupée longitudinalement.
couper longitudinalement.
55
b- Aspect macroscopique.
que la portion, et peut s’étendre dans la paroi, la traverser pour gagner les organes
de voisinage (intestin grêle, estomac). Parfois, une nécrose centrale et une ulcération
56
MING classe les cancers coliques en : (115)
Type ulcérant.
Une catégories distincte doit être mentionnée : le carcinome plan « précoce », lésion
lésions a été identifié par les sections sériées de l’intestin. Une grande majorité n’est
pas en relation avec une lésion adénomateuse. Dans 41% des cas, le cancer est
limité à la muqueuse, une invasion sous muqueuse étant retrouvée dans 50% des
57
c. Aspect microscopique (117).
suivants :
mucosae.
Voisinage.
58
• Les limites de résection chirurgicale :
tumeur est classée R1.Pour une analyse précise, il est recommandé de tatouer à
59
La marge circonférentielle se définit dans ce cas comme la mesure en
du liquide de lavage de la cavité péritonéale. Mais ce qui est difficile à préciser c’est
la valeur pour laquelle la limite circonférentielle peut être considérée saine ; s’il n’y a
• L’extension ganglionnaire :
60
Cependant toutes les pièces de résection ne contiennent pas le nombre requis
localisation tumorale, d’un éventuel traitement antérieur (le nombre des ganglions
• Embols vasculaires.
Limites d’exérèse non saines quand il existe des résidus tumoraux microscopiques
61
4-L’étude histochimique.
certains corps moyennant différentes réactions chimiques qui seront révélées par
- La coloration de Fontana.
5-L’ immunohistochimie.
cellulaires et tissulaires ayant les propriétés d’un antigène, grâce à des anticorps
spécifiques.
d’immunomarquage peuvent se faire sur des coupes de tissu congelé à -80°C ou sur
préparations cytologiques.
62
L’intérêt de l’immunohistocimie : diagnostique, pronostique et thérapeutique.
Ø La cytokératine.
normales et leur expression est maintenue par les cellules qui ont effectué une
transformation cancéreuse.
Ø Chromogranine A.
Ø La protéine PS100.
21 Kd. Dans les cancers colorectaux, elle est exprimée dans les mélanomes et
Ø La p53 (118):
suppresseur de tumeur) , code pour une protéine p53 dite sauvage qui a une demi-
gène p53, la protéine p53 a une demi-vie plus longue et devient détectable par
63
L’expression de la p53 est un marqueur de dysplasie et son interprétation selon
américaines menées sur une série d’adénomes coliques, l’intensité est importante
Ø L’antigène Ki 67 (115) :
les cellules qui sont engagées dans le cycle cellulaire , c'est-à-dire au cours des
phases G1,S,G2,ou M, et n’est pas présent dans les cellules en phase G0 ou dans les
cellules bloquées.
labeling Index.
comptant 1000 à 2000 cellules tumorales, par analyse d’image, ou par estimation
globale à l’œil.
64
Dans le cas des lésions colorectales, l’intérêt d’utiliser le Ki 67 est essentiellement
des zones non dysplasiques, expliquée par une réaction inflammatoire aigue
réparation de l’ADN. Les altérations les plus fréquentes des gènes codant pour ces
sein des cellules tumorales par comparaison avec les cellules normales de
hMSH6.
Les anticorps disponibles dans le commerce peuvent être appliqués sur des
coupes de tissu fixé dans le formol. La muqueuse normale sert de témoin positif : le
marquage est nucléaire, prédominant à la partie basse des cryptes ou dans les
Dans les cancers sans instabilité (MSS), le marquage nucléaire est présent dans
l’ensemble des cellules tumorales, alors que dans les cancers avec instabilité (MSI +)
65
Cette étude IHC oriente la technique de séquençage de l’ADN, ainsi une fois
des gènes de réparation de l’ADN, ceci oriente vers l’altération génétique pour un
séquençage ciblé.
a- Cytogénétique.
diagnostic des CCR, mais aussi une place importante dans le pronostic, la
thérapeutique et la prévention. Ainsi l’étude du génotype est une des stratégies pour
identifier les malades ayant une prédisposition génétique, afin de mettre en œuvre
CGH, utilisant un support depuces à ADN, jouera très certainement un rôle majeur.
66
Ø LA FISH :
Dès le début des années 90, les cytogénéticiens ont découvert de nouveaux
outils de la biologie moléculaire représentés par les sondes (figure4). Ces dernières
permettre leur localisation après hybridation in situ sur des chromosomes préparés
phénotype anormal.
67
Ø Technique de PCR( polymerase-chain-reaction).
