Profil Epidemiologique Et Cytologique Des Leucemies Aiguës Chez L'Enfant Etude Retrospective (Juin 2012-Mai 2014)

UNIVERSITE MOHAMMED V RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2014 THESE N°: 66
PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE ET CYTOLOGIQUE DES

LEUCEMIES AIGUËS CHEZ L’ENFANT
ETUDE RETROSPECTIVE (JUIN 2012- MAI 2014)
EFFECTUEE AU LABORATOIRE CENTRAL
D’HEMATOLOGIE DE L’HOPITAL IBN SINA RABAT
THÈSE
Présentée et soutenue publiquement le :…………………………
PAR
Mlle Mouna KHATTAR
Née le 12-01-1989 à Casablanca
Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie

MOTS CLES : Leucémie aiguë – épidémiologie – cytologie - enfants.
MEMBRES DE JURY
Mr A. MASRAR PRESIDENT
Professeur d’Hématologie Biologique
Mme S. BENKIRANE RAPPORTEUR
Professeur agrégée d’Hématologie Biologique
Mr A. DAMI
Professeur agrégé de Biochimie JUGES
Mme M. NAZIH
Professeur agrégée d’Hématologie
‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬
‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ‬
‫< ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31<V‬‬

UNIVERSITE MOHAMMED V- RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. MANSOURI Aziz* Radiothérapie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. EL OTMANY Azzedine Chirurgie Générale
Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disposition)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou* ORL
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésier réanimation
Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGADR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KADI Said * Traumatologie orthopédique
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Drissi* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-ENT2ROLOGIE
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
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Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
*Enseignants Militaires
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biotechnologie
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Biochimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 13/02/2014 par le

Service des Ressources Humaines
DEDICACE
A Mon très cher Père
HAMMAD KHATTAR
Qui a toujours été un exemple pour ses enfants, qui m’a toujours poussé
à me surpasser dans tout ce que j’entreprends.
Celui qui a été ma source de motivation, le moteur de mes ambitions,

qui m’a appris que le savoir est une richesse que nul ne peut voler.
Je te serai cher père reconnaissante toute ma vie, pour tout le mal que tu
t’es donné pour moi à chaque étape de ma vie, pour ta patience et ton
amour.
J’espère être la femme et la fille que tu as voulu que je sois, et je

m’efforcerai d’être digne de ce que tu aurais souhaité que je sois.
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer toute ma gratitude et

le respect que j’ai pour toi.
Ce titre de Docteur en Pharmacie je le porterai fièrement et je te le dédie

tout particulièrement.
A Ma très chère Mère
SOUMAYA JABRANE
Pour l’affection, la tendresse et l’amour que tu m’as toujours donné,

Pour le sacrifice et le dévouement dont tu as toujours fait preuve, Pour
l’encouragement sans limites que tu ne cesses de manifester.
Aucun mot, aucune phrase ne peut exprimer mes sentiments profonds

d’amour, de respect et de reconnaissance.
Que ce modeste travail soit un début de ma gratitude envers toi.

Puisse le grand puissant te donner bonne santé et longue vie…
A Mes très chers frères
HAKIM ET ILYASS
Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous les sentiments d’amour et
de tendresse envers vous.
Puisse Dieu tout puissant guider vos pas, vous combler de bonheur et
vous aider à réaliser tous vos vœux.
A mes grands-mères
AMINA SEFRIOUI BENZERROU
FETTOUMA CHERKI
Que dieu vous protège, vos prières m’ont tellement aidé
A la mémoire de mes grands parents

MOHAMMED KHATTAR
MOHA JABRANE
Le destin ne nous a pas laissé le temps de jouir ce bonheur ensemble et

de vous exprimer tout mon amour et mon affection.
Que Dieu tout puissant ait vos âmes et vous garde dans son saint
paradis.
A tous les membres de la famille
KHATTAR
JABRANE
SEFRIOUI BENZERROU
HIHI
Petits et Grands
En témoignage de ma gratitude et de mon affection la plus sincère, je
vous dédie ce travail.
Que dieu vous protège et vous procure bonheur, santé et prospérité.

A mes amis et confrères ainsi
Qu’à tout le corps enseignant,
Aux internes, aux résidants et à tout le personnel du
Laboratoire Central d’Hématologie de l’Hôpital IBN
SINA RABAT
Pour cette enrichissante expérience de vie et pour le «savoir » partagé.
Afin que mes actes témoignent de la richesse de ce temps passé

ensemble.
A tous ceux qui me sont chers

et que j’ai omis de citer,
A tous ceux qui ont participé de près ou
de loin à l’élaboration de ce travail
Puis-je vous garantir une infinie reconnaissance.
REMERCIEMENTS
A notre maître et président de thèse
Monsieur le professeur Azlarab MASRAR
Professeur d’Hématologie biologique
à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en

acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Nous avons eu la chance de faire partie de vos étudiants et de

profiter de l’étendue de votre savoir. Nous ne saurons jamais vous
exprimer notre profonde gratitude.
Permettez-nous de vous remercier pour l’accueil chaleureux que vous

nous avez réservé durant notre stage de quatrième année au sein du
Laboratoire central d’Hématologie de l’Hôpital IBN SINA RABAT.
Vos remarquables qualités humaines et professionnelles ont toujours

suscité notre profonde admiration.
Nous vous prions de trouver dans ce travail le témoignage de notre

reconnaissance et l’assurance de nos sentiments respectueux.
A notre maître et directeur de thèse
Madame le Professeur Souad BENKIRANE
Professeur agrégée d’Hématologie biologique
Nous vous sommes infiniment reconnaissants pour votre investissement

dans ce travail et pour la confiance que vous nous avez témoigné en
nous permettant de traiter ce sujet de thèse.
Nous tenons à vous déclarer nos remerciements les plus sincères pour
avoir accepté de diriger ce travail et avoir vérifier son élaboration avec
patience et disponibilité.
Votre dévouement au travail, votre modestie et votre gentillesse

imposent le respect et représentent le model que nous serons toujours
heureux de suivre. Mais au-delà de tous les mots de remerciements que
nous vous adressons, nous voudrons louer en vous votre amabilité, votre
courtoisie et votre générosité. Ce fut très agréable de travailler avec
vous pendant cette période.
Votre accueil, votre sympathie et votre disponibilité malgré vos

multiples charges professionnelles m’ont profondément touché.
Puisse ce travail être à la hauteur de la confiance que vous nous avez

accordée.
Veuillez accepter Madame, l’expression de ma profonde reconnaissance

et ma grande estime.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le professeur Abdellah DAMI
Professeur agrégé de biochimie
Vous nous faites un immense plaisir en acceptant de juger notre thèse.
Qu’il nous soit permis de témoigner à travers ces quelques lignes notre
admiration à la valeur de votre compétence, votre rigueur ainsi que
votre gentillesse, votre sympathie et votre dynamisme qui demeureront
pour nous le meilleur exemple.
Que ce travail soit une occasion de vous exprimer notre gratitude, notre
respect et notre admiration les plus sincères.
A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur Mouna NAZIH
Professeur agrégé d’Hématologie
Je n’ai pas eu l’occasion de vous avoir comme professeur durant mon

cursus mais les nombreux éloges entendus en votre faveur font que c’est
pour moi un immense honneur de vous voir accepter de siéger dans notre
jury avec autant de spontanéité.
Soyez assurée de notre fidèle respect et de notre profonde gratitude.
Aux Dr Sanae SAYEGH et Dr Meryem DOUMBIA

Nous vous remercions pour votre soutien et le temps que vous nous avez
accordez
Liste des abréviations :
% : Pourcentage
/j : Par jour
ADP : Adénopathie
BAL : Leucémies aigues bi phénotypiques
CCMH : Concentration corpusculaire moyenne d’hémoglobine
CD : Cluster de différenciation
CEM : Champ électromagnétique
CIVD : Coagulation intra vasculaire disséminée
CSH : Cellules souches hématopoïétiques
CSL : Cellule souche leucémique
CFU-L : Coloni forming unit- leukemia
ECBU : Examen cytobactériologique des urines
EDTA : Ethyléne Diamine Tétra-Acétique
FAB : Franco- Americano-Britanique
Fl : Fémlolitre
G : Grossissement
GB : Globules blancs
Hb : Hémoglobine
HLA : Human leukocyte antigen
HPM : Hépatomégalie
LAL : Leucémie aigue lymphoïde
LAM : Leucémie aigue myéloïde
LAM NOS : LAM Not Otherwise specified
LT-HSC : Long Term-HSC
LALNC : Leucémies aigues lymphoblastiques non classées
LANL : Leucémies aigues non lymphoblastiques
M/F : Masculin/Féminin
MGG : May-Grunwald-Giemsa
MO : Moelle osseuse
MPO : Myéloperoxydase
mSV : Milli Sievert
NP : Non précisé
OMS : Organisation mondiale de la santé
PLQ : Plaquette
Pg : Picogramme
Ppm : Partie par million
RC : Rémission compléte
RR : Risque relatif
Sd : Syndrome
SEER : Surveillance, Epidemiology End Results program….
SHOP : Service hospitalier d’oncologie pédiatrique
SNC : Système nerveux central
SPM : Splénomégalie
SSE : Statut socio-économique
SUP : Supérieur
ST-HSC : Short Term-HSC
TCMH : Teneur corpusculaire moyenne d’hémoglobine
VGM : Volume globulaire moyen
Liste des tableaux :
Tableau I : Représentation de la profession de la mère d’enfants atteints de
LAL/LAM ....................................................................................................... 12
Tableau II : Représentation de la profession du père d’enfants atteints de LAL/LAM .... 13
Tableau III : Représentation des signes d’insuffisance médullaire ................................... 14
Tableau IV : Les aspects du syndrome tumoral................................................................ 15
Tableau V : Données de l’hémogramme ........................................................................... 16
Tableau VI : Richesse et représentation des blastes dans la moelle .................................. 17
Tableau VII : Représentation des modalités évolutives .................................................... 18
Tableau VIII : Fréquence des types de LAL au Maghreb ................................................ 29
Tableau IX : Valeurs et indices érythrocytaires par catégorie d’âge en pédiatrie ............. 56
Tableau X : Valeur moyenne des leucocytes de la formule leucocytaire et des
plaquettes par catégorie d’âge en pédiatrie ................................................. 56
Tableau XI : Principales anomalies structurales cytogénétiques récurrentes dans les
hémopathies malignes ......................................................................................................... 72
Tableau XII : cytologie des LAL, classification « FAB » ................................................. 76
Tableau XIII : Taux des différentes classes de LAM ........................................................ 79
Tableau XIV : Cytochimie des LAM, classification « FAB » ........................................... 83
Tableau XV : Classification immunologique des LAL B « EGIL » .................................. 85
Tableau XVI : Classification immunologique des LAL T « EGIL » ................................ 86
Tableau XVII : Système de notation pour EGIL leucémie aiguë bi phénotypique ........... 87
Tableau XVIII : principales anomalies génomiques dans les LAL de lignée B chez
l’enfant ........................................................................................................ 90
Tableau XIX : Translocations équilibrées des LAM ......................................................... 94
Tableau XX : Mutation génétiques des LAM .................................................................... 94
Tableau XXI : Facteurs pronostics des leucémies aiguës lymphoblastiques ..................... 97
Tableau XXII : Facteurs pronostics des leucémies aiguës mésoblastiques ....................... 98

Liste des figures :
Figure 1 : Fréquence des LAL par rapport aux LAM ..................................................... 9
Figure 2 : Répartition des patients en fonction de l’âge .................................................... 10
Figure 3 : Répartition des patients en fonction du sexe .................................................... 10
Figure 4 : Répartition géographique Urbaine/ Rurale ....................................................... 11
Figure 5 : Répartition géographique en fonction de la province (LAM) .......................... 11
Figure 6 : Répartition géographique en fonction de la province (LAL) ........................... 12
Figure 7 : Représentation de la classification des LAM selon la classification FAB ....... 17
Figure 8 : Représentation de la classification des LAL selon la classification EGIL ....... 18
Figure 9: Représentation de l’hématopoïèse physiologique et des différents lignages .... 20
Figure 10 : Les LAM forment une hiérarchie des cellules souches .................................. 22
Figure 11 : Modèles de leucémogenèse ............................................................................ 26
Figure 12 : Diagramme représentant les relations entre le développement myéloïde
normal et les cellules leucémiques .............................................................. 27
Figure 13 : Les taux d'incidence par 100 000 Ajustés selon l'âge ..................................... 31
Figure 14 : Les taux d'incidence par 100 000 Ajustés par tranche d'âge .......................... 32
Figure 15 : Répartition des LAL en fonction de l’âge ...................................................... 32
Figure 16 : Le taux d’incidence de LAM selon l'âge : USA 2000–2004 .......................... 33
Figure 17 : Répartition des LAM en fonction de l’âge au Maroc ..................................... 34
Figure 18 : Incidence de la leucémie aiguë par âge en France (données du
«Registre national des hémopathies Malignes de l'Enfant" pour les années
2000 à 2004 .................................................................................................... 34
Figure 19 : Représentation schématique des trois modèles proposés pour expliquer la

relation possible entre les infections et la leucémie infantile humaine ........ 42
Figure 20, 21 : Figures typiques de Lymphoblastes sanguins ........................................... 55
Figure 20 : Lymphoblastes sanguins dans une LAL- de la lignée B ................................ 55
Figure 21 : Lymphoblastes sanguins dans une LAL- de la lignée T ................................. 55
Figure 22 : Technique d'étalement d'un frottis de sang ..................................................... 57
Figure 23 : Etapes de Coloration des Frottis par l'automate ............................................. 59
Figure 24 : Etapes de confection du frottis de moelle osseuse .......................................... 62
Figure 25 : Morphologie des blastes dans LAL ................................................................ .63
Figure 26 : Leucémie aigue myéloblastique (LAM 1-FAB) ............................................. 64
Figure 27 : Leucémie aiguë myéloblastiques sans maturation granuleuse(LAM1) .......... 65
Figure 28 : Blastes des LAM contenant de la myéloperoxydase ...................................... 66
Figure 29 : Leucémie aiguë myéloblastique sans maturation MPO+ ............................... 66
Figure 30 : Blastes myéloperoxydase négatifs dans une LAL (moelle, GX100) .............. 67
Figure 31 : Blastes myéloperoxydase négatifs dans une LAL (moelle, GX100) .............. 67
Figure 32 : Algorithmes phénotypiques des blastoses ...................................................... 69
Figure 33 : Différents diagrammes CD45/SS de LA ........................................................ 70
Figure 34 : Leucémie aiguë lymphoblastique LAL 1 (de type T) ..................................... 76
Figure 35 : Leucémie aiguë lymphoblastique LAL2 (de type B)..................................... 77
Figure 36 : Leucémie aiguë myéloblastique avec maturation granuleuse (LAM2) .......... 80
Figure 37 : Leucémie aiguë myéloblastique myélomonocytaire (LAM4) ........................ 81
Figure 38 : Leucémie aiguë monoblastique (LAM5) ........................................................ 81
Figure 39 : Leucémie aiguë érythroide (LAM6) chez une patiente sous traitement ......... 82
Figure 40: Leucémie aiguë mégacaryocytaire (LAM7) .................................................... 82
Figure 41 : Leucémie aiguë monoblastique MPO - . ........................................................ 84
SOMMAIRE
I-INTRODUCTION .......................................................................................................... 1
II-MATERIELS ET METHODES .................................................................................. 5
III-RESULTATS ............................................................................................................... 8
III.1 Aspects épidémiologiques ................................................................................... 9
III.2 Aspects cliniques ................................................................................................. 14
III.3 Etude biologique.................................................................................................. 15
III.4 Classification des LA .......................................................................................... 17
III.5 Modalités évolutives............................................................................................ 18
IV-DISCUSSION............................................................................................................... 19
IV.1 Rappels physiopathologiques............................................................................. 20
IV.2 Données épidémiologiques ................................................................................ 29
IV.2.1 Prévalence .................................................................................................. 29
IV.2.2 Caractéristiques socio-économiques .......................................................... 30
A. Répartition selon l’âge ............................................................................ 30
B. Répartition selon le sexe ......................................................................... 35
C. Répartition géographique ........................................................................ 36
D. Profession des parents ............................................................................. 38
IV.2.3 Délai entre la date de diagnostic et la date de prise en charge ................... 39
IV.2.4 Epidémiologie analytique ........................................................................... 40
IV.3 Données cliniques ............................................................................................... 47
IV.3.1 Syndrome d’insuffisance médullaire .......................................................... 48
E. Syndrome anémique .................................................................................. 48
F. Syndrome hémorragique ........................................................................... 48
G. Syndrome infectieux ................................................................................. 49
IV.3.2 Syndrome tumoral ...................................................................................... 49
IV.3.3 Autres symptômes ...................................................................................... 50
IV.4 Données biologiques......................................................................................... 50
IV.4.1 Diagnostic des leucémies aiguës ................................................................ 50
A. Données de l’hémogramme .................................................................... 51
A.1 Examen quantitatif ................................................................................ 52
A.2 Examen qualitatif .................................................................................. 57
B. Myélogramme ......................................................................................... 61
B.1 Indications ............................................................................................. 61
B.2 Confection du frottis….......................................................................... 62
B.3 Etude morphologique des frottis médullaires ........................................ 63
C. Autres examens ....................................................................................... 65
C.1 Etude cytochimique ............................................................................... 65
C.2 Biopsie ostéomédullaire ........................................................................ 67
C.3 Immunophénotypage ............................................................................. .68
C.4 Etude cytogénétique .............................................................................. 71
C.5 Biologie moléculaire ............................................................................. 73
C.6 Bilan d’extension................................................................................... 73
C.7 Bilan de retentissement ......................................................................... 73
IV.4.2 Diagnostic différentiel .................................................................................... 74
IV.4.3 Classification des leucémies aiguës ................................................................ 75
A. Classification FAB : Cytomorphologique ................................................. 75
B. Classification EGIL : Immunophénotypique ............................................. 85
C. Classification de l’OMS 2001 ................................................................... 88
D. Classification de l’OMS 2008 ................................................................... 92
IV.5 Pronostic des leucémies aiguës ........................................................................... 95
IV.6 Aperçu sur le traitement des enfants leucémiques .............................................. 99
IV.7 Modalités évolutives ........................................................................................... 105
IV.7.1 Rémission complète ................................................................................... 105
IV.7.2 Rechute ....................................................................................................... 106
IV.7.3 Comprendre les échecs du traitement des LAL .......................................... 107
IV.7.4 Mortalité ..................................................................................................... 108
CONCLUSION .................................................................................................................. 109

