MDTS Anti Cancereux

‫ﺴﺒﺤﺎﻨﻙ ﻻ ﻋﻠﻡ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻤﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬
‫ﺇﻨﻙ ﺃﻨﺕ ﺍﻟﻌﻠﻴﻡ ﺍﻟﺤﻜﻴﻡ‬
‫ﺴﻭﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺭﺓ‪ :‬ﺍﻵﻴﺔ‪31 :‬‬

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du
CEDOC
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la
FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr.
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique

Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
0.
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
*Enseignants Militaires
MARS 2014
ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique
BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie
BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique
EL KABBAJ DRISS Néphrologie
EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie
HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique
HASSANI AMALE Pédiatrie
HERRAK LAILA Pneumologie
JANANE ABDELLA TIF Urologie
JEAIDI ANASS Hématologie Biologique
KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique
LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie
MAKRAM SANAA Pharmacologie
OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique
RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV
SABRY MOHAMED Cardiologie
SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne
TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique
DECEMBRE 2014
ABILKACEM RACHID' Pédiatrie
AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale
BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation
BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale
BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie
BOUCHRIK MOURAD Parasitologie
DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique
DOBLALI TAOUFIK Microbiologie
EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie
EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation
EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie
FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique
JAHIDI MOHAMED O.R.L
LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie
OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique
SABIR MARIA Psychiatrie
SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Meziane meryem Dermatologie
Tahri latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale
EL ASRI FOUAD Ophtalmologie
ERRAMI NOUREDDINE O.R.L
NITASSI SOPHIA O.R.L
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 14/12/2016 par le

Service des Ressources Humaines
Dédicaces
A ma chère mère
ALOUACH Naima
Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait remercier
à sa juste valeur l’être qui a consacré sa vie à parfaire
mon éducation avec un dévouement inégal associé à beaucoup de sacrifice.
Vous vous êtes investi à me transmettre le sens de la responsabilité,
de la persévérance et de la droiture.
Merveilleuse maman j'espère que j'ai été à la hauteur de vos espérances.
Que ce modeste travail soit un début de mes récompenses envers vous.
Puisse Dieu vous garder longtemps auprès de nous et vous bénir infiniment.
A mon cher père
EDDAHOUMI M’BAREK
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, l’estime,
le dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour vous.
Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit
pour mon éducation et mon bien être.
Ce travail est le fruit de tes sacrifices que tu as consentis
pour mon éducation et ma formation.

A ma chère amie
QAJIA Hind
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour t’exprimer mon affection et
mes pensées, t’es pour moi la
sœur et l’amie sur qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous uni et de mon grand respect envers toi, je te
dédie
ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de réussite.

A tous ceux qui me sont trop chers
et que j'ai omis de citer.
A tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin

à l'élaboration de ce travail.
A tous les professeurs auprès de qui j’ai eu l’honneur
d’apprendre.
Remerciements
A notre maître et Président de thèse
Monsieur le professeur H.BENZIANE

Professeur de chimie thérapeutique
à la faculté de médecine et de
pharmacie de rabat
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites
en acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Vous nous avez accueillis avec beaucoup de gentillesse et d’égard.
Vos compétences, vos qualités humaines et la richesse
de votre enseignement
n’ont jamais cessé de susciter en nous l’admiration
la plus profonde.
Veuillez croire, cher maître à notre estime
et notre respectueuse considération.

A notre maître et Rapporteur de thèse
Madame le professeur B. MEDDAH
Professeur de pharmacologie à la faculté de médecine

et de pharmacie de Rabat
Votre compétence, votre droiture et votre simplicité
sont autant de qualité qui font de vous quelqu’un d’exceptionnel.
Vous nous avez fait l’honneur de nous confier ce travail
et de veiller à son élaboration en ne ménageant
ni votre temps ni vos conseils.
Aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste
valeur nos vifs remerciements.

A notre maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur R. EL JAOUDI
Professeur de Toxicologie à la faculté de médecine

Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail
et c'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger
parmi notre jury de thèse.
Nos remerciements les plus sincères en hommage
à votre sympathie, votre pédagogie et votre disponibilité.
Permettez-nous de vous présenter dans ce travail,
le témoignage de notre profond respect.

A notre maître, et juge de thèse:
Monsieur le Professeur J. ELHARTI
Professeur de chimie thérapeutique à la faculté de médecine
Nous sommes très émus par la spontanéité avec laquelle
vous avez accepté de juger notre travail, et très honoré
par votre présence parmi notre jury de thèse.
Nous vous remercions pour l’intérêt que vous
avez manifesté pour notre travail.
Nous avons apprécié votre sympathie et vos qualités humaines.
C’est pour nous l’occasion de vous témoigner estime et respect.
Trouvez ici, le témoignage de notre profonde et sincère gratitude.

A notre maître, et juge de thèse:
Monsieur le Professeur R. NEJJARI
Professeur de pharmacognosie à la faculté de médecine
C’est pour nous un immense honneur de vous avoir dans notre jury.
Votre compétence, vos qualités humaines et surtout la clarté
et la simplicité de votre enseignement ont suscité en nous
une profonde admiration.
Veuillez trouver, cher maître, à travers ce modeste travail
la manifestation de notre plus haute estime et de nos sentiments les plus

respectueux.
.
Liste des illustrations
Liste des abréviations
°C : Degré Celsius
µmol : Micromole
5-FU : 5- Fluorouracile
ADN : Acide désoxyribonucléique
ALAT : Alanine aminotransférase
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANAM : Agence Nationale de l'Assurance Maladie
ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
ARN : Acide ribonucléique
ARNm : Acide ribonucléique messager
ASAT : Aspartate aminotransférase
ASMR : Améliorations du Service Médical Rendu
ATC : Classification anatomique, thérapeutique et chimique
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation
AUC : Aire sous la courbe
Bcr-Abl : Proteine Bcr-Abl
CAT : Comité des thérapies innovantes
CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
CCRm : Cancer colorectal métastatique
CHMP : Comité des médicaments à usage humain
CHS-CT : Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer
CNHIM : Centre National Hospitalier d'Information sur le Médicament.
COMP : Comité des médicaments orphelins
CRm : Cancer du rein avancé et/ou métastatique
CSm : Cancer du sein métastatique
CVC : Cathéters veineux centraux
CVMP : Comité des médicaments à usage vétérinaire
CVP : Protocole CVP (Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisolone)
DCI : Dénomination commune internationale
DEHP : Phtalate de di-2-éthylhexyle
DHFR : Dihydrofolate réductase
EDTA : Acide éthylène-diamine-tétraacétique
EGF : Epidermal Growth Factor
EGFR : Récepteur de l'EGF (Epidermal Growth Factor)
EMA : Agence européenne des médicaments
EONS : European Oncology Nursing Society
EPPI : Eau pour préparation injectable
ErbB :Famille de protéines ErbB (contient quatre récepteurs tyrosine kinases)
ESMO : European Society for Medical Oncology
ESOP : La société européenne de pharmacie oncologique
EVA : Ethylène-acétate de vinyle
G : Générique
g : Gramme
G 5% : Glucose 5%
GARFT : Glycinamide ribonucléotide formyltransférase
G-CSF : Granulocyte-colony stimulating factor
GMM : Guide des Médicaments au Maroc
Gn-RH : Gonadotropin Releasing Hormone
H : Heure(s)
HAS : La Haute Autorité de Santé (France)
HEPA : High Efficiency Particules Arresting
HER1 : Human Epidermal Growth Factor Receptor-1
HER2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor-2
HMPC : Comité des médicaments à base
HPLC : La chromatographie en phase liquide à haute performance
HTML : HyperText Markup Language
ICC : Indice de contact cytotoxique
IL-2 : Interleukine-2
IM : Voie intra-musculaire
Kg : Kilogramme
LHRH : Luteinizing Hormone Releasing Hormone
LSN : Limite supérieur normal
m2 : Mètre carré
mg : Milligramme
min : Minute
ml : Millilitre
mTOR : Mammalian target of rapamycin, en français : cible de la rapamycine chez les
mammifères
NaCl : Chlorure de Sodium
NK : Natural Killer
OMS : Organisation mondiale de la santé
ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
P : Princeps
PDCO : Comité pédiatrique
PDF : Portable Document Format
PE : Polyéthylène
pH : Potentiel d’Hydrogène
PH : Prix hospitalier
PICC line : Cathéters centraux à insertion périphérique
PMMA : Polymétacrylate de méthyle
POF : Polyoléfine
PP : PP polypropylene
PPV : Prix public de vente
PRAC : Comité d' évaluation des risques en matière de pharmacovigilance
PVC : Poly(chlorure de vinyle)
RCP : Résumés des caractéristiques des produits
SARL : Société à responsabilité limitée
SC : Surface corporelle
SFPO : Société Française de Pharmacie Oncologique
SMR : Service Médical Rendu
SN-38 : 7-Ethyl-10-hydroxy-camptothecine
TAC : Protocole TAC (taxotere, adriamycine, cyclophosphamide)
TFG : Taux de filtration glomérulaire
TS : thymidylate synthase
UI : Unité intérnationnale
VEGF : Facteur de croissance de l’endothélium vasculaire
VIH : Virus de l'immunodéficience humaine
Liste des figures
Figure 1: Les sites d’action des cytotoxiques ........................................................................ 10

Figure 2: Action des antifoliques et 5FU sur le métabolisme d’acide folique......................... 12
Figure 3: Schéma de traitement du cancer hormonodépendant de la prostate......................... 19
Figure 4: Exemple de bloqueurs de l’activité kinase des 4 récepteurs HER ........................... 21
Figure 5: Processus de validation .......................................................................................... 37
Figure 6: Techniques de perfusion et précision des débits ..................................................... 45
Figure 7: Schéma ponction lombaire ..................................................................................... 47
Figure 8: Exemple d’un questionnaire envoyé par Gmail ...................................................... 80
Figure 9: Les détails d’autorisation de Pemetrexed publiés par EMA .................................... 90
Figure 10: Répartition des pharmaciens en fonction des régions du Maroc............................ 94
Figure 11: Formule développée de l’Anastrozole ................................................................ 101
Figure 12:Structure cristalline de L-Asparaginase D’Escherichia coli ................................. 103
Figure 13:Formule développée du Carboplatine .................................................................. 113
Figure 14: Formule développée de la Docétaxel.................................................................. 123
Figure 15: Structure cristalline de fragment Fab de Rituximab avec épitope protidique ...... 135
Figure 16: Formule développée de la Vincristine ................................................................ 140
Liste des tableaux
Tableau 1: Recherche des DCI .......................................................................................................... 88

Tableau 2: Répartition des pharmaciens par domaine d’exercice ....................................................... 91
Tableau 3: Répartition des pharmaciens par tranches de durée d’exercice .......................................... 92
Tableau 4: Répartition des pharmaciens par région ............................................................................ 93
Tableau 5:Tableau 5 : Accès facile aux informations sur les médicaments anticancéreux ................... 95
Tableau 6: Les difficultés que les pharmaciens voient selon leurs expériences ................................... 96
Tableau 7: Source d’informations...................................................................................................... 96
Tableau 8: Types des informations recherchées ................................................................................. 97
Tableau 9: Le besoin d’un livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au Maroc ................. 97
Tableau 10: Format de support de livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au Maroc ...... 97
Tableau 11: Prix des représentants d’Anastrozole ............................................................................ 101
Tableau 12: Prix de représentant d’Asparaginase............................................................................. 103
Tableau 13: Prix des représentants de Bévacizumab ........................................................................ 108
Tableau 14: Prix des représentants de Carboplatine ......................................................................... 113
Tableau 15: Prix des représentants de Carboplatine (suite 1)............................................................ 114
Tableau 16: Prix des représentants de Carboplatine (suite 2)............................................................ 115
Tableau 17: Stabilité du Carboplatine en mélange ........................................................................... 117
Tableau 18:: Valeur désirée de l’AUC en fonction du traitement ..................................................... 119
Tableau 19: Prix des représentants de Docétaxel ............................................................................. 123
Tableau 20: Prix des représentants de Docétaxel (suite) ................................................................... 124
Tableau 21: Stabilité de la Docétaxel en mélange ............................................................................ 127
Tableau 22: Ajustements posologiques des patients recevant du Docétaxel en association avec le
Cisplatine et le 5-Fluorouracile (5-FU) ............................................................................................ 132
Tableau 23: Ajustements posologiques des patients recevant du Docétaxel en association avec le
Cisplatine et le 5-Fluorouracile (5-FU) (suite) ................................................................................. 132
Tableau 24: Prix des représentants de Rituximab ............................................................................. 135
Tableau 25: Prix des représentants de Vincristine ............................................................................ 140
Tableau 26: Stabilité du sulfate de Vincristine en mélange .............................................................. 142
Liste des tableaux
Graphique 1: Répartition des pharmaciens par domaines d'exercice ................................................... 92

Graphique 2: Répartition des pharmaciens par tranches de durée d'exercice ....................................... 93
Graphique 3: Accès facile aux informations sur les médicaments anticancéreux ................................ 95
Sommaire
Introduction ..........................................................................................................................1
Partie théorique ....................................................................................................................4
I. Définitions : .................................................................................................................5
1. Définition du médicament : ......................................................................................5
2. Définition des médicaments anticancéreux ..............................................................6
2.1. Les anticancéreux cytotoxiques : .......................................................................8
2.2. Les modulateurs de la réponse biologique : ..................................................... 10
2.3. Mécanismes d’action des médicaments anticancéreux : ................................... 11
2.3.1. Les anticancéreux cytotoxiques : .............................................................. 11
2.3.2. Les modulateurs de la réponse biologique : .............................................. 18
II. Livret thérapeutique et prise en charge thérapeutique au niveau de la pharmacie :.. 21
1. Le livret thérapeutique : .......................................................................................... 21
2. Dispensation du médicament : ................................................................................ 22
2.1. Personnels habilités : ....................................................................................... 23
2.2. Analyse de l’ordonnance médicale : ................................................................ 23
2.2.1. Analyse réglementaire de l’ordonnance : .................................................. 24
2.2.2. Analyse pharmaco-thérapeutique de l’ordonnance : .................................. 25
2.3. Préparation des doses à administrer : ............................................................... 26
2.4. Délivrance : ..................................................................................................... 27
2.4.1. Renouvellement de la dotation pour besoins urgents : ............................... 28
2.4.2. Délivrance globalisée : ............................................................................. 28
2.4.3. Délivrance nominative : ........................................................................... 28
2.4.4. Les différentes opérations liées à la délivrance : ....................................... 29
2.4.5. Les outils informatiques : ......................................................................... 29
2.5. Mise a disposition des informations et des conseils nécessaires au bon usage du
médicament : ............................................................................................................. 30
2.6. Transport des médicaments entre la pharmacie d’établissement hospitalier et les
unités de soins :.......................................................................................................... 31
2.7. Réception des médicaments au sein de l’unité de soins : .................................. 31
III. Préparation des anticancereux :............................................................................... 31
1. Generalites : ........................................................................................................... 31
2. Description du processus de reconstitution : ........................................................... 33
2.1. Prescription et analyse de la prescription : ....................................................... 33
2.2. Établissement de la fiche de fabrication standard : .......................................... 34
2.3. Gestion du feu vert : ........................................................................................ 34
2.4. La fabrication proprement dite:........................................................................ 35
IV. Stabilité : ................................................................................................................ 38
1. Definitions : ........................................................................................................... 38
2. Facteurs influençant la stabilite :............................................................................. 39
2.1. Composition de la spécialité : .......................................................................... 39
2.2. Forme chimique du principe actif : .................................................................. 39
2.3. Solvants de dilution : ....................................................................................... 39
2.4. Concentration finale : ...................................................................................... 39
2.5. Conditions de conservation :............................................................................ 40
2.6. Contenant final : .............................................................................................. 40
2.7. Incompatibilités ............................................................................................... 42
V. Administration : ......................................................................................................... 42
1. Voies utilisees: ....................................................................................................... 42
1.1. Voie orale : ......................................................................................................... 43
1.2. Voies sous-cutanée et intramusculaire : ............................................................... 43
1.3. Voie intraveineuse : ............................................................................................ 43
1.4. Voie intrathécale: ................................................................................................ 46
1.5. Autres voies: ....................................................................................................... 47
VI. Protection du personnel : ........................................................................................ 48
1. Nature et importance des risques potentiels lies a la manipulation des medicaments
anticancereux : .............................................................................................................. 48
1.1. Généralités : .................................................................................................... 48
1.2. Toxicité immédiate:......................................................................................... 50
1.3. Toxicité retardée :............................................................................................ 50
1.4. Quantification du niveau d'exposition : ............................................................ 51
2. Bonnes pratiques de manipulation : recommandations minimales pour niveau
d'exposition I. ................................................................................................................ 53
2.1. Bonnes pratiques de manipulation des médicaments anticancéreux :................ 53
2.2. Bonnes pratiques d'administration des médicaments anticancéreux : ................ 59
2.2.1. Médicaments injectables : ............................................................................ 59
2.2.2. Médicaments per os : ................................................................................... 60
2.2.3. Instillation intravésicale : ............................................................................. 61
2.2.4. Applications locales : ................................................................................... 61
2.3. Mesures de protection de l'environnement : ..................................................... 61
3. Bonnes pratiques de manipulation : recommandations minimales pour niveau
d'exposition II et III. ...................................................................................................... 64
3.1. Généralités : .................................................................................................... 64
3.2. Principe d'organisation du travail en unité centralisée : .................................... 65
3.3. Préparation sous hotte à flux d'air laminaire vertical : ...................................... 66
3.4. Préparation avec un isolateur : ......................................................................... 68
4. Conduite a tenir en cas d’incidents lies a la manipulationdes anticancereux : .......... 70
4.1. Projection cutanée : ......................................................................................... 70
4.2. Projection oculaire :......................................................................................... 70
4.3. Contact avec les gants : ................................................................................... 71
4.4. Attitude immédiate en cas de bris de flacon ou d’écrasement de comprimés ou
de gélules : ................................................................................................................. 71
4.5. Attitude immédiate en cas de réception de cartons contenant des flacons
endommagés : ............................................................................................................ 72
4.6. Destruction des produits périmés : ................................................................... 72
5. Recommandations concernant la reception, le rangement et la delivrance des
anticancereux par la pharmacie : .................................................................................... 73
5.1. Réception et rangement des médicaments anticancéreux :................................ 73
VII. Recommandations concernant la manipulation des excreta et des vomissures des
malades recevant des anticancéreux:.................................................................................... 75
1. Generalites : ........................................................................................................... 75
2. Information du personnel : ...................................................................................... 75
3. Mesures de protection vestimentaire : ..................................................................... 76
3.1. Gants : ............................................................................................................. 76
3.2. Blouse à poignets serrés : ................................................................................ 76
3.3. Masque chirurgical et lunettes de protection : .................................................. 76
4. Materiel de recueil des excreta :.............................................................................. 76
5. Elimination des excreta et vomissures : .................................................................. 77
6. Duree pendant laquelle il est necessaire de respecter les mesures de protection :..... 77
6.1. Le médicament : .............................................................................................. 77
6.2. Le malade :...................................................................................................... 77
6.3. Traitements associés : ...................................................................................... 77
Partie pratique .................................................................................................................... 78
I. Introduction: .............................................................................................................. 79
II. Matériels: ............................................................................................................... 79
1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux » .............. 79
2. Préparation d’un livret thérapeutique : .................................................................... 81
2.1. Ouvrages : ....................................................................................................... 81
a. Vidal® 2013 :................................................................................................... 81
b. MEDIKA, le Guide des Médicaments au Maroc 3eme édition du GMM :........ 81
c. Précis de chimie thérapeutique : ...................................................................... 82
d. Dossier du CNHIM : Anticancéreux : utilisation pratique (7ème édition - 2013) :
........................................................................................................................ 82
2.2. Weboghraphie : ............................................................................................... 83
a. Agence Nationale de l'Assurance Maladie (ANAM) : ...................................... 83
b. EMA : Agence européenne des médicaments = European Medicines Agency.. 83
c. HAS : La Haute Autorité de Santé (France) : ................................................... 84
d. ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des produits de santé
........................................................................................................................ 84
e. medicament.ma ............................................................................................... 85
f. Vidal Recos® .................................................................................................. 85
2.3. Journaux et bases des données : ....................................................................... 85
a. ScienceDirect : ................................................................................................ 85
b. PubMed : ......................................................................................................... 86
2.4. Résumé des caractéristiques du produit, RCP (Summary of Product
Characteristics, SPC) : ............................................................................................... 86
III. Méthodes:............................................................................................................... 87
1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux » .............. 87
2. Préparation d’un livret thérapeutique : .................................................................... 87
2.1. Le travail bibliographique :.............................................................................. 87
2.2. -Méthodologie : ............................................................................................... 88
2.3. Structure de la monographie : .......................................................................... 88
a. Structures chimique : ....................................................................................... 88
b. La Dénomination Commune Internationale DCI : ............................................ 88
c. Le code ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) : ........................................ 89
d. Date d’autorisation de mise sur le marché AMM : ........................................... 89
e. Les laboratoires, les prix ANAM, présentation et préparation: ......................... 90
f. Stabilité, incompatibilité et protection du personnel : ....................................... 91
IV. Résultats................................................................................................................. 91
1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux » ........... 91
1.1. Répartition des pharmaciens par domaine d’exercice : ..................................... 91
1.2. Répartition des pharmaciens par durée d’exercice :.......................................... 92
1.3. Répartition des pharmaciens par villes : ........................................................... 93
1.4. Accès facile aux informations sur les médicaments anticancéreux ................... 94
1.5. les difficultés rencontrées pour accéder aux informations sur les médicaments
anticancéreux : ........................................................................................................... 95
1.6. Source d’informations : ................................................................................... 96
1.7. Type d’information recherchée : ...................................................................... 96
1.8. Le besoin d’un livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au Maroc 97
1.9. Format de support de livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au
Maroc ........................................................................................................................ 97
2. Préparation d’un livret thérapeutique : ................................................................ 98
2. Discussion : ............................................................................................................... 99
2.1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux » ....... 99
2.2. Préparation d’un livret thérapeutique : ........................................................... 100
Conclusion ........................................................................................................................ 147
Résumé
Références
Le livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au Maroc
Introduction
1
L’acte de prescrire un médicament est l’aboutissement logique d’une démarche qui

engage la responsabilité du médecin, la participation active du pharmacien, du manipulateur,
l’information et l’adhésion du patient.
Le médecin et le pharmacien sont de plus en plus confrontés au développement

prodigieux de la production pharmaceutique et la mise en place des médicaments et des
protocoles efficaces pour traiter de plus en plus des pathologies cancéreuses, relayés par une
information qui parfois, n’est pas uniquement soucieuse que du bien-être et de la santé des
populations.
Face à la masse, à la pression de l’information chaque jour plus instantanée, face à la

multiplicité des offres et notamment de nouveaux produits, le livret thérapeutique comme
élément de sélection d’un groupe de thérapeutique : dans un domaine précis (médicaments,
DM,…), pour une indication, ou pour un établissement de Santé ; est un outil d’aide à la
prescription, de délivrance et de préparation. Il permet de Sélectionner le nombre de
références disponibles à la prescription et l’utilisation pour une meilleure observation de
l’indication, de proposer un support lisible pour les équivalences, de choisir le bon produit au
bon moment et au meilleur prix.
L’Objectif principal de ce guide est d’améliorer la qualité de prise en charge des

patients marocains atteints du cancer. Il servira de base à la prise de décision thérapeutique
qui se fera obligatoirement dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.
Les médicaments anticancéreux sont considérés comme des médicaments à risques du fait
de leur marge thérapeutique étroite et de leur potentiel iatrogène ainsi que de la gravité des
préjudices d’une erreur liée à cette classe de médicament. Des procédures institutionnelles
encadrent la manipulation des anticancéreux afin d’assurer la qualité et la sécurité des
préparations pour le patient et le personnel. Car le risque professionnel lié à la manipulation des
médicaments anticancéreux en milieu de soins a été souligné dès les années 70. Classiquement,
les risques résultent essentiellement d’un contact direct (peau, muqueuses...) avec la substance
anticancéreuse ou de son inhalation sous forme d’un aérosol médicamenteux lors de la
manipulation sans précaution particulière ou à la suite d’un accident.
2
La réalisation de préparations injectables de médicaments anticancéreux nécessite de

disposer de données de stabilité permettant de garantir la qualité des médicaments préparés.
De nombreux paramètres influencent la stabilité du produit intermédiaire ou final : la
composition de la spécialité (excipients), la forme chimique du principe actif, le solvant de
dilution ou de reconstitution, la concentration finale du principe actif modifié, les conditions
de conservation (température (T°), exposition à la lumière), les matériaux en contact avec les
solutions [1].
La plupart du temps, les laboratoires pharmaceutiques donnent des durées de stabilité

minimales afin d’éviter tout risque de contamination bactériologique. Les données de stabilité
physico-chimiques sont néanmoins nécessaires au pharmacien, car la préparation aseptique
permet de ne pas tenir compte des problèmes microbiologiques. Les médicaments natifs ou
modifiés subissent des contraintes de fabrication, livraison et administration. Il est nécessaire
par exemple de connaître les informations de stabilité pour permettre l’administration la nuit
et le week-end ; le comportement des préparations finales au cours de leur stockage, de leur
livraison dans le service de soins ou à domicile ; les durées de perfusion sur de longues
durées. Ainsi, l’utilisateur informé optera pour des conditions de conservation optimales, à
défaut, des conditions satisfaisantes pour l’utilisation en toute sécurité des préparations.
S’agissant de produits très onéreux, l’utilisation de reliquats de flacon ou réutilisation de

préparations non administrées génèrent une économie non négligeable. Des péremptions
longues permettent également d’offrir une souplesse d’utilisation dans le temps en cas
notamment de retard au moment de l’administration. Il est également utile d’avoir les données
concernant des situations moins classiques : fortes concentrations en pédiatrie pour limiter les
volumes injectés, T° corporelle pour l’administration avec diffuseurs portables, solvants peu
courants, conditions de conservation non respectées [2].
Le choix de l’utilisation d’une stabilité d’un médicament préparé prêt à l’administration

représente une des contraintes majeures associées à la prise en charge thérapeutique et reste
sous la responsabilité du pharmacien hospitalier.
3
Partie théorique
4
I. Définitions :
1. Définition du médicament :
Le médicament est définit par l’article premier de la loi 17-04 portant code du
médicament et de la pharmacie : « On entend par « médicament » toute substance ou
composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des
maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l’homme ou
à l’animal en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs
fonctions organiques ». [3]
Trois conditions donc doivent être réunies pour définir un médicament : substance ou
composition ; présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives ; à l’égard
des maladies humaines ou animales.
Le terme de substance peut revêtir des acceptions diverses, jusqu’à un sens très large
qui englobe toute sorte de produit, simples. L’article 3 du code du médicament et de la
pharmacie stipule que « sont qualifiées de substances actives, les substances qui possèdent des
propriétés médicamenteuses au sens de l’article premier du code ». On retiendra que la
substance désigne un produit simple d’origine naturel ou synthétique. La composition est un
mélange de produits.
Le médicament est présenté comme possédant des propriétés à l’égard des maladies.
Pour qu’il y ait un médicament par présentation, il faut qu’il y ait maladie. La notion de
maladie ne fait pas l’objet d’une définition juridique générale. La maladie est par nature tout
état pathologique.
Une présentation est exigée. Ce sont les vertus prêtées au produit, présumées par la
présentation, qui sont prises en considération et non la réalité des propriétés curatives ou
préventives. Il est donc inutile de rechercher si le produit possède objectivement les propriétés
qui sont annoncées pour lui attribuer la qualité de médicament. Deux types de présentations
qui sont :
5
 la préparation explicite : elle résulte des indications données par le fabricant ou le

vendeur voire un tiers sur la destination thérapeutique du produit.
 la préparation implicite : elle est interprétée de manière extensive dans l’intérêt du