Elle est considérée comme le gold standard pour l’identification des mutations
Ø La RT-PCR
Elle consiste dans un premier temps à isoler l'ARN puis à synthétiser un brin
Cette technique est la seule technique qui permet de donner des informations
directes sur l’existence de mutations affectant les gènes des enzymes de réparation
de l’ADN. Les altérations les plus fréquentes sont les mutations faux sens et les
phénotypage des CCR (le phénotype MSI ou LOH), afin de mettre en œuvre les
68
Ø La p53.
La méthode la plus utilisée est l’analyse de l’ADN par PCR-SSCP (Single Strand
Conformation Polymorphism).
ce qui, par définition, ne permet pas la détection des mutations qui siègent aux
extrémités. Les mutations les plus fréquentes sont décrites dans les exons 5 à 8
Les séries, qui ont comparé les résultats obtenus en immunohistochimie et par
analyse de l’ADN montrent qu’il n’existe pas de parallélisme strict entre la présence
d’immunoréactivité p53 des cellules tumorales avec des taux de concordance entre
intéressant car c’est le seul moyen de prouver que la mutation de p53 décelée par le
69
Ø l’instabilité microsatellitaire (61).
référence a permis de proposer de distinguer les tumeurs MSI- High (MSI-H), ou MSI
de type élevé, montrant une instabilité d'au moins deux de ces marqueurs (ou de
tumeurs MSI- Low (MSI-L) présentant une instabilité au niveau d'un seul marqueur.
Les tumeurs sans instabilité des microsatellites sont dénommées MSS (MicroSatellite
Stable).
directes sur l’existence et la nature des mutations affectant les gènes des enzymes
diagnostic des CCR de phénotype MSI-H. La PCR détecte l’existence d’un phénotype
70
V- Classification des cancers colorectaux
La classification anatomopathologique de mise est celle de l’OMS 2000.
Ø Tumeurs épithéliales
• Carcinome
- Adénocarcinome
- Adénocarcinome mucineux
- Carcinome épidermoïde
- Carcinome adénosquameux
- Carcinome médullaire
- Carcinome indifférencié
• Tumeurs endocrines
• Autres
• Leiomyosarcome
• Angiosarcome
• Sarcome de Kaposi
• Mélanome
• Autres
71
Ø Lymphomes
• Lymphome du manteau
• Lymphome de Burkitt
• Autres
Ø Tumeurs secondaires
Ø ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES.
Les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes alors que les tumeurs non
Tumeurs épithéliales.
• Adénocarcinome lieberkühnien.
moyennement différenciées (60%) aux lésions bien différenciées (25%). C’est une
striée. Dans la plupart des cas, il n’existe pas de différence histologique entre la
lésions sont moins différenciées. Il existe assez souvent une lésion adénomateuse
associée.
72
Les adénocarcinomes bien différenciés correspondent à des lésions
malignes.
73
Les adénocarcinomes peu différenciés (15%) sont faits de massifs solides,
moins d’1/4 de la lésion dessinant encore des tubes réguliers. Les cellules, dans les
Des cellules endocrines isolées peuvent être retrouvés dans 50% des cancers
chromogranine + par mm2), le pronostic est aggravé. Les cellules endocrines sont
d’adénocarcinoïde.
bien différenciées, et 45% des tumeurs avec métastases ganglionnaires sont peu ou
moyennement différenciées.
74
• Adénocarcinome mucineux.
lorsque celle-ci dépasse 50%, il s’agit d’un adénocarcinome de type « colloïde » avec
de larges flaques de mucus avec des cellules cylindriques hautes, et îlots de cellules
dans les flaques de mucus. Ces lésions ont peu de stroma et apparaissent
macroscopiquement gélatineuses.
75
• Carcinomes à cellules en bague à châton.
Les cellules en bague à châton forment la majorité des lésions (+50%), avec
Leur fréquence est de 0,3-2,4% des cancers primitifs colorectaux. La lésion est
76
• Carcinome adénosquameux : 0,05% des carcinomes.
carcinome adénosquameux, il faut qu’il y’ait plus que de rares foyers de carcinome
• Carcinome épidermoïde :
• Carcinome médullaire :
• Carcinome indifférencié :
plus, cette tumeur est distincte sur le plan génétique et elle est typiquement
• Autres :
-Carcinome sarcomatoïde.
77
Tumeurs endocrines colorectales.
4,9 cm. Les localisations rectales ont l’aspect de nodules sous muqueux, parfois
polypoïdes.
ou ovale, finement granité. Dans la plupart des tumeurs, il n’y a pas de variation de
taille des cellules et des noyaux, et les mitoses sont très rares ou absentes.
électronique.
78
Goblet cell carcinoïd tumor (adénocarcinoïde) :
d’aspect endocrinoïde.
Lymphomes.
intestinales.