RESUMES
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Profil épidémiologique et cytologique des leucémies aiguës chez l’enfant
Juin 2012- Mai 2014
INTRODUCTION
1
Juin 2012- Mai 2014
La première description d’une leucémie a été publiée en 1827 par l’anatomiste français
Alfred Armand Louis Marie Velpeau à la suite de l’examen du cadavre d’un homme âgé de
63 ans décédé suite à une maladie qui a duré 2 ans, pendant laquelle il présentait une
distension abdominale.
L’autopsie a objectivé une hypertrophie hépatosplénique (probablement une
transformation aiguë d’un processus myéloprolifératif chronique) (1).
La découverte de la fonction hématopoïétique de la moelle osseuse par Ernst Neumann

en 1869 a conduit au concept de leucémie myélogène et à une classification en trois formes
(myélogène pure, splénique et lymphatique avec trouble de la moelle)
Otto Naegeli a permis par la suite d’identifier les « myéloblastes » précurseurs des
myélocytes et les a distingués des « lymphocytes » et a décrit « la leucémie myéloblastique »
une entité qui se substituait naturellement au diagnostic du mélange de deux leucémies (2).
La classification des leucémies en une série de variétés distinctes s’est imposée du

simple fait de leurs diversités cytomorphologiques.
Cette constatation a débouché sur la réunion d’un groupe de travail composé
d’hématologistes français, américains et britanniques en 1974, leurs travaux ont conduit à la
publication en 1976 de la classification franco-américano-britannique « FAB » fondée sur
l’examen de lames colorées et l’emploi de réactions cytochimiques, et qui a permis de
dissocier les leucémies myéloïdes des leucémies non myéloïdes « lymphoblastiques » (3).
En 2001, l’OMS a proposé une classification en ajoutant des données génétiques et
cliniques sur les critères de la classification FAB, ainsi qu’une actualisation des données en
2008 (4, 5).
2
Juin 2012- Mai 2014
La leucémie aiguë (LA) est une hémopathie maligne caractérisée par une prolifération
monoclonale intra-médullaire de cellules hématopoïétiques anormales dont le processus de
maturation est bloqué au stade de « Blaste » (6).
La principale conséquence de cette prolifération est l’accumulation de ces blastes dans
la moelle, dans le sang, et éventuellement dans d'autres organes. Par ailleurs, il existe un
déficit de production de cellules matures, d'où l’installation d’un tableau d’insuffisance
médullaire associant une neutropénie fébrile, un syndrome anémique et un syndrome
hémorragique, et leurs conséquences cliniques (4, 7).
On distingue selon l’origine du précurseur impliqué deux grands types : les leucémies
myéloïdes (LAM), dont la fréquence augmente avec l’âge (médiane autour de 65ans) et les
leucémies lymphoblastiques, surtout observées chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte après
50-60 ans (la LAL représente 1/3 des cancers de l’enfant) (8).
En Europe et aux États-Unis, les LA représentent 80 % des leucémies et environ 35 %

des cancers de l’enfant.
Au Maroc, 67.3 % de cas de LAL sont diagnostiqués chez les enfants avec un sex-ratio
M/F de 1.2 avec une prédominance de LAL2 75%. Pour la LAM, les LAM1 et LAM2 sont
les plus fréquentes, respectivement 31 et 28% avec un sex-ratio M/F 1.05 (9).
Des études épidémiologiques des leucémies aiguës chez les enfants ont montré un
certain nombre de facteurs de risques possibles (environnementaux, génétiques et infectieux)
dans le but de déterminer l’étiologie de la maladie (10).
Le diagnostic et le pronostic reposent sur l’examen morphologique des blastes des

cellules de sang de la moelle osseuse, l’immunophénotypage et l’étude cytogénétique et
moléculaire (8).
3
Juin 2012- Mai 2014
Si le traitement est du ressort des centres spécialisés (basé sur la chimiothérapie, parfois
associée à la greffe de cellules souches hématopoïétiques), la place du biologiste de premier
recours reste importante notamment pour ce qui concerne le diagnostic, la surveillance
pendant le traitement puis le suivi après la rémission (11).
Ce travail a pour objectifs :

La description des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et cytologiques des
cas de leucémies aiguës colligés au Laboratoire Central d’Hématologie de l’Hôpital IBN
SINA RABAT sur une période de 2 ans (Juin 2012-Mai 2014).
L’analyse des résultats de notre étude et leur comparaison avec ceux publiés dans la
littérature, avec un rappel théorique des données épidémiologiques, diagnostiques et
thérapeutiques.
4
Juin 2012- Mai 2014
MATERIELS ET
METHODES
5
Juin 2012- Mai 2014
I. MATERIELS :
Notre matériel d’étude est constitué d’une série de 104 cas de leucémies aiguës
infantiles colligés au Laboratoire Central d’Hématologie de l’Hôpital IBN SINA RABAT
entre Juin 2012 et Mai 2014.
II. METHODES :
1. Type et période d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et analytique de 104 cas de patients chez
lesquels une leucémie aiguë a été diagnostiquée entre Juin 2012 et Mai 2014.
2. Collecte des données :

Nous avons étudié tous les dossiers des LA archivés entre Juin 2012 et Mai 2014 au
sein du Laboratoire Central d’Hématologie de l’Hôpital IBN SINA RABAT.
Ces dossiers ont servi de base pour l’exploitation de leurs données dans une fiche (Annexe 1)
Préétablie qui a permis de rassembler les principaux caractères cliniques de chaque enfant
porteur d’une LA, ainsi que les explorations biologiques dont il a bénéficié et enfin son
évolution après traitement, complétée par le dossier clinique des patients hospitalisés aux
services de pédiatrie (SHOP).
Cette fiche comporte les items suivants :

• Données épidémiologiques,
• Données cliniques,
• Données biologiques,
• Modalités évolutives,
6
Juin 2012- Mai 2014
3. Critères d’inclusion :
Dans notre série, nous avons inclus tous les patients âgés de 1 à 15 ans, des deux sexes,
atteints de leucémie aiguë confirmée au myélogramme.
4. Saisie et analyse des données :

Les données ont été recueillies à partir des dossiers de patients atteints de LA au niveau
du Laboratoire Central d’Hématologie de l’Hôpital IBN SINA RABAT et le Laboratoire
d’Hématologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie RABAT. Ainsi on a rempli les
fiches patients qui sont ensuite saisies et informatisées sur le Logiciel Microsoft Excel,
l’exploitation statistique a été réalisée sur le logiciel de traitement statistique (SPSS version
20.0).
5. Limites de notre étude :

L’absence de certaines informations importantes dans les dossiers, comme l’imprécision
sur les antécédents, sur la profession des parents ne nous a pas permis de rechercher quelques
facteurs étiologiques.
7
Juin 2012- Mai 2014
RESULTATS
8
Juin 2012- Mai 2014
III.1 Aspects épidémiologiques :

III.1.1 Prévalence :
Durant la période allant de Juin 2012 à Mai 2014, 104 cas de leucémies aiguës ont été
diagnostiqués aux Laboratoire Central
C d’Hématologie de l’Hôpital IBN SINA RABAT.
RABAT
LAM
22%
(23)
LAL
78%
(81)
Figure 1 : Fréquence des LAL par rapport aux LAM
III.1.2 Caractéristiques socio-économiques

socio :
A. Répartition selon l’âge :
• L’âge moyen des patients atteints de LAM était de 8.5±4 ans
ns [1-14
[1 ans] avec une
médiane de 9 ans.
• L’âge moyen des patients atteints de LAL était
ét de 6±4 ans [1-14 ans] avec une médiane
de 5 ans.
La répartition des patients en fonction de l’âge est représentée par la figure 2 :
9
Juin 2012- Mai 2014
60,00% 52,20%
45,50%
50,00%
40,00%
26,10%
30,00% 23,40%
12
17,40% 19,50%
38 11,70%
20,00%
16 6
4 4,30% 19
10,00% 1 9
0,00%
≤ 2ans 3-6 ans 7-12 ans 13-15
15 ans
LAM LAL
Figure 2 : Répartition des patients en fonction de l’âge
B. Répartition selon le sexe :
59,50%
56,50%
60,00% 43,50%
40,50%
50,00%
40,00%
30,00%
13 32 10 47
20,00%
10,00%
0,00%
LAM LAL
Féminin Masculin
Figure 3 : Répartition des

es patients en fonction du sexe
sex
10
Juin 2012- Mai 2014
C. Répartition géographique :
• Répartition géographique (urbaine/rurale) :
60,90% 60,50%
70,00%
60,00%
50,00% 39,10%
40,00% 29,60%
14
49 9
30,00%
9,90%
20,00% 24
8
10,00% 0%
0,00%
Urbain Rural Non précisé
LAM LAL
Figure 4 : Répartition géographique Urbaine/ Rurale
• Répartition géographique selon la province :
LAM
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
LAM
2,00%
0,00%
azrou
oujda
temara
tanger
errachidia
taounate
alhoceima
fes
taza
taourirte
khnifra
rabat
tetouane
chefchaoun
ouazzane
sidi kacem
meknas
sidi slimane
Figure 5 : Répartition géographique en fonction de la province (LAM)
11
Juin 2012- Mai 2014
LAL
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00% LAL
2,00%
0,00%
oujda
tanger
agadir
sidikacem
assila
tetouan
chaoun
alhoceima
tiflet
khenifra
nador
elhajeb
feguig
golmim
oued zem
benimelal
Figure 6 : Répartition géographique en fonction de la province (LAL)
D. Profession des parents :
*Mère :
Tableau I : Représentation de la profession de la mère d’enfants atteints de LAL/LAM
LAL LAM
Professions %
Effectifs % Effectifs
Employée 1 1,20%
Femme au 49 60,50% 23 100%
foyer
Professeur 1 1,20%
Non précisé 30 37%
Total 81 100 23 100%
12
Juin 2012- Mai 2014
*père :
Tableau II : Représentation de la profession du père d’enfants atteints de LAL/LAM
LAL LAM
Professions %
Effectifs % Effectifs
Ouvrier 1 2% 2 8,70%
Employé 4 7,80% 2 8,70%
Fonctionnaire 6 11,80% 1 4,30%

Journalier 25 49% 11 47,80%
Militaire 1 2%
Tailleur 2 3,90%
Chauffeur 3 5,90% 1 4,30%
Jardinier 1 2%
Imam 1 2% 1 4,30%
Commerçant 1 2%
Maçon 1 2%
Agriculteur 1 2% 1 4,30%
Sans 2 3,90% 1 4,30%
Gendarme 1 2%
Professeur 1 2%
Instituteur 1 4,30%
Fkih 1 4,30%
Mokhazni 1 4,30%
Non précisé 30 37%
Total 81 100% 23 100%
13
Juin 2012- Mai 2014
III.1.3 Délai entre date du diagnostic et la date de la prise en charge en jours

• Pour les LAM, la moyenne de délai entre la date du diagnostic et la date de la prise en
charge était de 42 jours avec [1-10 jours].
• Pour les LAL, la moyenne de délai entre la date du diagnostic et la date de la prise
en charge était de 4±3 jours avec [1-12 jours].
III.2 Aspects cliniques :

Les signes cliniques ont été constatés à l’entrée des patients. Les tableaux ci-dessous
rapportent les plus fréquents.
III.2.1 Syndrome d’insuffisance médullaire :

Tableau III : Représentation des signes d’insuffisance médullaire
LAM LAL
Sd d’insuffisance médullaire Effectifs % Effectifs %
Sd anémique 22 95,70% 62 76,50%
Sd hémorragique 10 43,50% 33 40,70%
Sd infectieux 8 34,8 56 69,10%
Sd anémique +sd hémorragique 6 26,1 6 7,40%
Trois signes associés 4 17,4 27 33,30%
14
Juin 2012- Mai 2014
III.2.2 Syndrome tumoral :

Tableau IV : Les aspects du syndrome tumoral
LAM LAL
Les différents aspects du Effectifs % Effectifs %
sd tumoral
Splénomégalie 8 34,8 30 37
Hépatomégalie 6 26,1 25 30,9
Adénopathie 5 21,7 25 30,9
Hypertrophie gingivale 2 2,5
infiltration testiculaire
Douleurs osseuses 7 8,6
Autres 19 82,6 4 4,9
SPM+HPM+ADP 1 4,3 11 13,6
SPM+HPM+ADP 5 21,7 12 14,8
III.3 Etude biologique :

II.3.1 Données de l’hémogramme :
A. Examen quantitatif :
• Hémoglobine :
Pour les LAM, la moyenne de l’Hb était de 5.8 ± 2.1g/dl avec [3-11].
Pour les LAL, la moyenne de l’Hb était de 1 ± 2.3g/dl avec [0-15].
• Globules blancs :
Pour les LAM, la moyenne de GB était de 45381 ± 95816/mm³ avec [3460-7482].
Pour les LAL, la moyenne de GB était de 115478 ± 199836/mm³ avec [8000-910000].
• Plaquettes :
Pour les LAM, la moyenne de PLQ était de 37455 ± 46876/mm³ avec [2000-163000].
Pour les LAL, la moyenne de PLQ était de 60731±61568/mm³ avec [1000-283000].
15
Juin 2012- Mai 2014
B. Le frottis sanguin :
Pour les LAM, la moyenne de Blastes circulants était de 51 ± 29% avec [0-94].
Pour les LAL, la moyenne de Blastes circulants était de 55± 36% avec [0-100].
Tableau V : Données de l’hémogramme
LAM LAL
Effectifs % Effectifs %
Hémoglobine ≤ 5g/dl 10 43,5 73 90
5<Hb≤7 g/dl 7 30,4
7 <Hb ≤ 10g/dl 4 17,4
>10g/dl 1 4,4 2 2,5
NP 1 4,4 6 7,4
Globules ≤ 4000 1 4,4 7 8,6
blancs 4000 < GB ≤ 10000 9 39 15 18,5
/mm3 10000 < GB ≤ 50000 11 47,8 25 30,8
>50000 1 4,4 27 33,3
NP 1 4,4 7 8,6
Plaquettes ≤ 30000 13 56,5 29 35,8
30000 < PLQ ≤ 50000
3
/mm 2 8,7 13 16
50000 <PLQ≤ 150000 4 17,4 25 30,8
>150000 16 69,5 7 8,6
NP 1 4,5 7 8,6
Blastes ≤ 50% 10 43,5 22 27,2
> 50% 10 43,5 35 43,2
NP 3 13 24 29,6
16
Juin 2012- Mai 2014
III.3.2 Myélogramme :
Tableau VI : Richesse et représentation des blastes dans la moelle
LAM LAL
Richesse de la moelle Très riche 2 8,70% 0 0%
Riche 13 56,50% 54 66,70%
Assez riche 3 13% 2 2,50%
moyenne 5 21,70% 24 29,60%
Pauvre 0 0% 1 1,20%
NP 0 0% 0 0%
Blastes ≤ 50% 5 21,70% 2 2,50%
> 50% 18 78,30% 78 96,30%
NP 0 0% 1 1%
Pour les LAM, la moyenne de blastes était de 70.5 ± 21.5%

21.5 avec [28-99].
Pour les LAL, la moyenne de blastes était de 88 ± 11%
11 avec [30-100].
III.4 Classification
assification des leucémies aiguës
aiguë :
III.4.1 Classification FAB : Cytomorphologique
LAM0
LAM6 LAM7 NP LAM1
0%
4% 4% 4% 13%
LAM5
18%
LAM2
35%
LAM4
22%
LAM3
0%
Figure 7 : représentation
sentation de la classification des
d LAM selon la classification FAB.
17
Juin 2012- Mai 2014
III.4.2
I.4.2 Classification EGIL : Immunophénotypique
LAL-T
NP 15%
41%
LAL-B
44%
Figure 8 : représentation de la classification

classification des LAL selon la classification EGIL.
III.5 Modalités évolutives :

Tableau VII : Représentation des modalités évolutives
LAM LAL
Rémission complète 9 39,20% 37 45,70%
Rechute 3 13% 8 9,90%
Décédés 8 34,80% 11 13,60%
Traitement en cours 3 13% 4 4,90%
NP 0 0% 21 25,90%
18
Juin 2012- Mai 2014
DISCUSSION
19
Juin 2012- Mai 2014
IV.1 Rappels physiopathologiques :

IV.1.1 Hématopoïèse
A. Hématopoïèse physiologique :
L’hématopoïèse est un processus physiologique hiérarchisé qui permet la production
continue et régulée des éléments figurés du sang (hématies, polynucléaires, monocytes,
lymphocytes et plaquettes) à travers différentes étapes de différenciation et d’expansion.
La pérennité du système hématopoïétique est assurée par un pool rare et minoritaire de
cellules multipotentes résidantes dans la moelle osseuse (MO) et les cellules souches
hématopoïétiques ou CSH.
Ainsi, les CSH régulent et maintiennent à un taux relativement constant le nombre de
cellules sanguines malgré des variations de consommation liées à des conditions
pathologiques (hémorragies, infections..).(Figure 9).
Figure 9: Représentation de l’hématopoïèse physiologique et des différents lignages.
20
Juin 2012- Mai 2014
Les CSH peuvent être divisées en LT-SHC, CSH dotées d’un potentiel d’auto
renouvellement à long terme et capables de reconstituer l’hématopoïèse pendant toute une vie
chez un animal, et en ST-HSC, CSH dotées d’un potentiel d’auto renouvellement à court
terme et capables de reconstruire l’hématopoïèse chez un animal pendant une période limitée.
Les ST-HSC se différencient en MPP (progéniteurs multipotents), incapables de s’auto
renouveller, mais possédant la capacité à se différencier en progéniteurs restreints à une
descendance et qui donnent finalement naissance aux cellules mâtures différenciées via des
processus de maturation irréversibles.
Les progéniteurs lymphoïdes communs (CLP) donnent naissance aux lymphocytes T, B
ainsi qu’aux cellules Natural Killer (NK). Les progéniteurs myéloïdes communs (CMP)
donnent naissance aux progéniteurs des Granulocytes-Macrophages (GMP), lesquels se
différencient en monocytes/ macrophages et en granulocytes, ainsi qu’aux progéniteurs des
mégacaryocytes et des érythrocytes (MEP) qui produisent les mégacaryocytes/ plaquettes et
les érythrocytes.
Par ailleurs, à la fois les CMPs et les CLPs sont capables de donner naissance aux
cellules dendritiques. A noter que toutes les populations souches et progénitrices peuvent être
isolées grâce à l’utilisation de marqueurs de surface spécifiques (12).
21
Juin 2012- Mai 2014
B. Hématopoïèse leucémique : notion de CSL

L’hématopoïèse leucémique qui se développe en parallèle avec l’hématopoïèse normale,
conserve des caractéristiques comparables à cette dernière, notamment au niveau de
l’organisation hiérarchique du clone leucémique (CSL, CFU-L) (13).
Les CSL partagent beaucoup de similitudes avec les CSH normales, comme par
exemple l’auto renouvellement, la quiescence, le potentiel différenciatif, la résistance à
l’apoptose induite par les agents de chimiothérapie, la relation privilégiée avec le
microenvironnement ou encore la capacité à initier la maladie lors d’expériences de xéno
transplantations en série dans des souris immunodéprimées (souris NOD-SCID) (14, 15).
Figure 10 : Les LAM forment une hiérarchie des cellules souches (13)
22
Juin 2012- Mai 2014
Caractérisation des CSL :
Elle repose sur les mêmes approches que celles employées pour l’étude des CSH
(techniques de cytométrie en flux et de tri cellulaire).
D’un point de vue phénotypique, les CSL sont, comme les CSH normales, le plus
souvent CD34+ CD38- HLA-DR- Lin- CD71- (récepteur à la transferrine).
Cependant, plusieurs groupes ont montré une expression différentielle de certains
marqueurs entre CSL et CSH. Par exemple, les travaux de Blair ont mis en évidence que le
CD90 (Thy1) et le CD117 (récepteur c-Kit) sont préférentiellement exprimés sur les
CD34+CD38- normales.
Ainsi, l’absence de ces deux marqueurs sur les CSL suggère soit que la CSH n’est pas la
cellule initialement ciblée lors du processus de leucémogenèse, soit que ce processus a induit
de façon précoce une inhibition d’expression de ces deux protéines membranaires.
(16)
Par contre, l’expression du CD123 (chaîne alpha du récepteur à l’IL-3) , de
l’antigène récemment décrit CLL-1 (C type lectin-like molecule-1) et du CD96 sont
préférentiellement présents à la surface des CSL (17, 18).
En résumé, à l’heure actuelle, le phénotype proposé permettant d’isoler une sous
population enrichie en CSL est le suivant : CD34+ CD38- CD123+ CD96+ CLL+ HLA-
DR- Lin- CD71- CD90- CD117.
IV.1.2 Leucémogènese :
Au cours de la leucémie aiguë, il y’a une transformation maligne d’une cellule devenue
incapable de se différencier en réponse aux stimulis physiologiques normaux, et qui se
multiplie indéfiniment donnant naissance à un clone leucémique, avec blocage de la
différenciation cellulaire, source d’une accumulation de cellules blastiques dans la moelle
osseuse entrainant ainsi une défaillance de l’hématopoïèse normale responsable du tableau
clinique révélateur de leucémie aiguë (19).
23
Juin 2012- Mai 2014
Ce phénomène de leucémisation peut survenir à n’importe quel stade de l’hématopoïèse,

depuis la cellule souche pluripotente jusqu’aux précurseurs déjà bien engagés dans une lignée
précise. Quelque soit le stade où survient la leucémisation on aura une prolifération de
cellules monomorphes.
La leucémie se développe en règle dans la moelle osseuse, mais peut également
s’étendre au sang (d’où la présence des blastes circulants dans certaines leucémies) ou à
d’autres organes non hématopoïétiques (peau, gencives, système nerveux central…) ce qui est
responsable du syndrome tumoral.
L’accumulation des cellules leucémiques ne provient pas seulement d’une prolifération
importante, mais bien plus d’une perte de la capacité de la différenciation totale pour arriver à
des cellules matures, ce qui donne aux cellules leucémiques un avantage de survie lié à un
échappement aux règles de la mort cellulaire programmée appelée aussi : Apoptose.
Une notion a été longtemps admise c’est qu’un événement majeur (le plus souvent une
translocation chromosomique) pouvait à lui seul expliquer ce blocage de différenciation
cellulaire.
La classification « OMS » a confirmé cette notion en intégrant parmi ces critères de
typage des leucémies aiguës les principales translocations qui sont propres à certaines d’entre
elles, par exemple t (8 ; 21) et leucémie M2, t (15 ; 17) et leucémie M3, etc.
Par la suite et grâce aux technologies de plus en plus fines de l’étude du génome, il est
devenu possible de déceler la totalité des anomalies présentes dans le génome de cellules
leucémiques et donc d’apprécier l’importance d’autres événements génétiques dans le
processus leucémogénèse (20).
A. Au cours de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) :