consommateur. La technique employée pour qualifier un produit de médicament par
présentation est celle du faisceau d’indices concordants : revendications, forme galénique,
existence d’une posologie, mode d’emploi, logos, marques et vocabulaire pharmaceutique.
Une substance ou une composition qui n’est pas présentée comme possédant des
propriétés curatives ou préventives…est un médicament si elle peut être utilisée ou
administrée en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer (c’est le cas de l’insuline
destinée à rétablir une glycémie normale chez le diabétique), corriger (c’est que fait un
antiacide appelé à rétablir l’équilibre gastrique) ou modifier (par exemple un contraceptif oral
modifie le cycle de fertilité de la femme) les fonctions psychologiques en exerçant une action
pharmacologique, immunologique ou métabolique. Les produits de diagnostic destinés à être
introduit dans l’organisme humain doivent logiquement présenter les mêmes garanties que les
médicaments. Cette formulation ne comprend pas tous les produit pouvant être utilisés en
diagnostic mais seulement ceux qui peuvent être administrés à l’homme ou à l’animal.
Déconcentrée de toute référence à la présentation du produit et surtout à la maladie, cette
notion de médicament par fonction peut être singulièrement englobante, d’autant plus qu’il
n’est pas indispensable que les effets du produits administré soit démontrés et qu’il suffit
qu’ils soient supposés.
2. Définition des médicaments anticancéreux [4]:
Les médicaments anticancéreux constituent une vaste famille dont les premiers
représentants ont été développés au courant de la deuxième guerre mondiale à partir de
l’observation des effets myélotoxiques du tristement célèbre gaz moutarde. En effet, l’ypérite,
qui sous forme de gaz a une odeur de moutarde et tire son nom de la ville d’Ypres en
Belgique où elle fût utilisée pour la première fois en 1917, a servi de base aux recherches
menées à l’université de Yale aux Etats-Unis et qui ont conduit aux premiers agents alkylants.
On peut diviser les médicaments anticancéreux en :
6
 Agents cytotoxiques qui induisent une mortalité cellulaire par action directe ou
indirecte sur l’acide désoxyribonucléique (ADN), l’acide ribonucléique (ARN) ou des
protéines nécessaires à la division cellulaire.
 Modulateurs de la réponse biologique qui soit affectent les capacités de défense de

l’hôte (interleukine-2, interféron-α), agissent sur le contrôle hormonal de la tumeur
(hormonothérapie) ou contrôlent l’appareil de signalisation de la cellule (anticorps
monoclonaux dirigés contre des récepteurs et bloqueurs des tyrosines kinases).
En matière d’anticancéreux, le problème est beaucoup plus complexe puisque les

cellules cancéreuses proviennent directement de l’organisme. Toute la difficulté du traitement
médicamenteux des cancers réside donc en un mécanisme qui vise à identifier les
particularités de la cellule cancéreuse la rendant plus sensible au médicament que les
cellules saines. Les anticancéreux sont doués d’un degré de sélectivité dépendra de
l’efficacité du produit mais aussi des risques d’effets indésirables et toxiques. En d’autres
termes, plus le phénotype d’une cellule saine ressemble à celui de la cellule cancéreuse et plus
elle sera affectée par le traitement anticancéreux. Pour cette raison, la majorité de ces
médicaments ont un index thérapeutique étroit (rapport entre la concentration plasmatique
efficace et la concentration toxique). On tente alors de réduire la toxicité de chaque
médicament en faisant des associations (polychimiothérapies) visant à obtenir une synergie
des effets sur les cellules cancéreuses tout en réduisant la toxicité individuelle de chacune des
molécules, et en réalisant des schémas thérapeutiques qui permettent aux cellules saines de
récupérer entre les séquences de traitement (successions des cures de chimiothérapie).
Le deuxième problème posé par ces traitements est l’hétérogénéité de la population

cellulaire cancéreuse. En effet, la formation d’un cancer résulte de la division d’une seule
cellule mère, les cellules filles vont, en fonction de leur localisation, de l’influence de facteurs
locaux et systémiques et de leur instabilité génétique, pouvoir présenter des phénotypes
différents. De plus, toutes les cellules ne sont pas synchrones et une tumeur présente des
cellules qui sont à des phases différentes du cycle cellulaire. Cette donnée est particulièrement
importante dans les tumeurs de grande taille où l’on va trouver simultanément des cellules
entrées dans le cycle cellulaire, des cellules quiescentes et des cellules nécrotiques ou
7
apoptotiques. Dès lors, on peut comprendre qu’à un moment donné un médicament n’ait pas
la même action sur l’ensemble de la population. C’est ainsi que certains produits agissent
surtout au moment de la synthèse des nucléotides et ne seront donc actifs que sur les cellules
en phase S du cycle cellulaire. Il sera alors nécessaire soit de synchroniser les cellules, soit de
répéter les cures pour atteindre des cellules non affectées lors de la cure précédente. Cette
variation phénotypique au sein d’une population de cellules cancéreuses constitue, là encore,
une raison d’associer des médicaments anticancéreux au cours d’une même séquence de
traitement.
De ce fait, les cellules cancéreuses sont capables de développer des phénomènes de

résistance. Elles peuvent être d’emblée résistantes, contre-indiquant ainsi l’emploi de la
molécule concernée, ou devenir résistantes à l’occasion de la répétition des cures. Cette
acquisition de résistance est responsable d’un échappement thérapeutique qui oblige à passer
à un autre protocole appelé aussi « ligne » de chimiothérapie. La recherche cancérologique a
donc pour objectifs de trouver de nouveaux produits mais aussi de nouvelles combinaisons
permettant de répondre aux multiples contextes cliniques et biologiques de la maladie.
2.1. Les anticancéreux cytotoxiques :
Ces médicaments ciblent la synthèse du matériel génétique (ADN, ARN) et des

protéines impliquées dans la mitose. Ils ont donc des effets reliés à la phase du cycle
cellulaire. Le cycle cellulaire se compose de la succession des phases suivantes :
 la phase G1 (ou G0 pour des cellules quasiment quiescentes) est la plus longue et la
plus variable. Tous les métabolismes ont lieu à l’exception de la synthèse de l’ADN. Selon
les cancers 75 à 90% des cellules sont dans cette phase et sont donc peu sensibles aux
médicaments « cycle-dépendants ».
 la phase S suit la phase G1. Elle se caractérise par une activité intense de synthèse
d’ADN en préparation à la réplication.
 la phase G2 permet la constitution de l’appareil mitotique (polymérisation des

microtubules entre autres). Pendant cette phase, la cellule synthétise des protéines et a donc
besoin de transcrire son ADN en ARNm.
8
 la mitose ou phase M est l’aboutissement de la succession des phases S et G2. Elle est
rapide et constituée par la succession de la prophase (condensation des chromosomes puis
disparition de la membrane nucléaire), de la métaphase (polymérisations et
dépolymérisations des microtubules qui conduisent à la localisation équatoriale des
chromosomes), de l’anaphase (migration polaire des chromosomes) et de la télophase
(division cellulaire).
Certains médicaments sont dits « cycle dépendants » car n’agissent que sur les cellules
engagées dans le cycle cellulaire quelle qu’en soit la phase (exemple des agents alkylants) et
les produits « phase dépendants » qui ne sont actifs que pendant une phase précise du cycle
(exemple des poisons du fuseau mitotique qui sont actifs en phase M). Ainsi, un produit «
cycle-dépendant », agit sur les cellules dans le cycle cellulaire hors la phase G0 (Ex
d’Adriamycine). Un produit « phase-dépendant », agit en bloquant les cellules dans le stade
correspondant par exemple en phase M avec un alcaloïde de la Pervenche ou en phase S avec
du Méthotrexate. Le blocage en phase S permet d’obtenir l’efficacité optimale des
antimétabolites.
Les cytotoxiques sont classés en fonction de leur action cycle et phase dépendante et de
leur cible moléculaire. Dans ce dernier cas, on distingue les médicaments dont l’action est
centrée sur l’ADN et l’ARN (en empêchant leur synthèse ou leur lecture) et ceux qui agissent
sur des protéines. La Figure 1 illustre schématiquement les sites d’action des sous-groupes de
médicaments qui ciblent le matériel génétique ou les protéines particulièrement impliquées
lors de la mitose. Les antimétabolites affectent le métabolisme des nucléotides en inhibant
leur synthèse ou en formant des nucléotides anormaux qui, incorporés dans l’ADN, vont
introduire des arrêts de transcription ou nécessiter une résection suivie d’une réparation. Les
médicaments qui agissent directement sur l’ADN ou sur des protéines qui y sont associées
vont se glisser entre les brins pour y induire des cassures ou vont affecter l’activité de l’ADN
polymérase. Les inhibiteurs des topoisomérases vont toucher les processus de compaction et
de décompaction des gènes. Finalement, les produits qui agissent en aval de l’ADN affectent
le fonctionnement de protéines, en particulier les poisons du fuseau mitotique qui vont
bloquer les cellules en métaphase de la phase M (alcaloïdes de la Pervenche et de l’If).
9
Figure 1: Les sites d’action des cytotoxiques
2.2. Les modulateurs de la réponse biologique :
Les modulateurs de la réponse biologique constituent toute une famille de drogues qui
vont des immunomodulateurs (interleukine, interféron) aux inhibiteurs des tyrosine- kinases,
en passant par les anticorps monoclonaux et l’hormonothérapie. Dans la période la plus
récente sont apparus les premiers médicaments affectant directement les voies de signalisation
de la cellule.
Dans les médicaments modulateurs de la réponse biologique, on trouve aussi des

hormones et des antihormones. A titre d’exemple, le cancer de la prostate
«hormonodépendant » prolifère sous l’action de la testostérone (Cf. plus loin et Figure 3).
Finalement, la thérapeutique anticancéreuse dispose aussi de puissants

immunomodulateurs. Parmi ceux-ci l’interféron-α et l’interleukine-2 (IL-2) sont les plus
utilisés. L’IL-2 est un petit peptide appartenant à la grande famille des cytokines. Elle est
sécrétée par les lymphocytes T « helpers » et exerce de multiples effets sur les cellules de la
lignée lymphoblastique (prolifération des lymphocytes T « helpers », prolifération et
maturation des lymphocytes B, prolifération des cellules NK, libération de lymphokines). Ces
actions de stimulation immunologique sont exploitées dans le traitement du cancer du rein
métastasé ou du mélanome métastasé.
10
2.3. Mécanismes d’action des médicaments anticancéreux :
2.3.1. Les anticancéreux cytotoxiques :
2.3.1.1. Action en « amont » du matériel génétique : les antimétabolites
Ce sont des analogues structuraux des bases nucléiques ou faux substrats qui vont
s’incorporer dans l’ADN à la place des bases puriques (adénine, guanine) ou pyrimidiniques
(thymine, cytosine, uracile), ou inhiber des voies métaboliques qui participent à la
biosynthèse de ces bases (inhibition de la synthèse d’acide folique par les antifoliques).
a. Les inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique (les antifoliques) :

Méthotrexate, Pémétrexed et Raltitrexed
L’acide folique ou vitamine B9 (« folique » qui vient du mot latin folium voulant dire «
feuille » pour rappeler la richesse des feuilles d’épinards en cette vitamine) est une substance
indispensable à la synthèse de d’ARN et de l’ADN. Les besoins sont particulièrement
importants pour toutes les cellules normales en croissance rapide (embryon, fœtus, enfant,
épithélium) mais aussi, bien entendu, pour les cellules cancéreuses. Elle va subir plusieurs
réductions permettant de générer de l’acide tétrahydrofolique qui est un cofacteur
indispensable à la synthèse des bases puriques (adénine, guanine) et de la thymidine (base
pyrimidinique) passant par la thymidylate synthase (TS) (Figure 2). Dans cette voie
métabolique complexe, nous avons représenté les deux enzymes clés que sont la TS et la
dihydrofolate réductase (DHFR). La DHFR est bloquée par le méthotrexate alors que la TS
est inhibée par les métabolites polyglutamates du méthotrexate et les métabolites actifs du 5-
fluorouracile (5-FU).
Le pémétrexed est un antifolate de dernière génération pour des indications

pneumologiques (mésothéliome, cancer bronchique non à petites cellules) qui possède la
capacité de bloquer simultanément plusieurs enzymes de la voie ; cette molécule inhibe la
DHFR, la TS et la glycinamide ribonucléotide formyltransférase (GARFT).
11
Figure 2: Action des antifoliques et 5FU sur le métabolisme d’acide folique
b. Les antipyrimidiniques : Azacitidine, Capécitabine, Cytarabine, Décitabine,

Fluorouracile et Gemcitabine
Pour la plupart, ces substances exercent des effets complexes passant par l’inhibition
d’enzymes impliquées dans la synthèse de l’ADN mais aussi en s’incorporant dans l’ADN
et/ou l’ARN à la place des nucléotides normaux. On retrouve le 5-FU comme chef de file de
cette famille puisque deux de ces métabolites, le fluorodéoxyuridine monophosphate et le
5-fluorouracile trisphosphate peuvent s’incorporer respectivement dans l’ADN et l’ARN
pour en altérer le métabolisme et la fonction. La gemcitabine s’incorpore dans l’ADN et cette
fixation induit des erreurs irréversibles sur le cadre de lecture. De la même manière,
l’azacitidine, en s’incorporant dans l’ADN va réduire le niveau de méthylation de ce dernier
et donc produire des anomalies de l’expression génique. Finalement, l’incorporation de la
cytarabine est responsable de l’inhibition de l’ADN polymérase et donc de la synthèse du
matériel génétique.
12
c. Les antipuriques : Cladribine, Fludarabine, Mercaptopurine, Pentostatine et

Thioguanine
Ces médicaments ont des modes d’action très voisins des antipyrimidiniques puisqu’ils
entrent dans les cellules pour y être métabolisés et agir comme faux substrats de la voie de
biosynthèse des purines. Ils vont donc altérer la synthèse de l’adénine et de la guanine puis
être incorporés dans l’ADN et l’ARN comme de « fausses bases ». Les plus vieux chefs de
file sont la mercaptopurine et la thioguanine. Ces produits sont des analogues de la guanine
utilisés principalement dans la prise en charge des leucémies.
2.3.1.2. Action directe sur l’ADN ou ses enzymes associées :
Ces produits sont schématiquement divisés en 4 catégories : les alkylants, les

intercalants, les scindants et les inhibiteurs des topoisomérases.
a. Les médicaments alkylants :
- Moutardes à l’azote : estramustine, melphalan, chlorméthine, chlorambucil,

cyclophosphamide, ifosfamide et thiotépa
- Esters bisulfoniques : Busulfan
- Nitrosurés : lomustine, carmustine, fotémustine et streptozotocine
- Dérivés du platine : cisplatine, carboplatine et oxaliplatine
- Divers : mitomycine C, dacarbazine, altrétamine, procarbazine, témozolomide,

pipobroman et trabectédine
L’alkylation est l’action de remplacer un hydrogène (proton) par un groupement alkyle

(méthyle, éthyle, propyle etc. … en fonction du nombre des atomes de carbone). A priori,
cette alkylation peut se faire sur toutes les molécules hydrogénées mais en cancérologie, on
considère que seule l’alkylation du matériel génétique concoure à l’effet cytotoxique. Les
alkylants sont extrêmement réactifs et vont produire des liaisons covalentes entre les brins
d’ADN, ce qui a pour effet d’entraver les processus de réplication et de transcription. De
nombreux produits font partie de cette famille. Nous traiterons ici uniquement le cisplatine
qui, au titre de la famille des organoplatines et de son utilisation large (cancers : ovaire,
testicule, prostate, ORL, vessie et poumon), peut être considéré comme un chef de file.
13
Le cisplatine et autres dérivés du platine : Le cisplatine et ses dérivés, oxaliplatine et

carboplatine, sont hydratés in vivo et agissent comme des alkylants créant des ponts intra- et
intercaténaires dans l’ADN, principalement entre les groupements phosphates et les
guanines. Si les modes d’action sont communs, les trois produits diffèrent par leur
pharmacocinétique et leurs effets indésirables. Ces derniers semblent dépendre du taux de
fixation aux protéines plasmatiques. Ces organoplatines sont tous rapidement excrétés par
voie urinaire, leur vitesse d’élimination dépendant de leur taux de fixation aux protéines
plasmatiques. En pratique, plus le médicament est lié, moins rapide est son excrétion et plus il
est toxique, y compris sur le rein. Le cisplatine a un taux de fixation de plus de 90%. Cette «
rétention » dans l’organisme le rend le plus toxique de tous les dérivés du platine. Il est ainsi
fortement émétisant, néphrotoxique, neurotoxique et ototoxique. Seule la myélotoxicité
semble échapper à cette règle puisque le cisplatine est peu myélotoxique au contraire du
carboplatine. Le cisplatine est probablement un des produits anticancéreux les plus
émétisants. Les malades bénéficient de la prise en charge de cet effet secondaire par un
antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (ou sétron) tel que l’ondansétron. Depuis
peu, on dispose aussi d’un autre antiémétique, l’aprépitant, qui est un antagoniste du récepteur
NK1 de la substance P et qui est utilisé en association avec un sétron et un
glucocorticoïde. La néphrotoxicité du cisplatine peut être réduite par une diurèse forcée
générée par l’hyperhydratation, ce qui n’est pas nécessaire avec le carboplatine et
l’oxaliplatine. On peut encore noter que la cytotoxicité des organoplatines est fortement.
b. Les médicaments intercalants :
- Les anthracyclines : doxorubicine, idarubicine, daunorubicine, épirubicine…
- Les anthracénediones : mitoxantrone
Les médicaments intercalants se placent dans les sillons de l’ADN et forment un

complexe trimérique entre le médicament, l’ADN et la topoisomérase de type II. Cette
formation concoure au blocage de la transcription. Par soucis de clarté, nous les séparons ici
des inhibiteurs directs des topoisomérases. Les deux chefs de file de cette famille sont
l’adriamycine et la daunorubicine qui ont donné naissance au groupe des anthracyclines.
14
Les anthracyclines sont des antibiotiques extraits d’actinobactéries du genre

streptomyces. Leur suffixe rubicine rappelle leur couleur rouge intense bien visible dans les
flacons de poudre pour solution injectable. Elles agissent en s’intercalant entre les deux brins
de l’ADN ce qui bloque l’action de la topoisomérase II, enzyme responsable de la cassure
bicaténaire de l’ADN nécessaire à la transcription. Ces médicaments sont aussi fortement
oxydés dans les mitochondries générant ainsi la production importante de radicaux libres
d’oxygène. Ces radicaux libres (anion superoxyde, peroxyde d’hydrogène, hydroxyle
radicalaire) sont responsables de la cardiotoxicité aiguë de ces médicaments mais aussi,
pour partie, de leur effet anticancéreux. Il est donc difficile de séparer cette toxicité de l’effet
thérapeutique.
c. Les médicaments scindants :
Le principal médicament scindant est la bléomycine. Ce produit est, lui aussi, un

antibiotique d’origine naturelle. Elle agit en induisant des coupures monocatéraires de l’ADN
mais tous ses effets ne sont pas connus. On peut néanmoins insister ici sur le fait que la
toxicité pulmonaire est potentialisée par l’administration simultanée d’oxygène pur. Celle-ci
doit donc être évitée, particulièrement chez les malades ventilés.
d. Les inhibiteurs des topoisomérases :
- Les inhibiteurs des topoisomérases I : irinotécan et topotécan
- Les inhibiteurs des topoisomérases II : étoposide
Les topoisomérases sont des enzymes clés dans les processus de réplication. Elles
permettent de couper les brins d’ADN pour les dérouler (ADN gyrases ou
topoisomérases II) et d’induire des coupures bicaténaires pour séparer les chromosomes
avant la mitose (topoisomérases I). Ces deux types de topoisomérases sont ciblées par des
anticancéreux. Le produit le plus utilisé est l’irinotécan. Il entre dans des protocoles
d’associations d’agents anticancéreux.
L’irinotécan et son principal métabolite actif, le SN-38, sont des inhibiteurs de la

topoisomérase I. Ce blocage produit une cassure monobrin de l’ADN au lieu de la cassure
double brin indispensable à la formation de la fourche de réplication. Cette anticancéreux va
15
donc bloquer les cellules au moment où elles synthétisent de l’ADN, c’est à dire en phase S.
Cette molécule va agir fortement sur les cellules en division ce qui occasionne de fréquentes
diarrhées et une toxicité hématologique à type de leucopénie. On peut aussi noter que ce
produit est un inhibiteur de l’acétycholine estérase. Il peut donc renforcer l’activité du
système parasympathique ou vagal.
L’étoposide est un alcaloïde (composé azoté complexe produit par un organisme

végétal) dérivé de la podophyllotoxine, une substance d’origine naturelle que l’on peut
extraire de Podophyllum peltatum (plante d’Amérique du nord) mais aussi de la célèbre
mandragore (Mandragora officinarum). La podophyllotoxine est un antiviral et anticancéreux
utilisée en application locale dans le traitement des condylomes acuminés (verrues
anogénitales). L’étoposide bloque les cellules en phase S de la mitose du fait de l’induction
de coupures multiples dans l’ADN suite à l’inhibition de la topoisomérase II. En dehors de
ses effets indésirables classiques pour un antimitotique (toxicité digestive et hématologique),
on peut mentionner sa contre-indication chez les malades intolérants au fructose du fait de la
présence de sorbitol dans la préparation galénique.
e. Les poisons du fuseau mitotique :
- Les alcaloïdes de Pervenche : vinblastine, vindésine, vinorelbine et vincristine
- Les alcaloïdes de l’If : paclitaxel, docétaxel et cabazitaxel
Les poisons du fuseau mitotique, appelés aussi agents « tubulo-affines », agissent de

manière directe sur les molécules de tubuline indispensables à la constitution du fuseau
mitotique et à la migration polaire des chromosomes pendant la mitose. Tous les médicaments
de cette famille sont caustiques au point d’injection et nécessitent des précautions et une
surveillance particulières. On doit prévenir l’extravasation et des mesures d’urgence seront à
mettre en place rapidement en cas de survenue. On dispose de deux familles de produits
d’origine naturelle :
 Les alcaloïdes de la Pervenche (Vinca rosea) ont une dénomination commune

internationale qui débute toujours par « vin » : vinblastine, vindésine vincristine. Ces
produits utilisés depuis le début des années 1960 produisent une déstabilisation de la tubuline.
16
 Les alcaloïdes de l’If (Taxus baccata) ou « taxanes » ont une dénomination commune
internationale qui se termine toujours par « taxel » : paclitaxel, docétaxel et agissent en
stabilisant la tubuline et dont en empêchant les processus de
polymérisation/dépolymérisation nécessaires à la constitution et à la rétraction du fuseau
mitotique.
Les alcaloïdes de la Pervenche se lient à la tubuline qui est une protéine cytosolique
existant sous deux formes : dimérique et multimérique. La vinblastine et ses analogues se
fixent sur le dimère et empêchent donc la polymérisation. Ce blocage va s’exprimer sur les
cellules en division en bloquant la mitose en métaphase mais aussi sur les neurones où ces
molécules vont perturber la formation des neurotubules et la neurotransmission.
Les « taxanes » (paclitaxel, docétaxel) sont des anticancéreux apparus récemment. Ils
favorisent l'assemblage des dimères de tubuline en microtubules Ainsi, ils stabilisent les
microtubules en inhibant leur dépolymérisation et en figeant le réseau microtubulaire qui
devient incapable de se réorganiser comme cela est nécessaire lors de l'interphase et de la
mitose.
f. Divers :
Finalement, dans cette catégorie des inhibiteurs de protéines agissant « en aval » de l’ADN
on trouve la L-asparaginase et le bortézomib. La L-asparaginase est une enzyme injectable qui
hydrolyse l’asparagine sanguine, la rendant ainsi indisponible pour les cellules leucémiques qui
sont, au contraire des cellules normales, incapables de réaliser une synthèse de novo d’asparagine.
Elle est peu toxique sur le plan hématologique et expose, du fait de sa nature peptidique,
essentiellement à un risque allergique. Le bortézomib est un inhibiteur réversible et très sélectif du
protéasome, grosse structure protéique à activité enzymatique impliquée dans la dégradation des
protéines ubiquitinylées. Cette inhibition conduit à un arrêt du cycle cellulaire et à une apoptose.
Ce médicament est utilisé dans le traitement du myélome multiple.
17
2.3.2. Les modulateurs de la réponse biologique :
a. Immunomodulateurs et hormonothérapie:
- Modulateurs de la réponse de l’hôte : BCG thérapie, Interleukine-2 et Interféron-α
- Antagonistes du récepteur des oestrogènes : fulvestrant, tamoxifène et torémifène
- Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, exemestane et létrozole
- Antagoniste de la Gn-RH : dégarélix
- Antagonistes de la testostérone: bicalutamid, ecyprotérone, flutamid et enilutamide
- Agonistes de la LH-RH : buséréline, goséréline, leuproréline et triptoréline
- Oestrogènes : diéthylstilbestrol
- Progestatifs : médroxyprogestérone et mégéstrol
- Analogues de la somatostatine : lanréotide et octréotide
Les axes hormonaux sont particulièrement ciblés dans le cadre du traitement du cancer
hormonodépendant de la prostate (Figure 3). Le cancer prostatique passe par plusieurs stades
dont le premier est souvent qualifié d’« hormonosensible » car les cellules voient leur
prolifération stimulée par la testostérone. Dans un délai moyen de 24 mois après l’instauration
du traitement, les cellules peuvent présenter des mutations qui les rendent hormonorésistantes.
Dans la première phase, le traitement repose sur les analogues de la LH- RH. Ces produits
activent le récepteur hypophysaire de l’hormone hypothalamique LH-RH ou Gn-RH. Ce
choix thérapeutique peut sembler étonnant puisqu’il va conduire à une majoration de la
synthèse et de la libération de la testostérone testiculaire (effet « flare up » qui veut dire «
embrasement »). On limite les effets de cette hormone par l’utilisation préalable d’un
antagoniste du récepteur de la testostérone. Puis, dans une deuxième phase, le récepteur de la
LH-RH se désensibilise et les sécrétions de la LH et de la FSH s’effondrent, abolissant ainsi
la sécrétion de la testostérone. Les effets sur le cancer primitif et ses métastases peuvent être
spectaculaires. Dans les stades avancés, on peut utiliser un antagoniste du récepteur de la LH-
RH et du diéthylstilbestrol. Ce dernier est un œstrogène synthétique tristement célèbre. Son
emploi sous le nom de Distilbène®, chez des femmes enceintes a occasionné de nombreuses
18
malformations ainsi que des effets retardés chez des filles nées de femmes ayant pris le
produit pendant leur grossesse (cancer du vagin à petites cellules, fausses couches multiples).
Sa seule indication est le cancer prostatique avancé où il réduit les effets de la testostérone et
exercerait des effets spécifiques indépendants de son récepteur.
L’hormonothérapie est aussi utilisée dans la prise en charge du cancer du sein sensible à
l’action proliférative des oestrogènes. On utilise des antagonistes du récepteur des oestrogènes
et des inhibiteurs de l’aromatase, une enzyme localisée dans de nombreux tissus comme
l’ovaire, le cerveau, le tissu adipeux, la peau ou l’os et qui convertit la testostérone en
oestradiol. Finalement, ce cancer peut aussi répondre à des dérivés synthétiques de la
progestérone.
Les analogues de la somatostatine (agonistes du récepteur SSTR2) ont des indications

limitées aux tumeurs neuroendocrines carcinoïdes.
Figure 3: Schéma de traitement du cancer hormonodépendant de la prostate
19
b. Les anticorps monoclonaux et les inhibiteurs de kinases :
- Anticorps monoclonaux dirigés contre les lymphocytes (cible entre parenthèses) :

rituximab, (CD20, lymphocytes B) alemtuzumab (CD52, lymphocytes B et T) et catumaxomab
(CD3, lymphocytes B)
- Anticorps monoclonaux dirigés contre les récepteurs HER (cible entre

parenthèses) : cétuximab, (EGFR, HER1) panitumumab (EGFR, HER1) et trastuzumab
(HER2)
- Anticorps monoclonal dirigé contre le VEGF : bévacizumab
- Les inhibiteurs des tyrosines kinases (cible entre parenthèses) : dasatinib (Bcr-
Abl), imatinib (Bcr-Abl), nilotinib (Bcr-Abl), erlotinib (HER1), géfitinib (HER1) et lapatinib
(HER1/HER2)
- Les Inhibiteur de la protéine kinase mTOR : évérolimus, temsirolimus
La dernière révolution dans le domaine des médicaments anticancéreux porte sur le

ciblage spécifique de voies de transduction intracellulaires impliquées dans le développement
de certains cancers. On y trouve des anticorps monoclonaux et des inhibiteurs de kinases. Ces
médicaments ciblent le récepteur de l’Epidermal Growth Factor (EGFR) et son activité
tyrosine kinase ont été développés. Ce récepteur fait partie d’un groupe de quatre
récepteurs à activité tyrosine kinase (Figure 4) : HER1 (= ErbB-1 ou EGFR), HER2 (=
ErbB-2 ou HER2/c- neu), HER3 (= ErbB-3) et HER4 (= ErbB-4). L’homo ou
l’hétérodimérisation de ces récepteurs conduit à la stimulation de leur activité
enzymatique. Ils s’autophosphoryles sur les résidus tyrosine intracellulaires (Y) et activent
ainsi leur voie de couplage qui conduit à la synthèse d’ADN et à la prolifération cellulaire. On
dispose d’anticorps monoclonaux qui ciblent EGFR et HER2 (cétuximab, panitumumab,
trastuzumab ; suffixe « mab » pour les anticorps monoclonaux) et des bloqueurs plus ou
moins sélectifs de l’activité kinase (phosphorylation) des quatre récepteurs HER (géfitinib,
erlotinib, lapatinib ; suffixe « nib » pour les inhibiteurs de tyrosine kinase) (Figure 4).
20
Figure 4: Exemple de bloqueurs de l’activité kinase des 4 récepteurs HER
II. Livret thérapeutique et prise en charge thérapeutique au

niveau de la pharmacie [3 ; 5] :
1. Le livret thérapeutique :
Le livret thérapeutique est un document destiné à aider l’ensemble des professionnels de

santé et listant les produits pharmaceutiques à utiliser préférentiellement dans chaque
établissement. Il s’inscrit dans l’ensemble des actions qui menées par les professionnels de
santé pour l’amélioration des prises en charge fournis dans chaque service médicale.
Les établissements de santé établissent la liste des médicaments dont l’usage est
recommandé au sein de l’établissement. Le livret thérapeutique reprend cette liste par ordre
alphabétique et par classe thérapeutique en précisant les DCI, les noms commerciaux, les
équivalences thérapeutiques.
21
Le prescripteur peut consulter le livret thérapeutique pour s’assurer de la disponibilité

du médicament au sein de la pharmacie de l’établissement hospitalier dont il dépend et donc
sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient.
Ces médicaments sont détenus en stock permanent dans la pharmacie d’un