79
• Lymphome de Malt :
• Lymphome du manteau :
immunohistochimiques sont les mêmes que ceux des lymphomes de type MALT à
petites cellules.
80
• Lymphome de Burkitt :
ganglionnaire. C’est infiltration monotone par des cellules de taille moyenne dont
étoilé. Les cellules tumorales expriment une IgM, CD20 et le plus souvent CD10.
Tumeurs mésenchymateuses :
• Leiomyosarcome :
• Tumeurs stromales TS :
digestives.
81
Macroscopie :
plus rarement une masse polypoïde dans la lumière. Ces aspects exophytiques et
composées d’un tissu encéphaloïde souvent parcouru d’un lacis vasculaire distinct.
En microscopie optique :
L’aspect des cellules qui composent les TS est varié. En majorité, il s’agit de
rencontrer des cellules en bague à chaton, des cellules plasmocytoïdes, des cellules
pseudokystisation, nécrose.
82
Figure 9. HESx400 : Tumeur stromale fasciculée faite de cellules fusiformes.
L’immunohistochimie.
• Mélanomes :
Ce sont des tumeurs rares, très agressives dont la localisation anorectale est
la plus commune mais ne présente que 1-1,9 % des cancers rectaux. Il existe une
Macro
83
Micro
La classification des mélanomes adoptée par AJCC The American Joint Cancer
84
VI-FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS COLORECTAUX (4-
119-120).
Le pronostic des CCR reste sombre, puisque son taux de survie est
globalement de 35 % à 5 ans. Cette évolution explique les nombreuses études qui lui
ont été consacrées. Mais la plupart d’entre elles sont des séries hospitalières
Ces études ont apporté parfois des résultats discordants suggérant l’intérêt de
prendre en compte dans l’évaluation du pronostic des CCR ; les facteurs cliniques,
A- Facteurs cliniques.
1. l’âge.
colon.
Les tumeurs des sujets jeunes (délai du diagnostic, grande proportion de colites
et des sujets très âgés sont de très mauvais pronostic, puisque par rapport aux
2. le sexe.
les hommes.
85
3. le niveau socio-économique :
risque de décès de 20 % chez les Noirs par rapport aux Blancs, après ajustement sur
4. le site anatomique :
Il existe des controverses quant au site anatomique des CCR, les lésions du
colon gauche seraient d’évolution plus favorable, alors que les lésions coliques
B- Facteurs biologiques :
C- Facteurs histologiques :
Ø le stade d’extension.
prolifération tumorale par rapport aux différents plans de la paroi colique ou rectale
86
• Classification de Dukes.
ganglionnaire.
l’envahissement pariétal.
• Classification TNM.
mucosae.
Voisinage.
87
Ganglions régionaux (N)
Métastases (M)
M0 Absence de métastase
tableau suivant :
88
Le stade d’extension au diagnostic est le facteur pronostique majeur des
côlon) dans 51,7 % des cas, au stade III dans 24,3 % des cas et au stade IV pour 20,4
% des malades. La survie relative à 5 ans est de 84 % chez les malades atteints de
cancer stade I, 68 % pour les stades II, 41 % pour les stades III et 3 % en cas de
métastases viscérales. Le risque de mortalité spécifique des malades classés stade III
est 3,8 fois celui des malades classés stade I, et celui des malades avec métastases
Ø L’extension ganglionnaire.
population effectuée à partir des données du registre de Cote d’or. Il a été montré
que le risque de décès par cancer classé stade B de Dukes était multiplié par 2,5
lorsqu’aucun ganglion n’était prélevé par rapport aux pièces comporant au moins 6
ganglions envahis ; les données du registre des cancers digestifs de cote d’or
montrent que 31% des malades porteurs d’un cancer du colon sont en vie à 5 ans
s’ils sont moins de 2 ganglions envahis,pourcentage qui chute à 17% si ce chiffre est
supérieur à 2. Il n’y a que 9% des malades en vie à 10 ans s’il y a plus de 2 ganglions
89
Ø La qualité de l’exérèse.
L'étude des tranches de section proximale, distale et latérale doit faire l'objet
10 % sur une pièce fixée étirée. Il est actuellement admis qu'une marge de 2,5 cm
(pièce fixée non étirée), soit 5 cm en peropératoire avant section, est suffisante
(119).
- Marge circonférentielle :
colique, tout comme le cancer rectal, doit faire l'objet d'un contrôle histologique de
souligné dans la littérature et il n'est pas précisé si, par analogie avec le cancer
90
Ø Le résidu tumoral.
au pathologiste. Seules les pièces à limites proximale, distale et latérale saines sont
- Différenciation tumorale :
Cancers Digestifs de Côte d'Or indiquent que les carcinomes mucineux (colloïdes) et
les carcinomes indifférenciés ont à 10 ans un pourcentage de survie similaire (14 %).