On a remarqué une région fréquemment amputée du bras court du chromosome 9, qui
abrite le gène PAX5, un régulateur transcriptionnel de la différenciation lymphoïde B.
Une autre étude a montré l’impact décisif de l’activation permanente de la calcineurine, une
phosphatase « calcium dépendante», dans l’apparition des LAL-T (21).
24
Juin 2012- Mai 2014
B. Au cours de la Leucémie aiguë myéloïde (LAM) :

Etant donné qu’il existe de nombreuses similarités entre les CSH et les CSL, 3 scénarios
(16, 22)
sont avancés dans la littérature pour expliquer le processus de leucémogenèse (Figure
11) :
• La CSH est la cible de l’événement oncogénique pour deux raisons fondamentales,
Premièrement, comme les CSH possèdent la machinerie d’autorenouvellement naturellement
activée, il est donc plus simple de maintenir cette capacité plutôt que de l’activer de manière
ectopique.
Deuxièmement, le fait que les cellules souches persistent tout au long de la vie de
l’individu augmente la probabilité d’accumulation de mutations supplémentaires, favorisant le
passage d’un état pré CSL vers un état CSL.
• La mutation initiale survient dans la CSH, ce qui conduit à la différenciation vers un
état progéniteur myéloïde pré leucémique qui subira des mutations secondaires pour
aboutir à la genèse d’une CSL.
• Les progéniteurs plus matures subissent une mutation initiale (acquisition du
potentiel d’autorenouvellement) suivie d’anomalies secondaires conduisant à la CSL.
25
Juin 2012- Mai 2014
Figure 11 : Modèles de leucémogenèse.
La figure représente les 3 scénarios possibles de l’évolution de la LAM.

a) La CSH normale est la cible de l’événement oncogénique, conduisant ainsi à une
cellule pré leucémique qui évolue définitivement en CSL suite à l’acquisition de mutations
secondaires.
b) La CSH normale est la cible de l’événement oncogénique, ce qui conduit à la
différenciation vers un état progéniteur myéloïde pré leucémique qui évolue définitivement en
CSL suite à l’acquisition de mutations secondaires.
c) Le progéniteur myéloïde commun CMP plus mature subit l’événement mutationnel
initial, c'est-à-dire l’autorenouvellement, puis la survenue d’anomalies secondaires conduisant
à la naissance d’une CSL (16),
Contrairement aux blastes leucémiques, et comme les CSH normales, les CSL sont
majoritairement quiescentes (environ 96% des cellules sont en phase G0 du cycle cellulaire
(23)
, résistantes aux agents conventionnels de chimiothérapie (via l’expression de plusieurs
gènes de multi résistance aux drogues comme la PgP, MRP1 et LRP et s’autorenouvellent
(rôle des voies Wnt/βcaténine ou Notch, de Bmi-1 et des gènes Hox (13).
26
Juin 2012- Mai 2014
Par ailleurs, quelques études ont démontré que les cellules leucémiques (CSL et bulk)
présentent une activation constitutive et aberrante de certaines voies de signalisation qui
interviennent dans la régulation de la prolifération, de la croissance et de la survie cellulaire.
Figure 12 : Diagramme représentant les relations entre le développement myéloïde

normal et les cellules leucémiques.
Les cellules multipotentes progénitrices, incluant les cellules souches avec

renouvellement à long terme (LT-HSC) ou court terme (ST-HSC) et les progéniteurs
multipotents (MPP) sont représentés en bleu. Les progéniteurs engagés dans un processus de
différenciation, comprenant les progéniteurs myéloïdes communs (CMP), les progéniteurs des
Granulocytes-Macrophages (GMP), les progéniteurs des Mégacaryocytes et des Erythrocytes
(MEP) et les unités formatrices de colonies des granulocytes (CFU-G), des macrophages
(CFU-M), des érythroïdes (CFU-E) et des mégacaryocytes (CFU-Mk) sont représentés en
orange. Les cellules myéloïdes différenciées, reconnaissables par leur morphologie
27
Juin 2012- Mai 2014
caractéristique, sont montrées sur la droite du diagramme. Les cellules leucémiques malignes
(LAM et LMC) sont indiquées par des carrés rouges, et les blastes leucémiques des
différentes sous-classes de LAM bloqués à un stade particulier de la différenciation (FAB
allant de M0 à M7) correspondent approximativement aux blastes normaux de chaque
lignage. A noter que les cellules souches leucémiques sont restreintes aux progéniteurs rares
multipotents ou engagés, comme l’indique le carré blanc (24).
28
Juin 2012- Mai 2014
IV.2 Données épidémiologiques :

La connaissance de l’épidémiologie des cancers revêt une importance cruciale pour
l’identification des facteurs étiologiques et le développement de programmes de préventions,
de diagnostics précoces ou de traitements adaptés (25).
IV.2.1 Prévalence :
Pendant notre période d’étude, 104 cas de leucémies aiguës ont été confirmées par le
myélogramme, dont 81 cas de LAL et 23 cas de LAM, soit respectivement 77.89 % et
22.11%.
La répartition des LAL et LAM dans notre étude est presque superposable à celle de la
littérature, en effet :
. En Europe et aux États-Unis, Les leucémies aiguës représentent 30 à 40% des cancers
de l’enfant, et 75 à 80% des leucémies sont de types lymphoïdes et 25% sont de type
myéloides (26, 27).
. Au Maroc en 2007, sur 814 cas, environ 67.3 % de cas de LAL ont été diagnostiqués
chez les enfants et 29.5% de cas de LAM au Laboratoire d’Hématologie de l’Hôpital IBN
ROCHD Casablanca (9).
Tableau VIII : Fréquence des types de LAL au Maghreb (9)

Type (%)
LAL 64
LAM 30
LALDAC 6
LAL représente environ moins de 1% des cancers de l'adulte, et 25% de tous les cancers
de l'enfant avec une discrète augmentation dans les pays développés du fait de leur
accessibilité géographique et financière (28, 29, 30).
29
Juin 2012- Mai 2014
Bien que la LAM soit la leucémie la plus fréquente chez les adultes (25% de toutes les
leucémies), elle reste une maladie infantile particulièrement rare (31, 32, 33).
Certains ont suggéré que cette plus grande fréquence de LAL est due à une meilleure
caractérisation des sous-types de leucémies.
Depuis la fin des années 1980, les taux d'incidence des leucémies ont augmenté d'environ
0,3% par an (34, 35).
IV.2.2 Caractéristiques socio-économiques :

A. Répartition selon l’âge :
Nous savons que l’âge est un facteur pronostic important. Il est associé à une
mauvaise évolution quand il est inferieur à un an et supérieur à 10 ans (36, 37, 38).
Dans notre série, l’âge moyen des patients atteints de LAM était de 8 ans et demi et
de 6 ans pour les LAL.
Pour les LAL la tranche d’âge (3-6 ans) était la plus représentée avec 38 patients soit
45.50%, tandis que pour les LAM la tranche d’âge (7-14 ans) était la plus représentée avec 12
patients soit 52.20%.
Nos résultats ne sont pas superposables avec ceux de l’Europe et des Etats Unis. Ceci
pourrait être expliqué par le retard à la consultation et au diagnostic dans notre contexte.
• Pour les LAL :

L'incidence de la leucémie augmente de la naissance à 3 ans (jusqu'à plus de 9 cas par
100000 par an), puis diminue jusqu'à environ 50 ans (moins de 1 pour 100000 par an), sans
jamais approcher les taux observés entre 1 et 14 ans (Figure 13).
30
Juin 2012- Mai 2014
(35)
Figure 13 : Les taux d'incidence par 100 000 Ajustés selon l'âge
(39)
La période de pointe de l'incidence est de 2-5 ans avec un plus petit pic secondaire
après 60 ans.
Il est intéressant de noter que le pic observé entre 2-5 ans a été noté la première fois
dans les pays occidentaux entre 1920 et 1945, puis au Japon et en Chine. Le taux d'incidence
dans les pays riches continue d'augmenter à un taux d'environ 1% par an (29) (Figure14).
Comprendre le mécanisme de cette différence inexpliquée entre les pays développés
occidentaux et ceux du monde en voie de développement pourrait aider à débloquer le secret
étiologique de ce qui cause les LAL.
31
Juin 2012- Mai 2014
Figure 14 : Les taux d'incidence par 100 000 Ajustés par tranche d'âge (35)
Au Maroc, les adultes représentent 32.5% des cas de LAL tandis que les enfants 67.5%.
Figure 15 : Répartition des LAL en fonction de l’âge (9)
32
Juin 2012- Mai 2014
• Pour les LAM :

La LAM est une maladie des personnes âgées.
La distribution des cas de toutes les leucémies aux Etats-Unis montre que 42,8% des
patients sont au-dessus de l'âge de 65 ans.
Les patients nouvellement diagnostiqués avec les LAM ont un âge médian de 65 ans (28)
Figure 16 : Le taux d’incidence de LAM selon l'âge : USA 2000–2004 (33)
De 2000 à 2004, le taux d'incidence chez les personnes de moins de 65 ans était de
seulement 1,7 pour 100 000, alors que le taux d'incidence chez les personnes âgées de 65 ans
ou plus était de 16,8 pour 100 000 (33).
33
Juin 2012- Mai 2014
Figure 17 : Répartition des LAM en fonction de l’âge au Maroc (9)
Figure 18 : Incidence de la leucémie aiguë par âge en France (données du

«Registre national des hémopathies Malignes de l'Enfant" pour les années 2000 à
2004 (31).
Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) surviennent avec une fréquence élevée
dans la tranche d’âge de 2 à 5 ans.
Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) surviennent par contre chez le petit
nourrisson et chez l’adolescent (27) (Figure18).
34
Juin 2012- Mai 2014
B. Répartition selon le sexe :
Le sexe est également un facteur pronostic connu où le sexe masculin est associé à une
mauvaise évolution (36, 37, 38).
Dans notre série :

*Pour les LAL, la population analysée a montré une prédominance masculine. En effet,
47 de nos patients étaient de sexe masculin et 32 de sexe féminin soit respectivement 59.50%
et 40.50% des cas avec un sex-ratio M/F de 1.47.
*Pour les LAM, la population a montré une prédominance féminine. En effet, 13 de

nos patients étaient de sexe féminin et 10 de sexe masculin soit respectivement 56.50% et
43.50% des cas avec un sex-ratio M/F de 0.77.
La prédominance masculine observée dans notre série pour les LAL est également
retrouvée dans la littérature.
En effet :
. En Europe, les taux d'incidence de la leucémie totale, dans une moindre mesure, pour
les LAL, sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes, avec un sexe ratio de 1.2 et
cette différence entre les sexes est beaucoup plus prononcée chez les Blancs (70% de plus de
leucémies chez les hommes et 60% de plus chez les femmes) que chez les Noirs
(respectivement 30% et 15%) (34, 35, 40, 41).
En 2004, l'incidence de la LAM varie dans une certaine mesure avec le sexe et la race.
Dans la base de données SEER pour les enfants âgés de 1-4 ans, il ya un taux
d'incidence de 0,9 pour 100 000 pour les garçons et 1.125 pour les filles avec un sexe ratio de
0.8 (33, 41).
Dans les premières années de la vie, l'incidence de la LAM chez les blancs est trois fois
plus élevée que chez les noirs, mais les noirs ont des taux légèrement plus élevés de LAM
chez les enfants de 3 ans et plus (28).
35
Juin 2012- Mai 2014
Dans notre série d’étude, un patient atteint de LAM était originaire du Congo et vivant à
Rabat.
. Au Maroc, 67.3% de cas de LAL sont diagnostiqués chez les enfants avec un sex-ratio
M/F de 1.2 et 29.5% de LAM avec un sex-ratio M/F de 1.05 (9).
Cela pourrait s’expliquer par certaines hypothèses de la protection du sexe féminin par
le chromosome X formulées par certains auteurs anglo-saxons(42).
C. Répartition géographique :
• Répartition géographique (urbain/ rural) :
La majorité des patients de notre série sont d’origine urbaine avec une différence
statiquement significative entre l’origine urbaine et rurale des patients (Figure 4), ceci
pourrait s’expliquer par :
La proximité aux hôpitaux, les moyens financiers ainsi que la sensibilisation des
parents habitant un milieu urbain.
L’accès limité des populations rurales aux services de base à cause de

l’éloignement des structures de santé, leurs conditions socio-économiques à
plusieurs égards défavorables (Précarité sociale et l’ignorance des parents…),
poussant ces populations à renoncer aux soins en cas de maladie et rendant plus
délicat la prise en charge d’un malade en cas d’urgence.
Les changements de mode de vie, d’alimentation et de niveau d’activités

physiques, en particulier les conditions alimentaires (compotes et conserves)
offertes aux enfants, fraction de la population particulièrement sensible aux
impacts environnementaux.
Les accroissements urbains rapides et l’exode rurale (43).
36
Juin 2012- Mai 2014
• Répartition selon la province :
La majorité des cas qui ont été diagnostiqués dans notre laboratoire sont originaires du
nord du Maroc surtout de Tétouan (Figure 5 et 6).
Selon un document du Service d’Hémato-oncologie de l’hôpital d’enfant RABAT, les

enfants atteints de leucémies aiguës sont en majorité originaires des régions du nord et de l’est
du Maroc. Les malades en provenance du sud se dirigeant le plus souvent à Casablanca (44).
Ces dernières années, des études espagnoles dédiées à la recherche historique, en

utilisant les sources documentaires des archives militaires espagnols, ont confirmé l’emploi
d’armes chimiques non conventionnelles par l’armée espagnole dans le nord du Maroc entre
1921 et 1927.
Ces études avaient déjà été avancées par des chercheurs et confirmées par l’historien
britannique Sébastian Balfour, et qui ont conclu que ces armes étaient produites avec divers
produits tels que la phosgéne, le disphosgéne, la chloropicrine et surtout l’ypérite connue
aussi sous le nom de gaz moutarde.
Ces armes chimiques eurent des conséquences désastreuses : cécités, brûlures,
problèmes respiratoires et cancers. Ces préjudices sont aujourd’hui encore perceptibles chez
les descendants en raison du caractère cancérigène et mutagène de ces armes.
En effet, le nord du Maroc, l’unique territoire où furent employés ces gaz toxiques, est
actuellement la région avec le plus haut pourcentage d’enfants atteints de leucémies aigues
dans tout le Maroc (45).
37
Juin 2012- Mai 2014
D. Profession des parents :
La majorité des enfants atteints de leucémies aiguës de notre série sont de pères
journaliers et de mères femmes au foyer, ceci reflète le niveau socio-économique des parents
(Tableaux I et II).
Les enfants atteints de leucémies sont issus de familles dont le niveau d’instruction et le
pouvoir d’achat étaient très bas. Cette situation conforte l’idée selon laquelle le bas niveau
d’instruction des parents a pour conséquence la non fréquentation de centres de santé, ce qui
favorise le diagnostic tardif, le manque de traitement et le décès des patients.
Les parents sont souvent dans l’incapacité d’acheter les médicaments nécessaires aux
traitements et de se déplacer tous les 3 ou 4 semaines vers les centres hospitaliers pour
recevoir leurs cures de chimiothérapie, ce qui augmente les risques d’abandon et donc de
rechute et de mortalité plus rapide chez ces malades.
Les obstacles à l’accès aux services de santé ne sont, cependant, pas seulement de
nature physique liée à la distance à parcourir ou au temps à mettre pour se rendre aux
structures de soins. Ils sont aussi de nature financière liée à la capacité matérielle d’accéder
aux services appropriés.
Cette incapacité matérielle d’accès à une médecine moderne relativement coûteuse est
vraisemblablement le facteur principal astreignant nombreuses familles marocaines au
fréquent recours à la médecine traditionnelle et à l’automédication.
Ces pratiques, de nature à aggraver davantage l’état de morbidité, sévissent le plus
souvent dans les milieux nécessiteux où les enfants se privent de soins du fait de la situation
socio-économique désavantageuse de leurs parents (46, 47, 48).
38
Juin 2012- Mai 2014
IV.3.3 Délai entre la date du diagnostic et la date de la prise en charge:

Les leucémies aiguës sont des urgences thérapeutiques.
Dés que le diagnostic précis avec les résultats biologiques complets de la LA ont été
réalisés chez nos patients, ils vont être directement pris en charge pour une période dépassant
rarement une semaine.
Dans notre étude, la moyenne du délai entre la date du diagnostic et la date de la prise
en charge est de 4 jours pour LAL et LAM.
• Pour les LAM, 10 patients avaient un délai de 2 jours entre le diagnostic et la prise en
charge et seulement 5 patients avaient un délai de 5 jours.
• Pour les LAL : 10 patients avaient un délai de 2 jours.