établissement hospitalier de l’établissement pour répondre aux besoins d’assurer la prise en
charge des patients hospitalisés et suivies au niveau des différents centres hospitaliers.
Le livret thérapeutique comporte également des recommandations de bon usage de ces

médicaments et les données pharmaco-économiques utiles au prescripteur.
 L’accès informatique au livret thérapeutique est favorisé.
 Le livret thérapeutique assure :
 La lutte contre le gaspillage
 Permet au pharmacien de s’engager à fournir aux moindres coûts les médicaments
 La bonne qualité des soins
 La sécurisation de circuit
 …
2. Dispensation du médicament :
La dispensation est définie dans la loi 17-04 comme l’acte pharmaceutique associant à
la délivrance des médicaments :
 l’analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale,
 la préparation éventuelle des doses à administrer,
 la mise à disposition des informations et des conseils nécessaires au bon usage du

médicament.
Les risques encourus à cette étape sont ceux générés par l’étape de prescription
auxquels s’ajoutent ceux inhérents aux actes de dispensation liés à :
22
 un défaut d’analyse d’ordonnance,
 une erreur de préparation,
 une erreur de cueillette.
L’organisation du circuit permet la transmission en temps réel à la pharmacie

d’établissement hospitalier de la prescription médicamenteuse et assure la mise à disposition
des médicaments dans les délais requis.
L’acte de dispensation nécessite la proximité géographique entre la pharmacie de

l’établissement hospitalier et les services d’hospitalisation concernés. Compte tenu de leurs
compétences respectives, il convient de privilégier les relations entre les personnels des unités
de soins et ceux de la pharmacie.
2.1. Personnels habilités :
L’analyse pharmaco-thérapeutique des ordonnances relève exclusivement de la

compétence du pharmacien.
La préparation galénique des doses est une opération réalisée par un pharmacien ou un
préparateur en pharmacie sous la responsabilité du pharmacien.
2.2. Analyse de l’ordonnance médicale :
Cette analyse s’applique à toutes les prescriptions avant leur délivrance et leur
administration.
L’attention devra porter particulièrement sur les situations à forte valeur ajoutée de
l’analyse de l’ordonnance telles que celles qui concernent les patients porteurs de pathologies
lourdes, de défaillance d’émonctoire, d’intolérance ou nécessitant un traitement
polymédicamenteux.
Dans certaines situations, l’urgence de mise en œuvre du traitement rend difficile la

réalisation de cette analyse avant administration; elle devra être réalisée dans les délais choisis
au mieux des intérêts du patient.
23
L'analyse de l’ordonnance comporte deux étapes :
 l'analyse réglementaire,
 l'analyse pharmaco-thérapeutique.
Le système d’information hospitalier assure au pharmacien la transmission, dans le

respect du secret professionnel, des données du dossier patient utiles à l’analyse
d’ordonnance, notamment les données biologiques et physiopathologiques.
2.2.1. Analyse réglementaire de l’ordonnance :
L’analyse réglementaire consiste à contrôler :
 l’exhaustivité des données administratives requises par la réglementation :
 identification de l'établissement et de l'unité de soins,
 nom et qualité du prescripteur et le cas échéant, sa qualification ou son titre,
 habilitation du prescripteur,
 date et signature du prescripteur,
 numéros de téléphone ou de télécopie et, le cas échéant, adresse électronique du

prescripteur,
 nom, prénoms, âge, sexe, poids et taille du patient,
 dénomination des médicaments prescrits, dosage, présentation, posologies, formules

détaillées pour les préparations,
 durée de traitement (ou nombre d'unités de conditionnement prescrites).
 La conformité de la prescription à la réglementation pour les médicaments à

prescription restreinte :
 spécialité médicale,
 qualification ou titre du prescripteur,
 mentions devant figurer sur la prescription.
24
La présence de tous les renseignements requis permet la validation réglementaire de la

prescription.
2.2.2. Analyse pharmaco-thérapeutique de l’ordonnance :
L’analyse pharmaco-thérapeutique des prescriptions est réalisée par un pharmacien ou

par un interne en pharmacie ayant reçu délégation.
Cette analyse consiste à vérifier la sécurité, la qualité, l’efficacité et l’efficience de la

prescription, notamment sa conformité avec :
 les résumés des caractéristiques des produits (RCP)
 les recommandations et les protocoles validés
 les informations scientifiques actualisées,
 les données pharmaco-économiques,
 les avis et informations sur les médicaments élaborées par la Commission de

transparence
Afin d’identifier d’éventuelles anomalies, l'analyse pharmaco-thérapeutique consiste

à vérifier:
 la cohérence des prescriptions,
 les éventuelles redondances pharmaco-thérapeutiques,
 les posologies (doses, durées et rythmes d'administration),
 les compatibilités ou incompatibilités physico-chimiques,
 les interactions pharmacodynamiques, pharmacocinétiques, cliniques ou contenant-

contenu,
 les effets indésirables potentiels,…
Pour effectuer cette analyse pharmaco-thérapeutique, le pharmacien a accès au dossier

patient pour tout vérification de données cliniques, biologiques… du patient et ce à travers
des interventions pharmaceutiques :
25
 une proposition de suppression de médicaments redondants,
 une proposition de modification de posologie,
 une information à prendre en compte lors de l’administration ou du suivi du

traitement,
 une proposition d’équivalent thérapeutique, figurant au livret thérapeutique et/ou

recommandé dans les protocoles validés, ou dans les conférences de consensus
internationales et nationales,
 une proposition de traitements correcteurs des effets indésirables prévisibles,
 ou toute autre proposition visant à améliorer la prise en charge thérapeutique.
Dans tous les cas, la mise en œuvre des propositions du pharmacien est soumise à la
validation du prescripteur et au changement de sa prescription.
Dans les situations où le pharmacien diagnostique un risque thérapeutique majeur, le

pharmacien doit refuser de dispenser et en informer immédiatement le prescripteur de façon à
aboutir dans les meilleurs délais à une décision consensuelle. Cette décision fait l’objet d’une
opinion écrite motivée et argumentée, archivée dans le dossier du patient.
L’utilisation de systèmes informatisés d'aide à l'analyse pharmaco-thérapeutique est

recommandée.
Cette analyse est formalisée, enregistrée et archivée. Les modalités en sont définies dans
une procédure écrite.
L’ordonnance de sortie comportant des médicaments dispensés par le personnel de la

pharmacie d’établissement hospitalier aux patients ambulatoires fait l’objet d’une analyse
réglementaire et pharmaco-thérapeutique.
2.3. Préparation des doses à administrer :
Compte tenu des nombreuses interprétations données à ce terme, il est indispensable de

le définir :
26
On entend par « préparation des doses à administrer » la préparation galénique des

doses quand celle-ci est nécessaire. Ce terme ne doit pas être confondu avec la «
reconstitution » de spécialités pharmaceutiques.
Cette opération inclut les préparations magistrales, la division des présentations

multidoses et leur reconditionnement sous formes unitaires, ainsi que l’étiquetage.
Elle peut faire appel à diverses opérations de pharmacotechnie (ex : solubilisation,

mélange, pesée, filtration, …).
Elle est développée au sein des pharmacies d’établissements hospitaliers et réalisée

conformément aux « Bonnes pratiques de préparation à l’hôpital ».
2.4. Délivrance :
- La délivrance du médicament par la pharmacie d’établissement hospitalier vise à

mettre à disposition, dans un délai cohérent avec les besoins du patient, les médicaments
nécessaires à la mise en œuvre de son traitement.
- Elle est effectuée par les préparateurs en pharmacie, les pharmaciens ou les internes ou
étudiants en pharmacie ayant reçu délégation du pharmacien gérant. Le pharmacien gérant
organise les opérations de délivrance effectuées au sein de la pharmacie d’établissement
hospitalier afin d’assurer la qualité et la sécurité de ce processus : des opérations de contrôle
des différentes opérations sont mises en place.
- La délivrance s’effectue sous le contrôle effectif d’un pharmacien.
- A ce jour, la mise à disposition des médicaments auprès de la personne hospitalisée se

fait selon trois modalités qui ont chacune des caractéristiques importantes pour la sécurité
thérapeutique :
 le renouvellement de la dotation pour besoins urgents
 la délivrance nominative globalisée pour une durée définie
 la délivrance nominative prise par prise
27
2.4.1. Renouvellement de la dotation pour besoins urgents :
Les médicaments de la dotation pour besoins urgents font l’objet d’une liste limitée
qualitativement et quantitativement en adéquation avec les besoins des patients pris en charge
dans l’unité. Elle est établie en concertation par le responsable de l’organisation médicale et le
pharmacien et fait l’objet régulièrement d’une révision. Le personnel pharmaceutique est
chargé de la gestion de cette dotation : retour de médicaments non utilisés, vérification des
dates de péremption, vérification des conditions de conservation. Il prend en charge le
réapprovisionnement sur présentation du double des documents de prescription, après
l’administration du médicament et, selon l’organisation de l’établissement, depuis la PUI ou
depuis l’un de ses autres emplacements géographiques autorisés, proches ou intégrés aux
unités de soins.
2.4.2. Délivrance globalisée :
Après analyse de l’ordonnance, la pharmacie d’établissement hospitalier délivre à

l’unité de soins les médicaments nécessaires au traitement des patients pour une durée variant
de un à plusieurs jours. Dans ce cas, la répartition des doses, patient par patient, sera faite
dans l’unité de soins.
Il est souhaitable qu’à terme, la délivrance globalisée ne concerne que les services pour
lesquels le délai entre prescription et administration ne permet pas la réalisation de l’acte de
délivrance nominative par la pharmacie.
2.4.3. Délivrance nominative :
La délivrance est dite nominative lorsque, après analyse de l’ordonnance d’un patient,
les médicaments sont délivrés pour ce patient, prise par prise et pour des durées variant de un
à plusieurs jours. Elle peut être journalière ou hebdomadaire ou encore à périodicité variable.
Ces modalités sont définies en concertation par la pharmacie d’établissement hospitalier et le
secteur clinique. Elle respecte alors la procédure qui définit les modalités d’identification du
patient dans l’établissement de santé.
28
De plus, des procédures spécifiques liées à la nature des médicaments à dispenser

(médicaments dérivés du sang, médicaments sous ATU…) pourront être mises en œuvre lors
de l’étape de délivrance nominative par la pharmacie d’établissement hospitalier.
La délivrance nominative est l’organisation privilégiée mise en œuvre aussi souvent que
possible. L’automatisation des opérations réalisées lors de la délivrance nominative doit
pouvoir permettre l’extension de ce mode de délivrance.
2.4.4. Les différentes opérations liées à la délivrance :
Il s’agit de :
 la traduction des données de prescription en données de délivrance en vue du choix

de la nature des doses médicamenteuses et du calcul de leur nombre pour une période
donnée,
 la cueillette des doses unitaires médicamenteuses,
 la répartition des doses unitaires médicamenteuses, en vue de mettre à disposition

dans un contenant adapté et sécurisé le traitement nécessaire et suffisant pour la
période de délivrance concernée, prêt à être administré.
2.4.5. Les outils informatiques :
Les outils dont doit disposer la pharmacie d’établissement hospitalier pour les
opérations de délivrance, qu’elle soit nominative ou globalisée, doivent permettre :
 de faciliter l’interface avec les étapes précédentes (prescription, analyse pharmaco-

thérapeutique) et avec la suivante (administration) : édition de plans de cueillette, calcul
du nombre de doses médicamenteuses à délivrer,
 d’éditer automatiquement les éléments permettant l’identification du contenant du

traitement du patient : nom, prénom, unité de soin destinataire, voire du médicament
(nom, forme pharmaceutique, dosage),
 d’indiquer des recommandations d’utilisation du médicament (exemple : prise à

distance des repas), dans le cadre de l’aide à l’administration pour le personnel infirmier
ou d’un programme éducatif pour le patient,
29
 d’assurer le contrôle de l’adéquation entre nature et quantité des produits délivrés par
rapport à ceux attendus (lectures code-barres ou autre),
 d’assurer la traçabilité des données de délivrance.
2.5. Mise à disposition des informations et des conseils nécessaires au bon

usage du médicament :
Cet acte pharmaceutique a pour objectif d’optimiser la prise en charge thérapeutique du

patient hospitalisé et accompagne chaque délivrance.
Selon leur nature, les informations peuvent être délivrées par les pharmaciens, les
étudiants en pharmacie ou les préparateurs en pharmacie. Les destinataires de ces
informations peuvent être les prescripteurs, le personnel infirmier et les patients.
Les informations s’appuient sur le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et les
données acquises de la science et peuvent concerner :
 les modalités d'administration des médicaments :
 moment de l'administration,
 voie d'administration,
 pour les solutions injectables : solvant à utiliser, mode et durée d'injection,…
 les conditions et durées de conservation,
 les stabilités des médicaments dans le temps selon leurs formes galéniques ou leurs
dilutions,
 les précautions d'emploi spécifiques,
 les compatibilités contenant – contenu, et le cas échéant, celles des médicaments

entre eux,
 les délais de livraison ou la disponibilité ou tout autre élément informant le

prescripteur que sa prescription ne sera pas honorée dans les délais attendus.
30
Ces informations sont formalisées par écrit et diffusées si possible, dans le réseau
informatique de l’établissement sur support, adapté à l'organisation retenue pour la
dispensation des médicaments et la circulation des informations dans l'établissement.
L’informatisation totale du circuit du médicament facilite à la fois la réalisation de

l’étape de dispensation et l’interface avec l’étape précédente (prescription) et avec la suivante
(administration).
2.6. Transport des médicaments entre la pharmacie d’établissement

hospitalier et les unités de soins :
Le transport des médicaments entre la pharmacie d’établissement hospitalier et les

unités de soins est sous la responsabilité du pharmacien.
Les chariots ou conteneurs clos et de préférence fermés ou disposant d’un système de

fermeture assurant la même sécurité sont acheminés vers les unités de soins dans des
conditions respectant la sécurité des médicaments, des personnels et des usagers.
Un système spécifique de transport permet de répondre à la demande ponctuelle,

incluant l’urgence, et de limiter les déplacements des personnels.
Le transport des médicaments à conserver à basse température (au réfrigérateur ou au

congélateur) doit faire l’objet d’une procédure garantissant le respect de la chaîne du froid.
2.7. Réception des médicaments au sein de l’unité de soins :
Le lieu et les personnes en charge de la réception des médicaments sont clairement

identifiés. Les procédures écrites (signature d’un bon de livraison, etc.) sont respectées. Les
médicaments réceptionnés sont tenus hors de portée des patients et du public.
III. Préparation des anticancéreux :
1. Generalites :
La reconstitution des chimiothérapies anticancéreuses s’est progressivement orientée

vers une centralisation au sein de la pharmacie à usage intérieur de l’établissement de santé et
ce pour deux raisons principales :
31
 assurer une meilleure sécurité thérapeutique pour le patient. L’application des Bonnes
Pratiques de Fabrication permet de satisfaire aux exigences de rigueur dans la prescription, la
reconstitution, la délivrance et l’administration des anticancéreux,
 assurer une meilleure protection du personnel.
Ces substances présentent, au cours de leur manipulation, des risques potentiels de

toxicité aiguë avec des réactions locales (rougeur, irritation,…) et générales (prurit, altérations
hépatiques,…) ou de toxicité retardée avec des effets mutagènes, carcinogènes et tératogènes.
Cette dernière est la moins objectivée à l’heure actuelle. Elle conduit, cependant à exclure des
postes de préparation des anticancéreux les femmes enceintes [6]. Ces risques résultent d’un
contact direct (peau, muqueuse, cornée,…) avec l’anticancéreux ou de son inhalation sous
forme d’aérosol [7].
La centralisation de la reconstitution est recommandée. Les établissements de santé qui

souhaitent être autorisés à pratiquer des soins en cancérologie assurent la reconstitution des
cytostatiques selon les recommandations de bonnes pratiques sous la responsabilité d’un
pharmacien. De plus, la préparation des traitements cytotoxiques doit être réalisée dans une
unité de reconstitution centralisée sous la responsabilité d’un pharmacien et cet objectif doit
être priorisé.
Les conséquences pratiques de la centralisation se traduisent par un certain nombre

d’avantages :
 standardisation des pratiques,
 réduction des erreurs de médication,
 mise en place d’un système d’assurance qualité,
 réduction du risque de contamination microbiologique,
 rationalisation de la consommation des anticancéreux avec réduction des stocks dans

les unités de soins mais aussi lutte contre le gaspillage des flacons entamés,
 temps dégagé pour l’infirmière afin de mieux se consacrer aux soins des patients,
32
 meilleure intégration du pharmacien dans l’équipe médicale.
 Tout ceci nécessite cependant une rigueur dans l’organisation depuis l’établissement
de la prescription jusqu’à la remise du produit fini dans l’unité de soins.
2. Description du processus de reconstitution :
Dans ce contexte, il est indéniable que l’équipement informatique est nécessaire. Le

logiciel doit permettre au minimum l’analyse pharmaceutique de la prescription, l’édition des
fiches de fabrication. La connexion en réseau avec les services devra être développée, en
particulier la prescription.
La première étape consiste à obtenir les protocoles de la part des médecins. Ces
protocoles sont harmonisés dans les équipes et/ou entre les équipes et validés par les
pharmaciens quant à leur faisabilité. Ils doivent être maintenus régulièrement à jour. La
stabilité des préparations reconstituées est étudiée.
2.1. Prescription et analyse de la prescription [7-9] :
De nombreux services (oncologie, hématologie, pneumologie, pédiatrie, dermatologie,

rhumatologie…) peuvent être concernés par la prescription d’anticancéreux, ce qui implique
une organisation maîtrisée avec une harmonisation du support de prescription.
L’analyse porte sur les points suivants :
 présence des mentions légales : identification du prescripteur, identification de

l’unité fonctionnelle et du service, date de la prescription, identification du patient ;
 taille, poids et/ou surface corporelle, âge et créatinine : cohérence des chiffres ;
 identification du protocole, du numéro de cure et des jours d’administration.

L’existence du protocole dans la base de données informatique facilite l’analyse
pharmaceutique. Si le protocole n’est pas connu, le pharmacien devra le valider après
contact avec le prescripteur ;
 nom du médicament prescrit et posologie. Le contrôle pharmaceutique portera sur le

calcul des doses ainsi que sur l’analyse des doses cumulées ;
33
 contrôle du volume du conditionnement final et du solvant de dilution ;
 contrôle de la concentration finale du principe actif (problèmes de stabilité et de

tolérance) ;
 contrôle de la voie d’abord utilisée ;
 contrôle des éventuels produits complémentaires de la chimiothérapie (dose, ex :

MESNA) ;
 vérification du nom et de la signature du prescripteur.
2.2. Établissement de la fiche de fabrication standard [9] :
Elle indique :
 le nombre total de flacons du médicament à utiliser,
 le solvant de reconstitution (nature, volume à utiliser),
 le solvant de dilution,
 le volume exact de médicament à prélever,
 la forme et le volume du conditionnement final,
 le calendrier de production selon le schéma de cure,
 le modèle d’étiquette.
Les fiches de fabrication sont contrôlées et contresignées par le pharmacien. Une fois
ces contrôles effectués, après avoir obtenu le feu vert du prescripteur, les manipulateurs
peuvent débuter la reconstitution des anticancéreux selon les instructions indiquées sur les
fiches de fabrication.
2.3. Gestion du feu vert [10] :
La reconstitution n’est réalisée qu’après confirmation médicale de la cure prévue en

fonction des éléments suivants :
34
 la tolérance du cycle précédent,
 l’état clinique du patient,
 la vérification des prérequis biologiques. Ils varient en fonction des protocoles et

concernent essentiellement :
 l’hématologie (polynucléaires neutrophiles, plaquettes, hématies),
 la fonction rénale (créatininémie),
 la fonction hépatique (bilirubinémie, transaminases).
De plus, pour les hôpitaux de jour, il convient de s’assurer de la présence physique du

patient dans le service avant d’effectuer la préparation.
2.4. La fabrication proprement dite [7 ; 8] :
Les matières premières, le matériel nécessaire à la réalisation de la préparation sont

collectés par l’aide-manipulateur puis présentés au manipulateur qui, après avoir contrôlé la
conformité des produits sortis, se conforme à la fiche de fabrication et assure la reconstitution
si nécessaire, la dilution et le conditionnement de l’anticancéreux.
Toutes les manipulations sont standardisées, procédurées et diffèrent selon que le

principe actif est conditionné sous forme de lyophilisat ou de soluté injectable, de même selon
le type du conditionnement final. Une formation à la manipulation doit être effectuée. Des
procédures doivent décrire les techniques de préparation pour éviter la libération de poudres
ou de liquides en aérosol dans l’environnement.
Le branchement préalable de la ligne de perfusion limite la contamination de la

préparation. Pour protéger le personnel lors de la manipulation ultérieure du produit fini et
pour protéger le patient, il convient avant d’ajouter l’anticancéreux que la ligne de perfusion
soit purgée avec le solvant de dilution.
L’agent qui ne manipule pas valide les volumes d’anticancéreux prélevés, saisit les
numéros de lot à la fois du principe actif, des solvants et des dispositifs médicaux utilisés.
35
Les étiquettes apposées sur le conditionnement final (poche, seringue, cassette) ainsi
que sur l’emballage secondaire doivent porter les mentions suivantes :
 nom du service,
 nom, prénom et date de naissance du patient,
 nom et dose totale de l’anticancéreux,
 type de solvant et volume total de la préparation,
 jour de la cure,
 date et heure de fabrication, date et heure de péremption,
 mentions d’administration particulières,
 conditions de conservation,
 numéro d’ordonnancier.
L’étiquette de l’emballage secondaire peut être détachée pour être repositionnée dans le
dossier patient (traçabilité).
Le pharmacien assure la libération paramétrique de la préparation avant acheminement

dans l’unité de soins :
 concordance entre le produit fini et la prescription,
 vérification des numéros de lot des produits utilisés,
 contrôle visuel de la limpidité et de la coloration de la préparation, qualité de purge

du perfuseur, étanchéité,
 vérification des mentions portées sur l’étiquette (date de péremption, conditions de

conservation,…).
Dès libération du produit fini, il doit être transporté dans le service de soins pour être
administré. Les conditions du transport sont protocolées, sécurisées (conteneur fermé).Le
matériel et les flacons d’anticancéreux utilisés sont éliminés dans un sac plastique renforcé,
clos et étanche pour être incinérés à 1200°C dans un incinérateur à pyrolyse (figure 5).
36
Figure 5: Processus de validation
37
IV. Stabilité :
1. Definitions :
La stabilité physico-chimique peut être définie comme le temps pendant lequel le

principe actif natif ou modifié conserve son intégrité sur les plans qualitatif et quantitatif. La
dégradation chimique du principe actif résulte généralement de réactions d’hydrolyse,
d’oxydation ou de photolyse. La dégradation physique résulte de phénomènes de
précipitation, compléxation ou adsorption pouvant être corrélés à des incompatibilités de
solvant, pH ou contenant [1].
La compatibilité physique relève d’un examen visuel pour détecter un éventuel

précipité, un changement de couleur, une formation de gaz ; la turbidité est également évaluée
ainsi que la taille des particules, un comptage particulaire complète l’examen [11].
La stabilité chimique est déterminée uniquement avec une méthode séparative telle que
l’HPLC, l’évolution du pH et de l’osmolarité. Les méthodes non séparatives telles que la
spectrophotométrie d’absorption moléculaire sont plus rapides et simples mais ne
différencient pas toujours les produits de dégradation de la molécule initiale. Elles détectent
néanmoins le pourcentage de dégradation du principe actif. De nouvelles approches pour
étudier la stabilité commencent à apparaître telles que l’évaluation de la mort cellulaire
induite par l’agent anticancéreux ou l’activité biologique des anticorps monoclonaux.
Concernant les anticorps monoclonaux, les méthodes pour évaluer la stabilité peuvent
reposer sur la biochimie, l’immunochimie, l’évaluation de l’activité biologique en plus de la
stabilité chimique [11]. La dégradation des protéines en solution est due à plusieurs
mécanismes tels que la protéolyse, la désamidification et la polymérisation qui peuvent
conduire à une diminution de l’activité et à une augmentation du risque immunogène. Pour
prévenir de tels phénomènes, les anticorps monoclonaux se conservent au réfrigérateur, en
solution à pH neutre. Il est conseillé de ne pas les agiter vigoureusement et de ne pas trop les
diluer pour éviter la formation d’agrégats, le polysorbate est souvent utilisé comme excipient
pour éviter cette polymérisation [12].
38
L’objectif en matière de stabilité physico-chimique est de pouvoir garantir la stabilité de

chaque médicament de la réception de la spécialité à la fin de l’administration. Cette stabilité
est multiparamétrique.
2. Facteurs influençant la stabilite :
2.1. Composition de la spécialité :
Un même principe actif formulé avec des excipients différents peut présenter des durées
de stabilité différentes (ex changement de formule du 5FU). L’extrapolation d’une donnée de
stabilité d’un principe actif d’une spécialité à une autre n’est donc possible que si la
formulation est strictement identique. De plus la mise en forme galénique du principe actif
peut influencer sa stabilité.
2.2. Forme chimique du principe actif :
A titre d’exemple l’Etoposide se comporte très différemment du phosphate d’étoposide.