91
- Grade tumoral.
les cancers coliques : dans plus de 90 % des cas, plus d'un degré de différenciation
est observé. Sa valeur pronostique est donc limitée. Les récentes tentatives pour
les colorations des mucines ou le marquage des antigènes des cellules cylindriques
n'ont pas apporté de résultats probants. Il en est de même des travaux portant sur
Plusieurs auteurs ont montré que les cancers présentant une extension dans
disséminés étaient plus agressifs que ceux ayant une extension rectiligne en
-Invasion veineuse.
92
-Invasion nerveuse et angiogenèse tumorale.
grande échelle.
-Infiltrat inflammatoire.
serait, en analyse univariée, en faveur d’un CCR de type MSI. La grande variabilité
Ø Contenu en ADN.
par un grand nombre d'auteurs afin de rechercher une valeur pronostique péjorative
à la présence d'un contenu anormal en ADN des cellules tumorales par rapport au
plus de 2 000 cas de cancers colorectaux pour lesquels un index d'ADN a pu être
tumorales ont un index d'ADN > 1). Bien que de nombreuses études aient montré la
93
Ø Mutations somatiques.
• P53.
pronostiques, notamment du stade tumoral, dans certaines études , mais non dans
TP53
Kim et al. ont montré sur 137 cancers colorectaux survenant en dehors d'un
dans cette série étaient situés en amont de l'angle colique gauche. Il existait en
Sur le plan pronostique, cette anomalie semble être favorable : deux séries étudiant
ont montré que les malades dont la tumeur présentait le phénotype RER+ avait un
meilleur pronostic.
94
Ø Pertes alléliques.
Les bras chromosomiques les plus fréquemment délétés dans les CCR sont les
bras 17p, 18q, 5q, 8p et 22q sur lesquels ont été identifiés ou non des gènes
suppresseurs de tumeur.
d’adénome précoce (< 3 mm) dans plus de 90 % des cas. Il existe un « tempo » dans
à la transition entre l’épithélium colique normal et l’adénome, suivie par la LOH 17p
avec le stade tumoral, qualitativement (perte précoce de 5q, plus tardive de 17p et
auteurs comme étant un facteur pronostique péjoratif, notamment celle des bras 8p,
17p et 18q.
95
Tableau 4. Valeur pronostique des facteurs génétiques (121).
96
ETUDE PRATIQUE
97
I-Matériel et méthodes :
C’est une étude rétrospective s’étendant de Janvier 2004 au mois d’Août 2007.
A)- Matériel :
1) - Patients.
Etaient inclus dans l’étude 131 patients atteints d’un cancer colorectal
histologiques et immunohistochimiques.
Nous avons recueilli les données à partir des dossiers médicaux des services de
a) - Données démographiques :
• le sexe.
b) - Données cliniques :
- Adénomes.
- Cancer.
98
• les signes cliniques :
- Syndrome occlusif.
- Syndrome rectal.
- Syndrome tumoral.
- Douleurs.
- Diarrhées.
• le délai diagnostique :
- < 3 mois.
- Entre 3 et 6 mois.
- > 6 mois.
c) - Données paracliniques :
- Extension ganglionnaire.
- Extension viscérale.
d) - Données histologiques :
• le type de prélèvement :
- Biopsie.
- Exérèse totale.
• la taille de la tumeur :
- ≤ 2 cm.
- Entre 2 et 5 cm.
- > 5 cm.
99
• le siège de la tumeur :
- colon droit.
- Colon gauche.
- Colon transverse.
- Sigmoïde.
- Rectum.
• l’aspect macroscopique :
- Ulcéro-bourgeonnant.
- Infiltrant.
- Polypoïde.
• La nature histologique :
- Adénocarcinome liberhkunien.
- Carcinome indifférencié.
- Mélanome.
- Tumeur stromale.
- Sarcome.
• la classification TNM.
100
e)- Données immunohistochimiques IHC :
B)- Méthodes :
• Les biopsies :
- Les dimensions de la pièce d’exérèse sont mesurées ainsi que les autres
antimésocolique.
101
colique adjacente saine et des prélèvements au niveau des lésions associées
possibles.
de ganglions.
- Pour les ganglions ; on les compte et on mesure le grand axe du plus grand
ganglion.
Figure 9. Pièce de résection iléocolique de15x4 cm, comporte une tumeur ulcéro-
102
Ø Pour les pièces de résection rectale ;
rectosigmoïdienne)
coupé longitudinalement.
coupé longitudinalement.
103
2)- Technique HES (Hématoxyline Eosine Safran).
- Les diagnostics de nos 131 cas ont reposé sur l’étude histologique des
liquide de Bouin).
verres.