: 4 patients avaient un délai de 3 jours.
: 4 patients avaient un délai de 5 jours.
Mais la majorité des dossiers des patients ne mentionnaient pas les délais.
Plus le délai entre la date du diagnostic et la date de prise en charge est court, plus les
chances de guérison surviennent.
39
Juin 2012- Mai 2014
IV.3.4 Epidémiologie analytique :

A. Antécédents familiaux :
Dans la grande majorité des dossiers de patients de notre étude, il n’y avait pas de
précision sur les antécédents familiaux.
Dans la littérature, la leucémie aiguë survient par cas isolés, mais parfois on assiste à
plusieurs cas de leucémies dans la même famille, probablement en rapport avec un facteur
familial prédisposant.
Une association significative entre la survenue d’une leucémie aiguë de l’enfant et
une histoire familiale d’hémopathie maligne ou de cancer solide a été observée dans une étude
française cas-témoin avec un RR=2.2.
Ce risque est de 20% si la leucémie est apparue avant 6 ans de 100% si la leucémie
est apparue avant 1 an (49).
B. Etiologies :
B.1 Facteurs génétiques :
Génétique de l’enfant :
Un facteur de risque génétique doit également être suspect lorsqu’on retrouve une
notion de cancer dans la famille (50).
La leucémie, comme d'autres formes de cancer, est finalement une maladie de l'ADN.
Bien que des mutations d'un seul gène (par exemple, des gènes BRCA1 et BRCA2) sont
connus pour prédisposer à des tumeurs solides, aucune de ces mutations n’a été liée à l'enfant
avec LAL, qui tend plutôt à être associé à des anomalies chromosomiques (28).
En outre, les facteurs de risque de la LAM développés chez les enfants ont été identifiés
et comprennent la race / l'origine ethnique, l'âge du père au moment de la conception, et le
temps depuis la dernière naissance vivante de la mère (51).
40
Juin 2012- Mai 2014
Anomalies cytogénétiques :
Dans notre série d’étude, 4 enfants étaient trisomiques 21 qui est la principale anomalie
caryotypique qui multiplie par 15 à 40 le risque d’atteinte leucémique par rapport à un enfant
indemne, ce risque est encore plus important au cours de la première année de vie.
Les anomalies de la lignée germinale associées à la leucémie infantile comprennent le
syndrome de Down (trisomie 21), le syndrome de Bloom, l'anémie de Fanconi, Syndrome de
Klinefelter et l'ataxie télangiectasie.
Les anomalies somatiques associés à la leucémie infantile sont aneuploïde (sous une
forme ou une autre dans 92% des cas), pseudo diploïde (dans 41,5% des cas) et hyper diploïde
(dans 20-30% des pré-B LAL et environ 90% de début pré-B LAL) (28).
B.2 Facteurs environnementaux :

L’identification de facteurs environnementaux revêt une importance majeure du fait
surtout du caractère évitable, leur causalité est cependant dans beaucoup de cas non
démontrée, leur association à des facteurs génétiques potentialise significativement la
cancérogenèse.
Les facteurs biologiques, physiques et chimiques peuvent augmenter le risque
d’apparition de leucémies chez les enfants.
B.2.1 Facteurs biologiques :

• Etiologies infectieuses :
Certains virus peuvent jouer un rôle majeur dans les processus cancérigènes.
Les plus courants chez les humains, le virus d'Epstein-Barr (EBV), est impliqué dans le
lymphome de Burkitt, le lymphome de Hodgkin et le cancer du nasopharynx très rare, et les
virus de l'hépatite C et B peuvent également induire hépatocarcinome pendant l'enfance.
Jusqu'à présent, aucun virus n'a jamais été impliqué dans la leucémie infantile.
Cependant, il est encore possible que l'agent infectieux a dégénéré au moment du diagnostic
(52)
.
41
Juin 2012- Mai 2014
La théorie actuelle la plus largement acceptée concernant la cause de LAL chez l’enfant
est basé sur une étiologie infectieuse associée à la fonction immunitaire diminuée.
Trois variations sur ce thème de l’ «infection» qui ont été proposé et qui sont : (1)
l'exposition à un agent infectieux spécifique après la naissance, proposé par Kinlen, (2)
l'exposition à un agent infectieux spécifique avant la naissance ou au moment de la naissance,
présenté par Smith, ou (3) un retard dans la première exposition à des agents infectieux, en
général au-delà de la première année de vie, proposé par Greaves (28).
Figure 19 : Représentation schématique des trois modèles proposés pour expliquer la

relation possible entre les infections et la leucémie infantile humaine (31).
Les études de la leucémie infantile ont montré que les gènes de fusion chimérique
obtenues par translocation chromosomique étaient des anomalies moléculaires communes et
que la majorité des translocations chromosomiques se faisaient in utero au cours de
(53)
l'hématopoïèse fœtale .
• Poids de naissance :
Un poids de naissance élevé semble prédisposer à la leucémie aiguë lymphoblastique et
à la tumeur de Wilms alors que le faible poids de naissance prédispose à l’hépatoblastome (27).
42
Juin 2012- Mai 2014
• Allaitement au sein :
Certaines études ont montré un effet protecteur de l’allaitement au sein contre le cancer
et en particulier en cas de consommation maternelle de protéines végétales dans l’année
précédant la grossesse.
L’administration de folates et de fer durant la grossesse semble également avoir un effet
protecteur (27).
B.2.2 Facteurs physiques :

• Radiations ionisantes :
Le rayonnement ionisant fait partie des rares expositions dont la relation de causalité
avec la leucémie infantile, en particulier LAL, a été mise en place par une Comité scientifique
des Nations Unies.
L'ampleur du risque dépend de la dose de rayonnement, la durée d'exposition, et l'âge de
l'individu au moment de l'exposition.
Par exemple, les taux de leucémie chez les survivants qui étaient dans 1000 m des
explosions de bombes atomiques à Hiroshima et à Nagasaki, au Japon, ont été 20 fois plus
élevés que dans la population générale (54).
Leucémies infantiles à proximité des centrales nucléaires :
La sécurité du parc des centrales nucléaires est une question à la fois controversée et
d’une actualité brûlante. Le nombre de cas de leucémies chez les enfants résidant à proximité
des centrales nucléaires est plus élevé comparé à des enfants habitant à plus de 20 kilomètres
de ces centrales (55).
43
Juin 2012- Mai 2014
Risques de l’exposition paternelle avant la conception :

De nombreuses études épidémiologiques ont examiné l'association potentielle entre la
leucémie infantile et l'exposition aux rayonnements ionisants paternelle dans le lieu de travail
avant la conception.
Le risque relatif était plus élevé de leucémie chez les enfants nés près d’installation
nucléaire et pour les enfants de pères qui y travaillent à leur conception et plus élevé pour les
enfants de pères recevant une dose de rayonnement ionisant avant la conception (10, 56).
• Radiations non ionisantes :

De nombreuses études épidémiologiques ont été menées pour déterminer s'il existe une
association entre l'exposition aux champs électromagnétiques non ionisants et la leucémie
infantile (57, 58).
Les résultats contradictoires des études sur les CEM et la leucémie infantile peut-être dû
d’une part aux différentes méthodes d'évaluation de l'exposition aux champs magnétiques
résidentiels et d’autre part aux caractéristiques des champs électromagnétiques non
mesurées (59).
B.2.3 Facteurs chimiques :

Les classes chimiques les plus couramment associés à la leucémie infantile sont les
hydrocarbures et les pesticides.
Des études ont examiné la relation entre la leucémie infantile et l'exposition directe à
ces produits chimiques (par exemple, l'utilisation de pesticides à la maison) ainsi que
l'exposition secondaire, comme à l'habillement des parents porté dans un milieu de travail où
les hydrocarbures sont utilisés et introduits dans la maison pour être lavés (60).
Les agents chimiothérapeutiques, tels que des agents alkylants et les inhibiteurs de la
topoisomérase II augmentent l'incidence de la LAM (61).
44
Juin 2012- Mai 2014
• Solvants :
Les travailleurs de diverses professions, telles que le cuir, caoutchouc, et industries de
l'impression, sont exposés au benzène, et des études ont signalé une augmentation des risques
de leucémie.
Bien qu'il ait été démontré que l'exposition au benzène a causé la leucémie, la plupart
des études ont rapporté des excès pour LAM plutôt que LAL, à une exception près (28).
-Hydrocarbures :
Ils sont présents dans de nombreux produits ménagers et industriels, y compris les
décapants pour peinture et les diluants et les solvants, qui sont utilisés pour dissoudre d'autres
substances chimiques.
Le benzène est le plus largement reconnu, comme produit chimique utilisé dans la
fabrication de peintures et les plastiques et comme constituant dans les carburants et les colles
de bricolage.
Des études récentes, ont montré que le risque de leucémie va être augmenté suite à
des expositions de benzène cumulatifs et l'intensité de l'exposition au benzène à des niveaux
inférieurs (<60 ppm-années) (10).
-Pesticides :
De nombreuses études ont suggéré un lien entre l'exposition aux pesticides et l’atteinte
des enfants par une leucémie (10).
45
Juin 2012- Mai 2014
• Tabac :
Le risque de leucémie infantile associée au tabagisme parental est moins certain, bien
que biologiquement possible.
Une méta- analyse a rapporté qu’aucune association statistiquement significative entre
le tabagisme maternel pendant la grossesse et les leucémies (62).
Mais d'autres études ont observé une relation positive entre le tabagisme maternel
pendant la grossesse et la leucémie infantile, du fait que les constituants de la fumée de
cigarette contiennent de nombreuses substances cancérigènes bien établis, actif et passif,
peuvent facilement traverser la barrière placentaire, et ont été associées à une augmentation de
la fréquence des anomalies chromosomiques, les dommages oxydatifs, et l'aneuploïdie des
spermatozoïdes et par conséquent ont été impliqués dans le développement de plusieurs
cancers au cours de l'âge adulte.
Les rapports sur l'effet du tabagisme paternel sur le risque ultérieur de la leucémie chez
les enfants ne sont pas concluants (63).
Pour résoudre cette question, de nouvelles approches sont nécessaires et l'intégration de
bio marqueur pour les génotypes et les phénotypes spécifiques aux produits du tabac seraient
utiles dans la poursuite du rôle possible du tabagisme parental dans l'étiologie des cancers de
l'enfant (64).
En outre, le tabagisme a été discuté à être associée à un risque accru de développer la
LAM (notamment de sous-type FAB M2), en particulier chez les personnes âgées de 60-75
(65)
.
• Alcool :
Les premières études n’ont généralement trouvé aucun effet de la consommation
d'alcool par la mère sur le développement de la leucémie chez les enfants, alors que les
rapports les plus récents ont observé une augmentation de risque pour les deux sous-types de
leucémie myéloïde aiguë (63).
46
Juin 2012- Mai 2014
• Régime :
Dans une étude, Kwiatkowski a enregistré une diminution de risque de LAL avec une
consommation accrue de légumes, et un risque accru de consommation de lait, de volaille et
de l'eau douce (28).
Dans une autre étude, dans le cadre de «the Iowa Women’s Health Study », Ross et ses
collègues ont rapporté qu'une alimentation riche en légumes a un effet protecteur contre la
leucémie, bien que seulement 3 de 138 cas de leucémie avaient une LAL (66).
Les régimes parentaux peuvent également affecter les risques de leucémie infantile. Certaines
préoccupations ont été exprimées par deux études de cas-témoins, au début des années 1990,
l'enquête de l'association possible de la consommation de viande par l'enfant et / ou les
parents avec le risque de leucémie infantile et LAL, ce qui suggère que les précurseurs N-
nitroso utilisés comme conservateurs pourraient être convertis en agents cancérigènes N-
nitroso.
IV.3 DONNEES CLINIQUES :

Les symptômes de la LA résultent de l’infiltration de la moelle et des autres tissus et
organes par des blastes dont la multiplication échappe au contrôle.
Il arrive que la leucémie soit dépistée par hasard, lors d’une prise de sang faite pour d’autres
raisons mais, souvent, il existe des symptômes (67, 68).
Nos patients présentaient une altération de l’état général perçue comme une sensation de
malaise et qui peut comprendre :
Une fatigue (asthénie) produite par l’anémie, elle-même due à la diminution de la
production des globules rouges par la moelle osseuse.
Une perte d’appétit (anorexie).
Un amaigrissement.
De la fièvre qui peut résulter de la leucémie elle-même ou d’une complication infectieuse
(favorisée par la diminution de la production des globules blancs par la moelle osseuse).
Des douleurs osseuses ou articulaires plus fréquentes dans les LAL que dans les LAM, et
on les observe chez un tiers des malades, particulièrement chez les enfants.
47
Juin 2012- Mai 2014
Le diagnostic de L.A est classiquement évoqué devant la présence d’un tableau

d’insuffisance médullaire associé ou non à un syndrome tumoral.
IV.3.1 Syndrome d’insuffisance médullaire :

Les trois signes qui le constituent : Fièvre, Hémorragie et Pâleur sont le plus souvent le
mode de révélation de la L.A et par conséquent le mode de consultation.
Ces trois signes peuvent être présents soit de façon isolée ou associée.
A. Syndrome anémique :
Dominé par une pâleur cutanéo-muqueuse d’intensité variable allant de légère jusqu’à
très importante qui attire l’attention de l’entourage et motive la consultation.
Il résulte de la diminution de production des globules rouges, ce qui entraine une fatigue, une
pâleur et de la faiblesse (69).
Trouvé dans 92% des cas de notre série, d’intensité variable en fonction de la précocité
de la consultation et de l’importance de l’hémorragie qui peut s’y associer. L’anémie a été
isolée chez un seul patient (soit 8% des cas) et associée à d’autres syndromes notamment
hémorragiques chez 6 patients (soit 26.1%) pour LAM et 7.4% pour LAL.
B. Syndrome hémorragique :
Cette hémorragie est parfois cutanée (purpura, ecchymose,..) parfois intéresse les
muqueuses (épistaxis, gingivorragies…).
Résulte d’une diminution de la production de plaquettes par la moelle osseuse.
Ces hémorragies sont d’intensité habituellement modérée et affectent le plus souvent la
peau et les muqueuses (par exemple, la bouche, où des petites vésicules de sang peuvent se
former, le nez, la vessie, le rectum) (69).
Il a été retrouvé chez 10 patients soit 43.50% pour les LAM et 33 patients soit 40.70%
pour les LAL des malades de notre série. Il peut être le motif de consultation quand il s’agit
de formes extériorisées. Mais dans notre série, l’hémorragie n’a jamais été le seul motif de
48
Juin 2012- Mai 2014
consultation, elle a été toujours associée à l’un ou les deux signes d’insuffisance médullaire
(Fièvre, pâleur).
C. Syndrome infectieux :
Due à des infections survenant sur un terrain d’insuffisance médullaire. La fièvre révèle
un syndrome infectieux, et peut être d’intensité variable. Cette fièvre nécessite, avant tout
traitement, la pratique d’examens biologiques et bactériologiques afin de dépister son origine,
le germe responsable et instaurer les antibiotiques efficaces. En l’absence de foyer infectieux
précis, la fièvre est rapportée à la maladie elle-même (69).
Dans notre série, la fièvre a été présente chez 8 patients soit 34.8% pour LAM et 56
patients soit 69.10% pour LAL dont elle a constitué le motif de consultation.
Ces trois signes d’insuffisance médullaire ont été présents tous les trois chez 4 patients
soit 17.4% pour LAM et 27 patients soit 33.30% pour LAL (tableau III).
IV.3.2 Syndrome tumoral :

Il est le résultat de l’infiltration des différents organes hématopoïétiques ou même
d’autres organes par des cellules blastiques. Il est plus fréquent dans les LAL que dans les
LAM (70).
Il se traduit cliniquement par l’hypertrophie des organes concernés.
La splénomégalie est la plus représenté chez les patients de notre série et a été de
volume variable allant de modérée à volumineuse.
Dans notre série elle a été rencontrée dans 37% des cas de LAL et dans 34.8% des cas
de LAM, alors que dans la littérature on parle de 75% de LAL et 50% de LAM.
En général, l’augmentation du volume du foie est parallèle à celle de la rate, elle est
rencontrée dans 50% des cas (70).
L’infiltration testiculaire doit être cherchée systématiquement chez tous les garçons
porteurs de LA surtout LAL. L’atteinte testiculaire initiale est rare elle est le plus souvent une
forme de rechute, d’où l’intérêt de contrôler assez souvent les testicules de l’enfant atteint de
LA même après le début du traitement et même après une rémission complète car cette
49
Juin 2012- Mai 2014
hypertrophie peut être révélatrice d’une rechute de LA. En effet, comme dans les méninges,
les testicules constituent un sanctuaire difficilement accessible par la chimiothérapie (70).
L’atteinte osseuse peut se manifester par des douleurs osseuses spontanées, de siège
extrêmement variable, dans notre série elle a été rencontrée chez 7 cas (soit 8.6%) pour LAL
siégeant en juxta-articulaire ce qui prêtait initialement à confusion avec le rhumatisme
articulaire aigue (tableau IV).
IV.3.3 Autres symptômes :

Exceptionnellement, d’autres signes cliniques plus inquiétants sont présents et
constituent des urgences thérapeutiques.
*5 patients de notre série présentaient une détresse respiratoire, se traduisant par une
grande difficultés à respirer en raison d’accumulation des blastes(leuco stase) dans les
poumons, conséquence d’une hyperleucocytose majeure (sup à 100000/mm3) (71).
*5patients présentaient un épanchement liquidien multiple.
*6patients présentaient un épanchement péritonéal.
*4patients présentaient une hypertrophie amygdalaire et gingivale.
*6patients présentaient une hypertrophie linguale.
*4patients présentaient une arthralgie migratrice.
IV.4 Données biologiques :
IV.4.1 Diagnostic des leucémies aiguës :

Le diagnostic de leucémie aiguë repose sur la caractérisation des cellules leucémiques
dans le sang et surtout au niveau de la moelle osseuse.
50
Juin 2012- Mai 2014
A. Données de l’hémogramme :
L’hémogramme correspond à l’étude quantitative et qualitative du sang. Il était
classiquement dénommé ‘’Numération Formule Sanguine’’ (NFS).
Il comprend, les paramètres suivants :
• Numération des cellules sanguines ;
• Dosage de l’hémoglobine ;
• Mesure et calcul des constantes et indices érythrocytaires et plaquettaires ;
• Etablissement de la différentielle leucocytaire (72).
Il se réalise en deux étapes (quantitative et qualitative) :

• Le décompte des éléments du sang est maintenant automatisé et permet d’obtenir la
numération des plaquettes ainsi que les données de taille et de contenu en
hémoglobine des érythrocytes ainsi que l’hématocrite.
• L’examen morphologique des éléments figurés du sang au microscope après
réalisation d’un frottis (étalement du sang) et d’une coloration de type May-Grunwald-
Giemsa (MGG). Il permet également de réaliser une nouvelle formule "manuelle"
amenée à remplacer la formule parfois erronée de l’automate (73).
Le prélèvement s’effectue, dans la quasi-totalité des cas, sur sang périphérique veineux
et éventuellement sur prélèvement capillaire.
À la naissance, le prélèvement de sang de cordon est également de pratique courante.

Chez le nouveau-né, le prélèvement de sang veineux est plus fréquemment coagulé que
chez le grand enfant en raison de conditions de prélèvements difficiles et d’une
hypercoagulabilité physiologique à cet âge.
Le prélèvement capillaire peut être une solution pour réaliser un hémogramme à partir
d’une faible quantité de sang chez les tous petits poids ou lors d’échecs répétés du
prélèvement veineux.
51
Juin 2012- Mai 2014
Il se pratique par réalisation d’une piqûre franche de quelques millimètres de profondeur

à l’aide d’un vaccinostyle stérile à usage unique au niveau de la face plantaire du talon après
désinfection de la peau et séchage de la région désinfectée. Le sang doit s’écouler
spontanément sans compression. La première goutte n’est pas prélevée, les gouttes suivantes
sont recueillies et mélangées dans un tube de prélèvement contenant de l’EDTA. Il faut éviter
de prélever un endroit cyanosé ou oedématié.
Chez l’enfant plus âgé, ce prélèvement est effectué par ponction au bout du doigt.
Les prélèvements capillaires ne donnent pas les mêmes résultats numériques que les
prélèvements veineux notamment du fait de la stase circulatoire.
Le taux d’hémoglobine, le nombre de globules rouges et l’hématocrite sont en général
supérieurs d’environ 5 % à ceux des prélèvements veineux.
Cette différence sera majorée de 10 à 25 % en cas de mauvaise microcirculation
capillaire ou lors d’infection surajoutée et pourra ainsi masquer une anémie. De même, le
chiffre de globules blancs est supérieur de 20 % par rapport aux prélèvements veineux ou
artériels.
En revanche, aucune différence significative n’a été retrouvée pour le chiffre de
plaquettes, expliquant la fréquente utilisation des prélèvements capillaires pour le suivi des
thrombopénies néonatales.
À noter que les plaquettes sont agrégées sur les frottis sanguins réalisés directement à
partir d’une goutte de sang issue du bout du doigt ou du talon (74).
A.1 Examen quantitatif :