L’Etoposide est très peu soluble dans l’eau, sa formulation contient un solvant non aqueux,
alors que le phosphate d’Etoposide est soluble en phase aqueuse ce qui permet une meilleure
stabilité. Il n’est donc pas possible d’extrapoler une donnée de stabilité de différentes formes
chimiques du même principe actif.
2.3. Solvants de dilution :
En pratique courante les solvants utilisés sont le chlorure de sodium 0,9% ou le glucose
5%, plus rarement le Ringer lactate. Ces solvants peuvent interagir soit par interaction directe
soit par effet pH. Les solutions de glucose 5% ont un pH acide alors que les solutions de
chlorure de sodium 0,9% sont neutres. Le Ringer lactate, dont le pH est compris entre 5 et 7,
est composé de chlorure de sodium, chlorure de potassium, chlorure de calcium dihydraté et
lactate de sodium.
2.4. Concentration finale :
La concentration finale est évidemment variable puisque dépendante du protocole et du

patient. Pour garantir la stabilité du produit fini, il est nécessaire de placer le principe actif à
une concentration identique ou la plus proche d’une concentration pour laquelle la donnée de
stabilité est connue.
39
2.5. Conditions de conservation :
a. Température :
Si classiquement, la conservation au froid permet d’améliorer la durée de stabilité du

produit fini, certains principes actifs voient leur stabilité compromise au froid, c’est le cas du
5FU qui précipite au réfrigérateur.
Certains auteurs préconisent la congélation, attention toutefois aux conditions de

congélation/décongélation qui doivent être maîtrisées pour éviter la dégradation lors du
processus (four micro ondes).
b. Exposition à la lumière :
L’exposition à la lumière est également à prendre en compte pour les principes actifs
photosensibles. La photodégradation des molécules photosensibles dépend à la fois de la
longueur d’onde de la radiation lumineuse et de son intensité. La lumière solaire est la plus
agressive et la lumière fluorescente la moins agressive [13]. Cette notion d’exposition doit
être corrélée au temps d’administration et au temps d’exposition. En effet, dans tous les cas,
une substance photosensible doit bénéficier de conditions de stockage à l’abri de la lumière.
Cependant, si l’administration est courte, il est inutile d’utiliser des matériels d’administration
opaques.
2.6. Contenant final :
Les matériaux utilisés pour la fabrication des contenants des médicaments (poches,
perfuseurs, diffuseurs…) peuvent être à l’origine d’interactions avec les solutions mises à leur
contact. Différents matériaux plastiques peuvent interagir avec la solution du principe actif.
Deux types de phénomènes doivent être considérés [11] :
 les interactions dans le sens contenu-contenant qui consistent en la fixation plus ou

moins importante des principes actifs sur les matériaux (adsorption, absorption et
perméation), résultant en une diminution de la dose injectée.
 les interactions dans le sens contenant-contenu qui consistent en une migration d’un
constituant du matériau dans la solution médicamenteuse. Ce phénomène, beaucoup plus
40
grave, se produit par exemple avec des solvants non aqueux qui en présence de PVC
entraînent le relargage dans la solution de plastifiants, les DEHP hépatotoxiques. Ces
différents éléments indiquent qu’il n’est pas possible d’extrapoler les données de stabilité
d’un contenant à l’autre.
a. Verre :
Le verre est un solide non cristallin, constitué d’un mélange d’oxydes, ses avantages
sont l’inertie chimique, la transparence, l’imperméabilité aux gaz et à la vapeur d’eau. Les
inconvénients du verre sont qu’il est lourd, fragile, encombrant, difficile à manipuler. Toutes
ces raisons ont conduit à utiliser de plus en plus les matériaux plastiques en remplacement du
verre.
b. PE :
Le PE est translucide, inerte, facile à manier. Il existe différents polyéthylènes classés

en fonction de leur densité. On distingue 2 familles : le PE basse densité plus souple
(exemple: poche Ecoflac®) et le PE haute densité plus rigide. Ses avantages sont une basse
perméabilité à la vapeur d’eau, une absence de relargage de plastifiants dans la solution, une
grande inertie chimique (adsorption, absorption et perméation réduites), un poids faible et une
élimination sans risque pour l’environnement.
c. PP :
Le PP est un polymère résistant qui n’absorbe pas l’eau et qui possède les mêmes
avantages que le PE (exemple : poche Freeflex®).
d. EVA :
L’EVA est un matériau perméable à l’évaporation ce qui peut poser problème à

température corporelle ; l’évaporation d’eau se traduit par une augmentation de la
concentration pouvant masquer une perte non négligeable en principe actif lors d’étude de
stabilité.
41
e. PVC :
Le PVC est un matériau dit « amorphe », dont les longues chaines en désordre
permettent aux molécules de médicaments de s’inclure progressivement dans le matériau
polymérique. De plus, le principal inconvénient du PVC est de contenir du DEHP comme
plastifiant qui peut être relargué en présence de solvants non aqueux.
f. POF :
Les polyoléfines sont une famille de matière plastiques regroupant entre autres le PE et
le PP (exemples : poches Clearflex®, Viaflo®).
g. Elastomère :
Les élastomères sont des matériaux très élastiques et très utilisés dans la composition
des diffuseurs portables où cette propriété va permettre une régulation du débit.
2.7. Incompatibilités
a. Filtration :
Les contenants des filtres (ester de cellulose, nylon) peuvent provoquer des interactions
avec certaines molécules comme la vincristine qui est adsorbée sur une membrane de
cellulose.
b. Aluminium :
L’aluminium contenu dans certaines aiguilles est incompatible avec certaines molécules
(comme les sels de platine).
V. Administration :
1. Voies utilisees:
Les anticancéreux peuvent être administrés par différentes voies (orale vasculaire ou
extravasculaire), certaines sont strictement réservées aux équipes médicales (intrathécale,
intra-artérielle…).
42
1.1. Voie orale :
C’est la voie la plus utilisée (70 à 80 % des médicaments). Après administration orale,
le médicament traverse la barrière intestinale puis le foie avant d’atteindre la circulation
générale et de là les organes pour son action thérapeutique. L’administration de médicaments
par cette voie est aisée et est bien acceptée par le patient, des doses élevées peuvent être prises
en une seule fois.
De plus en plus de médicaments anticancéreux existent désormais sous forme orale,

c'est-à-dire en comprimés ou en gélules à avaler. La prise de ce type de traitement se fait donc
à domicile. Le nombre de patients ayant un cancer et recevant un anticancéreux administré par
voie orale a augmenté de façon importante ces dernières années. Au-delà d’une modalité
d’administration différente, les anticancéreux per os sont le plus souvent des innovations
thérapeutiques ayant démontré un gain d’efficacité, soit chez des patients en situation d’échec
thérapeutique, soit en première ligne de traitement. Pour autant, la fréquence des effets
indésirables associés aux anticancéreux per os et leurs niveaux de gravité restent élevés. Ces
effets indésirables surviennent au domicile des patients et peuvent être de nature spécifique.
1.2. Voies sous-cutanée et intramusculaire :
La voie intramusculaire est rarement utilisée, du fait du caractère vésicant ou nécrosant

de nombreux cytotoxiques et de sa contre-indication pour des patients en thrombopénie ou
sous traitement anticoagulant, situations fréquentes en cancérologie.
L’administration par voie sous cutanée consiste en l’injection d’un médicament au

niveau de l’hypoderme. Cette voie est réservée à quelques anticancéreux, notamment dans le
domaine de l’hématologie. Récemment des médicaments dont les principes actifs étaient déjà
utilisés par voie intraveineuse ont été développés avec une formulation permettant
l’administration par voie sous-cutanée : le trastuzumab sous-cutané ou le rituximab sous-
cutané.
1.3. Voie intraveineuse :
La majorité des anticancéreux injectables sont administrés par voie intraveineuse,

plusieurs techniques d’administration sont utilisées. La voie centrale est privilégiée du fait de
43
la toxicité de nombreux anticancéreux (cytotoxiques vésicant ou irritant) pour l’endothélium

vasculaire. La plupart des injections est réalisée à travers des dispositifs intraveineux de
longue durée tels que les chambres implantables, les cathéters centraux à insertion
périphérique (PICC line) et cathéters veineux centraux (CVC), mais elles peuvent aussi être
réalisées par voie périphérique pour une courte période, dans ce cas, le territoire d’injection
est limité aux avant-bras et aux dos des mains. Bien que le respect des procédures d’hygiène
soit important lors de l’utilisation de la voie intraveineuse, notamment chez des patients
potentiellement immunodéprimés par leur traitement, nous avons exclu le versant hygiène de
l’administration dans notre travail.
Plusieurs modes d’administration pour la voie intraveineuse sont possibles et utilisés

pour l’administration des anticancéreux:
 L’injection intra-veineuse directe: elle est réalisée soit directement sur le dispositif
d’abord veineux, soit par l’intermédiaire d’un robinet trois voies ou un site en Y présent
sur certains perfuseurs.
 La perfusion intermittente : elle consiste en l’administration d’un médicament sur une
durée déterminée, à intervalles variables.
 La perfusion en continu : elle permet une administration à débit fixe ou variable d’une
quantité déterminée de principe actif.
La régulation du débit pour les perfusions peut être réalisée selon différentes techniques
n’ayant pas le même niveau de précision [14]. En cancérologie, les deux techniques suivantes
sont utilisées : la perfusion par gravité, la perfusion avec un dispositif de perfusion actif
(diffuseur portable, pousse seringue électrique, pompe pour perfusion). La figure 6 illustre le
niveau de précision de chaque système de régulation de débit.
44
Figure 6: Techniques de perfusion et précision des débits [15].
Un débit d’administration inadapté de la perfusion d’un anticancéreux peut engendrer

des effets indésirables notamment avec les anticorps monoclonaux. En effet, la perfusion trop
rapide de ces molécules peut induire des réactions d’hypersensibilité [16].Prenons comme
exemple le rituximab, lors de la première perfusion le débit initial doit être de 50mg/h, après
30 minutes, la vitesse de perfusion pourra être augmentée de 50mg/h toutes les 30 minutes
jusqu’à un débit maximum de 400mg/h. Lors de la seconde cure, il est possible de démarrer la
perfusion à 100mg/h puis augmenter de 100mg/h toutes les 30 minutes jusqu’à un débit
maximal de 400mg/h.
L’une des complications pouvant survenir lors de l’administration de chimiothérapies

par voie intraveineuse est l’extravasation. Elle correspond à la diffusion accidentelle d’une
chimiothérapie dans les tissus avoisinant le site d’administration intraveineux ou intra-
artérielle [17]. Selon l’ESMO-EONS (European Society for Medical Oncology- European
Oncology Nursing Society), l’incidence des extravasations est estimée entre 0,01% et 7% en
fonction des publications, pour l’administration au travers d’un dispositif d’abord veineux
central, une étude portant sur 815 patients a observé une incidence de 0,24% [17].
45
Les conséquences d’une extravasation dépendent du médicament, de la concentration et

du délai de prise en charge. Certains anticancéreux, classés comme vésicants, les
anthracyclines, les taxanes ou les vinca-alcaloïdes par exemple, peuvent entraîner des
nécroses sévères des tissus mous, les dommages peuvent s’étendre aux nerfs, tendons et
articulations. A noter qu’il a été montré qu’il pouvait rester de la doxorubicine dans les tissus
5 mois après l’extravasation. En cas de prise en charge retardée, un traitement chirurgical peut
être nécessaire : un débridement, une greffe de peau, voire une amputation [18].
Les recommandations de prévention de l’ESMO-EONS [17] sont les suivantes :
 La vérification du flux sanguin lors de la pose de la voie, puis l’injection de 10mL de

NaCl 0,9% et le contrôle de signes d’extravasation.
 La vérification du reflux sanguin avant chaque administration d’anticancéreux
 Le rinçage de la veine à la fin de la perfusion des anticancéreux avec 10 à 20mL de
sérum physiologique.
 La surveillance de la voie d’abord pendant la perfusion.
 L’injection en bolus de médicaments vésicants peut être effectuée avec la perfusion
rapide simultanée de solvant compatible.
1.4. Voie intrathécale:
L’administration par voie intrathécale, encore appelée intradurale, intra-arachnoïdienne,

est réalisée dans l’espace sous arachnoïdien. Les injections intrathécales doivent être
effectuées par un médecin ou un interne en médecine sous la responsabilité de son senior.
Cette voie d’administration permet de mettre en contact un anticancéreux qui ne passe pas la
barrière hémato-encéphalique avec les cellules cancéreuses ayant envahi l’espace
arachnoïdien. Les anticancéreux injectés par cette voie n’ont pas une diffusion cérébrale qui
permettrait d’atteindre des concentrations suffisantes pour traiter une localisation
neuroméningée lorsqu’ils sont administrés par voie intraveineuse [19]. En onco-hématologie,
peu de médicaments sont administrés par cette voie, leur composition doit être exempte de
conservateurs et d’adjuvants, le pH de la solution doit être compris entre 4 et 8 [20]. La
cytarabine, le méthotrexate et certains corticoïdes (méthylprednisolone, prednisolone ou
hydrocortisone) sont utilisables par voie intrathécale.
46
L’administration peut se faire par ponction lombaire (Figure 7) ou par voie

intraventriculaire à l’aide du réservoir d’Ommaya (implant composé d’un réservoir placé sous
le cuir chevelu et d’un cathéter reliant le réservoir aux ventricules).
Figure 7: Schéma ponction lombaire [21].
1.5. Autres voies:
D’autres voies sont utilisées pour l’administration des anticancéreux, mais de manière
moins fréquentes:
 La voie intrapleurale
 La voie intrapéritonéale
 La voie intra-artérielle
 L’instillation intravésicale
47
VI. Protection du personnel :
1. Nature et importance des risques potentiels lies a la manipulation

des medicaments anticancereux :
1.1. Généralités :
Les substances anticancéreuses présentent, au cours de leur manipulation, des risques

d'autant plus préoccupants que les connaissances restent encore insuffisantes pour en
apprécier avec certitude l'impact sur les manipulateurs [22 – 31].
Classiquement, les risques résultent essentiellement d'un contact direct (peau,

muqueuse, cornée...) avec la substance anticancéreuse, ou de son inhalation sous forme d'un
aérosol médicamenteux se formant pendant la préparation, de l'administration sans précaution
particulière ou à la suite d'un accident (bris de flacon, projection cutanée ou oculaire, piqûre
malencontreuse...).
Des données semblent renforcer l'hypothèse que la voie de pénétration cutanée est
principalement responsable des contaminations urinaires en anticancéreux, rapportées chez
des préparateurs et des infirmières administrant ces médicaments [32]. En effet, selon les
auteurs, les quantités d’anticancéreux présentes dans l'air ne peuvent expliquer les
concentrations urinaires retrouvés, à l'inverse de ce qui est observé après un contact avec une
surface ou un objet contaminé (a fortiori, avec le médicament lui même).
La littérature s'est enrichie de travaux démontrant de façon indubitable une

contamination de l'environnement hospitalier, source potentielle de contamination cutanée.
Un travail a montré une contamination, parfois importante, de sites très variés à l'intérieur des
hôpitaux, de la pharmacie aux salles de soins et chambres de malades. La non-diffusion
d’anticancéreux dans l'environnement doit être l'idée maîtresse guidant la mise en place de
procédures et de matériel tout au long du circuit de ces produits [32 ; 33].
Une contamination extérieure des flacons livrés par l'industrie pharmaceutique a été
montrée [32 – 35] Cette information doit faire évoluer les procédures à mettre en œuvre et
étendre leur application aux différents postes de travail concernés. La livraison de flacons
48
décontaminés doit désormais devenir un critère de qualité supplémentaire pour la fabrication

des anticancéreux.
Enfin, il est maintenant établi que les anticancéreux peuvent être retrouvés dans les
urines du personnel hospitalier qui les manipule, ce qui apporte une preuve irréfutable d'une
absorption accidentelle [36 – 39]. Certains auteurs ont retrouvés des contaminations urinaires
chez les préparateurs et infirmiers [40 – 42] et une contamination des conditionnements
extérieurs des préparations a été démontrée dans une étude française [42]. Au vu des toxicités
précédemment citées, la manipulation d’anticancéreux, notamment celles des cytotoxiques,
nécessite des mesures visant à protéger le personnel au moment de la préparation et de
l’administration de ce type de médicaments.
Les médicaments le plus souvent retrouvés, car le plus souvent recherchés, sont le 5FU
et le cyclophosphamide. Les concentrations urinaires dépendent des quantités absorbées,
variables, et sont estimés, à titre d’exemple pour le cyclophosphamide à 0,5 ± 38
microgrammes. De même, le nombre de prélèvements urinaires dans lesquels il est possible
de détecter du cyclophosphamide varie de 9 ± 39 %. Les effets indésirables des anticancéreux
pour le manipulateur peuvent être immédiats ou retardés [43].
De nombreux agents cytotoxiques ont montré une cancérogenèse chez l’animal [44].
Des médicaments comme le Cyclophosphamide, le Melphalan ou le Busulfan sont classés
dans le groupe 1 (agent cancérogène) du classement des agents examinés par le CIRC (Centre
International de Recherche sur le Cancer), d’autres anticancéreux comme le Cisplatine ou la
Doxorubicine (Adriamycine) font partie du groupe des probables cancérogènes pour l’homme
(groupe 2A) [45]. De plus, on sait que les cytotoxiques provoquent des cancers secondaires
(ou cancers chimio-induits) chez les patients traités par des anticancéreux [46]. Un effet
mutagène des urines d’infirmières manipulant des anticancéreux a été mis en évidence in vitro
sur des bactéries [40 – 42].
Concernant les effets sur la reproduction, Le Garlantezec et al (16) met en avant de

nombreuses études ayant des résultats discordants. Néanmoins, certaines études montrent une
augmentation des avortements spontanées chez les personnes exposées aux anticancéreux [47
– 49], une augmentation de l’incidence de grossesses extra-utérines [50], le dossier
49
thématique « Anticancéreux : utilisation pratique » du CNHIM mentionne une augmentation

du nombre de malformations [46].
1.2. Toxicité immédiate [51 – 53] :
La toxicité immédiate est la conséquence de contacts avec des quantités non

négligeables d’anticancéreux, suite à des accidents de manipulation ou à l’absence de mesures
de protection. Ce type de toxicité se rencontre de plus en plus rarement grâce à une meilleure
connaissance générale des risques et des mesures de protection.
a. Réactions générales :
Rougeur du visage, oedème palpébral, prurit avec rash érythémateux ou réaction

urticante des membres supérieurs, ulcérations de la muqueuse nasale, réactions
asthmatiformes et nausées ont été rapportés.
Céphalées, vertiges, étourdissements, perte des cheveux, sont observés également mais
de façon épisodique.
b. Réactions locales :
Des irritations plus ou moins graves dues au contact direct avec le médicament peuvent
être observées, ainsi que des nécroses cutanées localisées après piqûre malencontreuse.
1.3. Toxicité retardée [22 ; 51 ; 52 ; 54 ; 55 ; 56 ; 57 ; 58 ; 59 ; 60] :
La toxicité retardée, assimilable à une exposition plus ou moins prolongée et à

d'éventuelles "micro absorptions" itératives, est la moins objectivée à l'heure actuelle. Elle le
sera d'autant moins que seront mises en oeuvre des mesures efficaces de protection. Les
incertitudes actuelles doivent faire adopter un "principe de précaution" conduisant à des
mesures de protection rigoureuses et validées. L'exclusion des femmes enceintes ou allaitantes
des postes de préparation des anticancéreux doit actuellement être systématique.
a. Effets mutagènes et carcinogènes potentiels :
En fonction d'un risque possible d'effet carcinogène à long terme des anticancéreux
chez les malades traités à long terme, un effet de même type a été étudié chez les personnes
qui fabriquent, préparent ou administrent ces médicaments. Les travaux ne mettent toujours
50
pas en évidence un risque avéré en ce domaine [54 ; 55 ; 59 ; 61]. Toutefois, certaines études,
plus anciennes, laissent planer de lourdes incertitudes car elles font état de résultats qui n'ont
pas de conséquences cliniques décrites :
 détection de certaines substances anticancéreuses ou de leurs métabolites dans les urines

de ceux qui les manipulent (cyclophosphamide, platine, alkylants) ou dans l'ambiance
de travail (5-fluorouracile) [62],
 mutagenèse in vitro, sur des bactéries, induite par l'urine d'infirmières manipulant ces
médicaments [23 ; 62 ; 63 ; 64 ; 65],
 altérations chromosomiques établies par dénombrement des échanges de chromatides
soeurs.
b. Effets sur la descendance [60 ; 65 ; 66] :
Des études finlandaises et françaises rapportent une augmentation du nombre des

malformations (une étude) et des avortements (deux études) chez les personnes exposées aux
anticancéreux. Une augmentation de l'incidence des grossesses extra-utérines (2 %) lors de
l'exposition aux substances anticancéreuses pendant le premier trimestre (une étude) a été
rapportée. Enfin, une étude de 1999 portant sur 2676 personnes exposées (et un total de 7094
grossesses) relève à nouveau un risque statistiquement significatif d'avortements spontanés
précoces [60].
Les effets sur la spermatogenèse ou les fonctions testiculaires chez les manipulateurs
masculins ne semblent pas avoir fait l'objet d'études particulières mais ne peuvent être écartés
en fonction des données connues chez les malades traités.
1.4. Quantification du niveau d'exposition :
La nature des précautions à prendre lors de la manipulation des anticancéreux diffère

suivant l'importance du "contact" potentiel. Il n'y a pas de commune mesure entre des centres
ou des unités de soins hautement spécialisés en cancérologie et des services hospitaliers ne
réalisant qu'occasionnellement des chimiothérapies anticancéreuses.
51
La quantification de l'importance des dangers encourus n'est pas aisée.
Il est possible de faire appel à des notions subjectives :
- niveau I : préparation et administration occasionnelles,
- niveau II : préparation et administration en quantité modérée,
- niveau III : préparation et administration de façon intensive.
L'importance du contact, quantifiée par l’indice de contact cytotoxique (ICC), peut

également être appréciée [67] :
+
=
nR : nombre de reconstitutions ou de préparations réalisées par une même personne pendant

une période déterminée.
nA : nombre d'administrations réalisées par une même personne pendant la même période.
nH : nombre d'heures de travail de la personne durant la période déterminée.
Exemple : pour 10 préparations (si une cure comprend la reconstitution de plusieurs

anticancéreux, chacun d’entre eux compte pour 1) et injections par une même infirmière
pendant une semaine de travail de 39 heures : ICC = [(10 + 10) / 39]
Cet indice ne peut prétendre avoir une valeur scientifiquement établie et n'est donc
donné qu'à titre indicatif. Son seul mérite est de permettre de distinguer de façon chiffrée les 3
niveaux précédents :
- niveau I : indice < 1,
- niveau II : indice compris entre 1 et 3,
- niveau III : indice > 3.
Son défaut essentiel est qu'il ne tient pas compte du degré de risque qui diffère suivant
la nature des médicaments, ni d’une éventuelle toxicité cumulative.
Un niveau de risque coté III justifie l'existence d'une unité de reconstitution centralisée
équipée soit d'un isolateur, soit d'une ou plusieurs hotte(s) à flux d'air laminaire vertical.
52
Pour un niveau de risque coté II, une unité de reconstitution centralisée est souhaitable.
Faute de mieux, la reconstitution des médicaments anticancéreux devrait être faite sous hotte
à flux laminaire vertical ou caisson étanche.
Pour un niveau de risque coté I, les dispositions précédentes sont souhaitables. Faute de
mieux, il est indispensable de mettre en œuvre des mesures de précaution minimales.
2. Bonnes pratiques de manipulation : recommandations minimales

pour niveau d'exposition I.
2.1. Bonnes pratiques de manipulation des médicaments anticancéreux

[67 – 69]:
Lorsque la manipulation est occasionnelle (niveau I), il ne semble pas indispensable,

même si cela reste souhaitable, d'avoir recours à une reconstitution sous hotte ou isolateur.
Les précautions minimales à respecter concernent :
 la bonne connaissance des médicaments utilisés,

 les locaux de préparation,
 le matériel : vêtements, plan de travail, matériel de travail,
 le personnel qui manipule ou administre les médicaments,
 les méthodes de travail (reconstitution, administration),
 l'environnement.
2.1.1. Nécessité de bien connaître les anticancéreux utilisés :
Aucune manipulation d’anticancéreux ne devrait être entreprise sans que soient connues
des données indispensables (cf. monographies) :
 présentation : poudre, liquide...,

 solvant de reconstitution : nature, volume,
 stabilité, conditions optimales de conservation,
 compatibilité avec le matériel utilisé : verre, poche souple, filtre, site implantable...
 attitude à adopter en cas de contact accidentel.
53
2.1.2. Locaux de préparation :
La chimiothérapie doit être préparée dans une pièce réservée, si possible, à cet usage et
présentant les caractéristiques suivantes :
 isolée et calme,
 fenêtres pouvant être fermées de façon étanche pendant la préparation,
 à l'abri des courants d'air (éviter tout mouvement d'air trop important),
 entretien et désinfection faciles,
 présence d’une surface de préparation lisse, non absorbante et lavable,
 présence d'un réfrigérateur et de rangements adaptés au stockage des produits fragiles,
 présence de tout le matériel nécessaire et des produits indispensables à la préparation
elle-même et à la sécurité du personnel.
Il est interdit de fumer, manger, boire dans ce local.
L'accès de la pièce, particulièrement pendant la phase de reconstitution, est réservé

au(x) seul(s) manipulateur(s) et interdit aux autres personnes grâce à un panneau ou un logo
spécifique.
Il convient d'éviter les termes : danger, cancer, toxique... présentant un caractère

inutilement dramatisant.
2.1.3. Matériel :
En dehors des médicaments eux-mêmes, les manipulateurs doivent avoir à leur

disposition immédiate un ensemble de matériel approprié à leur manipulation.
a. Vêtements :
- Blouses à manches longues et poignets tricotés réservées à cet usage.
- Masques de protection jetables de type chirurgical.
- Éventuellement calot.
- Lunettes de protection enveloppantes ou écran de protection en plastique.
- Gants à usage unique stériles ou non. Les gants, qu'ils soient en vinyle ou en latex,
54
peuvent être perméables à certains anticancéreux dans des conditions expérimentales assez
éloignées des conditions habituelles d'emploi. La logique veut qu'un maximum de précautions
soient prises en utilisant des gants épais.
Les gants chirurgicaux en latex destinés habituellement aux orthopédistes sont les plus
souvent préconisés. Malgré leur épaisseur, le manipulateur conserve une bonne sensation
tactile ; de plus, ils possèdent des manchettes longues.
Compte tenu de l'amélioration de qualité des gants vinyle et d'un risque

d’hypersensibilité au latex, cette préférence peut être discutée.
Assez souvent, deux paires de gants mises l'une sur l'autre sont préconisées (deux paires
latex ou un paire latex recouverte d'une paire de vinyle). Pour un travail sous hotte, des gants
non poudrés doivent être préférés.
L'apparition de nouveaux matériaux (nitrile notamment) présentés comme plus

imperméables aux anticancéreux peut présenter une avancée, qui reste à évaluer plus
précisément.
b. Protection du plan de travail :
- Champs de soin (stérile ou non) comportant une face absorbante et une face
imperméable.
- Conteneurs à large ouverture de même type que ceux retenus pour la collecte des
aiguilles souillées et du matériel contondant. Ils doivent être remplis, au plus, au trois quarts
de leur capacité, fermés de façon inviolable et incinérés.
- Sacs pour la collecte des déchets.
c. Matériel de travail :
- Compresses stériles.
- Papier absorbant (cellulose...).
- Seringues verrouillables de contenances diverses, seringues et tubulures opaques.
- Aiguilles à usage unique de grand calibre.
55
- Prises d'air hydrophobes.
- Flacons stériles vides.
- Antiseptiques.
- Alcool à 70 %.
- Solution ophtalmique de rinçage oculaire.
- Matériel de transport rigide ainsi que diverses étiquettes si la chimiothérapie est

préparée dans une zone centrale.
Il peut être pratique et judicieux de confectionner un nécessaire comprenant le matériel

utile.
2.1.4. Méthodes de travail (reconstitution, administration) :
a. Bonnes pratiques de reconstitution des médicaments anticancéreux :
Ces méthodes sont fondamentales pour travailler avec les mesures de protection légères
adaptées au niveau I.
Elles doivent être également suivies lorsque le niveau d'exposition exige des moyens de
protection plus lourds (isolateur, hotte à flux d'air laminaire vertical).
 Cas des préparations en ampoules [70] :
- Faire descendre dans le corps de l'ampoule, par simple percussion, tout le médicament
situé dans la pointe.
- Désinfecter la pointe de l'ampoule.
- Entourer celle-ci d’une compresse afin d'éviter, au moment de la brisure, la projection

de médicament ou une coupure au niveau des gants ou des doigts.
- Prélever la quantité nécessaire dans une seringue d'un volume au moins supérieur de
25 % au volume à injecter.
- Recueillir le volume en excès et chasser l'air dans une compresse stérile.
- Désolidariser l'aiguille ayant servi au prélèvement et la jeter, sans la recapuchonner ou

la tordre, dans un conteneur à large ouverture adapté à cet usage.
56
- Adapter sur la seringue à embout verrouillable («luer lock») une aiguille munie de son
cache protecteur ou un bouchon, avant l'usage qui doit en être fait.
 Cas des préparations en flacon type pénicilline :
 d.1.2.1-Mise en solution des poudres [70 ; 71] :
- Désinfecter le bouchon du flacon. - Prélever dans une seringue à embout verrouillable

la quantité de solvant utile. Prévoir une seringue de contenance au moins supérieure de 25 %
au volume à injecter.
- Transvaser lentement le solvant dans le flacon par petites fractions qu’il faut faire
couler doucement le long des parois en ayant soin d'entourer le goulot et l'embase de l'aiguille
d'une compresse stérile afin d'éviter toute dispersion d'aérosol médicamenteux dans
l'atmosphère.
Cette opération crée, si le volume de solvant est important, une surpression qu'il est
préférable de compenser par les techniques classiques :
 soit utiliser une prise d'air hydrophobe dont le percuteur est placé au dessus du liquide ;
après ajout du solvant, aspirer dans la seringue une bonne quantité d'air du flacon afin
d'y créer une pression négative. L'air peut être maintenu dans la seringue ou rejeté dans
un flacon stérile vide,
 soit utiliser un dispositif de transfert muni d'un filtre : dispensing pin (Bruneau),
cytosafe (Bioser),
 soit injecter du solvant par petite fraction mais en aspirant un peu d'air du flacon entre
chaque ajout. L'air aspiré sera, au total, égal au volume de solvant transvasé ; il peut être
maintenu dans la seringue ou rejeté dans un flacon stérile vide.
- Agiter le flacon de façon à dissoudre totalement la poudre tout en maintenant piquée

dans le bouchon l'aiguille solidaire de sa seringue. Certains anticancéreux (cyclophosphamide,
ifosfamide) nécessitent une longue agitation.
Ne pas chauffer pour accélérer la dissolution.
57
 Prélèvement après dissolution éventuelle [72] :
- La technique de prélèvement dépend de la méthode de compensation utilisée :
 avec une prise d'air hydrophobe : éviter que du liquide n’entre en contact avec le filtre,
 avec un système de transfert : aucune difficulté particulière,
 avec la technique de l'aspiration d'air : il y ajout d'une quantité d'air emprisonné dans la
seringue et aspiration d'une quantité équivalente de liquide et ainsi de suite jusqu'à
aspiration de la quantité nécessaire ; l'excès d'air est rejeté dans le flacon.
- Retirer avec précaution l'aiguille solidaire de sa seringue en ayant soin de placer une
compresse stérile autour du goulot.
- Ajuster précisément le volume en rejetant l'excès de liquide dans une compresse

stérile.
- Désolidariser l'aiguille ayant servi au prélèvement et la jeter, sans la recapuchonner ou

la tordre, dans un conteneur à large ouverture adapté à cet usage.
- Adapter sur la seringue à embout verrouillable (« luer lock ») une aiguille munie de
son cache protecteur ou un bouchon, suivant l'usage qui doit en être fait.
Toute préparation correctement identifiée et datée doit être administrée dans les instants
qui suivent. Tout transport d'une unité centrale de reconstitution au service utilisateur doit être
fait dans un conteneur rigide. Une étiquette attire l'attention des utilisateurs sur le caractère de
la préparation.
 Addition d'un médicament à un liquide de rinçage ou de perfusion :
- Maintenir en place ou placer un champ de soin.
- Prélever le produit comme énoncé ci-dessus.
- Ne pas désolidariser l'aiguille ayant servi au prélèvement.
- Désinfecter le bouchon du flacon de perfusion ou de la poche (si nécessaire).
- Transvaser le contenu de la seringue en ayant soin d'entourer l'aiguille et le bouchon

d'une compresse stérile pendant toute la durée de l'opération et particulièrement lors du
58
retrait de l'aiguille. Pour les flacons, si le volume à transvaser est important, utiliser une
prise d'air hydrophobe.- Procéder aux opérations habituelles : mélange, mirage,
étiquetage.
2.2. Bonnes pratiques d'administration des médicaments anticancéreux :
2.2.1. Médicaments injectables :
Lors de l’administration de l’anticancéreux, les mesures vestimentaires peuvent être

moins rigoureuses que lors de la reconstitution pour ne pas alarmer le malade ou son
entourage, et limitées, au minimum, au port de gants (une ou deux paires) et une blouse à
manches longues et poignets serrés.
a. Flacons ou poches de perfusion :
- Pour la connexion :
 Expliquer le geste au malade.