- Le tissu est coloré à l’aide de colorants basiques tels que l’hématoxyline qui
- La coupe ainsi colorée est protégée définitivement par une lamelle de verre
3)- Immunohistochimie :
Cette technique se fait sur les blocs de paraffine et passe par plusieurs étapes :
104
2- Technique :
• Application de la peroxydase.
10-15 min.
105
• Rinçage à l’eau de robinet.
• Montage à l’eau.
106
II – RESULTATS ET DISCUSSION:
A- ANALYSE DESCRIPTIVE
Durant la période d’étude, on note une nette augmentation des taux de cancers
colorectaux allant de 22 cas en 2004 soit 16,8% à 33 cas jusqu’au mois d’Août 2007
soit 25,2% et 40% à la fin de 2007. Ce diagramme ci-dessous illustre ces données.
42%
37%
32%
frequence
26%
21%
16%
11%
5%
0%
2004 2005 2006 2007
pathologique, 432 cas de cancers digestifs ont été diagnostiqués durant la période
digestifs (156 cas de cancers gastriques) et la seconde position après les cancers
gynécologiques.
107
Ces données concordent avec les données d’une étude épidémiologique menée à
cas de CCR soit 40,3 % des cancers digestifs occupant le premier rang de ces
Colon 60 46,8
Rectum 71 54,2
Dans notre série, les cancers du rectum sont les plus fréquents représentent 54,2%
Ce n’est pas le cas dans les pays industrialisés, puisque le cancer du rectum est en
deuxième position par rapport au cancer du colon et ne présente que 30 à 40% des
CCR.
108
2)- Répartition des CCR selon l’âge
60
frequence 50
40
30
20
10
0
inf 30ans 30-50ans sup 50ans
age
51,6 % des patients sont âgés de plus de 50 ans, 48,4 % des patients sont âgés de
Dans la littérature, le CCR est rare avant 50 ans, ne présente que 6% des cas.
Selon une étude épidémiologique menée aux états unis en 2002 sur 139 534 cas de
CCR, 91,5% (127 743 cas) étaient âgés de plus de 50 ans contre uniquement 8,5%
L’incidence augmente ensuite avec l’âge avec un âge moyen de 69 ans chez
Dans notre série, l’âge moyen est de 53,1 (Des extrêmes de 17 et 90 ans), soit
109
• Répartition des cancers du colon et du rectum selon l’âge.
<30 3 11 14
30-50 20 27 47
>50 33 32 65
• 58,9 % des cancers du colon sont présents chez des sujets de plus de 50 ans.
Selon notre étude, le cancer du rectum est plus fréquent chez le sujet jeune
avec 15,7% chez des sujets de moins de 30 ans et 38,6% chez des sujets entre 30-
50 ans soit 54,3% de cancer du rectum chez des sujets moins de 50ans.
Chez les sujets au delà de 50 ans, les incidences des cancers du colon et du
Une étude épidémiologique menée aux USA (123) entre 1998-2001 sur
542 149 patients atteints de CCR est résumée dans le tableau ci-dessous.
110
Tableau7.Comparaison du cancer du colon et du rectum selon l’âge.
série série
63 37 73,8
(369002)
(33)
série série
37 63 26,2
(131130)
(32)
( ) Les effectifs.
Chez les sujets moins de 50 ans, le cancer du rectum ne dépasse pas 37% dans la
série des USA alors que dans notre série il représente 63% soit plus de la moitié des
Chez les sujets âgés plus de 50 ans le cancer du colon est de loin plus
fréquent dans la série des USA alors que dans notre série le cancer du colon et du
111
Bien que l’effectif de notre série a une faible puissance, nos résultats
On ne peut pas mettre nos résultats uniquement sur le compte de l’âge jeune
population mondiale.
M
F
Dans notre série, 52,3% des CCR sont des femmes contre 47,7% d’hommes.
On note ainsi une prédominance féminine alors que dans la littérature une légère
112
• Répartition des cancers du colon et du rectum selon le sexe.
F 32 36
% 47,1 52,9
53,3* 51,4
M 28 34
% 45,2 54,8
46,7 48,6
Total 60 70
46,2 53,8
100,0 100,0
Dans notre série, le cancer du rectum est plus fréquent que le cancer du colon
Une légère prédominance féminine est notée que ce soit dans le cancer du
Nos résultats ont été comparés avec des données épidémiologiques de 2004
113
Tableau 9.Cancer du colon. Comparaison de la répartition par sexe avec les autres
pays, 2004
Incidence standardisée M F
(incidence brute)
La répartition selon le sexe dans le cancer du colon est comparable dans les
trois pays du Maghreb (Maroc, Tunisie et Algérie) alors qu’elle reste plus faible par
rapport aux pays industrialisés avec une prédominance masculine, par contre dans
114
Tableau10.Cancer du rectum. Comparaison de la répartition par sexe avec les autres
pays,
2004
Incidence standardisée M F
Canada 34 6,7
(incidence brute)
pays du Maghreb est presque identique par contre elle reste élevée au Japon et en
rectum est plus fréquent chez la femme au Maroc ce qui concorde avec les données
de notre série alors que dans les pays industrialisées il reste plus fréquent chez
l’homme.