L’hémogramme permet l’analyse quantitative des éléments figurés du sang : globules
rouges, globules blancs et plaquettes en Giga/l, l’hémoglobine en en g/dl ; VGM en fl,
CCMH en g/dl, TCMH en pg, et éventuellement le nombre de blastes circulants.
Il existe d’importantes variations physiologiques des données de l’hémogramme entre le

nouveau-né et l’enfant plus âgé.
Ces différences sont liées d’une part aux conditions de développement pendant la vie
foetale, aux interactions complexes entre le foetus et la mère et d’autre part aux changements
52
Juin 2012- Mai 2014
nécessaires pour s’adapter à la vie extra-utérine. De plus, les conditions particulières de

prélèvement chez l’enfant et les techniques de mesure peuvent influencer la valeur des
constantes hématologiques (74) (Tableau IX, X).
Les résultats de notre série d’étude sont superposables à ceux de la littérature, en effet
dans la littérature la sémiologie complète comporte :
Une anémie d’importance variable, présente dans 90 à 95% des cas, généralement de
type normochrome normocytaire arégénérative. Cette anémie est expliquée par
l’insuffisance médullaire et peut être aggravée par les hémorragies thrombopéniques.
Une thrombopénie présente dans 90% des cas, souvent inférieure à 50 Giga/l. Quand le
taux de plaquettes est inférieur à 20 Giga/l, il faut craindre une hémorragie grave surtout
cérébroméningée.
Un chiffre variable de leucocytes qui peut être normal (de 15 à 20 % des cas), diminué
(25 % des cas) ou augmenté (de 50 à 60 % des cas), il existe donc des formes
pancytopéniques et des formes hyperleucocytaires.
Une blastose périphérique, que lorsqu’elle existe ; permet très souvent d’évoquer
d’emblée le diagnostic de leucémie aiguë. Son absence est possible et n’exclut pas ce
diagnostic. Elle peut aussi être méconnue, lorsque les blastes leucémiques échappent
aux compteurs automatiques (75).
• Hémoglobine :
Dans notre série d’étude, 94 de nos malades ont eu un taux d’Hb inférieur à 10g/100ml
dont 83 malades ont eu une anémie très profondes, < à 5g/100ml.
Ceci pourrait s’expliquer par la survenue d’hémorragie d’une part, mais aussi par les
conditions socio-économiques et nutritionnelles précaires de nos patients d’autre part.
53
Juin 2012- Mai 2014
A la naissance, l’enfant présente une polyglobulie physiologique (augmentation de

l’hématocrite) et une macrocytose (augmentation du VGM) qui disparaissent en
quelques jours.
Chez le nourrisson, on observe souvent une diminution de l’hémoglobine, du VGM,
du nombre d’hématies et des paramètres qui en dépendent. Ceci est dû à la déplétion martiale
en partie liée aux conditions nutritionnelles (76).
• Globules blancs :
61.5% des cas ont des taux supérieurs à 20Giga/l, 23% des cas ont des taux normaux
entre 4 et 20Giga/l et 7.7% des cas sont inférieurs à 4Giga/l.
Ces résultats sont proches de ceux de la littérature ou la leucocytose varie selon
l’envahissement de la moelle, ce qui explique l’expression courante et abusive de "formule
inversée" (par rapport à celle de l’adulte). Ceci est la conséquence du développement
progressif du système immunitaire. Le passage à la formule de l’adulte se situe entre 4 et 10
ans (76).
La présence de telles cellules blastiques (Figure20, 21) sont d’identification difficile à

l’automate et elles passent facilement inaperçues, d’où la nécessité d’effectuer le frottis
sanguin.
54
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20 21
Figure 20, 21 : Figures typiques de Lymphoblastes sanguins

(Iconographie Laboratoire Central d’Hématologie de l’Hôpital IBN SINA RABAT)
• Plaquettes :
86 malades ont été exposés aux risques hémorragiques du fait de la thrombopénie
enregistrée dont 42 cas ont été exposés à une hémorragie grave surtout cérébro-méningée
puisqu’ils avaient un taux de plaquettes inférieurs à 30000/mm³.
Les principales variations physiologiques de l’hémogramme en fonction de l’âge sont

répertoriées dans les tableaux suivants.
55
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Tableau IX : Valeurs et indices érythrocytaires par catégorie d’âge en pédiatrie

(moyenne et déviation standard DS) (74).
Tableau X : Valeur moyenne des leucocytes de la formule leucocytaire et des plaquettes

par catégorie d’âge en pédiatrie (moyenne et déviation standard DS) (74).
56
Juin 2012- Mai 2014
A.2 Examen qualitatif : Le frottis sanguin :

L'examen du frottis sanguin permet d'établir la formule leucocytaire sanguine et
contribue à la classification des LA selon le groupe FAB.
La séparation entre les sous groupes des LA avait été basée sur :
L’appréciation du pourcentage des blastes dans la moelle,
Le type de blastes,
Le compte absolu des monocytes sanguins.
A.2.1 La confection et la coloration manuelle du frottis :

L'étalement est réalisé à partir de sang frais prélevé sur éthylène-diamine-tétra-acétique
(EDTA) ou, plus rarement, directement par prélèvement capillaire.
Figure 22 : Technique d'étalement d'un frottis de sang(77)
Un certain nombre de conditions techniques sont indispensables pour la réalisation d’un

frottis de bonne qualité facilitant la lecture et l’interprétation des anomalies observées :
• frottis réalisé dans un délai court (si possible < 3 h) pour une meilleure
conservation des éléments ;
• lames propres dégraissées, à bords rodés et pans coupés pour une répartition
homogène du sang et des éléments à analyser ;
• frottis de longueur suffi sante mais ne touchant pas les bords latéraux et s’arrêtant à
environ 1 cm de l’extrémité de la lame afin de permettre un balayage de l’ensemble du
57
Juin 2012- Mai 2014
frottis. Ces frottis peuvent être réalisés par un technicien ou un biologiste expérimenté mais
il faut noter que plusieurs constructeurs proposent actuellement des étaleurs de lames
effectuant d’excellents frottis, tenant compte notamment de la valeur de l’hématocrite ;
• séchage à l’air ambiant, sans agitation ni ventilation ;
• coloration utilisant des réactifs préparés le jour même, de type May-Grünwald-
Giemsa par exemple, avec des solutions tamponnées et sans rinçages intermédiaires entre les
différentes étapes.
Une bonne coloration est indispensable pour apprécier le degré de basophilie des
cytoplasmes, voir d’éventuelles granulations cytoplasmiques (77).
La coloration MGG :
La fixation :
• Placer la lame du frottis sur un support horizontal au-dessus d’un bac de coloration.
• Verser sur la lame 15 gouttes de colorant May-Grünwald pur de façon à recouvrir
complètement le frottis.
• Laisser agir 3 minutes.
La coloration au May-Grünwald :
• Ajouter autant de gouttes d’eau neutre que de gouttes de colorant, le mélange
est rapide.
• Laisser agir 2 minutes.
• Préparer la dilution du colorant de Giemsa pendant ce temps.
• Rejeter le colorant par un jet d’eau neutre.
La coloration au Giemsa :
• Préparer la dilution au 1/10ème du colorant de Giemsa pendant les 2 minutes
précédentes.
• Ajouter le colorant Giemsa sur la lame.
• Laisser agir 20 minutes (coloration lente).
58
Juin 2012- Mai 2014
• Rincer sous un jet d’eau neutre.
Le séchage :
• Laisser sécher la lame à l’air, en position inclinée, après avoir essuyé la face inférieure
de la lame avec du papier filtre.
• Attendre au moins 5 minutes avant l’examen microscopique du frottis (78).
A.2.2 La confection et la coloration automatisée du frottis:

L’automatisation de la réalisation et la coloration des frottis sanguins a subi de grands
progrès passant du stade des automates qui réalisent l’étalement et la coloration
indépendamment aux automates qui réalisent en même temps l’étalement et la coloration.
Figure 23 : Etapes de Coloration des Frottis par l'automate(79)
Après étalement des frottis, l’automate réalise l’opération de coloration au cours de

laquelle les lames portant le frottis sanguin passent successivement par :
• le bain d’éthanol ;
• le bain de colorant May Grunwald.
• le bain d’eau neutre
• le bain de colorant Giemsa
• le bain de rinçage ;
• l’étape de séchage(79)
59
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A.2.3 La lecture du frottis :

L'examen du frottis de sang permet d'établir une formule leucocytaire et d'examiner la
morphologie des hématies, des globules blancs et des plaquettes.
L’examen du frottis sanguin au faible grossissement (objectif x10) permet d’apprécier la
qualité du frottis.
L’étude cytologique (objectif x100, à l’immersion) permet de réaliser :
• l’observation des éventuelles anomalies morphologiques des globules rouges :
anomalies de forme, de taille, de coloration, ou présence d’inclusions intra-érythrocytaires.
• l’observation des éventuelles anomalies morphologiques des plaquettes (taille,
forme), la présence éventuelle d’amas plaquettaire, et, la confirmation de la densité de la
numération plaquettaire.
• l’établissement de la Formule Leucocytaire.
Les résultats des données quantitatives de l’automate sont utiles pour une première
orientation sur les anomalies à rechercher sur le frottis.
En cas de pancytopénie, sans notion de traitement récent cytopéniant, notamment
chimiothérapie, l’examen du frottis est indispensable même en l’absence d’alarme (77).
Dans notre série d’étude, 77 des frottis étudiés (soit 74% des cas) ont montré la
présence d’une blastose périphérique qui est le signe le plus important pour établir le
diagnostic de leucémie aiguë dans le sang périphérique.
L’examen du frottis sanguin a montré une blastose supérieur à 50% dans 42.3% des cas
de notre série, alors qu’elle ne représente que 31.7% dans la littérature. Ceci pourrait
s’expliquer par le nombre de dossiers (27) ne mentionnant pas le taux de blastes (tableau V).
La blastose supérieur à 50% était la plus fréquente chez 35 malades atteints de LAL
(soit 43.2%), et 10 cas soit 43.5% de malades atteints de LAM. En effet, le diagnostic peut
être porté dés le frottis de sang si le pourcentage est supérieur à 20%.
Les taux de blastes étaient variables de 0% à 100%. L’absence des cellules blastiques ne
veut pas dire l’absence de leucémies aigue, mais plutôt l’absence d’envahissement sanguin
par les blastes (75, 77).
60
Juin 2012- Mai 2014
Certaines formes de leucémies aiguës se révèlent volontiers par une pancytopénie.

On recherchera tout particulièrement une leucémie aiguë promyélocytaire (LAM3) et
(LAM7). Sa cytologie particulière (nombreuses granulations azurophiles, noyau « en bissac »)
associée à des corps d’Auer dont certains sont typiquement en fagots doit permettre un
diagnostic rapide pour une prise en charge sans délai afin d’éviter des complications
hémorragiques dues à une coagulation intra vasculaire disséminée (77).
B. Myélogramme :
Le myélogramme ou examen cytologique de la moelle est l’étude d’un frottis de
cellules de la moelle osseuse étalée sur une lame de verre et obtenue par ponction iliaque de
cette moelle osseuse à l’aide d’un trocart.
Il permet l’étude morphologique indispensable au diagnostic et au suivi des
hémopathies. L’aspiration de moelle permet, en outre, d’effectuer d’autres examens
spécialisés comme l’étude immunophénotypique et cytogénétique, la culture de progéniteurs
médullaires ou l’analyse microbiologique (80).
B.1 Indications :
Les principales indications du myélogramme sont les suivantes :
• les anémies normocytaires normochromes arégénératives ; les anémies macrocytaires
arégénératives;
• les leucopénies franches en dehors de la leucopénie physiologique du sujet de race noire ;
• les thrombopénies, les thrombocytémies ;
• le bilan d’extension de certaines affections comme les lymphomes ;
• la recherche de métastases médullaires d’un cancer solide, etc. (81).
61
Juin 2012- Mai 2014
B.2 Confection du frottis :

• Le contenu de la seringue de ponction est déposé délicatement sur les lames (une
goutte par lame) par mouvement du piston. Les frottis doivent être nombreux pour permettre,
si nécessaire, la réalisation de techniques cytochimiques ou immunocytochimiques dans le
cadre des leucémies ou des syndromes myélo- et lymphoprolifératifs.
• Le produit recueilli est étalé avec un étaleur rodé comme un frottis sanguin.
• L'étalement est séché à l'air par agitation, les lames sont identifiées.
• Un prélèvement correct doit être fin (couche monocellulaire).
• Il est possible de colorer de façon rapide l'un des frottis pour apprécier la qualité du
prélèvement (richesse en cellules nucléées, en graisse et en grains de moelle, évaluée à un
grossissement ×100).
Le biologiste effectue sur plusieurs lames de moelle une coloration au May-Grünwald-

Giemsa (coloration très nuancée des cellules mettant particulièrement bien en évidence le
caractère basique ou acide des cytoplasmes et des granulations) et éventuellement des
colorations cytochimiques sur les autres (82).
Figure 24 : Etapes de confection du frottis de moelle osseuse (82)
62
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B.3 Etude morphologique des frottis médullaires :

Dans notre série d’étude, la moelle était riche dans 56.5% des cas de LAM et 66.7% des
cas de LAL avec 92.3% des cas (soit 96 cas) montraient une blastose supérieure à 50%.
Nos résultats sont superposables à ceux de la littérature, en effet, le myélogramme est
souvent riche dans 81 à 95% et montre une infiltration médullaire souvent massive par des
blastes et le pourcentage de cellules blastiques de la moelle osseuse requis pour le diagnostic
de la leucémie aiguë a été traditionnellement fixé arbitrairement à 30% ou plus.
Cependant, les systèmes de classification plus récemment proposées ont réduit ce
pourcentage à 20% pour de nombreux types de leucémies (27, 83, 84, 85).
Divers critères morphologiques des blastes vont permettre de séparer les LA en 2 grands
groupes :
• Les LA lymphoblastiques : blastes de tailles petites ou moyennes (10à 14 µ), noyau à

chromatine souvent dense et homogène et peu ou pas nucléole et cytoplasme peu abondant et
non granuleux.
Figure 25 : Morphologie des blastes dans LAL (28)

A : L1 blastes / B : L2 blastes / D : L3 blastes
C : morphologie de la biopsie de la MO dans le cas de L3
63
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20 21
Figure 20, 21 : Figures typiques de Lymphoblastes sanguins
20 : Lymphoblastes sanguins dans une LAL- de la lignée B.
21 : Lymphoblastes sanguins dans une LAL- de la lignée T.
• Les LA myéloïdes : blastes de plus grande taille, à noyau à chromatine lâche comportant
plusieurs nucléoles et à cytoplasme relativement abondant contenant souvent quelques
granulations et parfois un ou plusieurs bâtonnets rouges (Azurophiles) appelés corps
d’Auer(4).
Figure 26 : Leucémie aigue myéloblastique (LAM 1-FAB) (8)
64
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Figure 27 : Leucémie aiguë myéloblastiques sans maturation granuleuse(LAM1)

• Certaines LA ont des caractères morphologiques et/ou immunologiques à la fois de LAL

et LAM (LA bi phénotypiques) (86).
La caractérisation des leucémies nécessite cependant en plus de l’étude morphologique des
cellules, des analyses immunologiques et génétiques ayant une portée pronostic.
C. Autres examens
C.1 Etudes cytochimiques :

Dans les leucémies aiguës myéloblastiques, il s’agit de :
L’étude de la myéloperoxydase (MPO= enzyme spécifique de la lignée myéloïde) qui
confirme le caractère myéloïde des blastes par la mise en évidence de granulations positives.
L’étude des estérases inhibées par le fluorure de sodium (NaF) qui confirme la présence d’un
contingent monoblastique (M4 et M5).
65
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Figure 28 : Blastes des LAM contenant de la myéloperoxydase (8)
Figure 29 : Leucémie aiguë Myéloblastique sans maturation MPO+

Que l’on met en évidence à l’aide d’une réaction chimique : une réaction + apparait
sous forme de grains sombres (marron-vert) dans les blastes ou sous forme d’un précipité
rouge.
Dans les leucémies aigues lymphoblastiques :

Elle a pour intérêt de distinguer une LAL d’une LAM indifférenciée : les réactions
des myéloperoxydases et des estérases sont négatives
L’intérêt de la cytochimie est mineur par rapport à l’immunophénotypage qui
confirme l’appartenance à la lignée lymphoïde (87).
66
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Figure 30 : Blastes myéloperoxydase négatifs dans une LAL (moelle, GX100) (88)
Figure 31 : Blastes myéloperoxydase négatifs dans une LAL (moelle, GX100)

C.2 Biopsie ostéomédullaire :

Rarement nécessaire pour le diagnostic, elle est surtout effectuée en cas d’échec de la
ponction de la moelle osseuse, ou dans certaines formes dans lesquelles l’os est trop dur et la
moelle inaspirable témoignant en général d’une myélofibrose associée (situation rare chez
l’enfant) (75).
67
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C.3 Immunophénotypage des blastes :

L’immunophénotypage par cytométrie en flux fait appel a des anticorps (CD : Cluster
de Différenciation) identifiant des antigènes de membrane par cytomètrie en flux.
Trois grands groupes immuno-phénotypiques sont identifiés dans les LAL : Le
phénotype pré B constituant 70 à 80%, le phénotype T (15%) et le phénotype B mature
correspondant aux leucémies de type Burkitt (2 à 5%). Le phénotype T semble plus fréquent
dans les pays en voie de développement.
Habituellement les blastes dans la LAM expriment les CD11, CD13, CD15, CD33 et
CD34. La distinction entre LAL et LAM est habituellement facile par l’analyse du profil
immuno phénotypique.
Cependant, dans de rares cas on peut observer une expression aberrante des marqueurs
de deux lignées, identifiant les formes dites bi phénotypiques (27).
Les traitements actuels contre les LAM et les LAL sont suffisamment différents pour
qu’un diagnostic imprécis affecte le pronostic. L’utilisation de l’immunophénotypage (avec
des marqueurs de surface, cytoplasmiques et nucléaires) en combinaison avec la morphologie,
la biologie moléculaire et la cytogénétique apportent des informations importantes pour la
classification de ces leucémies aigües.
L’utilisation des anticorps monoclonaux ou polyclonaux va permettre de définir trois

lignées différentes : lymphoïde T, lymphoïde B ou myéloïde.
Ci-dessous est présentée une liste de marqueurs CD (Cluster de différenciation) qui
regroupent les antigènes les plus importants pour chaque lignée et pour lesquels des anticorps
monoclonaux spécifiques sont le plus communément utilisés afin d’établir un diagnostic (84).
68
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Figure 32 : Algorithmes phénotypiques des blastoses (89)

69
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Figure 33 : Différents diagrammes CD45/SS de LA (89)t lymphome

A : Diagramme d’une MO normale avec les régions définissant différentes population
cellulaire.
B : LA avec blastose différentes de 61% dans la région CD45 faible.
C : Leucémie mégacaryoblastique avec des cellules CD45 très faibles CD36+ et CD 61+.
D : Lymphome de Burkitt avec 40% de cellules dans la région lymphoide CD 45+.
E : LA myélomonocytaire avec 20% de cellules dans la région et présence de cellules
myéloblastiques.
70
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C.4 Etude cytogénétique :

Le caryotype est devenu un examen obligatoire dans toute LA car il constitue un des
plus puissants facteurs pronostics (90, 91).
Ses résultats, permettent de déterminer certaines entités pathologiques (Tableau XI) :
Pour la (LAL), l’hyperdiploïdie confère un bon pronostic (présente dans 30 % des cas
chez l’enfant). À l’inverse, la t (9;22) ou chromosome Philadelphie (Phi) est un élément de
pronostic très péjoratif (environ 30% des cas de leucémie sont associés à un variant
biologiquement et cliniquement distinct caractérisé par le chromosome de Philadelphie, une
translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22, désignée en tant que t (9, 22) (q34;
q11.2), ce qui résulte en une fusion constitutivement active de la protéine tyrosine kinase
BCR-ABL.) (92).
Sa fréquence augmente avec l’âge et il n’est que de 3 % environ dans les séries
pédiatriques.
Pour la (LAM) l’existence d’anomalies clonales peut être démontrée dans 70 à 90%
des cas. Ce sont des anomalies acquises, et certaines d’elles sont spécifiques du type de LAM
:
• La t (8;21) se retrouve typiquement dans les LAM2.
• La t (15;17) se retrouve presque toujours dans les LAM3
• L’inversion du chromosome 16 est associée aux LAM4 à éosinophiles.
Chez l’enfant trisomique 21, les LAM7 sont les plus fréquentes.
71
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Tableau XI : Principales anomalies structurales cytogénétiques récurrentes dans les

hémopathies malignes (90).
72
Juin 2012- Mai 2014
C.5 Biologie moléculaire :

Les études en biologie moléculaire (à l'aide de primers spécifiques) ou en hybridation
in situ fluorescente (FISH) (à l'aide de sondes spécifiques) sont très utiles pour rechercher les
équivalents des translocations ou des autres anomalies, car elles ne nécessitent pas d'obtenir
des mitoses comme pour le caryotype. L'analyse en biologie moléculaire permet aussi dans le
cas des leucémies aiguës lymphoblastiques par la recherche d'un réarrangement des gènes des
(93)
immunoglobulines ou du récepteur T de faire la preuve de la monoclonalité (Tableau
XI).
C.6 Bilan d’extension :