 Vérifier la limpidité.
 Désinfecter le bouchon.
 Brancher le perfuseur en ayant soin d'entourer le percuteur d'une compresse stérile.
 Procéder à l'amorçage du dispositif en recueillant le liquide dans un récipient approprié.
Cette technique provoque une perte de médicament. En conséquence, certains
préconisent de réaliser l'amorçage par un petit flacon de solvant seul puis de brancher la
perfusion.
 Connecter tubulure et dispositif intraveineux en utilisant toujours des embouts
verrouillables.
 Régler le débit.
- Pour la déconnexion :
 Procédure d'habillage identique.

 Faire un rinçage de veine. Certains préconisent de brancher un flacon de solvant seul
pour purger la tubulure et éviter ainsi toute perte d’anticancéreux.
 Fermer le système de réglage de débit.
59
 Clamper l'extrémité distale de la tubulure.

 Désolidariser perfuseur et dispositif intraveineux en maintenant une compresse stérile
au niveau de l'embout du perfuseur.
 Procéder à l'évacuation des déchets de manière à protéger l'environnement.
b. Seringue à débit constant :
Bien penser à utiliser une compresse stérile dans toutes les manœuvres de connexion et
de déconnexion.
c. Injection intratubulaire :
Utiliser de préférence un perfuseur muni d'un robinet à trois voies, sinon entourer
l'aiguille et le site d'injection d'une compresse stérile.
Procéder à l'injection entre deux rinçages.
2.2.2. Médicaments per os :
- Éviter de manipuler à mains nues gélules et comprimés. Si tel a été le cas, procéder à
un lavage des mains suivi d'un rinçage abondant.
- Ne jamais broyer les comprimés ni ouvrir les gélules. La possibilité d'une dispersion
de particules dans l'atmosphère est trop importante et implique les risques d'inhalation ou
d'irritation locale déjà évoqués. Cette précaution rend aléatoire tout ajustement précis de
posologie par voie orale. Si le déconditionnement est imposé par les circonstances (pédiatrie,
autogreffe de moelle osseuse), cette pratique doit faire l'objet d'une préparation en site central
avec les précautions du niveau II ou du niveau III, en ayant soin de choisir, dans ces
conditions, une enceinte à flux laminaire sans recirculation d'air.
- Si des ampoules injectables sont utilisées pour l'administration orale, les plus grandes
précautions doivent être prises lors de la manipulation (gants, lunettes, blouses à poignets
serrés) et le transport vers le malade. Utiliser un verre réservé à cette utilisation qui sera
détruit à l'arrêt de la cure. En l'absence de données précises sur la fixation potentielle des
médicaments sur la cellulose ou le plastique, les gobelets à usage unique ne peuvent être
conseillés.
60
2.2.3. Instillation intravésicale :
- La veille de l'intervention, préparer le patient, expliquer le soin, la restriction hydrique,

éventuellement l'alcalinisation des urines nécessaires.
- Pour la reconstitution et l'instillation, la tenue vestimentaire et le protocole de

manipulation sont identiques à la voie injectable.
- Réaliser la dilution terminale avant instillation intravésicale:
 soit dans une seringue adaptée (de Guyon, avec embout cathéter),
 soit dans un flacon ou une poche de solvant seul pour lavage vésical sur lequel est
branché un nécessaire à lavage vésical.
- Relier le dispositif, avec les règles d'hygiène habituelles, à la sonde vésicale à double
courant.
- Instiller la solution préalablement tiédie, purger la sonde puis la clamper ou la retirer.
- Laisser dans la vessie le temps prescrit (habituellement2 heures) puis faire uriner le
malade.
- Après l'instillation, le faire boire abondamment.
- En cas de contact accidentel avec les urines (malade lui même, personnel soignant),
laver abondamment les zones touchées.
2.2.4. Applications locales :
Utiliser des gants à usage unique.
2.3. Mesures de protection de l'environnement :
2.3.1. Matériel à usage unique :
Après reconstitution ou administration :
 collecter l'ensemble du matériel contondant dans des conteneurs rigides étudiés pour cet
usage,
61
 enrouler dans le champ de soin tous les autres produits ayant servi aux opérations et les
placer dans un double sac rigide (type sac Poupinel) et fermer solidement à l'aide de
sparadrap industriel ou par soudure ; l'étiqueter de façon appropriée. (Exemple
d’étiquette : PRODUITS TRÈS ACTIFS À INCINÉRER SANS OUVRIR)
Traiter l'ensemble selon le protocole local d'élimination des déchets contaminés.
2.3.2. Flacons :
a. Vides :
Ils peuvent être traités de la même façon que le matériel à usage unique.
b. Contenant encore du médicament anticancéreux :
- Ils sont à collecter dans un emballage étanche et incassable du même type que celui
pouvant être utilisé pour le matériel à usage unique.
- Leur destruction peut se faire par incinération à condition de n'avoir recours qu'à des
fours homologués et brûlant à une température supérieure ou égale à 1200°C.
En raison de la variété des installations et des difficultés techniques, il n'est pas possible
de garantir l'absence de résidus volatils carcinogènes dans les fumées.
- Des techniques sûres et fiables sont publiées par l'OMS et garantissent l'absence de
résidus carcinogènes. Elles sont cependant difficiles à mettre en œuvre et les réactifs
quelquefois plus dangereux que les anticancéreux eux-mêmes.
- Ces techniques devraient être réservées à des centres manipulant de grandes quantités
d’anticancéreux et disposant d'un personnel spécifiquement formé à cette tâche.
- Il faut se méfier de réactions simples publiées ici ou là, ou qui, bien qu'assurant
l'inactivation du médicament, aboutissent à la formation de résidus pouvant conserver un
pouvoir carcinogène.
2.3.3. Projection sur les vêtements :
- Ôter immédiatement les vêtements souillés et les placer dans un sac (ou double sac)
étanche et solide. Faire suivre le circuit prévu pour le traitement du linge en contact avec un
malade infecté.
62
- Si le liquide a traversé la blouse, suivre le protocole adapté à la projection cutanée.
2.3.4. d-Blessure du manipulateur (autopiqûre, coupure...) :
a. Aiguilles ayant servi uniquement à la préparation ou à une injection

intratubulaire :
- Lavage à l'eau puis au savon de la zone touchée suivi d'un rinçage abondant.
- Conseil ou consultation médical(e), le cas échéant.
- Éventuellement application des conseils prévus pour une extravasation.
- Surveillance de la zone touchée pendant 3 semaines.
b. Aiguilles ayant servi à l'injection intraveineuse ou à toute autre injection

en contact avec le sang du malade :
- Protocole identique
- Prendre en compte, éventuellement, l'existence d'une pathologie associée (hépatite,

VIH). Sur le plan pratique, la déclaration auprès du médecin du travail est obligatoire. Il est
recommandé d’utiliser et d’appliquer les recommandations du GERES.
2.3.5. Bris de flacon, renversement, écrasement au sol d'un comprimé :
Il convient d’isoler la zone contaminée, de préparer le matériel adapté (gants, masque,

matériel absorbant, sacs ou conteneurs épais) et de mettre deux paires de gants.
a. Pour les liquides :
- Utiliser un matériel absorbant adapté à l'importance du renversement. L'ouate de

cellulose, les pansements absorbants répondent parfaitement à ce besoin.
- Procéder au ramassage méticuleux des particules de verre et du liquide.
- Mettre l'ensemble du matériel utilisé et les débris ramassés dans un double sac non
traversable (type sac Poupinel).
- Procéder à l'élimination par incinération.
63
b. Pour les solides :
- Faire de même avec un matériel absorbant humidifié.
- Laver à plusieurs reprises la zone où a eu lieu l'incident, avec un détergent, suivi d'un
rinçage.
Sauf pour les anthracyclines, ne pas utiliser d'eau de Javel qui risque d'entraîner la
formation de dérivés toxiques.
3. Bonnes pratiques de manipulation : recommandations minimales

pour niveau d'exposition II et III.
3.1. Généralités :
Les niveaux d'exposition II et III nécessitent des moyens supplémentaires par rapport
aux techniques de base acceptables pour le niveau I. Cependant, les procédures et modes
opératoires d'utilisation de moyens de protection tels qu'isolateurs ou hottes à flux d'air
laminaire vertical doivent intégrer la plupart des méthodes de travail décrites au chapitre
précédent (bonnes pratiques de niveau I) qui visent à minimiser les projections et la dispersion
des anticancéreux dans l'environnement. Il faut mettre en place une structure sous
responsabilité pharmaceutique, avec des pharmaciens et préparateurs formés et régulièrement
évalués. Il peut s'agir :
 soit d'une salle blanche ou propre équipée d'une ou plusieurs hottes à flux d'air laminaire
vertical. Il est difficile de fixer rigoureusement, à l'hôpital, une frontière entre salle
blanche et salle propre et de définir, in fine, quelle solution retenir.
 soit d'isolateurs (travail en isotechnie).
Chaque établissement doit mener une réflexion globale et retenir une solution
compatible avec la sécurité des malades et du personnel, l'efficacité, les contraintes
économiques.
64
3.2. Principe d'organisation du travail en unité centralisée :
Toutes les procédures doivent être écrites et s'inscrire dans un plan d'Assurance Qualité.
a. Personnel :
Le personnel affecté à la manipulation de l’anticancéreux doit faire l'objet :
 d'une sélection préalable qui vise à écarter, selon des procédures à établir localement
avec la médecine du travail et/ou le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de
travail (CHS-CT), les femmes enceintes ou qui allaitent ainsi que les personnes qui
présentent une intolérance reconnue à ces médicaments,
 d'une formation pratique et d'une information complète destinées à faire comprendre la
nécessité de respecter dans son intégralité le protocole établi ; des réévaluations
périodiques sont nécessaires pour vérifier l'absence de dérive des pratiques.- d'une
surveillance médicale plus fréquente en l'absence de "marqueurs" d'exposition.
b. Documents de fabrication :
Il y a une quasi nécessité dans une unité centralisée d'un support informatique
permettant l'édition de fiches de fabrication, étiquettes, ordonnancier, plannings divers,
statistiques. Il est également souhaitable que la prescription soit elle aussi informatisée et
connectée par réseau avec l'unité de préparation des anticancéreux. À défaut, un thésaurus des
protocoles de chimiothérapie validé par les responsables cliniques constitue un élément de
sécurité fondamentale ; il est matérialisé par des ordonnances pré-imprimées à utiliser le plus
systématiquement possible.
Chaque préparation fait l'objet d'une fiche de fabrication qui reprend :
 les identifications complètes du malade (avec numéro d'identification permanent s'il

existe), du prescripteur et du service,
 la date de fabrication et le "préparateur responsable",
 les médicaments utilisés : nature, dosage, nombre et numéro de lot,
 le solvant de reconstitution et celui de dilution ainsi que les quantités utilisées de
chacun,
65
 le contenant : poche, flacon, seringue, cassette,

 la concentration finale,- la durée de stabilité,
 le double de l'étiquette,- le numéro d'ordonnancier.
c. Contrôle :
Il comprend au minimum :
 la concordance entre les produits utilisés et la prescription par contrôle des flacons
utilisés,
 les calculs effectués,
 la limpidité de la solution et une vérification visuelle du volume final de la préparation,
 la vérification de l'étiquetage.
d. Expédition vers l'unité de soins :
Les préparations sont acheminées dans les unités de soins avec un soin rigoureux selon
des méthodologies adaptées à chaque hôpital.
Le stockage dans les unités de soins doit être individualisé et un contrôle par la
pharmacie permet de récupérer les produits non utilisés pour les recycler ou pour les détruire.
3.3. Préparation sous hotte à flux d'air laminaire vertical [69] :
La hotte doit être dans une salle propre ou blanche, faisant partie d'une unité centralisée
ou décentralisée sous contrôle pharmaceutique.
La hotte est réservée à la seule manipulation des anticancéreux.
Les techniques de base décrites au chapitre traitant des précautions de niveau I sont à
respecter.
66
3.3.1. Les locaux :
a. La salle propre
b. La salle blanche :
Une salle blanche doit répondre à quatre critères :
 hermétisme,
 surpression,
 facilité de nettoyage,
 conformité à la norme ISO 14644-1.
3.3.2. Organisation du travail :
a. Sas d'entrée :
Le personnel après avoir mis une tenue adaptée (pyjama, casaque chirurgicale, masque,
gants et coiffe) et procédé à un lavage chirurgical des mains doit pénétrer dans la salle
blanche par un sas d’entrée.
b. Matériel :
Le matériel est introduit après décontamination. Tout le matériel nécessaire à la

reconstitution doit être préparé à l'avance. Tout ce qui est introduit dans la hotte doit être
stérile.
c. Choix de la hotte :
Le choix devra se porter sur des hottes de type 2A répondant à la norme ISO 14644-2, à
flux d'air vertical et présentant une vitre de façade, assurant la protection du manipulateur des
risques d'inhalation ou de projection oculaire. Il est recommandé que l'air sortant de la hotte
après filtration sur filtre HEPA soit évacué directement à l'extérieur du bâtiment.
Les hottes ne doivent pas être surdimensionnées sous peine de risquer une entrée d'air
extérieur non filtré : volume total < 0,5 m3 et profondeur : < 75 cm.
67
d. Utilisation de la hotte :
Il ne faut pas :
 arrêter le moteur de la hotte (passer en vitesse de veille pour les périodes d'inactivité),
 y introduire du matériel non stérile ou non décontaminé,
 encombrer le volume de travail, ce qui perturbe l'écoulement laminaire,
 utiliser le flux pour d'autres types de préparations que celles des anticancéreux.
Des contrôles périodiques doivent être institués :
 vitesse du flux,
 contrôle bactériologique,
 contrôle du colmatage des filtres.
3.4. Préparation avec un isolateur [59 ; 82) :
Compte tenu du coût et de la spécificité du type d'appareillage, il ne peut être question

que d'un travail en unité centralisée située dans un local pharmaceutique.
L'isotechnie, ou travail en isolateur, a la particularité de ne pas demander de locaux

particuliers puisque l'aire de travail stérile est parfaitement isolée de l'extérieur.
Néanmoins, par simple bon sens, il est prudent de placer l'isolateur dans une pièce
relativement vaste afin d'y stocker les produits nécessaires à la préparation et à l'entretien du
matériel.
Les techniques de base décrites au chapitre traitant des précautions de niveau I sont à
respecter.
Il faut cependant une bonne habitude pour travailler avec des gants relativement épais et
une bonne organisation permettant d'éviter les oublis de matériel disponible dans l'enceinte
stérile.
3.4.1. Équipement des locaux : unité d'isotechnie
L'unité d'isotechnie comprend différentes parties.
68
a. Un isolateur principal :
C'est une enceinte close et stérile qui peut être :
 souple en PVC ("bulle") maintenue par une structure métallique,

 rigide, d'apparition plus récente, en polymétacrylate de méthyle (PMMA).
Le plus souvent cette enceinte est maintenue en surpression d'air stérile (les enceintes
souples sont obligatoirement en surpression).
Les enceintes rigides en dépression sont parfois utilisées pour des préparations de
produits pulvérulents et semblent plus fréquentes dans certains pays (Grande Bretagne).
Les points critiques sont ceux au niveau desquels il y a risque de communication entre
l'intérieur et l'extérieur de l'isolateur : principalement gants, manchettes, scaphandres; les
procédures de mise en oeuvre de l'isolateur doivent préciser leurs modalités d'entretien et de
remplacement.
À l'intérieur de l'isolateur se trouvent une surface de travail, des modules de rangement,

un réfrigérateur.
Cette enceinte est munie d'hémiscaphandres ventilés dans lesquels vont se placer les
manipulateurs. Les gants sont en latex épais ou en néoprène (parfois doublés de gants vinyle
coté manipulateur).
Dans les modèles les plus récents, l'hémiscaphandre central ne sert qu'à la mise à
disposition du matériel nécessaire à la préparation. Cette dernière est réalisée grâce à des
manchettes munies de gants disposées latéralement à la périphérie de l'isolateur.
b. Un isolateur satellite mobile :
Rigoureusement identique au précédent, quoique de plus petite taille et ne comprenant

pas d’hémiscaphandre, il permet de stériliser le matériel et les médicaments destinés à être
introduits dans l'isolateur central.
La connexion entre isolateur principal et satellite est possible par une double porte de
transfert étanche qui permet de mettre en communication les deux isolateurs stériles sans
jamais rompre cette stérilité.
69
c. Des conteneurs de transfert :
Ces conteneurs de petite taille permettent également d'introduire, par un système de

connexion identique au précédent, des produits stérilisés à l'intérieur de l'isolateur principal.
Ils permettent également d'évacuer les déchets des préparations de la journée. Les isolateurs
sont stérilisés suivant les besoins par des vapeurs d'acide peracétique à 10 %, lequel est
évacué par poussée d'air stérile.
d. Contrôle :
 Contrôle bactériologique de stérilité de la bulle.

 Intégrité des gants ou de la bulle.
4. Conduite a tenir en cas d’incidents lies a la manipulationdes
anticancereux :
Des incidents sont possibles lors de toute manipulation de médicaments. Dans le cas des
anticancéreux, ils prennent un relief particulier et nécessitent de mettre en œuvre
immédiatement des mesures simples et connues de tous : personnel pharmaceutique,
infirmiers, aides-soignants...
4.1. Projection cutanée :
En cas de projections cutanées lors de la reconstitution des anticancéreux, il convient :
 de laver abondamment à l'eau puis au savon doux suivi d'un rinçage abondant,
 d’utiliser une pommade adoucissante (cold cream), en cas de sensation de brûlure,
 de faire une déclaration d'accident de travail et de consulter la médecine du travail.
Il est à noter qu’il est facile d'éviter les projections cutanées par le respect des mesures
d'habillement.
4.2. Projection oculaire :
En cas de projections oculaires lors de la reconstitution des anticancéreux, il convient :
 de laver immédiat à l'eau du robinet (au moins 5 minutes) ou avec une solution
ophtalmique de rinçage oculaire,
70
 de faire une déclaration d'accident de travail et de consulter la médecine du travail,

 en cas de projection sur les lunettes, nettoyer celles-ci abondamment à l'aide d'un
détergent, puis procéder à un lavage abondant.
Le port de lunettes de protection enveloppantes évite ces incidents.
4.3. Contact avec les gants :
Changer immédiatement les gants.
4.4. Attitude immédiate en cas de bris de flacon ou d’écrasement de

comprimés ou de gélules [73 ; 74] :
a. Généralités :
 Isoler la zone contaminée.

 Préparer le matériel adapté : gants, masque, matériel absorbant, sacs ou conteneurs
épais.
 Mettre deux paires de gants et deux masques.
b. Cas des liquides :
 Utiliser un matériel absorbant adapté à l'importance du renversement. L'ouate de

cellulose, les pansements absorbants répondent parfaitement à ce besoin.
 Procéder au ramassage méticuleux des particules de verre et du liquide. Mettre
l'ensemble du matériel utilisé et les débris ramassés dans un double sac non traversable
(type sac Poupinel) et procéder à l'élimination par incinération.
c. Cas des solides :
 Faire de même que pour les liquides avec un matériel absorbant humidifié.
 Laver à plusieurs reprises la zone avec un détergent suivi d'un rinçage.
Sauf pour les anthracyclines, ne pas utiliser d'eau de Javel qui risque d’entraîner la
formation de dérivés toxiques.
71
4.5. Attitude immédiate en cas de réception de cartons contenant des

flacons endommagés :
 Isoler le(s) cartons(s) suspect(s).

 Enfiler deux paires de gants à usage unique et se munir de 2 masques chirurgicaux en
cas de produits pulvérulents.
 Se protéger les avant-bras (blouse à poignets serrés).
 Placer les récipients cassés ou contaminés dans des conteneurs épais (type sac Poupinel)
qui seront étiquetés puis incinérés (Exemple d’étiquette : PRODUITS TRÈS ACTIFS A
INCINÉRER SANS OUVRIR)
 Placer les emballages souillés dans un ou deux cartons rigides et de taille supérieure qui
seront étiquetés et détruits de la même façon.
 Se débarrasser des masques et gants de même.
Se laver les mains à l'eau savonneuse à deux reprises et rincer abondamment.
 Avertir le fabricant pour qu'il renforce la qualité de l'emballage ou qu'il revoie les
conditions de livraison.
4.6. Destruction des produits périmés :
Il faut envisager avec le laboratoire fabricant ou distributeur la meilleure méthode de

destruction ou, mieux, la reprise des médicaments périmés pour destruction.
Elle peut se faire par incinération à condition de n'avoir recours qu'à des fours
homologués et brûlant à une température supérieure à 1200°C. En raison de la variété des
installations et des difficultés techniques, il n'est pas possible de garantir l'absence de résidus
volatils carcinogènes dans les fumées. En conséquence, cette méthode est contestée par
certains qui préconisent plutôt une destruction chimique.
Des techniques sûres et fiables, publiées par l'OMS, garantissent l'absence de résidus
carcinogènes. Elles sont cependant difficiles à mettre en œuvre et les réactifs sont quelquefois
plus dangereux que les anticancéreux eux-mêmes. Elles devraient être réservées à des centres
manipulant de grandes quantités d’anticancéreux et disposant d'un personnel spécifiquement
72
formé à cette tâche. Il faut se méfier de réactions simples publiées ici ou là et qui, bien
qu'assurant l'inactivation du médicament, aboutissent à la formation de résidus gardant un
pouvoir carcinogène ou mutagène.
5. Recommandations concernant la reception, le rangement et la

delivrance des anticancereux par la pharmacie :
L'équipe pharmaceutique ne doit pas être oubliée dans les mesures de sécurité, même
dans les services qui ne procèdent pas à une reconstitution centralisée des médicaments
anticancéreux.
L'ensemble du personnel pouvant être en contact avec ces médicaments, pour quelle que
raison que ce soit, doit être sensibilisé, sans dramatisation, aux précautions particulières qu'ils
nécessitent lors de leur rangement ou de leur délivrance et particulièrement si un incident se
produit (bris de flacon, colis endommagé...).
De plus la mise en évidence d'une contamination extérieure des flacons livrés par
l'industrie pharmaceutique [32 ; 34 ; 35] Ces mesures ne sont en fait qu'un renforcement des
mesures habituelles.
5.1. Réception et rangement des médicaments anticancéreux :
a. Établir une liste exhaustive des médicaments concernés par ces mesures :
Cette liste ne se limite pas forcément aux seuls anticancéreux. Parmi les autres
médicaments présentant un risque réel bien que moindre en cas de bris de flacon, il peut être
cité : neuroleptiques, aminosides, anesthésiques volatils. Il faut insister sur les produits
normalement en stock dans l'établissement.
Lors d'une commande et tout particulièrement s'il s'agit d'un produit nouveau ou
inhabituel, apposer sur le double de la commande servant à la réception une marque (exemple:
tampon ”Précautions”) visant à renforcer la vigilance du réceptionnaire.
73
Il faut regrouper lors du stockage l'ensemble des anticancéreux dans un endroit isolé des
autres médicaments, et y apposer les consignes de sécurité et la conduite à tenir encas de bris
de flacon ou écrasement de comprimés.
b. Distribution :
Lors de la distribution, il convient de :
 prendre son temps,
 lire attentivement le nom et le dosage (ne pas accepter de prescription en sigle) et

comparer éventuellement la demande avec le protocole déposé à la pharmacie,
 placer obligatoirement les flacons et ampoules dans un récipient de collecte (plateau,

haricot, sac, carton...), ne pas toucher les comprimés avec les mains,
 utiliser un conteneur rigide ou un sac de plastique portant les noms du service et du

malade, nécessaires pour la manipulation des médicaments et pour l'envoi au service
(Exemple d’étiquette : PRODUITS TRÈS ACTIFS RESPECTEZ LE PROTOCOLE DE
PROTECTION)
c. Attitude immédiate en cas de bris de flacon ou d'écrasement de comprimés

ou de gélules :
Voir en haut : Protection du manipulateur.
d. Attitude immédiate en cas de réception de cartons contenant des flacons

endommagés :
e. Destruction des produits périmés :
74
VII. Recommandations concernant la manipulation des excréta et des

vomissures des malades recevant des anticancéreux [75;76; 77; 78]:
1. Generalites :
Les mesures destinées à protéger le personnel manipulant les anticancéreux sont

maintenant bien établies. Il est loin d'en être ainsi à l'égard des excréta (urines, selles) et
vomissures qui peuvent également être source d'incidents chez une catégorie de personnel
moins sensibilisée aux risques que les infirmiers ou les préparateurs en pharmacie.
Le risque tient au fait qu'une grande majorité des médicaments anticancéreux se

retrouve inchangée, ou sous forme de métabolites actifs, dans l'urine ou les selles et, vrai
semblablement, dans la salive et la sueur des malades traités.
En outre, les médicaments administrés par voie orale peuvent se retrouver dans les
vomissures consécutives à leur prise. Les risques sont encore plus importants si les
médicaments anticancéreux sont administrés par voie intravésicale.
Il est donc tout à fait pertinent de prévoir un protocole de protection destiné à protéger
le personnel en contact avec les excréta et les vomissures des malades traités par
anticancéreux. Plus que sur des données bien établies, il repose sur le simple bon sens.
2. Information du personnel :
Une information simple, non dramatisante, est la condition indispensable à la

compréhension des précautions à prendre. Il n'y a, à l'heure actuelle, aucun fait permettant
d'envisager une toxicité autre que locale pour les personnes manipulant les excréta.
Le personnel ne doit pas oublier son devoir de réserve à l'égard du malade qui peut
ignorer la nature des médicaments administrés.
75
3. Mesures de protection vestimentaire :
3.1. Gants :
Le port de gant (une ou deux paires) est la mesure minimale à respecter. La nature des
gants (vinyle ou latex) fait toujours l'objet de discussion (cf. supra Protection du
manipulateur).Toutefois les gants en latex semblent présenter certains avantages : ils sont plus
confortables, peuvent être épais, avoir des manchettes longues et serrées au poignet. La
possibilité de mettre une double paire de gants (vinyle sur latex) est envisageable.
3.2. Blouse à poignets serrés :
Elle assure une protection supplémentaire en cas de renversement d'urine et de ce fait