115
4)- Siège des CCR
54.2
54.2
21.4
21.4
12.2
12.2 9.9
9.9
2.3
2.3
R
R CD
CD SS CG
CG CT
CT
CT : colon transverse
Les cancers colorectaux sont surtout situés au niveau du rectosigmoïde avec une
répartition de :
• 50 % rectosigmoïde
• 30 % colon droit
• 13 % colon gauche
• 7 % colon transverse
Dans notre série cette répartition est respectée avec une localisation
• 66,4 % rectosigmoïde
116
5)- Délai diagnostique
Le délai du diagnostic a été retiré des dossiers médicaux qui ont pu être
exploités.
<3 79 62,2
3-6 24 18,9
>6 24 18,9
Dans plus de 60% des cas, le diagnostic se fait dans les 3 mois suivant la
symptomatologie clinique.
117
6)-Symptomatologie clinique
52,7
Pourcentage
16,8
13,7
9,9
6,1
0,8
sd
sd
di
pe
sd
sd
ar
r
re
oc
tu
do
fo
r
he
ct
ra
cl
ul
al
or
e
us
tio
ou
s
al
n
re
f
ux
Graphique 5. Symptomatologie clinique.
Le but de notre travail n’est pas d’étudier les caractéristiques cliniques de ces
Dans notre série, le syndrome rectal représente plus de 50% des cas, ce qui
La perforation est très rare. Elle était révélatrice d’une tumeur colique dans un cas.
Dans 70% des cas la clinique est révélatrice d’un cancer colorectal néanmoins
les symptômes restent non spécifiques (4). Ils varient entre douleurs abdominales
118
7)- Type de prélèvement
Biopsie 82 62,6
Pièce de 49 37,4
résection
chirurgicale
119
8)- Facteurs de risque dans les carcinomes colorectaux
Les facteurs de risque des CCR sont rapportés à partir des dossiers médicaux
ATCD de Kc 3
PAF 2
Sd HNPCC 1
PGZ 1
MICI i 2
ADENOME 13
héréditaires familiales.
histologiquement soit 1,68 % des cas, ce qui est légèrement augmentée par
rapport à la littérature.
120
• Le syndrome HNPCC représente également un risque élevé de
développer un CCR avec une fréquence qui n’est pas encore bien connue. La
d’Amsterdam varie de 0,3 à 4,4% selon les études, avec une moyenne de 1 à
type II) est diagnostiqué chez une patiente âgée de 38 ans qui présente un
• 1/119 carcinomes soit 0,8% des cas est survenu dans le cadre d’un
121
• Un antécédent personnel ou familial d’adénomes, multiplie par 3,6 le
risque de CCR, avec une prévalence qui varie entre 7 et 20 % selon la tranche
d’âge. Dans notre série, 13/119 cas soit 11% des patients ont un adénome
histologique.
CCR plus que la maladie de Crohn avec un risque de 35% après 20 ans
moment du CCR.
50 ans et dans notre série plus de 50% des patients ont plus de 50 ans.
2-5 60 55
<2 8 7,3
>5 41 37,6
122
Ø 55% des cas ont une taille comprise entre 2 et 5 cm, représentés
et les lymphomes.
Ø 37,6% des CCR soit le tiers ont une taille au delà de 5 cm,
- Nos résultats concernant la taille des CCR ne concordent pas avec les
123
10) - Localisation multifocale
Des cas pareils doivent bénéficier d’une étude génétique et somatique plus
F
P
UB
F : infiltrant
P : polypoïde
UB : ulcéro-bourgeonnant
124
Ø 90 % des cas sont ulcérobourgeonnants, à prédominance colique
droite (26 cas au niveau du colon droit contre 12 au niveau du colon gauche).
fréquente est surtout située au niveau du colon droit alors que la forme
Type histologique n %
CCM 9 6,9
CBC 2 1,5
CI 5 3,8
LMNH 5 3,8
MELANOME 5 3,8
SARCOME 1 0,8
STROMALE 1 0,8
125
Les diagnostics ont été portés sur la technique HES dans la plupart des cas
CI Cytokératine
LMNH CD20+/CD3-
Mélanomes PS100
Sarcome Ps100-/Cytokératine-
niveau colorectal ne présentent que 0,3 à 2,4%. Dans notre série, 2/119 sont
Ø Les LMNH représentent 2% des CCR. Dans notre série, ils sont assez
littérature.