Ce bilan doit comporter une radiographie du thorax à la recherche de masse
médiastinale, présente en particulier dans la LAL de type T. Elle recherchera également une
atteinte pulmonaire de nature infectieuse pouvant compliquer la maladie.
L’échographie abdominale recherchera une atteinte hépatique ou splénique particulièrement
fréquentes.
(27)
L’étude du LCR doit être systématique à la recherche de cellules blastiques .
C.7 Bilan de retentissement :

Bilan d’hémostase :
Il recherche systématiquement une coagulopathie de consommation, le plus souvent

une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)
Un fond d’oeil recherche des hémorragies rétiniennes,
Le bilan biologique recherche:
• Diminution du TP, allongement du TCA.
• Consommation du fibrinogène.
• D-dimères (méthode latex) et complexes solubles positifs (87).
73
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Bilan métabolique :
La prolifération tumorale s'accompagne parfois d'une lyse cellulaire, responsable de

complications métaboliques telles que l’hyper uricémie, hyperkaliémie, hypocalcémie et
hyper phosphorémie, aboutissant à une insuffisance rénale. L'élévation des LDH est
proportionnelle au syndrome de lyse.
L'ensemble de ces phénomènes est accru lors de la mise en route de la chimiothérapie.
Une perturbation du bilan hépatique (cytolyse et/ou rétention) signe souvent des
localisations spécifiques (8).
Bilan microbiologique :
Il s’agit du bilan infectieux d’un patient neutropénique ou qui doit être considéré
comme tel (polynucléaires neutrophiles parfois non fonctionnels)
En cas de fièvre (>38,5°C) :
* Hémocultures.
* ECBU.
* Coprocultures.
* Prélèvements de gorge.
Ces prélèvements ne doivent pas retarder la mise sous antibiotiques (87).
IV.4.2 Diagnostic différentiel :

Une angine avec ganglions, asthénie et splénomégalie simulant une leucose peut
n'être en réalité qu'une mononucléose infectieuse (MNI).
Les douleurs ostéo-articulaires peuvent faire évoquer un rhumatisme articulaire
aigu (syndrome douloureux fébrile, vitesse de sédimentation accélérée etc...).
Un purpura avec chute des plaquettes peut traduire une thrombopénie
idiopathique(94).
74
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IV.4.3 Classification des leucémies aiguës :

A. Classification FAB : Cytomorphologique :
Au début des années 1970, un groupe international constitué de chercheurs français,
américains et britanniques a travaillé sur une méthode permettant de classer les LAM et LAL
en fonction de critères morphologiques après coloration des frottis de sang et de la moelle par
le MGG et des critères cytochimiques (en particulier la myéloperoxydase (ou noir Soudan B)
et coloration estérase non spécifique), la FAB (French-American-British) (3).
Cette classification internationale FAB (franco-américano-britannique) distingue 3

variétés cytologiques de LAL (L1, L2 et L3) et 8 variétés cytologiques de LAM (M0 à M7)
en fonction de la taille de blastes et des caractéristiques du noyau et du cytoplasme (3).
A.1 Les LAL :

La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL), également connu sous le nom de leucémie
lymphocytaire aiguë, est une tumeur maligne de cellule précurseur des lymphocytes, ou des
lymphoblastes(50), caractérisée par la prolifération clonale et l’accumulation de cellules
blastiques dans la moelle osseuse et le sang périphérique (95).
Aspect morphologique des lymphoblastes :

La sous-classification morphologique des leucémies aiguës lymphoblastiquesa été basée
sur un système de score utilisant les caractères cellulaires suivants : le rapport
nucléocytoplasmique, la présence de nucléoles, l’irrégularité du profil nucléaire et la présence
de grandes cellules (96) (Tableau XII), (figure 34, 35).
75
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Tableau XII : cytologie des LAL, classification « FAB » (3)

LAL1 LAL2 LAL3 (Burkitt)
Taille de la Petite, dispersée, fine Grande, hétérogène Grande, homogène
chromatine
Chromatine Homogène Variable Variable
Noyau Régulier, normal Irrégulier, encoché Régulier, rond ou
ovale
Nucléole 0 ou 1, petit 1 ou +, volumineux 1 ou plus,
volumineux
Rapport N/C Elevé Moins élevé Moyen
Basophile Faible Variable, parfois Très intense
intense
Vacuole Présence variable Présence variable Présente et
volumineuse
ENFANT ADULTE RARE
La catégorie L3, LAL à cellules de type Burkitt, est désormais considérée comme une
phase leucémique du lymphome de Burkitt.
Figure 34 : Leucémie aiguë lymphoblastique LAL 1 (de type T)

76
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Figure 35 : Leucémie aiguë lymphoblastique LAL2 (de type B)

Réactions cytochimiques :
Elles ont pour but d'aider à préciser la lignée d'appartenance des blastes en montrant
l'activité ou l'absence d'activité d'enzymes caractéristiques de telle ou telle lignée. Elles
reposent sur la dégradation d'un substrat synthétique par l'enzyme étudiée en un produit
insoluble et coloré observable en microscopie optique (97), (figure 31)
• Cytochimie de la myéloperoxydase : négative (ou < 3% pour tenir compte des éventuels
myéloblastes résiduels). C’est la seule cytochimie réalisée aujourd’hui (68).
77
Juin 2012- Mai 2014
Figure 31 : Leucémie aiguë lymphoblastique de type T (MPO-)

A.2 Les LAM :
La leucémie aiguë myéloïde (LAM), également connu sous le nom de leucémie aiguë
non lymphoblastique (LANL), est la plus commune leucémie aiguë qui touche principalement
les adultes, caractérisée par une augmentation du nombre de cellules myéloïdes dans la moelle
osseuse et un arrêt de leur maturation, ce qui entraîne fréquemment une insuffisance
hématopoïétique (leucocytopénie, thrombocytopénie, ou l'anémie), avec ou sans
hyperleucocytose (98, 99).
Aspect morphologique :
Les myélogrammes avaient été réalisés au Laboratoire Central d’Hématologie IBN
SINA RABAT, on s’est basé sur la classification FAB.
22% des cas étudiés étaient de type myéloide, avec une distribution homogène des
différents sous types 1, 2, 4 et 5. Les LAM6 et LAM7 étaient très rares et aucun patient ne
présentait LAM0 et LAM3 (figure 36, 37, 38, 39 et 40).
78
Juin 2012- Mai 2014
Nous avons réalisé une comparaison des différentes classes de LAM avec ceux de
l’Europe, de la série Tunisienne et de la série du Laboratoire d’hématologie de l’Hôpital IBN
ROCHD Casablanca (Tableau XIII).
Tableau XIII : Taux des différentes classes de LAM

Notre série Europe % Tunisie % CHU
(100) (96)
Casablanca%
(9)
LAM0 0 3 0 8
LAM1 13 15-20 12 31
LAM2 35 25-30 17 28
LAM3 0 5-10 15 6
LAM4 22 20 16 6
LAM5 18 2-9 15 5
LAM6 4 3-5 7 5
LAM7 4 3-12 1 1
Les résultats de notre étude étaient comparables à ceux de la série Européenne en ce qui
concerne les LAM1, LAM2, LAM4, LAM6 et LAM7.
Cependant, il ya eu des différences statiquement significatives pour LAM1, LAM4 et
LAM5 entre notre série et la série de CHU Casablanca que nous expliquons par les faibles
effectifs de notre série.
Dans notre série et dans la série tunisienne, il y’avait aucun cas de LAM0 confirmé par
manque de données immunophénotypiques, ceci va sans aucun doute biaiser notre
comparaison avec la série de Casablanca et de l’Europe qui se sont basé sur la cytogénétique.
Notre série ne comportait aucun cas de LAM3, en effet la leucémie à promyélocytes M3
est une variété rare de leucémie aigue qui se différencie des autres leucémies par son
pronostic excellent (9).
79
Juin 2012- Mai 2014
L’aspect cytologique sera étudié essentiellement sur frottis sanguin, le frottis

médullaire permettra de confirmer ces observations :
Les figures ci-dessous sont prises à partir des cas de notre étude.
Granulations
Corps d’Auer
Figure 27: leucémie aiguë myéloblastique sans maturation granuleuse (LAM1)
La figure montre la présence de deux blastes avec des granulations, l’un des deux
blastes contient un corps d’Auer.
Granulations
Figure 36 : Leucémie aiguë myéloblastique avec maturation granuleuse (LAM2)
80
Juin 2012- Mai 2014
La figure montre la présence d’un blaste avec granulations.
Promonocyte
Blaste
Promyélocyte
Figure 37 : Leucémie aiguë myéloblastique myélomonocytaire (LAM4)
Monoblastes
Figure 38 : Leucémie aiguë monoblastique (LAM5)
81
Juin 2012- Mai 2014
La figure montre la présence d’envahissement monoblastiques au cours d’une LAM-5

avec différenciation monocytaire.
Blaste
Erythroblaste
Figure 39 : Leucémie aiguë érythroide (LAM6) chez une patiente sous

traitement
La figure montre la présence d’un blaste à droite, la dysérythropoeise est marquée sur
l’image par la présence d’un érythroblaste en mitose.
Blastes avec Blebs
Micro-mégacaryocyte
Blaste avec Blebs
Figure 40: Leucémie aiguë mégacaryocytaire (LAM7)
82
Juin 2012- Mai 2014
La figure montre la présence d’un micro-mégacaryocyte au centre de l’image et des

blastes avec des blebs.
Réactions cytochimiques :
• La MPO caractérise les cellules myéloïdes granulocytaires et à un moindre degré les
cellules monocytaires. L’enzyme dégrade le perhydrol et oxyde la benzidine qui précipite
sous forme de granulations marron – vert [on peut utiliser le chloronaphtol qui précipite en
un produit rouge] (Tableau XIV), (figure 29, 41).
• Estérase non spécifique (NASDA) : hydrolyse le Naphtol-ASD-Acétate, ce qui produit de

fins précipités bleus (101).
Tableau XIV : Cytochimie des LAM, classification « FAB » (27).

Type FAB MPO Estérase
LAM0 +- -
LAM1 + -
LAM2 + +
LAM3 ++ ++
LAM4 ++ ++
LAM5 +- ++
LAM6 - -
LAM7 - -
83
Juin 2012- Mai 2014
Corps d’Auer
Granulations
Figure 29 : Leucémie aiguë myéloblastique sans maturation MPO + avec mise en

évidence des granulations et des corps d’Auer.
Figure 41 : Leucémie aiguë monoblastique MPO -

84
Juin 2012- Mai 2014
Les limites de cette classification FAB résident d’une part dans l’impossibilité de
classer par la morphologie 25 % environ des leucémies aiguës, d’autre part dans l’absence de
toute corrélation entre l’aspect cytologique et l’appartenance à une lignée B ou T, à
l’exclusion notable de la LAL 3 qui est toujours B.
On conçoit l’apport qu’a pu constituer la détermination de l’immunophénotypage des
cellules leucémiques grâce à la disponibilité d’anticorps monoclonaux (97).
B. Classification EGIL : Immunophénotypique :

European Group for the Immunological Caracterizations of Leukemias (EGIL): C’est
une classification basée sur les critères d’immunophénotypage par cytométrie en flux de
marqueurs cellulaires.
Cette classification est importante du fait qu'elle propose des critères standardisés pour
définir une leucémie comme myéloïde, T lignée, B lignée, ou biphénotypique.
Cependant, une classification purement immunologique présente l'inconvénient que les
entités discrètes peuvent tomber dans l'une des deux catégories; par exemple, certains cas de
LAM de FAB M2 sous-type associés à t (8; 21) (q22; q22) serait classé comme «LAM de la
lignée myélomonocytaire", tandis que d'autres seraient classés comme "LAM avec
l'expression de l'antigène lymphoïde», selon si oui ou non un cas montrait une expression
aberrante de CD19 (102).
Cette classification reconnaît quatre sous-groupes au sein des LAL B (Tableau XV) et
quatre sous-groupes au sein des LAL T (Tableau XVI) :
Tableau XV : Classification immunologique des LAL B « EGIL » (102).
85
Juin 2012- Mai 2014
Les LAL de la lignée B représentent 80 à 85% des cas chez l’enfant.

Elles sont caractérisées par la présence du CD19 qui est spécifique de la lignée B. Les
formes les plus fréquentes sont le stade II de maturation, dites pré-pré-B ou B communes (55
à 60%) ; les cellules blastiques expriment le CD10 (antigène commun des LAL ou CALLA).
Les formes dites pré-B représentent 15 à 20% des cas et sont caractérisées par la présence
d’une chaine lourde d’immunoglobuline intracytoplasmique (c-µ).
Les LAL B matures, ou leucémies de Burkitt, sont rares (1 à 2%) ; les cellules
blastiques expriment des immunoglobulines de surface (sIg). Les formes les plus immatures
(CALLA négatif) sont également rares (3).
Tableau XVI : Classification immunologique des LAL T « EGIL » (3).
Les LAL de la lignée T représentent 15 à 20% des LAL de l’enfant. L’appartenance à la

lignée T est établie par la positivité d’au moins 2 marqueurs parmi CD2, CD5 et CD7.
L’étude immunologique de notre série d’étude a révélé que la LAL de type T est
présente dans 14.80% des cas (soit 15 cas), contre 44.40% pour LAL de type B.
Le taux de LAL-T est dans la fourche trouvé dans la littérature (15à 20%), tandis que le
taux de LAL-B ne l’est pas (80 à 85%). Ceci pourrait s’expliquer par les 43 cas dont
l’immuno-phénotypage était non précisé.
86
Juin 2012- Mai 2014
Les leucémies aiguës biphénotypiques :

Les leucémies bi phénotypiques (BAL) sont définies par la présence sur les mêmes
cellules blastiques de marqueurs appartenant à au moins deux lignées différentes (86).
Les systèmes de notation proposés par EGIL ont permis une meilleure définition de la
leucémie aiguë bi phénotypique (BAL), en les distinguant clairement des LA classiques
exprimant de façon aberrante un ou deux marqueurs d'une autre lignée.
Des exemples typiques de telles aberrations sont l'expression de CD15 sur LAL-B, ou
de CD2 sur LAM3.
En 1998, EGIL a affiné ce système de notation en attribuant un point pour l'expression
de CD117, après avoir montré la forte relation de ce marqueur avec un engagement dans la
lignée myéloïde (Tableau XVII).
Pour identifier la BAL, il est donc nécessaire d'examiner la co-expression aberrante de
marqueurs habituellement associés à différentes lignées, avec un score supérieur à 2 dans plus
d'une lignée (103).
Tableau XVII : Système de notation pour EGIL leucémie aiguë bi phénotypique (103).
La leucémie aiguë bi phénotypique est définie lorsque les scores sont> 2 pour la lignée
myéloïde et> 1 pour la lignée lymphoïde.
Le pronostic des patients atteints de leucémie aiguë bi phénotypique est défavorable par
rapport aux LAM et aux LAL.
87
Juin 2012- Mai 2014
Les patients atteints de leucémie aiguë bi phénotypique ont montré une incidence
beaucoup plus élevée de CD34, un caryotype anormal complexe, une infiltration extra
médullaire, une rechute, et une résistance au traitement après une rechute (104).
C. Classification de l’OMS 2001 :

La classification de l’OMS 2001 des LA est une classification internationale de
consensus entre hématologistes, oncologues, cytologistes et pathologistes (105).
Elle intègre des données génétiques et cliniques aux données morphologiques et
immunophénotypiques déjà utilisées dans les précédentes classifications (FAB) et du (EGIL).
Cependant cette classification de l’OMS ne peut être appliquée que lorsque toutes les
investigations sont terminées.
En attendant, il faut se baser, comme dans la pratique actuelle, sur les constatations
morphologiques et immunophénotypiques rapidement évaluables, qui permettent de prévoir
les anomalies génétiques dans un bon nombre de cas (3, 4).
C.1 Classification OMS des LAL (2001) :
Classification des leucémies aigues lymphoïdes sur la présence d’anomalies génétiques

récurrentes (3, 4) :
Leucémies aiguës lymphoïdes hyperdiploïdes à plus de 50 chromosomes (entre 51 et
64)
• Leur fréquence est estimée à 20-25 % des LAL chez l’enfant (surtout entre 2 et 10
ans).
• Il s’agit le plus souvent de LAL communes (BII) non hyperleucocytaires
• bon pronostic
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Juin 2012- Mai 2014
Leucémies aiguës lymphoïdes hypodiploïdes à moins de 45 chromosomes

• Leur fréquence est estimée à 5 % environ.
• Il s’agit habituellement de LAL B communes (BII) mais parfois aussi de LAL T dans
20 % des cas.
• mauvais pronostic
Leucémies aiguës lymphoïdes B avec t (12;21) (p13;q22)

• Fréquentes dans 25 % des cas de LAL B de l’enfant,
• Pronostic favorable
Leucémies aiguës lymphoïdes B avec t (1;19) (q23;p13.3)

• Représentent 6 % des cas de LAL B chez l’enfant.
• Pronostic péjoratif
Leucémies aiguës lymphoïdes B avec t (9;22) (q34;q11.2)

• rares chez l’enfant (3 à 4%)
Leucémies aiguës lymphoïdes B avec anomalies du gène MLL (11q23)

• leur fréquence chez l’enfant est estimée à 2-3 %, mais elles constituent 60 % environ
des LAL B de l’enfant de moins de 1 an.
Leucémies aiguës lymphoïdes à cellules de Burkitt

• Les formes leucémiques pures sont rares et ont été jusqu’à présent analysées avec les
formes à forte masse tumorale que l’OMS individualise comme phases leucémiques de
lymphome de Burkitt.
Leucémies aiguës lymphoïdes T avec t (5;14) (q35;q32)

• Présentes dans 25 % des LAL T de l’enfant.
• Sont de mauvais pronostic
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Juin 2012- Mai 2014
Leucémies aigues lymphoïdes sans anomalies génétiques significatives.
D’autres anomalies cytogénétiques sont mises en évidence dans les LAL, mais elles ne
sont pas associées à des entités particulières.
Il existe en outre des LAL B ou T pour lesquelles aucune anomalie génétique n’est
actuellement détectée.
Tableau XVIII : principales anomalies génomiques dans les LAL de lignée B chez
l’enfant (67)
90
Juin 2012- Mai 2014
C.2 Classification OMS des LAM (2001) :
LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes :

• LAM avec t (8 ; 21) (q22 ; q22), réarrangement AML-ETO.
Constituent une partie des LAM2.
[10% des LAM]
• LAM avec t (15 ; 17) (q22 ; q21), réarrangement PML-RAR.
Ce sont les LAM3.
[8% des LAM]
• LAM avec éosinophiles médullaires anormaux et anomalies sur le chromosome 16 :
inv(16) (p13q22) ou t (16 ; 16) (p13 ; q22), réarrangement CBF-MYH11.
Ce sont les LAM4 éos.
[10% des LAM]
• LAM avec anomalies chromosomique 11q23, réarrangement mll.
Pas de morphologie spécifique, mais parfois LAM5 surtout chez l’enfant.
[6% des LAM]
LAM avec dysplasie multilignées : [10% des cas]
• Suite à un syndrome myélodysplasique ou un syndrome myéloprolifératif/dysplasique.

• Sans antécédents de myélodysplasie.
LAM post chimiothérapie : [10% des cas]
• Liées aux agents alkylants.

• Liées aux inhibiteurs de topoisomérase type II(quelques unes pouvant étre
lymphoides).
• Liées aux autres composants.
91
Juin 2012- Mai 2014
LAM non classées par ailleurs : [40-50% des cas]
• LAM avec différenciation minime.