son port est fortement conseillé. En outre, elle permet de compenser le défaut d'ajustement des
gants au niveau des poignets. En aucun cas la manipulation des excréta ne devra se faire avec
un vêtement à manches courtes.
3.3. Masque chirurgical et lunettes de protection :
L'utilisation d'un masque et de lunettes de protection est une mesure logique.
Cependant elle est peu réalisable en pratique dans la chambre puisqu'elle contribue à
créer un climat d'anxiété chez le malade ou l'entourage. En conséquence, ils ne devront être
portés que lors du transvasement des excréta hors de la chambre ou en cas d'administration
intravésicale des anticancéreux.
4. Materiel de recueil des excreta :
Le matériel de recueil (bassin, urinoir, bocal), après utilisation, est rincé abondamment à
l'eau du robinet puis lavé avec un détergent habituel et à nouveau rincé. L'eau de Javel,
autrefois conseillée, semble à éviter puisqu'elle peut entraîner la formation de composés
toxiques avec certains anticancéreux et altère le matériel en acier inoxydable.
Le matériel "contaminé" peut être identifié avec un signe de reconnaissance discret mais
suffisant pour attirer l'attention du personnel sur les précautions à prendre.
76
5. Elimination des excreta et vomissures :
Aucune règle n'est clairement établie.
Certains préconisent l'incinération des excréta. Cette procédure semble abusive.
Beaucoup de malades traités par anticancéreux sont autonomes et vont dans les toilettes
du service ou de la chambre. Il n'y a donc pas de raison de réserver un traitement particulier
aux excréta.
En revanche, il est souhaitable de les inviter à uriner en position assise «dite de

sécurité» afin d’éviter une contamination accidentelle.
6. Duree pendant laquelle il est necessaire de respecter les mesures

de protection :
6.1. Le médicament :
Il faut prendre en compte la demi-vie d'élimination, les voies d'élimination, le

métabolisme, l'importance de l'absorption et la causticité des médicaments anticancéreux.
Si le médicament est donné pendant plusieurs jours, il convient d'additionner la durée de

la cure et la durée préconisée.
6.2. Le malade :
Une insuffisance rénale ou hépatique sont susceptibles de retarder l'élimination de

certains médicaments.
Une constipation ou une diarrhée peuvent modifier le temps de présence du médicament

dans les selles.
6.3. Traitements associés :
Certains traitements peuvent modifier l'élimination rénale, biliaire ou fécale des

médicaments.
77
Partie pratique
78
I. Introduction:
Le professionnel de santé a besoin, pour exercer son métier, des informations fiables sur
les médicaments et disponibles sur une source valide et officielle du milieu hospitalier. Le
livret thérapeutique construit l’élément essentiel pour l’accès à l’information.
Notre étude a pour objectifs :
 Evaluer les connaissances des pharmaciens sur les médicaments anticancéreux

commercialisés au Maroc ainsi que leurs besoins en matière d’information.
 Etablir un exemple de livret thérapeutique contenant l’ensemble des médicaments

anticancéreux commercialisés au Maroc afin d’être un outil disponible à la propre utilisation
de chaque pharmacien au sein d’établissement hospitalier.
II. Matériels:
1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments

anticancéreux »
Il s’agit d’une enquête prospective réalisée pendant le mois d’août 2016 en utilisant un
formulaire envoyé aux différents pharmaciens exerçant depuis plus d’une année.
- 5 questions qui composent le questionnaire (Figure 8) :
1. Informations générales : domaine de pharmacie, durée et ville d’exercice ;
2. Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux, questions dichotomiques ;
3. La source et le type d’information sollicitée ;
4. le besoin d’un livret thérapeutique des médicaments anticancéreux ;
5. le format du support d’information demandé par le pharmacien
79
Figure 8: Exemple d’un questionnaire envoyé par Gmail
80
2. Préparation d’un livret thérapeutique :
Pour réaliser notre objectif d’élaborer le livret thérapeutique nous avons utilisé un
ensemble de ressources d’informations et données scientifiques actualisées suivantes :
2.1. Ouvrages :
a. Vidal® 2013 :
Dictionnaire des spécialités pharmaceutiques réédité chaque année. Il rassemble les

monographies (RCP, Résumé des Caractéristiques du Produit) des spécialités proposées par le
laboratoire pharmaceutique et approuvées à l’ANSM par la Commission d’AMM.
Le dictionnaire Vidal comprend le classement des médicaments par dénominations

communes internationales (DCI) (section bleue), le classement des médicaments par familles
thérapeutiques (section jaune), le classement des génériques (section rouge), les
monographies des médicaments (y compris produits de contraste, sang et ses composants
labiles) par ordre alphabétique (section blanche), l’ensemble des produits de soin, d’hygiène
et de santé (dont les stations thermales) (section saumon), le répertoire par établissement des
médicaments, des produits et du thermalisme (section verte) ainsi qu’un supplément annuel
d’interactions médicamenteuses. Plusieurs suppléments de mises à jour annuelles sont
disponibles.
b. MEDIKA, le Guide des Médicaments au Maroc 3eme édition du GMM :
Le GMM recense près de 4000 médicaments répertoriés en 27 disciplines médicales et

1000 classes pharmaco-thérapeutiques constituant le fond pharmaceutique disponible
jusqu’au 2008 au Maroc, s'appuie sur un comité scientifique et de lecture.
Il présente, pour chaque produit cité, les principes actifs, les indications, les contre-
indications, les précautions d'emploi, les posologies, les effets indésirables, les interactions
médicamenteuses et les informations pharmacodynamiques, ainsi que le prix et la base de
remboursement des médicaments dans le cadre de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO).
De plus, l'ouvrage comprend aussi 5 de recherche : par spécialité pharmaceutique, par

principe actif, par classe pharmaco-thérapeutique, par laboratoire pharmaceutique et un index
81
multicritère. Le Guide a intégré en fin de l'ouvrage un numéro pratique et d'autres adresses

des laboratoires pharmaceutiques au Maroc, des bureaux scientifiques et des grossistes de
médicaments.
c. Précis de chimie thérapeutique :
Dès son apparition, le Précis de chimie thérapeutique constitue un élément essentiel de

formation de chaque étudiant de pharmacie à la Faculté de médecine et de Pharmacie de
Rabat.
Il regroupe les informations essentielles sur les principales familles pharmaco-

chimiques. Il est divisé en 15 chapitres correspondant aux principaux groupes thérapeutiques,
le dernier étant consacré aux anticorps monoclonaux.
Il privilège les dénominations communes internationales (DCI), pour ne retenir que

quelques noms de spécialité.
Un index en fin d’ouvrage facilite la recherche d’accès à l’information par DCI,

spécialité, classe pharmaco-chimique et pathologie.
d. Dossier du CNHIM : Anticancéreux : utilisation pratique (7ème édition -

2013) :
Cette 7ème édition du Dossier du CNHIM « Anticancéreux : utilisation pratique » est un

recueil d’informations pratiques destinées à optimiser la prescription, la dispensation, et
l’utilisation de ces médicaments dans l’intérêt des malades.
La première partie est composée d’informations générales sur l’optimisation de la

prescription des anticancéreux, ainsi que sur les mesures de protection du personnel :
Caractéristiques administratives des médicaments utilisés en cancérologie, Organisation de la
prise en charge du cancer en France, Administration et manipulation des anticancéreux,
Principe des traitements anticancéreux et Prévention et traitement des principaux effets
indésirables liés au cancer et à son traitement.
La seconde partie comprend 108 monographies des médicaments anticancéreux utilisés

en France, classées par ordre alphabétique de dénomination commune internationale (DCI),
82
ou de dénomination commune (DC). Chaque monographie est composée des rubriques

suivantes : Renseignements généraux. présentation(s) (formes galéniques, excipients).
Préparation/Conservation (recommandations des laboratoires pharmaceutiques et de la SFPO,
Société Française de Pharmacie Oncologique). Propriétés pharmacologiques (mécanisme
d’action, pharmacocinétique). Indications/Utilisations. Mode d’administration/Posologies.
Contre-indications/Précautions d’emploi. Effets indésirables. Gestion des risques liés à
l’utilisation (protection du personnel, excréta, destruction du médicament).
La troisième partie regroupe les protocoles de chimiothérapie reconnus en France.
2.2. Webographie :
a. Agence Nationale de l'Assurance Maladie (ANAM) :
Agence Nationale de l'Assurance Maladie (ANAM) est un établissement public

marocain à caractère administratif, doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière,
et placé sous la tutelle de l'État. Elle a été créée le 26 mai 2005, pour veiller à la bonne
application de la loi no 65-00, portant code de la couverture médicale de base. Elle siège à
Rabat.
Conformément aux articles 59 et 60 de la loi N° 65-00, portant code de la couverture

médicale de base, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie a pour mission d’assurer
l’encadrement technique de l’assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en
place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et
réglementaires s’y rapportant. En outre, l’agence est chargée de la gestion des ressources
affectées au régime d’assistance médicale.
b. EMA : Agence européenne des médicaments = European Medicines

Agency
Agence Européenne d’évaluation des Médicaments, située à Londres. Crée en 1995 et a

initié un changement de nom pour EMA (European Medicines Agency) en Juin 2004, chargé
d'organiser l'évaluation et d'harmoniser les exigences techniques et de surveiller les
médicaments humains et vétérinaires, elle contrôle la politique du médicament sur l’ensemble
de l’Union Européenne. Elle délivre des AMM Européennes (centralisées, c’est-à-dire
83
valables pour l’ensemble des pays) et assure les décisions de pharmacovigilance pour
l’ensemble des pays membres. L'Agence européenne des médicaments (EMA) a sept comités
scientifiques qui effectuent ses évaluations scientifiques: le comité des médicaments à usage
humain ( CHMP ), le comité d' évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (
PRAC ), le comité des médicaments à usage vétérinaire ( CVMP ), le comité des
médicaments orphelins ( COMP ), le comité des médicaments à base ( HMPC ), le comité des
thérapies innovantes ( CAT ) et le comité pédiatrique ( PDCO )
c. HAS : La Haute Autorité de Santé (France) :
La Haute Autorité de Santé est un organisme d’expertise scientifique, consultatif, public

et indépendant, chargé:
-d’évaluer d’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations à produits de santé pris
en charge par l’assurance maladie;
-de mettre en œuvre la certification des établissements de santé;
-de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels
de santé et du grand public.
La HAS formule des recommandations et rend des avis. En matière de médicament la

Haute Autorité abrite la Commission de Transparence qui établit les Améliorations du Service
Médical Rendu ASMR et SMR (Service Médical Rendu) concernant les médicaments. Les
avis de la Commission de Transparence de la HAS doivent être consultés sur www.has-
sante.fr
d. ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des produits de

santé
L’ANSM, créée par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité

sanitaire du médicament et des produits de santé, a été mise en place le 1er mai 2012 (à la
suite de la publication du décret n° 2012-597 du 27 avril 2012). Etablissement public placé
sous la tutelle du ministère chargé de la Santé, l’ANSM est chargée d’évaluer les bénéfices et
les risques liés à l’utilisation des produits de santé tout au long de leur cycle de vie. Elle
évalue la sécurité d’emploi, l’efficacité et la qualité de ces produits. Elle en assure la
84
surveillance et le contrôle en laboratoire, et conduit des inspections sur les sites de fabrication
notamment. Sa compétence s’applique aux médicaments et aux matières premières, aux
dispositifs médicaux et aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, aux produits
biologiques d’origine humaine (produits sanguins labiles, organes, tissus, cellules, produits de
thérapies génique et cellulaire) et aux produits thérapeutiques annexes, aux produits
cosmétiques et aux produits de tatouage...
e. medicament.ma
Le site medicament.ma est un produit de FACILACOM SARL, fondé et sous la

responsabilité du docteur Abderrahim Derraji, Docteur en Pharmacie et pharmacien d’officine
à Mohammedia. Dès son lancement en Mars 2016, le site constitue une référence de tout
pharmacien qui veut accéder aux renseignements sur les médicaments commercialisés au
Maroc et suivre les actualités qui se renouvellent chaque fois avec une mise à jour
quotidienne.
f. Vidal Recos®
Vidal Recos®, édité par la société Vidal, financée par les laboratoires pharmaceutiques,
est un outil d’aide à la décision thérapeutique pour les maladies les plus fréquemment
rencontrées en médecine de ville. Il contient notamment les «Recos», synthèses des
recommandations thérapeutiques et des textes officiels, rédigés selon un plan défini: arbres
décisionnels commentés, la maladie, diagnostic, quels patient traiter?, objectifs de la prise en
charge, traitement, références. La rédaction du contenu est assurée par un comité scientifique
et une équipe de médecins rédacteurs. Ce site présente plusieurs limites. L’accès aux «Recos»
est payant. La lisibilité des informations et l’ergonomie du site ne sont pas optimales pour une
utilisation en consultation. Le contenu du site se limite essentiellement aux recommandations
des autorités sanitaires.
2.3. Journaux et bases des données :
a. ScienceDirect :
ScienceDirect est la solution d'information de premier plan d'Elsevier pour les

chercheurs, les enseignants, les étudiants, les professionnels de la santé et les professionnels
85
de l'information. Il combine, en texte intégral, des publications techniques et sanitaires

scientifiques. ScienceDirect accueille plus de 3800 revues et plus de 35000 livres-plus de 14
millions de publications évaluées par les membres d'Elsevier et les partenaires de la société.
Les revues sont regroupées en quatre sections : Physical Sciences and Engineering, Life
Sciences, Health Sciences et Social Sciences and Humanities. Les résumés de la plupart des
articles sont accessibles gratuitement alors que le texte intégral (en PDF et, pour certains, en
HTML) est généralement accessible moyennant une inscription ou un pay-per-view. Pour
certains journaux, le texte intégral des archives est accessible gratuitement après une période
d'embargo (de l'ordre de quatre ans).
b. PubMed :
PubMed est un outil internet qui permet de rechercher des informations médicales et
biologiques. Il s'agit d'un moteur de recherches gratuit qui s'appuie sur les archives de la base
de données MEDLINE. Le Centre américain pour les informations biotechnologiques est à
l'origine de la création de PubMed. La base de données de PubMed comporte plus de 18
millions de citations médicales. Certaines citations permettent d'être redirigé vers des articles
plus complets, la plupart étant consultables gratuitement.
2.4. Résumé des caractéristiques du produit, RCP (Summary of Product

Characteristics, SPC) :
C’est un texte proposé par le demandeur de l’AMM, en pratique par les firmes
pharmaceutiques et validé par les Agences de Régulation (Agence Européenne du
Médicament ou ANSM…) lors de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’une
spécialité pharmaceutique.
Le RCP comporte obligatoirement, outre la dénomination, les formes et présentations et

la composition, trois parties:
1. Données Cliniques (DC): indications, posologie et mode d’administration, contre-

indications, mises en garde et précaution d’emploi, les interactions (médicamenteuses,
nutritionnelles ou avec les examens para cliniques), grossesse et allaitement, conduite et
utilisation des machines, effets indésirables, surdosage,
86
2. Propriétés pharmacologiques (PP): pharmacodynamie, pharmacocinétique, sécurité

préclinique,
3. Données pharmaceutiques (DP): incompatibilités, conditions particulières de

conservation, modalités de manipulation.
Renseignements administratifs: conditions de délivrance: Liste (par exemple).

Présentation et N° d’identification administrative avec date d’approbation/révision (AMM).
Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché. Nom et adresse du laboratoire.
NB: Le symbole étoile, précédant la dénomination, signifie que l’information est

récente ou a été révisée ou validée. Elle est complétée, en fin de monographie, par la date de
l’AMM suivie éventuellement de celle de la dernière révision ou validation (jj.mm.an).
Le texte du RCP (ou annexe I de l’AMM) est généralement repris dans son intégralité
dans l’édition correspondante du Dictionnaire Vidal des spécialités pharmaceutiques pour
constituer la monographie de la spécialité.
Ce texte n’est pas définitif après AMM et sera susceptible d’être modifié en fonction
des extensions d’AMM ou des données nouvelles de pharmacovigilance.
III. Méthodes:
1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux »
- Le recueil et l’analyse des données se font par Excel 2007 Microsoft office.
2.1. Le travail bibliographique :
Le travail bibliographique est un procédé qui passe par des étapes pouvant être
résumées en 3 activités essentielles :
 Faire une bibliographie : processus intellectuel dont l’objectif est de trouver, de lire
des documents sur un sujet donné.
 Consulter une bibliographie : Utiliser la bibliographie réalisée (ouvrage ou partie de

texte) pour trouver pistes et sources qui répondront aux questions que l’on se pose.
87
 Rédiger une monographie complète : Le produit étant un texte qui respecte les normes
internationales qui régissent la rédaction et dont l’objectif est de signaler des documents sur
un sujet donné pour en permettre l’étude et améliorer la connaissance.
2.2. -Méthodologie :
Une démarche rigoureuse dont les phases indispensables sont :
 Poser la bonne question et trouver les bons mots
 Utiliser la bonne syntaxe
 Connaître les bons outils
 Sélectionner et gérer l’information et les documents
 Communiquer et diffuser les données recueillies.
2.3. Structure de la monographie :
a. Structures chimique :
Les structures chimiques sont prises de l’internet où bien dessinées à l’aide de l’outil
ACD/ChemSketch (Freeware). Chaque structure est vérifiée à l’aide du Précis de chimie
thérapeutique.
b. La Dénomination Commune Internationale DCI :
- Premièrement pour établir une liste des DCI en faisant une recherche par classe
thérapeutique.
Tableau 1: Recherche des DCI
Antinéoplasiques
Vidal
Médicaments détoxifiants dans un traitement cytostatique
Antinéoplasiques cytotoxiques
ANAM
Agent détoxifiant en chimiothérapie
Dossier CNHIM,
GMM et le précis de on utilise la liste du sommaire
chimie thérapeutique
- Une classification par ordre alphabétique
88
- On élimine les DCI de médicaments non commercialisés au Maroc on se basant sur le

GMM, le site d’ANAM et le site de médicament.ma, pour obtenir une liste finale. Cette liste à
chaque fois est mise à jour.
c. Le code ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) :
On remarque que cette classification dans chaque monographie de CNHIM, de Vidal,

d’EMA, d’ANSM et HAS. Cette classification est contrôlée par le Collaborating Centre for
Drug Statistics Methodology de l'OMS. La composition du code repose sur 5 niveaux et prend
la forme générale LCCLLCC, où L représente une lettre et C représente un chiffre (exemple :
L01CB01).
Le premier niveau (la première lettre) représente le groupe anatomique parmi 14

différents. Le deuxième niveau (deux premiers chiffres) donne le sous-groupe
pharmacologique ou thérapeutique principal. Les troisième et quatrième niveaux (deuxième et
troisième lettres) correspondent à des sous-groupes chimiques, pharmacologiques ou
thérapeutiques. Le cinquième et dernier niveau (deux derniers chiffres) indique la substance
chimique.
Exemple d’Etoposide :
L : Antinéoplasiques et immunomodulateurs
L01 : Antinéoplasiques
L01C: Alcaloïdes végétaux et autres médicaments d'origine naturelle
L01CB : Dérivés de la podophyllotoxine
L01CB01 : Etoposide
d. Date d’autorisation de mise sur le marché AMM :
En recherchant les dates d’AMM de chaque médicament princeps, seuls les sites
européens EMA, ANSM et EMA qui publient les détails d’autorisation.
89
Figure 9: Les détails d’autorisation de Pemetrexed publiés par EMA
e. Les laboratoires, les prix ANAM, présentation et préparation:
- les informations sur les prix sont recueillis site internet d’ANAM et le site de
médicament.ma
- les noms des laboratoires sont trouvés au niveau de médicament.ma, GMM et les
prospectus et les informations portées par le conditionnement.
- les présentations et les méthodes de préparations sont plus détaillées par les RCP
publiés par EMA et les monographies de VIDAL et CNHIM. Pour chaque forme de
médicament, des recommandations fournis par société française de pharmacie oncologique
(SFPO) et la société européenne de pharmacie oncologique (ESOP) régulent et encadre la
manipulation des cytotoxiques.
90
f. Stabilité, incompatibilité et protection du personnel :
- Mots clés de recherche utilisés : Stability/Stabilité, Incompatibility/Incompatibilité,

polyethyléne/polyéthylène, Polyvinyl chloride/chlorure de vinyle…
- La recherche se fait par 2 types : simple et avancée multicritères et plusieurs options.

Chaque référence est une notice bibliographique composée de plusieurs parties : Les champs
(Fields) dont les termes pertinents ont été incorporés dans un index (liste de mots) : auteur,
titre du document, titre de la source, résumé, éditeur, etc.
IV. Résultats
1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux »
Les résultats des variables quantitatives sont présentés sous la forme moyenne (m) ±
écart type (s), minimum, maximum et médiane. Ceux des variables qualitatives sont exprimés
en fréquences et pourcentages.
1.1. Répartition des pharmaciens par domaine d’exercice :
Les pharmaciens qui participent à l’enquête sont repartis selon le domaine d’exercice de
la manière suivante :
Tableau 2: Répartition des pharmaciens par domaine d’exercice
PHARMACIEN NOMBRE (N(%))
pharmacien d'officine 42 (56 %)
pharmacien hospitalier 23 (31%)
pharmacien en industrie 8 (10 %)
pharmacien grossiste 2 (3 %)
Total 75
91
3%
10% pharmacien d'officine
pharmacien hospitalier
56%
31% pharmacien en industrie
pharmacien grossiste
Graphique 1: Répartition des pharmaciens par domaines d'exercice
1.2. Répartition des pharmaciens par durée d’exercice :
Les pharmaciens qui participent à l’enquête sont repartis selon la tranche de durée
d’exercice de la manière suivante :
Tableau 3: Répartition des pharmaciens par tranches de durée d’exercice
Durée (ans) Nombre (N(%))

[1 – 5] 40 (54%)
[5 – 10] 22 (29%)
[10 - 15] 4 (5%)
[15 – 20] 5 (7%)
[20 – 25] 1 (1%)
[25 – 30] 3 (4%)
Total 75
92
1%
7%
5% 4%
[1 – 5]
[5 – 10]
54% [10 - 15]
29%
[15 – 20]
[20 – 25]
> 25
Graphique 2: Répartition des pharmaciens par tranches de durée d'exercice
1.3. Répartition des pharmaciens par villes :
Les pharmaciens qui participent à l’enquête sont repartis par région de la manière
suivante
Tableau 4: Répartition des pharmaciens par région
Région Nombre (N(%))

Rabat – Salé - Kénitra 29 (38%)
Casablanca - Settat 19 (25%)
Marrakech - Safi 11 (15%)
Fès - Meknès 5 (7%)
Oriental 3 (4%)
Tanger – Tétouan – Al Houceima 3 (4%)
Darâa - Tafilalt 2 (3%)
Souss - Massa 2 (3%)
Laâyoune – Saguia al Hamra 1 (1%)
Béni Mellal - Khénifra 0
Gulmim – Oued Noun 0
Ed Dakhla – Oued Ed Dahab 0
Total 75
93
Figure 10: Répartition des pharmaciens en fonction des régions du Maroc
1.4. Accès facile aux informations sur les médicaments anticancéreux
Les opinions des pharmaciens qui participent à l’enquête, sur l’accessibilité aux
informations sur les médicaments anticancéreux, sont reparties de la manière suivante
94
Tableau 5: Accès facile aux informations sur les médicaments anticancéreux
Réponse Nombre
Oui 44 (59%)
Non 31 (41%)
Total 75
41%
59% Oui
Non
Graphique 3: Accès facile aux informations sur les médicaments anticancéreux
1.5. les difficultés rencontrées pour accéder aux informations sur les médicaments
anticancéreux :
64,52 % des pharmaciens qui expriment que l’accès aux informations sur les
médicaments anticancéreux est difficiles (41%) répondent à cette question. Mais on ne
représente que quelques réponses pertinentes et individuelles des pharmaciens participants sur
le tableau suivant :
95
Tableau 6: Les difficultés que les pharmaciens voient selon leurs expériences
Catégorie des Durée

Réponses
pharmaciens d’exercice (ans)
Absence source fiable avec toutes les informations
hospitalier 15
possibles
Absence de formation continue et accès payant aux
d’officine 10
informations
Absence de référentiel nationale pour faciliter
d’officine 1
l'accès aux informations
les pharmaciens d’officine sont oins informés sur
d’officine 16
les anticancéreux
manques d'information d’officine 10
Absence d'une base de données spécialisée dans le
hospitalier 2
domaine en perpétuelle évolution
Insuffisance des sources d’informations d’officine 1
Manque de lien/site internet spécialisé en matière
d’officine 1
des médicaments anticancéreux
absence base de données disponible d’officine 1
on ne trouve que des généralités sur leurs
grossiste 1
pharmacologie et indications thérapeutiques
rareté des informations sur la pharmacie clinique
hospitalier 3
oncologique au Maroc
1.6. Source d’informations :
Les pharmaciens qui participent à l’enquête cherchent les informations sur des sources
repartis de la manière suivante :
Tableau 7: Source d’informations
pourcentage des pharmaciens

Source d’information répondants par type de source
(%)
Vidal 60
Dorosz 28
le guide des médicaments au Maroc (GMM) 14,67
Agence nationale d'assurance maladie (anam.ma) 25,33
Agence Nationale de sécurité du Médicament et des produits de
26,67
santé (ansm.sante.fr)
site web marocain 34,67
Autre (Stabilis - Doctissimo - Google – CNHIM…) 17,33
1.7. Type d’information recherchée :
Les pharmaciens qui participent à l’enquête cherchent des types d’informations repartis
96
de la manière suivante :
Tableau 8: Types des informations recherchées
pourcentage des pharmaciens

Source d’information répondants par type
d’information (%)
prix 66,67
Disponibilité au Maroc 66,67
Remboursement 38,67
présentation 65,33
Préparation (reconstitution et dilution) 32
Stabilité 26,67
Incompatibilité 30,67
Posologie 70,66
Autre : ( interaction, mécanisme d’action et effets
16
indésirables…)
1.8. Le besoin d’un livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au Maroc
Le besoin d’un livret thérapeutique est exprimé de la manière suivante :
Tableau 9: Le besoin d’un livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au Maroc
Réponse Nombre (N (%))

Oui 70 (93 %)
Non 5 (7 %)
Total 75
1.9. Format de support de livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au
Maroc
Le besoin des pharmaciens en matière du format de support de livret thérapeutique des

médicaments anticancéreux au Maroc est reparti de la manière suivante :
Tableau 10: Format de support de livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au

Maroc
Réponse Nombre (N (%))

Les deux supports 58 (77%)
Support électronique 13 (17%)
Support en papier 4 (6%)
Total 75
97
Le livret thérapeutique comporte 63 monographies des différents médicaments

anticancéreux commercialisés au Maroc.
Le livret est subdivisé en 2 parties :
 Médicaments anticancéreux : 59 monographies
 Médicaments adjuvants : 4 monographies
Les monographies sont classées par ordre alphabétique.
Chaque monographie contient les éléments suivants :
 La structure chimique
 Des informations générales : DCI, la classe ATC, la date AMM (EMA), un tableau
qui représente l’ensemble des représentants commerciales avec le prix (PPV et PH)
et les laboratoires détenteurs des leurs AMM au Maroc, la présentation galénique de
chaque produit et des renseignements sur les excipients à effets notoires s’ils
existent.
 La préparation : résume les recommandations de dilution et reconstitution des

produits injectables
 La stabilité : résume la stabilité de la spécialité intacte et stabilité après dilution et

reconstitution et la stabilité en mélange avec d’autre médicament
 L’incompatibilité physico-chimique : incompatibilité contenant/contenu et

incompatibilité médicamenteuse
 Renseignement thérapeutique : contient le mode d’administration, la posologie chez

l’adulte et l’enfant et l’adaptation posologique nécessaire en cas d’insuffisances
hépatique et rénale, toxicité hématologique et chez les patients âgés.
 Recommandation pour la protection du personnel et la destruction du médicament.
98
2. Discussion :
2.1. Enquête : « Accès aux informations sur les médicaments anticancéreux »
La répartition des pharmaciens par domaine d’exercice :
Les résultats de la répartition des pharmaciens par domaine d’exercice suit la tendance
du secteur qui est composé majoritairement par des pharmaciens d’officine, et car par les
centres hospitaliers sont plus nombreux que les sites industriels, les pharmaciens hospitalier
prennent la 2ème place, alors que les pharmaciens industriels et grossistes viennent,
respectivement, en 3ème et 4ème place.
La répartition des pharmaciens par durée d’exercice :
83% des pharmaciens qui participent à cette enquête ont une durée d’expérience
inférieure ou égale à 10 ans d’exercice, et cela peut être expliqué par la jeunesse de notre
population et la tendance des jeunes pharmaciens d’utilisé les réseaux sociaux et leur
préférence de chercher les informations via l’internet.
La répartition par région :
Plus on se déplace de Rabat et Casablanca vert l’Est et le Sud les nombre des
pharmaciens participants diminuent. Cette centralisation au niveau de la ligne Rabat-
Casablanca et au niveau des grandes villes : Marrakech, Oujda, Tanger et Agadir…, corrèle
avec la répartition réelle des pharmaciens dans le territoire du Royaume du Maroc. 75
pharmaciens ne participent à cette enquête que par ce qu’ils donnent une importance au sujet
des médicaments anticancéreux et grâce à des organismes et société savantes qui discutent ce
sujet et s’activent dans le domaine d’oncologie au niveau des grandes villes. Donc plus on se
situe dans ces villes on a un accès facile aux informations ou au moins on a plus de moyens et
chances d’accès aux types des informations que les pharmaciens sollicitent.
Accès aux informations :
41% des pharmaciens interrogés expriment qu’ils trouvent l’accès aux informations sur
les médicaments est difficiles. 64,52 % entre eux pensent que les difficultés se résument dans
les idées suivantes :
99
 Absence d’une base de données nationale qui permet l’accès facile aux informations
sur les médicaments.
 Le secteur des médicaments anticancéreux ne se situe qu’au niveau des grandes

villes ou ils existent des centres d’oncologie.
 Circuit de distribution est majoritairement hospitalier, car les hôpitaux

s’approvisionnent de grandes lots
 Le prix
78 % des pharmaciens qui pensent que l’accès aux informations sur les médicaments
anticancéreux est difficile sont des pharmaciens d’officine, 16 % sont des pharmaciens
hospitaliers, 3 % pharmaciens grossiste et un d’industrie. 66,67 % de ces pharmaciens ont une
expérience inférieure ou égale à 5 ans alors l’autre un tiers ont une expérience plus de 5 ans.
Au Maroc, les pharmaciens sollicitent principalement les informations au niveau des

guides et dictionnaires (Vidal, Dorosz, GMM) plus que les sites d’internet professionnels. Les
guides français sont plus consultés que le GMM, car à chaque année ils publient une nouvelle
édition et réactualisent leurs données. À partir du tableau 8 on remarque que les pharmaciens
d’officine ont besoin de chercher les informations suivantes : Prix, Disponibilité au Maroc,
Présentation et Posologie, alors que les pharmaciens hospitaliers demandes des informations
plus spécialisées telles que la préparation, la stabilité et l’incompatibilité. C’est pour cette
raison que 93% des pharmaciens demandent qu’un livret thérapeutique des médicaments
anticancéreux au Maroc existe et sous forme des 2 formats électronique et papier.
2.2. Préparation d’un livret thérapeutique :
Chaque monographie est une occasion de discuter l’ensemble des informations et

données scientifiques actualisées sur le principe actif. Pour une raison des droits d’auteur on
ne représente ici que quelques exemples de monographies.
2.2.1. Exemple de monographies :
100
ANASTROZOLE
Figure 11: Formule développée de l’Anastrozole
I- RENSEIGNEMENTS GENERAUX :
1-DCI : Anastrozole
2-Classe ATC: L02BG03
3-Date de l’AMM (EMA) : 27-12-1996
4-Laboratoires et prix ANAM (Juillet 2015) [79] :
Tableau 11: Prix des représentants d’Anastrozole
NOM DOSAGE Volume Princeps(P)