4/5 des LMNH sont de phénotype B diffus à grandes cellules et 1 cas est de
type MALT.
126
Ø Les mélanomes anorectaux sont rares, ne présentent que 1 à 1,9 %
des cancers rectaux (125) avec uniquement 500 cas rapportés dans la
littérature à l’heure actuelle (126). Paradoxalement dans notre série, ils sont
rectocolique présente moins de 10% des TSD (127) et environ 0,1 à 0,3 %
des CCR.
Dans notre série une tumeur stromale maligne a été diagnostiquée sur les
131 cas rapportés, chez un patient de 64 ans. Ce qui illustre les données de
la littérature puisque l’âge de survenue est compris entre 50-60 ans avec
127
B - CORRELATIONS STATISTIQUES
128
Les corrélations statistiques ont été difficiles à établir car les types
uniquement 46,5% dans notre série alors que dans la littérature, ils
fréquents chez les sujets jeunes moins de 50 ans. Quelques cas sont
(128).
129
2) - Type histologique / Sexe
60
% 50
40
30
20
F
10
0 M
LM
sa
AD
CC
rc
NH
K
om
e
histo
130
3)-Type histologique / Siège
Histo CD CG CT R S
ADK 23 12 3 51 14
49,5
CBC 0 0 0 2 0
% 100
CCM 1 1 0 5 2
CI 2 0 0 3 0
% 40 60
LMNH 2 0 0 3 0
% 40 60
Mélanome 0 0 0 5 0
100
Sarcome 0 0 0 1 0
Stromale 0 0 0 1 0
total 25 13 3 71 16
131
4)–Type histologique / Taille
Histo/
(cm)
ADK 6 47 32 85
CBC 1 0 0 1
CCM 0 6 2 8
CI 0 2 1 3
LMNH 0 3 2 5
Mélanome 0 2 3 5
Sarcome 0 1 0 1
Stromale 1 0 0 1
total 8 60 41 109
La taille des tumeurs est variable et n’est pas en corrélation avec les
132
C- FACTEURS PRONOSTIQUES.
1) - Métastases viscérales.
Ces données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux exploitables.
Siège de n %
métastase
Hépatique 17 13,1
Pulmonaire 5 3,9
Péritonéal 4 3,1
Surrénale 1 0,8
Autre* 2 1,5
TOTAL 131
• Les métastases viscérales sont présentes dans 24/131 cas soit 18%
des CCR. Dans la littérature les métastases sont présentes dans 40 à 60% des
20% des cas (126). Dans notre série, 17/131 CCR soit 12 % des cas ont des
métastases hépatiques.
133
• Les métastases pulmonaires sont observées dans moins de 1% des
cas. Dans notre série, 5/131 cas ont des métastases pulmonaires.
ADK 11 3 2 3
CBC 1 1 0 0
CCM 1 0 2 0
Mélanome 3 1 0 0
Stromale 1 0 0 0
TOTAL 17 5 4 3
60% des cas. Ce qui concorde avec les données de note série.
134
Tableau 21. Corrélation métastase viscérale/siège.
hépatique 4 13
pulmonaire 1 4
péritonéale 2 2
Autre 2 1
viscérales.
n=109
M.hépatique 1 8 5
M. pulmonaire 0 2 1
M.péritonéale 0 1 2
Autre 0 2 0
métastases.
135
2) – Métastases ganglionnaires
Présentes 18 13,7
ganglions.
mélanomes.
Dans notre série nous avons constaté que le nombre des ganglions examinés
est insuffisant dans près de la moitié des cas. Ceci est dû à plusieurs
facteurs :
années de l’étude.
136
Pour remédier à ce problème, nous devons améliorer la qualité de notre prise
multidisciplinaire.
côté d’or qui a montré que le risque de décès par cancer classé B de Dukes
était multiplié par 2,5 lorsqu’ aucun ganglion n’était prélevé par rapport aux
137
3) -Valeur des marqueurs immunohistochimiques MIB-1(ki67) et
colorectaux.
1)-But :
de mitose.
2) - Matériels et méthodes :
138
3) - Résultats :
A) – Adénomes colorectaux.
n = 15 Adénomes
Sexe 11F/4H
Taille 0,2- 4 cm
Type 4 Tubuleux
1 Villeux
10 Tubulo-villeux
Grade 3 Bas G
12 Haut G
139
Expression du Ki 67.
Ki 67 Bas G Haut G
n=3 n=12
0-20 % 1 3
21-40 % 1 0
41-60 % 1 9
61-80 % 0 0
haut grade.