• LAM sans maturation.
• LAM avec maturation.
• LA myélomonocytaire.
• LA monoblastique ou monocytaire.
• LA érythroide.
• LA mégacaryoblastique.
• LAM à composante basophile.
• Panmyélose aigue avec myélofibrose.
• Sarcome granulocytaire.
On peut y ajouter les LA indifférenciées, bi phénotypiques et LA bi linéales (présence de 2

populations cellulaires distinctes) (106).
D. Classification de l’OMS 2008 :

D.1 Les Leucémies aiguës lymphoblastiques (tumeurs à précurseurs
cellulaires B ou T) (103) :
Leucémie aiguës / lymphomes lymphoblastiques B :
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B sans autre spécification
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec anomalies cytogénétiques
récurrentes :
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec (t9; 22) (q34; q11.2) ; BCR-ABL1.
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t (v;11q23) ; MLL réarrangé.
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t (12;21) (p13;q22) ; TEL-AML1
(ETV6- RUNX1)
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec hyperdiploïdie.
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec hypodiploïdie
92
Juin 2012- Mai 2014
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t(5 ;14)(q31 ;q32) ; IL3-IGH

Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec t(1 ;19)(q23 ;p13.3) ; TCF3 -
PBX1.
Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique T :
Le terme leucémie ou lymphome peut être employé indifféremment, selon le type de

présentation initial de la maladie, mais dans les 2 situations le même type de blaste est en
cause.
NB : La leucémie aiguë lymphoblastique de type Burkitt (appelée LAL3 dans l’ancienne
classification franco américano britannique FAB) est (OMS) appelée lymphome de Burkitt et
incluse parmi les tumeurs à cellules B matures.
Leucémies aiguës de lignée ambiguë :

LA indiﬀérenciée
LA de phénotype mixte avec t (9;22) (q34;q11.2) ; BCR-ABL1.
LA de phénotype mixte avec t (v;11q23) ; MLL réarrangé.
LA de phénotype mixte B et myéloÏde, sans autre spécification.
LA de phénotype mixte T et myéloïde, sans autre spécification.
93
Juin 2012- Mai 2014
D.2 Les leucémies aigües myéloblastiques :

D.2.1 LAM avec anomalies génétiques récurrentes
Translocations équilibrées / inversions
Tableau XIX: Translocations équilibrées des LAM
Mutations génétiques :
Tableau XX : Mutation génétiques des LAM
D.2.2 LAM liées à des anomalies myélodysplasiques.

D.2.3 LAM thérapie- induites.
D.2.4 Autres LAM (LAM NOS).
D.2.7 Sarcome myéloïde.
D.2.6 Proliférations myéloïdes liées au syndrome de Down.
D.2.7 Leucémie à cellules dendritiques blastiques plasmocytoïdes (4, 107).
94
Juin 2012- Mai 2014
IV.6 Pronostic des leucémies aiguës :

L'identification de facteurs pronostics est essentielle pour adapter le traitement, qui peut
être diminué chez les patients dont le pronostic est favorable et ainsi réduire le risque potentiel
de séquelles, ou l'augmenter lorsque des facteurs péjoratifs sont retrouvés.
Ces facteurs pronostics diffèrent d'une étude à l'autre, et le principal élément pronostic
reste la réponse au traitement reçu (corticothérapie et chimiothérapie).
Plusieurs facteurs persistent dans les différents essais thérapeutiques publiés, liés au
patient, à la maladie ou au traitement (36).
IV.6.1 Facteurs pronostics :
A. Facteurs liés aux patients :

• Age :
L’âge au diagnostic est un critère retrouvé dans toutes les études avec un bon pronostic
pour les enfants de 2 à 9 ans, un mauvais pronostic pour les enfants d’âge inferieur à 1 an et
supérieur à 10 ans.
• Sexe :
Le sexe masculin a longtemps été considéré comme le plus mauvais pronostic par
rapport au sexe féminin, mais ceci n'est plus retrouvé dans toutes les études.
B. Facteurs nutritionnels et éthiques

La malnutrition et la mauvaise compliance au traitement dans les milieux défavorisés
complique le pronostic des enfants leucémiques.
L’évolution plus défavorable des LAL de l’enfant noir a été constatée dans diverses
études, mais ne semble plus être notée dans les études plus récentes.
95
Juin 2012- Mai 2014
C. Facteurs thérapeutiques :
Le traitement est le principal facteur pronostic. La réponse initiale au traitement,

notamment le taux de blastes sanguins après une semaine de corticothérapie (rapidité de
décroissance de la blastose dans le sang ou dans la moelle osseuse) est un des facteurs
essentiels.
L’évaluation de la maladie résiduelle après traitement d’induction est importante pour
l’évaluation du pronostic de LAL.
Des facteurs pharmacologiques pourraient aussi avoir un intérêt pronostic.
Certains ont proposé une adaptation individuelle des doses de chimiothérapie en
(36, 37, 38)
fonction des caractéristiques d’élimination de ces drogues .
IV.6.2 Pronostic des leucémies aiguës de l’enfant :
A. Pronostic des LAL :
Les principaux facteurs pronostics dans la LAL sont l’âge, l’atteinte du système nerveux
central, le taux des globules blancs, le phénotype immunologique, les anomalies génétiques et
la réponse à la corticothérapie ou à la chimiothérapie d’induction (27).
96
Juin 2012- Mai 2014
Tableau XXI : Facteurs pronostics des leucémies aiguës lymphoblastiques (108).
Facteurs Favorables Défavorables
Age 1-9ans <1 ou >9ans
Sexe Féminin Masculin

Globules blancs <50000/mm3 50000/mm3
Type immunologique PréB CD10+ PréB CD10-, T
Anomalies génétiques Hyperdiploidie Hypodiploidie
Réponse à la prédnisone <1000blastes circulants/mm3 1000blastes
à J8 circulants/mm3 à J8
Réponse à la <5% blastes médullaires à 25% blastes médullaires à
chimiothérapie J15 de l’induction J15 de l’induction
Maladie résiduelle <0.0001 blastes médullaires 0.001 blastes médullaires
après 5 semaines de après 5 semaines de
l’induction l’induction
B. Pronostic des LAM :
Les facteurs pronostics sont ici, moins bien caractéristiques que dans les LAL de
l’enfant, car il n’y a pratiquement aucun type de LAM de « bon » pronostic, c’est-à-dire que
l’on puisse guérir dans au moins deux tiers des cas.
Dans la LAM, les facteurs de risques sont lies essentiellement aux anomalies
génétiques.
97
Juin 2012- Mai 2014
Tableau XXII : Facteurs pronostics des leucémies aiguës mésoblastiques (27).
Faible risque Risque standard Haut risque

Inv(16) ou t (16 ; 16) Absence de critères de FLT3-ITD
faibles risques. M6
T (8 ; 21) Absences de critères de M7
haut risques. T (6 ; 9)
T (15 ; 17) Monosomie 7
Del5q
LAM secondaire
Echec de l’induction
98
Juin 2012- Mai 2014
IV.6 Aperçu sur le traitement des enfants leucémiques :

IV.6.1 Objectifs du traitement :
Obtenir une rémission complète :

Disparition du syndrome tumoral (examen clinique normal).
Hémogramme normal.
Moins de 5% de blastes médullaires.
Obtenir une guérison:

Survie à 5 ans des LAL.
Près de 80% dans les LAL de l’enfant.
25-35% pour les LAL de l’adulte.
L’amélioration des résultats en terme de survie sans maladie comme en terme de survie
globale est manifeste durant ces 20 dernières années, surtout chez l’enfant. Ceci est lié à une
augmentation de l’intensité de doses de traitement qui a été possible grâce à un meilleur
contrôle des problèmes infectieux, du support global transfusionnel de l’insuffisance
médullaire et à une meilleure prise en charge globale du malade (69).
IV.6.2 Choix du traitement dépend (69):
De l’âge physiologique du patient : on sépare les LAL du sujet de moins de 20 ans, les
adultes de 20 à 65 ans et les LAM du sujet âgé >65 ans.
Le type cytologique OMS : il faut séparer nettement les LAL3 qui nécessitant un
traitement spécifique ;
Le bilan pré-thérapeutique : étude de la fonction cardiaque, rénale, hépatique.
Tous les services d’Hématologie se doivent d’inclure les patients dans les protocoles de
recherche clinique afin d’assurer un progrès thérapeutique.
99
Juin 2012- Mai 2014
La stratégie thérapeutique est parfaitement établie dans le cadre du protocole de

recherche clinique. Il est par ailleurs nécessaire d’établir des protocoles écrits pour la
thérapeutique anti-infectieuse, les mesures d’asepsie, les traitements hémostatiques, le support
transfusionnel et le traitement des troubles métaboliques.
IV.6.3 Moyens thérapeutiques :
A. LAL :
Chimiothérapie :
La LAL de l’enfant est un des exemples les plus frappants de la maitrise possible par
chimiothérapie d’une maladie dont la malignité est très élevée. Cette maitrise est due plus à la
mise au point au fil des années des protocoles et programmes de chimiothérapie de plus en
plus efficaces qu’à la description de nouveaux médicaments qui ont aussi permis de réaliser
un certain progrès dans la prise en charge de cette pathologie ,ce qui explique qu’actuellement
plus de 95 % des enfants sont en RC et qu’environ 80 % d’entre eux sont guéris.
La LAL de l'enfant est une urgence médicale, dont le traitement repose essentiellement
sur la chimiothérapie. Il ne se conçoit que dans le cadre d'une prise en charge initiale par un
service spécialisé, permettant le meilleur recueil des critères pronostiques initiaux, et selon un
protocole de chimiothérapie approprié.
Le traitement actuel des LAL de l’enfant comprend quatre phases majeures :
L’induction : qui nécessite un mois d’hospitalisation, voire plus, repose sur

l’administration d’une chimiothérapie dont l’objectif est d’obtenir une rémission.
Cependant, les médecins savent, grâce à des techniques de biologie moléculaire, qu’un
petit nombre de cellules anormales persistent à ce stade. Ils parlent de maladie résiduelle.
D’autres étapes de traitement sont ainsi nécessaires.
La consolidation : Elle comporte des chimiothérapies administrées sur plusieurs jours et

de façon répétée, afin de prévenir la survenue d’une rechute. Ensuite, en fonction de
l’efficacité du traitement d’induction, des caractéristiques de la maladie et de l’âge du
100
Juin 2012- Mai 2014
patient, il peut lui être proposé une greffe de cellules souches hématopoïétiques
(allogreffe).
L’entretien : Ce traitement concerne les patients pour lesquels une greffe n’est pas
envisagée. Il s’agit d’une chimiothérapie, essentiellement par voie orale, prise durant
environ deux ans.
La prévention de l’atteinte neuro-méningée se déroule en parallèle aux traitements

d’induction et de consolidation, et vise à traiter l’éventuel passage des lymphoblastes dans
le liquide céphalo-rachidien. Elle nécessite plusieurs ponctions lombaires afin d’injecter
des doses de chimiothérapie, ainsi que le plus souvent une radiothérapie du crâne(109).
Radiothérapie :
Seulement certains enfants atteints de LAL reçoivent de la radiothérapie. Le médecin la
recommandera si votre enfant :
A une LAL à risque élevé;
Des cellules leucémiques dans le système nerveux central (SNC);
Pour les garçons, des cellules leucémiques dans les testicules.
Les enfants atteints de LAL des cellules B (leucémie de Burkitt) ne sont pas
habituellement traités au moyen de radiothérapie et reçoivent des traitements de
chimiothérapie plus intensifs sur une courte période (110).
101
Juin 2012- Mai 2014
B. LAM :
Le traitement principal de la leucémie aiguë myéloblastique (LAM) est la chimiothérapie.
On associe habituellement des agents chimiothérapeutiques conformément à un protocole
de traitement.
Le traitement de la LAM se divise en 2 stades, ou phases.
On traite généralement le système nerveux central
central (SNC) à chacune des phases.
PhaseI: Phase II:
Induction Post-rémission
rémission ou
consolidation/Intensification
But: But:
* Détruire toutes les cellules leucémiques *Détruire toutes les cellules leucémiques qui se
dans le sang ou dans la MO. trouveraient encore dans le sang et la MO.
*Engendrer une rémission. *Empécher la récidive.
Déroulement: Déroulement:
*Administré le traitement en cycles durant *Le traitement peut comprendre une
plusieurs jours. chimiothérapie ou une greffe de cellules
*Répété le protocole de 14 à 21 j plus tard. souches.
Suivi : Ponction de la MO
*On répète le traitement jusqu'à ce

qu’on ne détecte plus de cellules
leucémiques dans la MO. (2-3
(2 Cycles
de chimiothérapie d’association)
L’enfant est en rémission
102
Juin 2012- Mai 2014
On traite le SNC pour une leucémie qui s’est propagée à ce niveau ou pour détruire de
petites cellules qui pourraient être présentes dans le LCR.
Le traitement du SNC comporte habituellement une chimiothérapie intrathècale, on a
parfois recours également à la radiothérapie (111).
C. Place de la greffe de moelle :

Elle se fait soit par l’autogreffe, soit l’allogreffe :
C.1 L’autogreffe de cellules souches :

Elle est réalisée en l’absence de donneur de HLA compatible permettant une greffe allo
génique ou en cas d’âge plus avancé pour une allogreffe.
Elle est faite à titre d’intensification du traitement, dans les mois qui suivent la
rémission complète, à partir des cellules souches recueillies par cytaphérèse après 5 jours de
G-CSF, après conditionnement par chimiothérapie à haute dose. Effectuée précocement en
première RC, l’autogreffe permet d’obtenir un plateau de survie de 35% à 4 ans. Certaines
études n’ont pas montré que l’autogreffe en première RC offrait un avantage par rapport à la
chimiothérapie en termes de survie du fait de la possibilité de rattraper par autogreffe les
rechutes de chimiothérapie. Après rechute, l’autogreffe en deuxième RC permet d’obtenir de
longues survies. Les résultats sont moins bons quand elles sont faites tardivement en première
(112, 113)
RC, en deuxième RC et mauvais lorsqu’elle est faite en rechute .
C.2 Greffe de moelle allo génique :

Elle est réalisée lorsqu’il existe dans la fratrie un donneur HLA identique. Elle est faite
après conditionnement par association chimiothérapie à haute dose et irradiation corporelle
totale. Elle est proposée dans les LA les plus graves, comme celles s’accompagnant d’une
translocation t (9 ; 22) ou t (4 ; 11) ou celles peu sensibles à la chimiothérapie.
Alors qu’après une rechute médullaire précoce des LA ou dans les formes gravissimes,
la survie est médiocre, les allogreffes de la moelle HLA compatible ont permis une survie de
103
Juin 2012- Mai 2014
60% de ces patients. Les greffes choisies dans le fichier du donneur de la moelle donnent
encore de mauvais résultats: d’environ 30% de survie (112, 114)
.
Suivi du patient après traitement :

La leucémie infantile se comporte différemment chez chaque enfant : c’est pourquoi un
programme de suivi standard ne convient pas à tous les cas. Il est important de discuter avec
le médecin d’un plan de suivi qui répond à la situation de l'enfant.
Le traitement d’une leucémie aiguë selon les patients va durer en moyenne 6mois.
Le suivi sera très régulier et comportera habituellement un certain nombre d'examens :
hémogramme, frottis sanguin et myélogramme afin de surveiller l’apparition d’éventuels
effets secondaires ainsi que la survenue d’une possible rechute, puis trimestriel la deuxième
année, puis annuel les années suivantes.
La surveillance est encore plus importante en cas d’une greffe de moelle osseuse avec au
minimum une consultation par semaine (115).
IV.6.4 Nouvelle approche :

Actuellement une chimiothérapie, éventuellement suivie d’une greffe de moelle
osseuse, permet une guérison des enfants dans 70% des cas mais le traitement est très pénible.
Il dure 2 à 3 ans et nécessite des phases d’hospitalisation de plusieurs mois avec des gestes
médicaux douloureux. Il affaiblit aussi considérablement les patients.
Blinatumomab : Un nouveau type d’anticorps monoclonal administré en perfusion sur
une durée maximale de 6 mois, sans effets secondaires majeurs obtenus par la Biotech
Américaine Amegen.
En effet, le Blinatumomab est un anticorps qui a une affinité avec non pas une cible
cellulaire mais deux, l’une sur la cellule cancéreuse, l’autre sur une cellule du système
immunitaire (un lymphocyte T).
En se fixant simultanément sur les deux cellules, il les met en contact et facilite ainsi la
destruction de la cellule cancéreuse par le lymphocyte T (116)
104
Juin 2012- Mai 2014
IV.7 Modalités évolutives :

Le traitement d’une leucémie aiguë, selon les patients, va durer en moyenne 6 mois.
Cependant, le suivi sera très régulier (afin de surveiller l’apparition d’éventuels effets
secondaires ainsi que la survenue d’une possible rechute), puis trimestriel la deuxième année,
et annuel les années suivantes (115).
IV.7.1 Rémission complète :

La rémission complète (RC) est définie par la disparition des signes cliniques, la
correction des cytopénies (granulocytes inférieurs à 1.109/l; plaquettes inférieures à
100.109/l), la disparition de la blastose médullaire (inférieur à 5%) et la maturation normale
des lignées myéloïdes et lymphoïdes.
Elle est obtenue dans 70 à 80% des cas, nécessitant parfois plusieurs cures de
chimiothérapie d’induction. En l’absence de RC, l’évolution est rapidement mortelle en
quelques semaines.
L’obtention d’une première RC est la condition indispensable pour espérer une survie
sans rechute prolongée, voire définitive (117).
Dans notre série d’étude, 9 patients atteints de LAM étaient en rémission complète et 37
patients atteints de LAL soit respectivement 39.20% et 45.70%.
Le taux de rémission complète est proche de 90 % dans les pays développés selon les
données de la littérature où la fréquence de la R.C obtenue après traitement d’attaque dans les
différentes séries varie de 32 à 90%. (118).
D’après les données de survie actuellement disponibles en France, la survie de LAL-B
est de 85% tandis que celle de LAL-T est de 67% et celle des leucémies aigues myéloïdes est
(119, 120)
de 58% .
Le taux de rémission obtenu par la littérature est loin d’être comparé à celui de notre
étude. Ceci pourrait s’expliquer par un grand nombre de perdu de vue et la non précision des
modalités évolutives dans certains dossiers.
105
Juin 2012- Mai 2014
Ceci oblige avec persévérance la nécessité de créer un service régional d’hématologie

pédiatrique, qui aura pour but de réduire ce taux de perte de vue en évitant aux parents des
enfants atteints de L.A de se déplacer jusqu’au RABAT pour une prise en charge
thérapeutique.
IV.7.2 Rechute :
Après obtention de la RC, un traitement complémentaire est nécessaire pour éviter les
rechutes. Celles-ci sont cependant fréquentes, survenant après une durée médiane de RC de 12
à 18 mois. Elles traduisent la réapparition du leucémique à partir des cellules blastiques
médullaires, résiduelle ou de cites extra médullaires ; l’obtention d’une seconde RC est rare.
Les rechutes médullaires peuvent se traduire par la réapparition des signes tumoraux ou
de signes d’insuffisance médullaire, être dépistées par un hémogramme de surveillance ou
être découverte par un myélogramme systématique ou effectuée devant une cytopénie
inexpliquée.
La médiane de survie des malades qui sont entrés en RC est de 2 ans (45, 117, 121).
Dans notre étude, 3 patients atteints de LAM ont subi une rechute et 8 patients atteints
de LAL soit respectivement 13% et 19.90%.
Malgré les améliorations substantielles de la survie des enfants au cours des 30 à 40

(122, 123)
années, 20 à25 % des enfants rechutent . Ainsi, cette fréquence de rechutes est très
importante qu’il s’agisse d’une rechute médullaire isolée ou associée aux rechutes du SNC ou
testiculaires.
La diminution du nombre de rechutes passe par une détermination précise des facteurs
pronostics initiaux à l’aide des études immuno-cytogénétiques, en plus des facteurs pronostics
habituellement utilisés, et par conséquent une bonne adaptation thérapeutique aux facteurs
pronostics déterminés.
106
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IV.7.3 Comprendre les échecs du traitement des LAL :