LABORATOIRE PPV PH
COMMERCIAL mg ml Générique(G)
ARIMIDEX
MAPHAR 1 - 979,00 699,00 P
comprimé pelliculé
ANASTROZOLE
COOPER
COOPER 1 - 796,00 529,00 G
PHARMA
comprimé pelliculé
5-Présentation [80 ; 81] :
L’Anastrozole est un comprimé dosé à 1 mg, pelliculé, biconvexe, circulaire et blanc à

blanc cassé. Anastrozole est offert en plaquettes alvéolées de 30 comprimés.
6-Excipients à effets notoires [82] :
Lactose monohydrate : Contre indiqué chez les personnes souffrant d’une galactosémie
ou de syndrome de malabsorption du glucose/galactose ou d’un déficit en lactase. Si la
quantité de lactose dans la dose maximale journalière du médicament dépasse 5 g/jour : en
tenir compte dans la ration journalière.
101
II-STABILITE [80 ; 81] :
1-Conservation de la spécialité :
Anastrozole doit être conservé à la température ambiante (15 à 30°C).
III-RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES [80 ; 81] :
1-Mode d’administration :
Anastrozole doit être avalé entier avec un liquide. Il faut essayer de prendre Anastrozole
à la même heure chaque jour.
Les patientes doivent être ménopausées.
2-Posologie :
a-Adulte :
Chez l'adulte (patientes âgées incluses), la posologie est de 1 mg (= 1 comprimé

pelliculé) une fois par jour par voie orale, au cours ou en dehors des repas.
La durée recommandée du traitement hormonal adjuvant est de 5 ans.
b-Enfants :
Il n'existe aucune indication étudiée pour l'utilisation d'Anastrozole chez les enfants et
adolescents de moins de 18 ans.
c-Adaptation posologique :
Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en cas d'insuffisance hépatique ou rénale

faible à modérée.
IV-PROTECTION DU PERSONNEL [80 ; 81] :
Aucunes instructions particulières pour la manipulation ne sont nécessaires.
VII-EXCRETA [80 ; 81] :
Médicament non cytotoxique.
VIII-DESTRUCTION DU MEDICAMENT [80 ; 81] :
Pas de recommandations officielles. Médicament non cytotoxique.
102
ASPARAGINASE
Figure 12:Structure cristalline de L-Asparaginase D’Escherichia coli [83]
1-DCI : Asparaginase
2-Classe ATC: L01XX02
3-Date de l’AMM (EMA) : 31-12-1997
Tableau 12: Prix de représentant d’Asparaginase

LABORATOIRE PPV PH
COMMERCIAL UI ml Générique(G)
KIDROLASE
POLYMEDIC 10000 - 4428,00 4146,00 P
Poudre pour perfusion
5-Présentation [79 ; 80 ; 84 ; 85] :
Asparaginase à 10000 UI (Une unité (U) est définie comme la quantité d’enzyme
nécessaire pour libérer une μmol d’ammoniaque par minute à pH 7,3 et 37 °C) est offerte sous
forme d'une poudre (lyophilisat) blanche pour solution à diluer pour perfusion.
Une boite contient 10 flacons en verre transparent de 7 ml (verre de type II) fermés par
un bouchon en caoutchouc butyle et une bague en aluminium, et le solvant conditionné dans
une ampoule en verre incolore de type I de 3 ml.
103
NB : l’Asparaginase est produite dans des cellules d’Escherichia coli par la technologie
de l’ADN recombinant.
6-Excipients à effets notoire [82] :
Sodium.
II-PREPARATION :
1-Reconstitution [84 ; 85] :
La poudre blanche de KIDROLASE® est reconstituée par 2,5 ml de solvant ou de

Chlorure de Sodium 0,9%.
Pour dissoudre la poudre, injecter avec précaution à l ’aide d’une seringue 2,5 ml de
solvant contre la paroi interne du flacon (ne pas injecter directement sur ou dans la poudre).
Faire tourner lentement pour dissoudre le contenu (ne pas agiter pour éviter la formation de
mousse).
La solution reconstituée peut présenter une légère opalescence.
2-Dilution [84 ; 85] :
- Dans 250 ml d’une solution de glucose à 5 % ou de chlorure de sodium à 0,9 %.
- Ne pas agiter, ne pas administrer en cas de solution trouble.
III-STABILITE :
1-Conservation de la spécialité
Les flacons se conservent 24 mois à une température comprise entre 2 et 8°C [84 ; 85].
2-Conservation de la solution reconstituée [84 ; 85] :
Par voie IM ou intrathécale, l’asparaginase s’administre directement sans dilution

préalable.
L-Asparaginase reconstitué à 4000 UI/ml d’eau ppi est stable dans le flacon en verre, à
une température comprise entre 2 et 8°C, à l’abri de la lumière pendant 24H.
104
3- conservation de la solution diluée :
Le pH influence la stabilité et l’activité enzymatique est maintenue pour un pH compris

entre 4,5 et 11,5 [86].
Dans des études [87 - 89] citées par Stabilis, les auteurs concluent à la stabilité de la L-
Asparaginase diluée dans du NaCl 0,9% ou du Ringer lactate pendant 7 jours dans un
contenant en PE ou POF, à une température comprise entre 4 et 8°C. La concentration et la
spécialité utilisées ne sont pas précisées. Ces données sont ainsi trop incomplètes pour
affirmer la stabilité de KIDROLASE®.
IV-INCOMPATIBILTE PHYSICO-CHIMIQUE :
1-Incompatibilité contenant/contenu :
Non renseignée.
2-Incompatibilité médicamenteuse :
Afin d'éviter toute décomposition de la Mitomycine C [90], ne pas associer dans le

flacon de perfusion avec L-Asparaginase.
V-RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES [84 ; 85] :
- Perfusion intraveineuse de 30 ou 60 minutes et de 1 à 2 heures
- Administration intramusculaire.
- Administration intrathécale.
2-Posologie :
a-Adulte:
a.1-Traitement d'attaque (IM, IV) :
7 500 à 10 000 UI/m2/j chez l’adulte, tous les jours pendant 6 à 21 jours, ou 3 fois par
semaine (hors AMM dans le cas de KIDROLASE®).
105
a.2-Traitement d'entretien :
- 1 à 2 fois par semaine.
- Cycle de réinduction : tous les jours pendant 5 à 15 jours.
a.3- Administration intrarachidienne :
50 à 100 UI/kg.
a.4- Administration intra-musculaire :
5000 UI / injection (reconstituer le flacon de 10000 UI avec 2 ml d'EPPI).
b-Enfant :
Enfants âgés de plus de 1an : La dose intraveineuse recommandée d’Asparaginase est

de 5000 unités par mètre carré (U/m2) de surface corporelle (SC), administrée tous les trois
jours.
Enfants âgés de 0 à 12 mois, sur la base de données limitées, la dose recommandée chez
les nourrissons est la suivante :
- âge inférieur à 6 mois: 6 700 U/m2 de SC
- âge de 6 à 12 mois:7 500 U/m2 de SC
Les mêmes recommandations posologiques chez l’adulte (Traitement d’attaque et

d’entretien, les voies d’administration) sont appliquées.
c.1-Insuffisance rénale :
Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une
insuffisance rénale.
c.2-Insuffisance hépatique :
Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une
insuffisance hépatique légère à modérée. Cependant, Asparaginase ne doit pas être utilisé
chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère.
106
c.3-Patients âgés :
Les données concernant le traitement des patients âgés de plus de 65ans sont limitées.
VI-PROTECTION DU PERSONNEL [85] :
Ce médicament doit être manipulé avec précaution. L'emploi de gants, de lunette de

protection et d'un masque est recommandé.
En cas de contact cutané avec la solution à diluer ou la solution à perfuser, il convient

d'éliminer soigneusement et immédiatement le produit à l'eau et au savon.
En cas de contact avec une muqueuse avec la solution à diluer ou à perfuser, celle-ci
doit être lavée immédiatement à grande eau.
VII- EXCRETA [85] :
Pas de précaution particulière.
VIII-DESTRUCTION DE MEDICAMENT [85] :
En l'absence de données spécifiques de l'OMS, destruction dans des incinérateurs

homologués à pyrolyse à une température supérieure ou égale à 1200°C.
107
BEVACIZUMAB
1-DCI : Bévacizumab
2-Classe ATC: L01XC07
3-Date de l’AMM (EMA) : 12-01-2005
Tableau 13: Prix des représentants de Bévacizumab
DOSAGE Princeps(P)
NOM COMMERCIAL LABORATOIRE ml PPV PH
mg Générique(G)
AVASTIN
ROCHE 400 16 13417,00 13161,00 P
solution pour perfusion
AVASTIN
ROCHE 100 4 3983,00 3689,00 P
5-Présentation [79 ; 80 ; 85 ; 91 ; 92] :
Solution de 25mg/ml à diluer pour perfusion. Liquide limpide à légèrement opalescent,

incolore à brun pâle.
Bévacizumab est un anticorps monoclonal humanisé recombinant produit par la

technologie de l’ADN recombinant dans des cellules d’ovaire de Hamster Chinois.
Une boite d’un flacon de :
- 4 ml de solution en flacon en verre de type I muni d’un bouchon en caoutchouc butylé,

contenant 100 mg de Bévacizumab.
- 16 ml de solution en flacon en verre de type I muni d’un bouchon en caoutchouc

butylé, contenant 400 mg de Bévacizumab.
Les excipients qui entre dans la formulation d’AVASTIN n’inscrivent pas dans la liste
des excipients à effets notoires.
108
II-PREPARATION :
1-Dilution [80 ; 85 ; 91 ; 92] :
Le volume de Bévacizumab nécessaire doit être prélevé et dilué dans le volume

d’administration requis avec une solution injectable de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %).
La concentration de la solution finale de Bévacizumab doit être maintenue entre 1,4 mg/ml et
16,5 mg/ml. Dans la majorité des cas, le volume de Avastin nécessaire peut être dilué avec
une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9% dans un volume total de 100 ml.
III- STABLITE :
1- Stabilité de la spécialité :
A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C) 2 ans.
Ne pas congeler.
Conserver le flacon dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière [80 ; 85 ; 91 ; 92].
La solution mère contenue dans un contenant en PP n’est stable que 90 jours à 4°C à
l’abri de la lumière [93 ; 94], en revanche une équipe de Khalili, H. et al (2015) démontrent
que la solution mère est stable 180 jours à une température entre 2 et 8°C [95].
2-Stabilité de la solution diluée :
La stabilité chimique et physique en cours d’utilisation a été démontrée pendant 48

heures entre 2°C et 30°C dans une solution injectable de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9
%) [80 ; 85 ; 91 ; 92]. D’un point de vue microbiologique, une utilisation immédiate est
recommandée.
Une étude de stabilité de Bévacizumab, en solutions diluées (2mg/ml et 16mg/ml) dans

du NaCl 0,9% au long terme (6 mois) à 3 températures de stockage (4, 22 et 37°C) et
préparées aseptiquement dans les poches de polyoléfines, montre que ce soit à 4 et 22°C, les
solutions diluées de Bévacizumab sont stables au moins de 3 mois et une instabilité physico-
chimique à 37°C [96].
109
IV-INCMOPATIBILITE PHYSICOCHIMIQUE :
Il n'a pas été constaté d'incompatibilités entre Avastin et les poches ou systèmes pour
perfusion en chlorure de polyvinyle ou en polyoléfine. Lorsque le Bévacizumab est dilué dans
une solution de glucose (5%), on constate un profil de dégradation dépendant de la
concentration. Avastin ne doit donc pas être dilué dans une solution glucosée, mais
uniquement dans une solution saline (0,9%) [80 ; 85 ; 91 ; 92].
Non renseignée.
V-RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES [80 ; 85 ; 91 ; 92 ; 97]:
La dose initiale doit être administrée par une perfusion intraveineuse de 90 minutes. Si
la première perfusion est bien tolérée, la deuxième perfusion peut être administrée en 60
minutes. Si la perfusion administrée en 60 minutes est bien tolérée, toutes les perfusions
ultérieures pourront être administrées en 30 minutes.
Le produit ne doit pas être administré en perfusion intraveineuse brève ou bolus

intraveineux.
2-Posologie :
a-Adulte :
a.1-Cancer colorectal métastatique (CCRm) :
Avastin est recommandé soit à la posologie de 5 mg/kg ou 10 mg/kg de poids corporel

administré une fois toutes les 2 semaines, soit à la posologie de 7,5 mg/kg ou 15 mg/kg
administré une fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse.
a.2-Cancer du sein métastatique (CSm) :
Avastin est recommandé à la posologie de 10 mg/kg de poids corporel administré une

fois toutes les 2 semaines ou à la posologie de 15 mg/kg de poids corporel, administré une
fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse.
110
a.3-Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) :
Avastin est recommandé à la posologie de 7,5 mg/kg ou 15 mg/kg de poids corporel

Le bénéfice clinique chez les patients atteints de CBNPC a été démontré aux posologies
de 7,5 mg/kg et 15 mg/kg.
a.4-Cancer du rein avancé et/ou métastatique (CRm) :
Avastin est recommandé à la posologie de 10 mg/kg de poids corporel, administré une

a.5-Cancer épithélial de l’ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif
Traitement de première ligne :
Avastin est recommandé à la posologie de 15 mg/kg de poids corporel administré une

a.6-Traitement de la maladie récidivante sensible aux sels de platine :
Avastin est administré en association au Carboplatine et à la Gemcitabine pendant 6

cycles, et jusqu’à 10 cycles, suivis de Avastin en monothérapie en continu jusqu’à
progression de la maladie. Avastin est recommandé à la dose de 15 mg/kg de poids corporel
a.7-Traitement de la maladie récidivante résistante aux sels de platine:
Avastin est administré en association avec l’un des agents suivants - Paclitaxel,
Topotécan (administré chaque semaine) ou Doxorubicine liposomale pégylée. Avastin est
recommandé à la dose de 10 mg/kg de poids corporel administré une fois toutes les 2
semaines, en perfusion intraveineuse. Lorsqu’Avastin est administré en association avec le
topotécan (administré aux jours 1-5, toutes les 3 semaines), Avastin est recommandé à la dose
de 15 mg/kg de poids corporel administré une fois toutes les 3 semaines en perfusion
intraveineuse. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu’à progression de la
maladie ou toxicité inacceptable.
111
a.8-Cancer du col de l’utérus :
Avastin est recommandé à la dose de 15 mg/kg de poids corporel administré une fois
toutes les 3 semaines en perfusion intraveineuse.
b-Enfant :
L’innocuité et l’efficacité d’Avastin n’ont pas été étudiées chez l’enfant et l’adolescent.
Avastin n’est pas approuvé chez les patients de moins de 18 ans. Certains rapports dont il
convient de tenir compte font état de cas d’ostéonécrose non-mandibulaire chez des patients
de moins de 18 ans. Il convient également de tenir compte des dysplasies épiphysaires
rapportées lors de l’expérimentation animale.
L'innocuité et l'efficacité d'Avastin n'ont pas été étudiées chez les insuffisants rénaux.
L'innocuité et l'efficacité d'Avastin n'ont pas été étudiées chez les insuffisants
hépatiques.
Aucune adaptation de la posologie n'est nécessaire chez les patients âgés.
VI-PROTECTION DU PERSONNEL [80 ; 85 ; 91 ; 92]:
La solution d'Avastin doit être préparée uniquement par un personnel médical qualifié,
dans des conditions d'asepsie.
VII-EXCRETA [80 ; 85 ; 91 ; 92]:
Associé à des agents cytotoxiques, se reporter à la monographie de cet agent.
VIII-DESTRUCTION DU MEDICAMENT [80 ; 85 ; 91 ; 92]:
Pas de recommandations officielles. Médicament non cytotoxique.
112
CARBOPLATINE
Figure 13:Formule développée du Carboplatine
1-DCI : Carboplatine.
2-Classe ATC: L01XA02
3-Date de l’AMM (EMA) :
Poudre : 09-03-1987
Solution : 30-03-1989
Tableau 14: Prix des représentants de Carboplatine

LABORATOIRE PPV PH
ACUCARB 150 15 906,00 602,00 G
solution pour
perfusion
ACUCARB 150 15 408,00 271,00 G
solution pour
perfusion
CARBOPLATINE HEMOLAB- 450 45 2713,00 2381,00 G
AGUETTANT PHARMA
solution pour
perfusion
CARBOPLATINE HEMOLAB- 150 15 1096,00 820,00 G
AGUETTANT PHARMA
solution pour
perfusion
113
Tableau 15: Prix des représentants de Carboplatine (suite 1)
DOSAGE Volume Princeps(P)

NOM COMMERCIAL LABORATOIRE PPV PH
mg ml Générique(G)
CARBOPLATINE
HEMOLAB-
AGUETTANT 50 5 467,00 310,00 G
solution pour perfusion PHARMA
CARBOPLATINE
COOPER
COOPER 450 45 1553,00 1289,00 G
PHARMA
CARBOPLATINE
COOPER
COOPER 150 15 686,00 456,00 G
solution pour perfusion PHARMA
CARBOPLATINE
DBL AFRIC-PHAR 450 45 1493,00 1228,00 G
CARBOPLATINE
DBL AFRIC-PHAR 150 15 663,00 441,00 G
CARBOPLATINE
DBL AFRIC-PHAR 50 5 272,00 181,00 G
CARBOPLATINE
MYLAN SYNTHEMEDIC 600 60 2440,00 2100,00 G
CARBOPLATINE
CARBOPLATINE
CARBOPLATINE
OKA-
CARBOPLATINE PHI 450 45 1175,00 900,00 G
OKA-
CARBOPLATINE PHI 150 15 572,00 380,00 G
114
Tableau 16: Prix des représentants de Carboplatine (suite 2)

LABORATOIRE PPV PH
ZAREX
GENPHARMA 450 - 2289,00 1944,00 G
poudre pour perfusion
ZAREX
GENPHARMA 150 - 968,00 687,00 G
poudre pour perfusion
5-Présentation [79 ; 85 ; 117 ; 118] :
Le Carboplatine se présente en 2 formes:
- Flacon de solution injectable stérile pour perfusion prêt à l’emploi à 10 mg/ml :
 600 mg : Flacon de 60 ml
- Flacon de poudre lyophilisée [2 ; 5] injectable stérile de 150 et 450 mg.
Chaque boite contient un flacon en verre de type 1 et teinté.
Les excipients qui entrent dans la formulation des médicaments n’inscrivent pas à la
liste des excipients à effets notoires.
II-PRPARATION [85 ; 117 ; 118] :
1-Reconstitution :
Les solutions sont prêtes à la dilution. Les poudres nécessitent une reconstitution.
Les flacons contenant 150 ou 450 mg sont reconstitués par l’injection des quantités
suffisantes de 15 ou 45 ml, respectivement, de l’eau stérile pour injection, D-glucose à 5%, ou
NaCl à 0,9% pour obtenir une solution de 10 mg/ml.
2-Dilution :
Le Carboplatine injectable peut être dilué à l’aide d’une solution de dextrose à 5 %

injectable ou de chlorure de sodium à 0,9 % injectable afin d’obtenir des solutions contenant
approximativement 0,3 mg/ml, 0,5 mg/ml et 2,0 mg/ml de Carboplatine.
115
Le liquide de perfusion ne doit pas contenir d’ions chlorures (toutefois une dilution dans
le chlorure de sodium à 0,9 % est possible, si la durée de la perfusion est inférieure à 1 heure).
L'administration doit se faire extemporanément après la dilution. En cas de perfusion

supérieure à 1 heure, diluer dans du glucose à 5 %.
III-SATBILITE :
La spécialité doit être conservée à une température ambiante de 15 à 25°C [85 ; 117 ;
118].
2-Stabilité de la solution reconstituée :
Les solutions diluées à 10 mg/ml d’eau pour préparation injectable sont stables 120
heures à 4°C [119], 8 jours à 25°C [120] et 1 jour à 37°C [119] dans un contenant en
polypropylène à l’abri de la lumière.
Les solutions diluées à 10 mg/ml sont stables 14 jours à 37°C dans un contenant en
PVC à l’abri de la lumière [121].
Le Carboplatine peut être utilisé pur ou dilué dans une solution de glucose à 5% jusqu’à
une concentration limite de 0,5 mg/ml. Cette solution diluée dans du glucose à 5% peut être
conservée au maximum 7 jours à une température de 2 à 8°C, ou 25°C dans un contenant en
PVC [122].
Les solutions diluées à 3,2 mg/ml de glucose à 5% sont stables au moins un mois à
25°C protégés de la lumière dans des contenants en verre, PE ou PP avec une variation des
concentrations inférieure à 2% [123].
Les solutions diluées à 1 mg/ml de glucose à 5% sont stables 28j à l’abri de la lumière à
4, 22 et 35°C dans des contenants en élastomère, EVA, verre ou PVC [124]. Dans les poches
PP, les solutions diluées à 0,8 mg/ml de glucose à 5% sont stables 28 j à 25°C (exposition à la
lumière non précisée) [125].
116
Une étude du Carboplatine dans 3 contenants différents, le verre, le PVC et le PE basse

densité, montre que les solutions à 0,72 mg/ml de glucose à 5% préparées à une température
de 21 à 22°C à l’abri de la lumière, sont stables 72 h [126].
Les solutions à 2,15 et 2,4 mg/ml de glucose à 5% préparées dans les poches en PVC
sont stables respectivement 84 [127] jours à 4°C et 9 jours à 20-24°C [128] à l’abri de la
lumière.
Les solutions à 4 mg/ml de glucose à 5% préparées dans les poches en PVC sont stables
21 jours à 4°C et 25°C à l’abri de la lumière [129].
Dans une poche de PVC les préparations à 5 et 6 mg/ml de glucose 5% sont

respectivement stables 7 jours à 2-8°C ou 25°C [122], et 14 jours à 37°C [121] à l’abri de la
lumière.
Dans une poche de PVC les préparations à 1mg/ml d’eau pour préparation injectable
sont stables 14 jours à 4 et 37°C [130] à l’abri de la lumière.
3-Stabilité en mélange :
Tableau 17: Stabilité du Carboplatine en mélange
Concentration (mg/ml)
Contenant Solvant T (°C) Temps Lumière
Carboplatine PA associé
Chlorhydrate de Granisétron :
Verre NaCl 0,9% 0,5 [131] 20-23 4h oui
0,5
Verre G 5% 2 [132] Acetyl L-Carnitine : 15 25 4h oui
Chlorhydrate de Palonosétron :
Verre G 5% 0,2 [133] - 4h -
0,25 µg/ml
NaCl 0,9%
POF 2 [134] Paclitaxel : 0,3 & 1,2 23 24 h -
ou G 5%
NaCl 0,9%
POF 2 [134] Paclitaxel : 0,3 & 1,2 32 24 h -
ou G 5%
NaCl 0,9%
POF 2 [134] Paclitaxel : 0,3 & 1,2 4 24 h non
ou G 5%
NaCl 0,9%
- 0,45 [135] Topotécan : 0,028 20-23 4h oui
ou G 5%
117
IV-INCOMPATIBILITE PHYSICO-CHIMIQUE :
Le Carboplatine présente une incompatibilité avec tout matériel d’injection contenant de

l’aluminium avec pour conséquence la formation d’un précipité noir [106 ; 117 ; 118].
Le Carboplatine est incompatible avec le 5-Fluorouracile et Mesna [136 ; 137].
Dans une solution de glucose à 5% ou de NaCl à 0,9%, le Carboplatine à 5mg/ml est

incompatible, respectivement, à l’Amphotericine B complexe de sulfate de cholestérol à 0,83
mg/ml et au Lansoprazole à 0,55 mg/ml [138 ; 139].
V-RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES [80 ; 85 ; 97 ; 117 ; 118] :
Le Carboplatine est administré par perfusion intraveineuse courte de 15 à 60 minutes,

perfusion continue pendant 24 à 120 heures ou fractionnée sur 5 jours, ou injection par voie
intrapéritonéale. Le Carboplatine ne doit pas être administré par injection intraveineuse
rapide.
2-Posologie :
a-Adulte :
a.1-Posologie sur la base de la surface corporelle, intervalle entre les doses :
Chez l’adulte qui n’a pas reçu une chimiothérapie et/ou une radiothérapie précédente et
dont la fonction rénale est normale, la posologie recommandée en monothérapie est de 400
mg/m² de surface corporelle sous forme de dose unique. Alternativement, la posologie peut
être calculée à l’aide de la formule de Calvert.
Ce traitement peut être répété au plus tôt après 4 semaines et/ou si le nombre de
neutrophiles est égal ou supérieur à 2000/mm³ et le nombre de plaquettes égal ou supérieur à
100000/mm³.
118
Pour chaque traitement ultérieur, la posologie devra de toute façon être réadaptée, sur la
base des valeurs leucocytaires et thrombocytaires déterminées chaque semaine pendant le
cycle thérapeutique précédent.
a.2-Posologie calculée à l’aide de la formule de Calvert :
En alternative à la posologie initiale recommandée ci-dessus, une dose qui tient compte
de la fonction rénale peut être calculée à l’aide de la formule mathématique suivante. Le
danger d’un surdosage ou d’un dosage insuffisant dû aux différences individuelles de la
fonction rénale est ainsi réduit.
Posologie (mg) = valeur désirée de l’AUC* (mg/ml × min) × [TFG (ml/min) + 25].
Remarque: La formule de Calvert calcule la dose en mg et non en mg/m2.
Tableau 18:: Valeur désirée de l’AUC en fonction du traitement
*Valeur désirée de l’AUC Traitement prévu Etat de traitement de patient

Carboplatine en
5-7 mg/ml x min aucun traitement préliminaire
monothérapie
Carboplatine en Traitement myélosuppresseur
4-6 mg/ml x min
monothérapie préliminaire
Carboplatine et
4-6 mg/ml x min aucun traitement préliminaire
cyclophosphamide
TFG = taux de filtration glomérulaire; dans la formule susmentionnée, la valeur absolue
(et non la valeur relative à la surface corporelle) est utilisée. Elle est déterminée de préférence
à l’aide de la méthode du 51Cr-EDTA, mais peut également être estimée à l’aide de la formule
de Cockcroft et Gault lors d’une clairance de la créatinine de plus de 60 ml/min:
a.2.1-Hommes :
Clairance de la créatinine [ml/min] = ((140–âge [années]) × poids corporel [kg]) /