140
b) - Siège de l’expression du ki 67
n=3 n=12
Basal 0 1
Superficiel 3 10
Négatif 0 1
L’expression du Ki67 est de siège superficiel dans 86% des cas. Ce qui
141
c) – Intensité de l’expression du ki 67
n=3 n=12
importante 2 7
modérée 0 5
faible 1 0
142
Expression de la p53
n=3 n=12
0-20 % 2 5*
21-40 % 1 2
41-60 % 0 4
61-80 % 0 1
L’expression de la p53 est positive dans 13/15 adénomes soit 86% des
malin.
carcinogenèse
143
Figure 13. Expression nucléaire de P53 estimée à 60% au
144
B - Adénocarcinomes colorectaux.
ADK n =15
Age 42 - 70 ans
sexe 10 F/5 H
Siège 6 Colon
11 rectum
Différenciation D 15 Bien D
145
Expression du Ki67
Ki67 % n=15
0-20 3*
21-40 7
41-60 4
61-80 1
presque égale à celle des adénomes qui est de 41%, ne permettant ainsi pas
Expression de la p53
P53 % n =15
0-20 2*
21-40 0
41-60 1
61-80 1
80-100 11
146
On a calculé la moyenne de l’expression de la p53 dans les
adénocarcinomes qui est de 86% très augmentée par rapport à celle des
gène p53 (131). C’est le cas de notre étude puisque 66% des adénomes et
147
Dans notre série, la moyenne de l’expression du Ki67 est presque
148
CONCLUSION ET PERSPECTIVES .
L’âge moyen de nos patients est de 53 ans soit 10 ans plus jeune que
adénomes.
suggérant son rôle dans le dépistage des patients porteurs d’adénomes qui
149
Ainsi les perspectives de notre étude sont ;
sur le cancer colorectal est en cours dans l’optique d’arriver à des résultats
150
Résumé
2007.
prélèvements communiqués.
L’âge moyen de nos patients est de 53 ans soit 16 ans plus jeune que la
littérature avec une prédominance féminine. Prés de 55% sont de siège rectal.
151
L’immunohistochimie a conclu que l’expression du Ki 67 est
les 2 groupes.
patients porteurs d’adénomes qui ont un risque élevé de développer des CCR
152
SUMMARY
p53.
The mean age of our patients is 53 years old (16 years younger than the
The rectum account 55% of CCR. 78% are adenocarcinoma but the
with high dysplasia. These results suggest that p53 expression may prove
153
ﻤﻠﺨـــﺹ
ﺍﻟﺘﺸﺭﻴﺢ ﺍﻟﺩﻗﻴﻕ ﻭﺫﻟﻙ ﻋﻠﻰ ﻤﺩﻯ 4ﺴﻨﻭﺍﺕ ﻤﻥ ﻴﻨﺎﻴﺭ 2004ﺇﻟﻰ ﻏﺸﺕ . 2007
ﻫﺩﻓﻨﺎ ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﻫﻭ ﺘﻭﻀﻴﺢ ﺍﻷﻨﻭﺍﻉ ﺍﻟﻤﺭﻀﻴﺔ ﻟﻬﺫﺍ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ،ﺍﻟﺒﺤﺙ ﻋﻥ
ﺘﺒﻴﻥ ﺨﻼل ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺃﻥ ﺴﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﻴﻡ ﻭ ﺍﻟﻘﻭﻟﻭﻥ ﻴﺼﻴﺏ ﻓﺌﺔ ﻤﺘﻭﺴﻁ ﺍﻷﻋﻤﺎﺭ
ﻤﻥ 53ﺴﻨﺔ ،ﻭﻴﻼﺤﻅ ﺃﻨﻪ ﺴﺎﺌﺩ ﻋﻨﺩ ﺍﻟﻨﺴﺎﺀ % 55 .ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺴﺠﻠﺕ ﺒﺎﻟﻤﺴﺘﻘﻴﻡ .
ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻟﻨﺴﻴﺠﻴﺔ ﺒﻴﻨﺕ ﺃﻥ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻨﺔ ﺍﻟﻐﺩﻴﺔ ﺘﻤﺜل ﺃﻋﻠﻰ ﻨﺴﺒﺔ .% 78
P 53ﻤﻥ ﺍﻟﻤﻤﻜﻥ ﺍﺴﺘﻌﻤﺎﻟﻪ ﻓﻲ ﻤﺭﺍﻗﺒﺔ ﺍﻷﺸﺨﺎﺹ ﺍﻟﻤﺼﺎﺒﻭﻥ ﺒﻭﺭﻡ ﻏﺩﺩﻱ ﻭﺍﻟﺫﻴﻥ ﻴﻤﺜﻠﻭﻥ
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