Le traitement efficace des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) est l’une des
success stories les plus remarquables de l’oncologie moderne. Cependant, certains sujets
n’obtiennent pas une rémission complète ou rechutent rapidement après une première ligne de
traitement, ils gardent de ce fait un pronostic très péjoratif de leur maladie.
Le mécanisme de ces échecs, qui s’observent chez 20 % des enfants atteints de LAL
mais jusqu’à 50 % des adultes, est largement inconnu.
Un travail remarquable cible la mutation d’une enzyme cellulaire, la cytosolic 5-
nucleotidase II (NT5C2), comme étant à l’origine d’une proportion significative de ces cas de
chimiorésistance.
Cette enzyme est connue comme capable de métaboliser puis d’inactiver de nombreux
analogues nucléosidiques, et notamment la 6-mercaptopurine, un analogue thiopurinique
régulièrement utilisé en première ligne dans les chimiothérapies des LAL.
Les chercheurs ont par la suite évalué l’impact de la mutation sur l’activité de l’enzyme.
La protéine mutée montre in vitro une activité nucléotidase près de cinquante fois plus
importante que la protéine sauvage et confère, lorsqu’elle est exprimée dans des cellules
lymphoblastiques, une résistance aux analogues 6-mercaptopurine et 6-thioguanine, ce qui
confirme son rôle probable dans les échecs observés.
Si ces résultats ne peuvent expliquer la majorité des échecs des traitements d’induction
des LAL, qui ne présentent pas la mutation caractérisée, ils lèvent néanmoins le voile sur une
proportion de ces chimiorésistances. Il reste maintenant à déterminer si la détection avant
induction de la chimiothérapie de populations blastiques minoritaires porteuses de cette
mutation pourrait aider dans certains cas à adapter au mieux les protocoles thérapeutiques
(124)
.
107
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IV.7.4 Mortalités :
Dans notre série d’étude, 8 décès (34.80%) pour LAM et 11décès (13.60%) pout LAL.
Les décès sont survenus après la rémission complète de patients ou suite à une anémie
associée d’une thrombopénie et fièvre, ou avant le traitement en hospitalier.
Les décès sont pour une grande partie dus aux rechutes, fréquentes dans le groupe de
risque élevé. Les rechutes sont traitées de façon palliative.
Les LAL sont des maladies relativement rares, ce qui représente environ 1.1% des décès
liés au cancer au total. Cependant, elles représentent à elles seules, 28.9% de tous les décès
par leucémie aux Etats-Unis (28, 34).
Le taux trouvé dans notre série d’étude est plus bas que celui enregistré dans la
littérature, et par conséquent ceci pourrait s’expliquer par l’obtention de résultats plus
favorables avec le protocole de traitement suivi.
Malgré les progrès constants des polychimiothérapies, la mortalité liée aux leucémies
ou à leur traitement reste importante. La recherche fondamentale explorant les mécanismes de
leucémogénèse représente un espoir majeur pour identifier de nouvelles cibles thérapeutiques,
permettant d’améliorer la survie des patients enfants atteints de leucémies aigües (125).
108
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CONCLUSION
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Les leucémies aiguës (L.A) de l’enfant représentent 30 à 35% des cancers de l’enfant.
Le caractère aigu de la leucémie est défini par le potentiel évolutif rapide des
symptômes et les perturbations biologiques de la maladie, mais aussi par l’aspect rapidement
létal de cette pathologie via les troubles engendrés en l'absence d’une prise en charge efficace
et appropriée.
Il reste cependant difficile de prévenir les leucémies aiguës infantiles puisque les causes
ne sont pas toujours identifiées. Plusieurs facteurs sont cependant pointés : la génétique,
l’exposition à des rayons et certains agents infectieux.
Les examens cliniques minutieux permettent de suspecter le plus souvent le diagnostic
de la leucémie aiguë, qui sera par la suite confirmé ou infirmé par des examens
complémentaires plus spécifiques.
Les examens biologiques occupent actuellement une place fondamentale dans
l’établissement du diagnostic et permettent d’adapter le traitement à la gravité prévisible de la
maladie.
La prise en charge globale de l’enfant leucémique, en collaboration avec l’équipe
médicale est très importante afin d’améliorer la qualité de vie de l’enfant et elle s’est
nettement améliorée ces 20 dernières années, ce qui explique le très bon taux de rémission,
voir de guérison.
Le traitement des LA repose avant tout sur la chimiothérapie, éventuellement complétée

par l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, et dans certains cas par des
thérapeutiques plus spécifiques.
Les nouvelles modalités de traitement et les efforts développés tendent à baisser les
taux de mortalités tout en diminuant les causes de rechutes et les séquelles potentielles.
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RESUME :
Titre : Profil épidémiologique et cytologique des leucémies aiguës chez l’enfant : Etude
rétrospective (Juin 2012- Mai 2014) effectuée au Laboratoire Central d’Hématologie IBN
SINA Rabat.
Auteur : Mouna KHATTAR
Mots clés : Leucémie aiguë, épidémiologie, cytologie, enfants.
Les LA de l’enfant représentent 30 à 40% des cancers de l’enfant.

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive de 104 enfants atteints de leucémies aiguës
colligés au Laboratoire Central d’Hématologie IBN SINA RABAT, dont l’objectif est la
détermination des aspects épidémiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques et leur
comparaison avec ceux de la littérature.
Au terme de notre étude, on déduit que :
• Les LAL sont les plus fréquentes chez l’enfant (77.89%).

• L’âge moyen des patients atteints de LAM est de 8 ans avec une prédominance
féminine, contre 6ans pour LAL avec une prédominance masculine.
• 60.58% des cas sont d’origine urbaine avec une représentation significative de la ville
de Tétouan.
• Cliniquement 80.77% des patients représentaient un syndrome anémique, 61.54%
avaient un syndrome infectieux et 41.35% manifestaient un syndrome hémorragique,
ces signes d’insuffisance médullaire sont notés d’une façon comparable à celle de la
littérature.
• Biologiquement 90.38% des malades avaient des taux d’Hb<10 g/dl, 82.7%
représentaient une thrombopénie et quant à la hyperleucocytose, 61.5% des cas avaient
des taux supérieurs à >50 Giga/l, accompagné d’une richesse médullaire avec un taux
de blaste>50%.
• L’immunophénotypage était de type B dans 44% des cas et de type T dans 15% des
cas. Selon la classification FAB, les 22% cas de LAM étudiés avaient une distribution
homogène des différents sous type 1, 2, 4 et 5. Les LAM6 et LAM7 étaient très rares
et aucun patient ne présentait LAM0 et LAM3.
• Le taux de rémission complète est proche de 44%, les rechutes sont vues dans 10.5%
des cas et la mortalité représente 18.27%.
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SUMMARY:
Title: epidemiological and cytological Profile of the acute leukemia in children: retrospective
Study (June2012-May2014) performed in Central Laboratory of Hematology IBN SINA
Rabat.
Author: Mouna KHATTAR
Keywords: acute Leukemia, epidemiology, cytology, children.
The AL in children represents 30 to 40% of cancers of the child.

It is about a retrospective, descriptive study of 104 children affected by acute leukemia whose
objective is to determine the epidemiological, clinical, biological and therapeutic aspects and
their comparison with those of the literature.
In the term of our study, we deduct that:
• The ALL are the most frequent in children (77.89%).

• The average age of the patients affected by AML is 8 years with a feminine
predominance, against 6 years for ALL with a male predominance.
• 60.58% of the cases are of urban origin with a significant representation of the city of
Tetouan.
• Clinically 80.77% of the patients represented an anemic syndrome, 61.54% had an
infectious syndrome and41.35% showed a hemorrhagic syndrome, these signs of
medullary insufficiency are noted in a comparable way in that of the literature.
• Biologically 90.38% of the patients had rates of <Hb10g/dl, 82.7% represented a
thrombocytopenia and as for the leukocytosis, 61.5% of the cases had superior
rates>50 Giga/l, accompanied with a medullary wealth with a rate of blaste >50%.
• The immunophenotyping was type B in 44% of the cases and type T in 15% of the
cases. According to the classification FAB, 22% cases of studied AML had a
homogeneous distribution from various under types 1, 2, 4 and 5. The AML6 and
AML7 were very rare and no patient presented AML0 and AML3.
• The rate of complete remission is close to 44 %, relapses are seen in 10.5 % of the
cases and the mortality represents 18.27%.
112
‫‪Profil épidémiologique et cytologique des leucémies aiguës chez l’enfant‬‬
‫‪Juin 2012- Mai 2014‬‬
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ANNEXE
Fiche d’exploitation
I. Données épidémiologiques :
N0 du dossier……………………………………………
Age……………………………….
Sexe………………………..
Service…………………………………………………………………..
Ville …………………………….
Origine Urbaine Rural
Profession des parents : Père………………………
Mère………………………
II. Données cliniques :
Motif de consultation……………………………………………………
Etat général à l’admission Altéré Conservé
Date de prise en charge…………………………………………………
Date du diagnostique……………………………………………………
1. Syndrome d’insuffisance médullaire :
Anémie OUI NON

Hémorragie OUI NON
Fièvre OUI NON
2. Syndrome tumoral :
Splénomégalie OUI NON

Hépatomégalie OUI NON
Adénopathies OUI NON
Hypertrophie gingivale OUI NON
Infiltration testiculaire OUI NON
Douleurs osseuses OUI NON
Autres………………………………………………………………
III. Données biologiques :
1. Hémogramme :
Hémoglobine…………… VGM…….. TCMH………. CCMH……...
Taux de réticulocytes ……………………………………………..
Plaquettes…………………………………………………………….
Globules blanc. …………………………………………………
Blastes………………………………………………………………..
2. Myélogramme LAL
LAM
Blastes
IV. Modalités évolutives :
Rémission………………………………………………………………………
Rechute…………………………………………………………………………
Décès………………………………………………………………………………
Perdue de vue…………………………………………………………………
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Université Paris Diderot, 2011.
SERMENT DE GALIEN
« Je jure, en présence des maîtres de cette faculté :

D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de
mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en
restant fidèle à leur enseignement.
D’exercer, ma profession avec conscience, dans l’intérêt de
la santé publique, sans jamais oublier ma
responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa
dignité humaine.
D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie a la législation
en vigueur, aux règles de l’honneur, de la probité et du
désintéressement.
De ne pas dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été
confiés ou dont j’aurais eu connaissance dans
l’exercice de ma profession, de ne jamais consentir à
utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre
les mœurs et favoriser des actes criminels. Que les
hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois méprisé de mes confrères si je
manquais engagements.
‫ﻗﺴﻢ ﺍﻟﺼﻴﺪﻟﻲ‬
‫ﺑﺴﻢ ﺍﷲ ﺍﻟﺮﲪﻦ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬
‫ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎﷲ ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‬
‫ﺃﻥ ﺃﺭﺍﻗﺐ ﺍﷲ ﰲ ﻣﻬﻨﱵ‪.‬‬

‫ﺃﻥ ﺃﲜﻞ ﺃﺳﺎﺗﺬﰐ ﺍﻟﺬﻳﻦ ﺗﻌﻠﻤﺖ ﻋﻠﻰ ﺃﻳﺪﻳﻬﻢ ﻣﺒﺎﺩﺉ ﻣﻬﻨﱵ ﻭ‬
‫ﺃﻋﺘﺮﻑ ﳍﻢ ﺑﺎﳉﻤﻴﻞ ﻭ ﺃﺑﻘﻰ ﺩﻭﻣﺎ ﻭﻓﻴﺔ ﻟﺘﻌﺎﻟﻴﻤﻬﻢ‪.‬‬
‫ﺃﻥ ﺃﺯﺍﻭﻝ ﻣﻬﻨﱵ ﺑﻮﺍﺯﻉ ﻣﻦ ﺿﻤﲑﻱ ﳌﺎ ﻓﻴﻪ ﺻﺎﱀ ﺍﻟﺼﺤﺔ‬
‫ﺍﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ‪ ،‬ﻭ ﺃﻥ ﻻ ﺃﻗﺼﺮ ﺃﺑﺪﺍ ﰲ ﻣﺴﺆﻭﻟﻴﱵ ﻭ ﻭﺍﺟﺒﺎﰐ ﲡﺎﻩ‬
‫ﺍﳌﺮﻳﺾ ﻭ ﻛﺮﺍﻣﺘﻪ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ‪.‬‬
‫ﺃﻥ ﺃﻟﺘﺰﻡ ﺃﺛﻨﺎﺀ ﻣﺰﺍﻭﻟﱵ ﻟﻠﺼﻴﺪﻟﺔ ﺑﺎﻟﻘﻮﺍﻧﲔ ﺍﳌﻌﻤﻮﻝ ‪‬ﺎ ﻭ ﺑﺄﺩﺏ‬
‫ﺍﻟﺴﻠﻮﻙ ﻭ ﺍﻟﺸﺮﻑ‪ ،‬ﻭ ﻛﺬﺍ ﺑﺎﻻﺳﺘﻘﺎﻣﺔ ﻭ ﺍﻟﺘﺮﻓﻊ‪.‬‬
‫ﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺳﺮﺍﺭ ﺍﻟﱵ ﻗﺪ ﺗﻌﻬﺪ ﺇﱄ ﺃﻭ ﺍﻟﱵ ﻗﺪ ﺃﻃﻠﻊ ﻋﻠﻴﻬﺎ‬
‫ﺃﺛﻨﺎﺀ ﺍﻟﻘﻴﺎﻡ ﲟﻬﺎﻣﻲ‪ ،‬ﻭ ﺃﻥ ﻻ ﺃﻭﺍﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﺍﺳﺘﻌﻤﺎﻝ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﰐ‬
‫ﻹﻓﺴﺎﺩ ﺍﻷﺧﻼﻕ ﺃﻭ ﺗﺸﺠﻴﻊ ﺍﻷﻋﻤﺎﻝ ﺍﻹﺟﺮﺍﻣﻴﺔ‪.‬‬
‫ﻷﺣﻈﻰ ﺑﺘﻘﺪﻳﺮ ﺍﻟﻨﺎﺱ ﺇﻥ ﺃﻧﺎ ﺗﻘﻴﺪﺕ ﺑﻌﻬﻮﺩﻱ‪ ،‬ﺃﻭ ﺃﺣﺘﻘﺮ ﻣﻦ‬
‫ﻃﺮﻑ ﺯﻣﻼﺋﻲ ﺇﻥ ﺃﻧﺎ ﱂ ﺃﻑ ﺑﺎﻟﺘﺰﺍﻣﺎﰐ‪.‬‬
‫ﻭ ﺍﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‪".‬‬

‫ﺠﺎﻤﻌﺔ ﻤﺤﻤﺩ ﺍﻝﺨﺎﻤﺱ‪ -‬ﺍﻝﺭﺒﺎﻁ‬
‫ﻜﻠﻴﺔ ﺍﻝﻁﺏ ﻭﺍﻝﺼﻴﺩﻝﺔ ﺒﺎﻝﺭﺒﺎﻁ‬
‫أ و
ر ‪66:‬‬ ‫ـ ‪2014 :‬‬
‫ﺍﻟﺨﺼﺎﺋﺺ ﺍﻟﻮﺑﺎﺋﻴﺔ ﻭﺍﻟﺨﻠﻮﻳﺔ ﻟﻠﻮﻛﻴﻤﻴﺎ ﺍﻟﺤﺎﺩﺓ ﻋﻨﺪ ﺍﻟﻄﻔﻞ‬

‫ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﺳﺘﻌﺎﺩﻳﺔ )ﻳﻮﻧﻴﻮ ‪- 2012‬ﻣﺎﻳﻮ ‪ (2014‬ﺍﻟﺘﻲ ﺃﺟﺮﻳﺖ ﺑﺎﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‬
‫ﺍﻟﻤﺮﻛﺰﻱ ﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﺪﻡ ﺑﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﺑﻦ ﺳﻴﻨﺎ ﺑﺎﻟﺮﺑﺎﻁ‬
‫ و م‪..............................:‬‬
‫ﻣﻦ ﻃﺮﻑ‬
‫ﺍﻵﻧﺴﺔ ‪ :‬ﻣﻨﻰ ﺍﻟﺨﻄﺎﺭ‬
‫ﺍﻝﻤﺯﺩﺍﺩﺓ ﻓﻲ‪ 1989 12 :‬اراء‬
‫ـــ ــدة اـآـ ـرا ــ ا‬

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Profil Epidemiologique Et Cytologique Des Leucemies Aiguës Chez L'Enfant Etude Retrospective (Juin 2012-Mai 2014)

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Profil Epidemiologique Et Cytologique Des Leucemies Aiguës Chez L'Enfant Etude Retrospective (Juin 2012-Mai 2014)

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UNIVERSITE MOHAMMED V RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 2014 THESE N°: 66

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE ET CYTOLOGIQUE DES

Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie

‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ‬

‫< ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31<V‬‬

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

Mai et Novembre 1982

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Mise à jour le 13/02/2014 par le

Celui qui a été ma source de motivation, le moteur de mes ambitions,

J’espère être la femme et la fille que tu as voulu que je sois, et je

Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer toute ma gratitude et

Ce titre de Docteur en Pharmacie je le porterai fièrement et je te le dédie

Pour l’affection, la tendresse et l’amour que tu m’as toujours donné,

Aucun mot, aucune phrase ne peut exprimer mes sentiments profonds

Que ce modeste travail soit un début de ma gratitude envers toi.

A la mémoire de mes grands parents

Le destin ne nous a pas laissé le temps de jouir ce bonheur ensemble et

Que dieu vous protège et vous procure bonheur, santé et prospérité.

Pour cette enrichissante expérience de vie et pour le «savoir » partagé.

Afin que mes actes témoignent de la richesse de ce temps passé

A tous ceux qui me sont chers

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en

Nous avons eu la chance de faire partie de vos étudiants et de

Permettez-nous de vous remercier pour l’accueil chaleureux que vous

Vos remarquables qualités humaines et professionnelles ont toujours

Nous vous prions de trouver dans ce travail le témoignage de notre

Nous vous sommes infiniment reconnaissants pour votre investissement

Votre dévouement au travail, votre modestie et votre gentillesse

Votre accueil, votre sympathie et votre disponibilité malgré vos

Puisse ce travail être à la hauteur de la confiance que vous nous avez

Veuillez accepter Madame, l’expression de ma profonde reconnaissance

Vous nous faites un immense plaisir en acceptant de juger notre thèse.

Je n’ai pas eu l’occasion de vous avoir comme professeur durant mon

Soyez assurée de notre fidèle respect et de notre profonde gratitude.

Aux Dr Sanae SAYEGH et Dr Meryem DOUMBIA

Tableau I : Représentation de la profession de la mère d’enfants atteints de

Tableau II : Représentation de la profession du père d’enfants atteints de LAL/LAM .... 13

Tableau III : Représentation des signes d’insuffisance médullaire ................................... 14

Tableau IV : Les aspects du syndrome tumoral................................................................ 15

Tableau V : Données de l’hémogramme ........................................................................... 16

Tableau VI : Richesse et représentation des blastes dans la moelle .................................. 17

Tableau VII : Représentation des modalités évolutives .................................................... 18

Tableau VIII : Fréquence des types de LAL au Maghreb ................................................ 29

Tableau IX : Valeurs et indices érythrocytaires par catégorie d’âge en pédiatrie ............. 56

Tableau X : Valeur moyenne des leucocytes de la formule leucocytaire et des

plaquettes par catégorie d’âge en pédiatrie ................................................. 56

Tableau XI : Principales anomalies structurales cytogénétiques récurrentes dans les

hémopathies malignes ......................................................................................................... 72

Tableau XII : cytologie des LAL, classification « FAB » ................................................. 76

Tableau XIII : Taux des différentes classes de LAM ........................................................ 79

Tableau XIV : Cytochimie des LAM, classification « FAB » ........................................... 83

Tableau XV : Classification immunologique des LAL B « EGIL » .................................. 85

Tableau XVI : Classification immunologique des LAL T « EGIL » ................................ 86

Tableau XX : Mutation génétiques des LAM .................................................................... 94

Tableau XXI : Facteurs pronostics des leucémies aiguës lymphoblastiques ..................... 97

Tableau XXII : Facteurs pronostics des leucémies aiguës mésoblastiques ....................... 98

Figure 19 : Représentation schématique des trois modèles proposés pour expliquer la

CONCLUSION .................................................................................................................. 109

La découverte de la fonction hématopoïétique de la moelle osseuse par Ernst Neumann