(0,8136 ×créatinine sérique [µmol/l]).
a.2.2-Femmes :
La formule susmentionnée multipliée par 0,85.
Le schéma posologique établi à l’aide de la formule de Calvert ne devrait pas être utilisé
dans le cas d’une insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine <60 ml/min (voir la
paragraphe «c.1-Insuffisance rénale»).
119
a.3-Polychimiothérapie :
De manière générale, on sait que l’association à d’autres myélosuppresseurs augmente

la toxicité hématologique de Carboplatine, ce qui nécessite une réduction de la dose de l’un
ou de plusieurs des médicaments utilisés.
Chez les patients ayant déjà reçu un traitement myélosuppresseur et chez ceux dont
l’état général est estimé mauvais (moins de 80% d’après l’échelle de Karnofsky ou 2 à 4
d’après l’échelle de l’OMS), on recommande une réduction de la dose de 20% à 25%.
Un traitement préliminaire par des substances néphrotoxiques peut modifier

considérablement la clairance du Carboplatine avec un risque de surdosage correspondant.
b-Enfant :
La sécurité et l’efficacité n’ont pas été étudiées auprès des enfants et des adolescents.
On ne dispose donc pas d’informations suffisantes pour pouvoir donner des recommandations
posologiques pour le traitement des enfants ou adolescents.
c.1-Insuffisance rénale : (clairance de la créatinine <60 ml/min)
En cas d’élévation de la créatinine sérique, la posologie doit être adaptée à la clairance

de la créatinine, étant donné que lors d’un taux inférieur à 60 ml/min, la myélotoxicité est
fortement augmentée. L’incidence d’effets myélotoxiques graves est d’env. 25% pour une
dose de 250 mg/m² initialement recommandée et une clairance de 41 à 59 ml/min, ainsi que
pour une dose de 200 mg/m² et une clairance de 16 à 40 ml/min. Tout traitement ultérieur doit
être adapté aux paramètres hématologiques déterminés, soit en réduisant la dose ou en
prolongeant l’intervalle entre les doses. Insuffisance rénale sévère c’est une contre-indication.
Bien que l’âge ne représente généralement pas un facteur de risque, un usage prudent du
médicament est conseillé chez les patients au-delà de 65 ans. La fonction rénale est souvent
réduite chez les patients âgés et doit être prise en considération lors de la détermination de la
dose. En monothérapie par la Carboplatine, le taux d’incidence des effets indésirables était
120
comparable chez les patients jeunes et âgés. Une sensibilité majeure chez certains patients
âgés ne peut cependant être exclue. En associant la Carboplatine au cyclophosphamide, les
patients âgés ont montré une tendance amplifiée à présenter des thrombopénies sévères par
rapport aux plus jeunes.
VI-PROTECTION DU PERSONNEL [85 ; 117 ; 118]:
- La préparation du Carboplatine doit être effectuée par des professionnels expérimentés

dans la manipulation sécuritaire des médicaments cytotoxiques.
- Le personnel affecté à la préparation et à la manipulation du Carboplatine doit être

adéquatement protégé en portant des vêtements, des gants, un masque et des lunettes de
protection.
- Le personnel qui prépare et manipule régulièrement le Carboplatine doit subir des

analyses de sang deux fois par an.
- En cas de contact avec la peau ou les yeux, laver la région affectée à l’aide de grandes
quantités d’eau ou de solution saline.
- On peut utiliser une crème douce pour le traitement de démangeaisons cutanées

passagères. Si les yeux sont touchés, consulter un médecin.
- En cas de déversement, le personnel équipé des vêtements de protection doit éponger

le produit. La surface doit être rincée deux fois à l’aide d’eau et toutes les solutions et les
vêtements et éponges contaminés doivent être placés dans un sac de plastique scellé. Jeter le
sac selon la procédure décrite ci-dessous.
- Placer les seringues, contenants, matériaux absorbants, solutions et pièces ayant été en
contact avec le Carboplatine dans un sac en plastique épais ou dans un autre contenant
étanche. Incinérer à une température de 1000°C. Les contenants hermétiquement fermés
peuvent exploser.
121
VII-EXCRETA [85]:
Suivre le protocole général pendant 3 jours pour les urines. (Suivre les
«Recommandations concernant la manipulation des excréta et des vomissures des malades
recevant des anticancéreux»).
L'élimination fécale du Carboplatine étant négligeable, le risque est considéré comme

faible pour les selles.
VIII-DESTRUCTION DU MEDICAMENT [85]:
En l'absence de données spécifiques de l’OMS, destruction dans des incinérateurs

homologués à pyrolyse à température supérieure ou égale à 1200°C.
Les méthodes préconisées pour le Cisplatine sont vraisemblablement applicables au

Carboplatine :
- diéthyldithiocarbamate + nitrate de sodium,
- poudre de zinc.
122
DOCETAXEL
Figure 14: Formule développée de la Docétaxel
I-RENSEIGNEMENTS GENERAUX :
1-DCI : Docétaxel
2-Classe ATC: L01CD02
3-Date de l’AMM (EMA) : 27-11-1997
Tableau 19: Prix des représentants de Docétaxel

LABORATOIRE PPV PH
TAXOTERE SANOFI 3177, 2858,
80 2 P
solution pour perfusion 00 00
TAXOTERE 1348, 1079,
SANOFI 20 0,5 P
DOCEWIN 2467, 2128,
MAPHAR 80 2 G
DOCEWIN 800,0 532,0
MAPHAR 20 0,5 G
123
Tableau 20: Prix des représentants de Docétaxel (suite)

LABORATOIRE PPV PH
DOCETAXEL
COOPER COOPER.PHARMA 80 2 2575,00 2239,00 G
DOCETAXEL
COOPER COOPER.PHARMA 20 0,5 842,00 560,00 G
LEXUS
GENPHARMA 80 2 3177,00 2858,00 G
LEXUS
GENPHARMA 20 0,5 1348,00 1079,00 G
OKA-DOCETAXEL
PHI 80 2 2877,00 2550,00 G
OKA-DOCETAXEL
solution à diluer pour PHI 20 0,5 922,00 640,00 G
perfusion
DOCETAXEL
HOSPIRA AFRIC-PHAR 80 8 1952,00 1701,00 G
DOCETAXEL
531,00
HOSPIRA AFRIC-PHAR 20 2 800,00 G
5-Présentation [79 ; 80 ; 85 ; 224]:
La Docétaxel se présente au Maroc sous forme de flacon unidose de 20 mg/0,5 ml, 20

mg/2 ml, 80 mg/2 ml et 80 mg/8 ml.
La boite renferme une barquette thermoformée qui contient :
 un flacon unidose de solution à diluer et,
 un flacon unidose de solvant hydro-alcoolique à 13 % (m/m) d’éthanol dans de l’EPPI
La solution à diluer se présente sous forme d’une solution visqueuse jaune pâle à jaune
marron. Le solvant est une solution incolore.
DOCETAXEL HOSPIRA® sont des solutions prêtes à l’emploi pré-diluées à 10 mg/ml,

se présente sous forme de flacons de 2 et 8 ml.
124
6-Excipients à effets notoires [80 ; 224] :
Ethanol à 95%.
II-PREPARATION :
1-Reconstitution de la solution pré-mélangée [85 ; 224] :
- Si les flacons sont conservés au réfrigérateur, en retirer le nombre voulu de flacons de

concentré pour injection de Docétaxel et de diluant et les laisser reposer à la température
ambiante pendant environ 5 minutes.
- En observant les règles de l’asepsie et en inclinant légèrement le flacon, aspirer tout le

contenu du flacon de diluant à l’aide d’une seringue munie d’une aiguille et le transférer dans
le flacon de concentré pour injection de Docétaxel correspondant.
- Retirer l’aiguille et la seringue et retourner plusieurs fois le flacon manuellement

pendant au moins 45 secondes pour en mélanger le contenu. Ne pas agiter.
- La concentration du médicament après cette première dilution est d’environ 10 mg/ml

à 15 % près. Cette solution doit être limpide.
Cependant, il se peut qu’un peu de mousse se forme à la surface de la solution à cause

du polysorbate 80 (excipient). Laisser reposer la solution pré-mélangée pendant 5 minutes
pour que cette mousse se dissipe. Il n’est pas nécessaire d’attendre que la mousse soit
entièrement disparue pour continuer la préparation.
2-Préparation de la solution pour perfusion [85 ; 224] :
- Tout en observant les règles de l’asepsie, aspirer la quantité nécessaire de solution pré-
mélangée de Docétaxel à 10 mg/ml au moyen d’une seringue graduée et injecter le volume
nécessaire de solution pré-mélangée dans un sac ou un flacon à perfusion de 250 ml contenant
une solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou de dextrose à 5 %, de façon à obtenir une
concentration finale allant de 0,3 à 0,74 mg/ml. S’il faut administrer une dose supérieure à
200 mg, utiliser un plus grand volume de solution pour perfusion afin de ne pas dépasser une
concentration de 0,74 mg/ml.
125
- Bien mélanger le liquide à perfusion en faisant tourner manuellement le contenant.
- Comme dans le cas de tout produit administré par voie parentérale, il faut inspecter
visuellement le contenant de Docétaxel avant l’administration afin de déceler la présence de
particules ou un changement de couleur, dans la mesure où la solution et le contenant le
permettent. Jeter toute solution qui n’est pas limpide ou contient des particules.
III-STABILITE :
1-Conservation de la spécialité [85 ; 224] :
Les flacons non ouverts de Docétaxel pour injection sont stables jusqu’à la date de
péremption imprimée sur l’emballage, quand ils sont conservés entre 2 et 25 °C, à l’abri de la
lumière. La congélation n’endommage pas le produit.
2-Stabilité de la solution reconstituée :
La solution pré-mélangée à 10 mg/ml doit être utilisée dès que possible après la
préparation. Cependant, la stabilité chimique et physique de la solution pré-mélangée
demeurait inchangée pendant 8 heures lorsque celle-ci était conservée à une température se
situant entre 2 et 8 °C ou à la température ambiante [85 ; 224].
Une étude, menée par l’équipe de Thiesen, J. [225] et soutenue par le laboratoire
fournisseur, conclue à la stabilité de la solution reconstituée pendant 28 jours à température
ambiante ou au réfrigérateur à l’abri de la lumière (<99% de la concentration initiale, dosage
par HPLC). Mais le groupe de Walker, S.E. [226] démontre que la solution pré-mélangée
n’est stable que 21 jours à 4°C à l’abri de la lumière ou à 23°C avec la lumière.
Les solutions diluée à une concentration allante de 0,24 mg/ml à 1 mg/ml, dans du NaCl
0,9% ou de Glucose 5%, dans un contenant en POF, sont stable 28 jours à 5°C (lumière non
indiquée) et 20°C en présence da la lumière [227]. Diluées à 0,3 mg/ml, les solutions de
Docétaxel sont stable 56 jours, si les poches de POF sont conservées à 2-8°C ou 25°C à l’abri
de la lumière [228]. Mais, selon une étude publiée à 2014 (Lazzarini, R., et al.), quelque soit
la température, ambiante ou au réfrigérateur, les dilutions à 0,3 mg/ml de NaCl 0,9% n’est
stable que 28 jours à l’abri de lumière [229].
126
La stabilité chimique des solutions diluées a été démontrée pendant 28 jours [225] pour
les conditions suivantes : solutions de 0,3 et 0,9 mg/ml, dans des flacons verre, dans des
poches de PE et PP, de NaCl 0,9% ou de G5%, conservées à température ambiante à l’abri de
la lumière.
Cependant, une précipitation a été observée occasionnellement au 5ème jour de

stockage dans les poches de PVC diluées à 0,9 mg/ml avec une diminution des concentrations
(<90% de la concentration initiale) [225].
Dans les poches en POF, la Docétaxel à 0,4 et 0,8mg/ml, dans du NaCl 0,9%, est stable
35 jours en présence de la lumière [226]. Mais, les solutions à 0,8 mg/ml contenues dans les
poches en PE ne sont stables que 7 jours à 5°C à l’abri de la lumière [230].
Les solutions diluées à 0,7 mg/ml, dans du NaCl 0,9% ou de Glucose à 5%, dans un
contenant en POF, sont stables 56 jours à 2-8°C ou 25°C à l’abri de la lumière [228].
Les solutions conservées dans les poches en POF, à < 0,74 mg/ml de NaCl 0,9% ou de
Glucose 5%, sont stables 48 heures à 2-8°C et 6 heures à 25°C [224]. Les dilutions à 0,74
mg/ml, dans du NaCl 0,9%, dans un contenant en PE, sont stable 48 heures à 6°C et 8 heures
à 23°C à l’abri de la lumière [231].
Tableau 21: Stabilité de la Docétaxel en mélange
Contenant Solvant T (°C) Temps Lumière
Docétaxel PA associé
Glucose Chlorhydrate de
Verre 0,41 [232] 25 4h -
5% palonosétron : 26,6 µg/ml
Glucose
Verre 0,37 [132] Acétyl-L-carnitine : 15 25 4h oui
5%
127
1- Incompatibilité contenant/contenu :
Le polysorbate 80 utilisé dans la composition des spécialités peut entrainer le relargage

de DEHP [phtalate de di(2-éthylhexyle)] des poches de PVC [233 ; 234]. Une étude a été
menée à partir de solutions de Docétaxel diluées à 0,56 et 0,96 mg/ml dans des poches de 250
ml de G5% ou de NaCl 0,9% en PVC. Les poches ont été conservées à température ambiante
(20-22°C) pendant 8 heures, des poches de différents fournisseurs ont été utilisées. Il apparaît
que la quantité de DEHP relarguée est indépendante du type de solvant et du type de PVC
mais qu’elle augmente avec le temps [233]. Après une perfusion d’une heure, la quantité de
DEHP relarguée est de 14 μg/ml pour la solution diluée à 0,96 mg/ml ou de 9 μg/ml pour
celle à 0,56 mg/ml [235]. Ces quantités sont supérieures à la limite acceptable de 5 μg/ml
[106].
Il est donc vivement déconseillé de préparer Docétaxel dans des contenants en PVC ou
tout au moins de le réserver aux utilisations immédiates.
Diluée dans le Glucose 5%, en mélange, la Docétaxel à 0,9 mg/ml est incompatible avec
Amphotéricine B à 0,6 mg/ml, Succinate de méthylprednisolone sodique à 5 mg/ml ou
Nalbufine chlorhydrate à 10 mg/ml [236]. La Doxorubicine liposomale pégylée est
incompatible avec la Docétaxel à 2 mg/ml, si elles sont mélangées dans du Glucose 5% [237].
V-RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES [80 ; 85 ; 97 ; 224] :
La Docétaxel doit être administré par voie intraveineuse. Il est extrêmement important
que l’aiguille ou le cathéter intraveineux soit bien mis en place avant la perfusion de
Docétaxel. Toute fuite de la Docétaxel dans les tissus environnants pendant la perfusion de
Docétaxel risque de causer des lésions considérables, telles que l’irritation, la nécrose
tissulaire locale ou la thrombophlébite. En cas d’extravasation, il faut interrompre la perfusion
immédiatement et administrer le reste de la dose dans une autre veine.
128
2-Posologie :
a-Adulte :
a.1-Cancer du sein :
Dans le traitement adjuvant du cancer du sein opérable avec ou sans envahissement

ganglionnaire, la posologie recommandée de Docétaxel est de 75 mg/m2 administrée 1 heure
après 50 mg/m2 de Doxorubicine et 500 mg/m2 de cyclophosphamide, toutes les 3 semaines
pendant 6 cycles.
Pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein localement avancé ou
métastatique, la posologie recommandée du Docétaxel en monothérapie est de 100 mg/m2. En
première ligne, le Docétaxel à la dose recommandée de 75 mg/m2 est associé à la
Doxorubicine (50 mg/m2).
En association au Trastuzumab (2 mg/kg en perfusion de 30 min chaque semaine), la

posologie recommandée de Docétaxel est de 100 mg/m2 toutes les 3 semaines.
En association à la Capécitabine la posologie recommandée du Docétaxel est de 75

mg/m2 toutes les trois semaines, la posologie de Capécitabine est de 1250 mg/m2 deux fois
par jour (dans les 30 minutes qui suivent un repas) pendant deux semaines suivi d’une période
sans traitement d’une semaine.
a.2-Cancer du poumon non à petites cellules :
Chez les patients traités pour un cancer bronchique non à petites cellules et n’ayant reçu
aucune chimiothérapie antérieure, les doses recommandées sont de 75 mg/m2 de Docétaxel
suivi immédiatement par 75 mg/m2 de Cisplatine en 30-60 minutes. Après échec d’une
chimiothérapie à base de sels de platine, la dose recommandée est de 75 mg/m2 de Docétaxel
en monothérapie.
a.3-Cancer de la prostate :
La posologie recommandée du Docétaxel est de 75 mg/m2. La prednisone ou la

prednisolone orale est administrée en continu, à raison de 5 mg deux fois par jour.
129
a.4-Cancer gastrique :
La posologie recommandée de Docétaxel est de 75 mg/m2 suivi le même jour par une
perfusion de 1 à 3 heures de Cisplatine à la posologie de 75 mg/m2. Immédiatement après la
fin de la perfusion de Cisplatine, débute la perfusion continue sur 5 jours de 5-Fluorouracile à
la posologie de 750 mg/m2/jour. Le traitement est répété toutes les 3 semaines. Une
prémédication par des antiémétiques et une hydratation adéquate préalable à l’administration
de Cisplatine devront être réalisées.
Une prophylaxie par G-CSF devrait être utilisée pour diminuer le risque de toxicité
hématologique.
b-Enfant :
La tolérance et l’efficacité de Docétaxel dans le carcinome nasopharyngé chez des

enfants âgés de plus d’un mois et de moins de 18 ans n’est pas encore établi.
L’utilisation de Docétaxel dans les populations pédiatriques dans le cancer du sein, le

cancer du poumon non à petites cellules, le cancer de la prostate, le cancer gastrique, le cancer
des voies aérodigestives supérieures, n’incluant pas les cancers nasopharyngés type II et III
peu différenciés, n’est pas pertinent.
c-Ajustement posologique :
Le Docétaxel ne doit pas être administré tant que le nombre de neutrophiles est inférieur
à 1500/mm3.
Chez les patientes ayant présenté, pendant le traitement par le Docétaxel, une
neutropénie fébrile, un nombre de polynucléaires neutrophiles <500/mm3 pendant plus d’une
semaine, des réactions cutanées sévères ou répétées ou une neuropathie périphérique sévère,
la dose de Docétaxel doit être réduite de 100 mg/m2 à 75 mg/m2 et/ou de 75 à 60 mg/m2. Si
ces réactions persistent à 60 mg/m2, le traitement doit être interrompu.
c.1-Traitement adjuvant du cancer du sein :
Une prophylaxie primaire par G-CSF doit être considérée chez les patientes qui
reçoivent Docétaxel, Doxorubicine et cyclophosphamide (TAC) en traitement adjuvant pour
130
leur cancer du sein. Les patientes présentant une neutropénie fébrile et/ou une infection
neutropénique, doivent avoir une réduction de dose de Docétaxel à 60 mg/m2 pour tous les
cycles ultérieurs.
Pour les patientes présentant une stomatite de grade 3 ou 4, la dose de Docétaxel devrait
être diminuée à 60 mg/m2.
c.2-En association avec le Cisplatine :
Chez les patients ayant reçu une dose initiale de Docétaxel à 75 mg/m2 en association au
Cisplatine, pour lesquels le nadir du nombre des plaquettes lors de la cure précédente était
<25000/mm3, ou présentant une neutropénie fébrile, ou des toxicités sévères non
hématologiques, la dose de Docétaxel doit être réduite à 65 mg/m2 lors des cycles suivants.
Pour l’ajustement posologique du Cisplatine, se reporter au résumé des caractéristiques du
produit correspondant.
c.3-En association avec la Capécitabine :
- Pour l’ajustement posologique de la Capécitabine, voir son résumé des caractéristiques

du produit.
- Chez les patients qui présentent une première apparition de toxicité de Grade 2, qui
persiste jusqu’à l’administration suivante de Docétaxel/Capécitabine, retarder le traitement
jusqu’au retour au Grade 0-1, puis continuer à 100% des posologies initiales
- Chez les patients qui présentent une 2ème apparition de toxicité de Grade 2 ou une
1ère apparition de toxicité de Grade 3, quel que soit le stade du cycle de traitement, retarder le
traitement jusqu’au retour au Grade 0-1, puis reprendre le traitement avec 55 mg/m2 de
Docétaxel.
- Pour toute apparition ultérieure de toxicité, ou toute toxicité de Grade 4, arrêter le

traitement par Docétaxel.
c.4-En association avec le Cisplatine et le 5-Fluorouracile :
Si un épisode de neutropénie compliquée (fébrile, prolongée ou infection

neutropénique) survient malgré l’utilisation de G-CSF, la posologie de Docétaxel devra être
réduite de 75 à 60 mg/m2.
131
Si d’autres épisodes de neutropénie compliquée surviennent, la posologie de Docétaxel

devra être réduite de 60 à 45 mg/m2.
En cas de thrombopénie de Grade 4, la posologie de Docétaxel devra être réduite de 75

à 60 mg/m2.
Les administrations suivantes de Docétaxel ne devront reprendre que si le nombre de

polynucléaires neutrophiles est >1500/mm3 et le nombre de plaquettes est >100 000/mm3. Si
ces toxicités hématologiques persistent le traitement devra être arrêté.
En cas de toxicités, les ajustements posologiques des patients recevant de la Docétaxel

en association avec le Cisplatine et le 5-Fluorouracile (5-FU) sont les suivantes :
Tableau 22: Ajustements posologiques des patients recevant du Docétaxel en association

avec le Cisplatine et le 5-Fluorouracile (5-FU)
Toxicité Ajustement du dosage

1er épisode: réduire la dose de 5-FU de 20%.
Diarrhée grade 3 ème
2 épisode: réduire la dose de Docétaxel de 20%.
Tableau 23: Ajustements posologiques des patients recevant du Docétaxel en association

avec le Cisplatine et le 5-Fluorouracile (5-FU) (suite)
Toxicité Ajustement du dosage

1er épisode: réduire les doses de Docétaxel et 5-FU de 20%.
Diarrhée grade 4
2ème épisode: suspendre le traitement.
1er épisode: réduire la dose de 5-FU de 20%.
2ème épisode: arrêter uniquement le 5-FU pour tous les cycles
Stomatite grade 3
suivants.
3ème épisode: réduire la dose de Docétaxel de 20%.
1er épisode: arrêter uniquement le 5-FU pour tous les cycles suivants.
Stomatite grade 4
2ème épisode: réduire la dose de Docétaxel de 20%.
c.5-Populations à risque :
c.5.1-Patients âgés :
Au vu des données de pharmacocinétique de population, aucune précaution particulière

n'est à prendre chez le sujet âgé.
132
En association avec la Capécitabine, il est recommandé de réduire à 75% la dose initiale

de Capécitabine chez les sujets âgés de 60 ans ou plus (se reporter au résumé des
caractéristiques du produit de Capécitabine).
c.5.2-Patients avec insuffisance hépatique :
D’après les données pharmacocinétiques relatives au Docétaxel à 100 mg/m2 administré

en monothérapie, la dose de Docétaxel recommandée chez les patients ayant des
transaminases (ALAT et/ou ASAT) supérieures à 1,5 fois la LSN ainsi que des phosphatases
alcalines supérieures à 2,5 fois la LSN, est de 75 mg/m2. Chez les patients ayant une
bilirubinémie >LSN et/ou des ASAT et ALAT 3,5 fois supérieures à la LSN ainsi que des
phosphatases alcalines supérieures à 6 fois la LSN, aucune réduction de dose ne peut être
recommandée et le Docétaxel ne doit pas être administré sauf s’il est strictement indiqué.
Dans le traitement de l’adénocarcinome gastrique, en association avec le Cisplatine et le

5-Fluorouracile, l’étude pivotale a exclu les patients présentant un taux de transaminases
(ASAT et/ou ALAT) >1,5 fois la LSN associé à des phosphatases alcalines >2,5 fois la LSN
et un taux de bilirubine >1 fois la LSN : en conséquence pour ces patients, aucune réduction
de dose ne peut être recommandée et le Docétaxel ne doit pas être administré sauf si il est
strictement indiqué.
On ne dispose d’aucune donnée sur les insuffisants hépatiques traités par le Docétaxel
en association dans les autres indications.
VI-PROTECTION DU PERSONNEL :
Docétaxel est un produit anticancéreux cytotoxique qui, comme tout autre produit
éventuellement toxique, doit être préparé et manipulé avec précaution. Le port de gants est
recommandé.
En cas de contact entre la peau et le concentré, la solution pré-mélangée ou la solution

pour perfusion, laver immédiatement la région touchée à l’eau savonneuse. En cas de contact
avec une muqueuse, laver à fond avec de l’eau sans délai.
133
Il faut prendre en considération la façon de manipuler et d’éliminer convenablement les

médicaments anticancéreux. Plusieurs recommandations à ce sujet ont été publiées.
Cependant, les auteurs ne s’entendent pas tous sur la nécessité ou la pertinence des procédures
recommandées [221 ; 235 ; 236].
VII-EXCRETA [85] :
En l’absence de données spécifiques il faut suivre les recommandations concernant la

manipulation des excréta et des vomissures des malades recevant des anticancéreux.
VIII-DESTRUCTION DU MEDICAMENT [85] :
En l'absence de données spécifiques de l’OMS, destruction dans des incinérateurs

homologués à pyrolyse à température supérieure ou égale à 1200°C.
134
RITUXIMAB
Figure 15: Structure cristalline de fragment Fab de Rituximab avec épitope protidique
[425]
1-DCI : Rituximab
2-Classe ATC: L01XC02
3-Date de l’AMM (EMA) : 02-06-1998
Tableau 24: Prix des représentants de Rituximab

MABTHERA
ROCHE 500 50 13737,00 13475,00 P
MABTHERA
ROCHE 100 10 5842,00 5602,00 P
5-Présentation [79 ; 80 ; 85 ; 425]
MABTHERA est un concentré liquide stérile, transparent, incolore et sans agent de

conservation pour administration intraveineuse. Rituximab est offert en concentration de 10
mg/ml dans des fioles à usage unique de 100 mg (10 ml) ou de 500 mg (50 ml).
135
Rituximab est offert en fioles à usage unique :
 100 mg : chaque boîte contient deux fioles dosées à 100 mg/10 ml (10 mg/ml).
 500 mg : chaque boîte contient une fiole dosée à 500 mg/50 ml (10 mg/ml).
6-Excipients à effets notoires [82]
Sodium.
II-PREPARATION [80 ; 85 ; 426] :
1-Dilution :
Prélever de façon aseptique la quantité nécessaire de Rituximab et diluer Rituximab

dans une poche à perfusion contenant une solution aqueuse apyrogène et stérile de NaCl 0,9
% ou de Glucose à 5 % afin d’obtenir une concentration comprise entre 1 et 4 mg/ml.
Pour mélanger la solution, retourner doucement la poche de manière à éviter la

formation de mousse.
Prendre les précautions nécessaires pour assurer la stérilité de la solution préparée. Le

produit ne comportant ni conservateur antimicrobien ni agent bactériostatique, les
manipulations doivent se faire de manière aseptique.
III-STABILITE :
1-Conservation de la spécialité [80 ; 85 ; 426]
La spécialité doit être stockée à une température entre 2°C et 8°C et à l’abri de la
lumière.
La solution diluée de Rituximab pour perfusion est physiquement et chimiquement

stable pendant 24 heures entre 2°C et 8°C et pendant 12 heures supplémentaires à température
ambiante [80 ; 85 ; 426]
Sur le plan microbiologique, la solution diluée pour perfusion doit être utilisée
immédiatement [80 ; 85 ; 426]
136
Jaccoulet et al (2009) précise que les solutions de Rituximab diluées à 1 et 4 mg/ml,

dans du NaCl 0,9%, dans un contenant en POF, sont stable 90 jours à 4°C à l’abri de la
lumière [427].
Paul et al (2011) démontre que les densités optiques à 350 nm, d’une solution à 1
mg/ml, dans du NaCl 0,9% et dans un contenant en PP, sont inchangées après 6 mois de
stockage à 4°C et l’absence d’agrégation. Les méthodes spectroscopiques montrent également
que des structures secondaires et tertiaires sont conservées [428] (l’exposition à la lumière
n’est pas précisée). Diluée à la même concentration, dans le même solvant et dans un
contenant en POF, la Rituximab est aussi stable 180 jours entre 2°C et 8°C à l’abri de la
lumière [429].
IV-INCOMPATIBILITE PHYSICO-CHIMIQUE [426] :
Aucune incompatibilité entre Rituximab et les poches de polychlorure de vinyle ou de

polyéthylène n’a été observée.
La Rituximab ne doit pas être mélangée avec d’autres médicaments pour déterminer et
éviter les réactions d’hypersensibilité liée à la perfusion et parce que les données actuelles
traitant l’incompatibilité sont absentes.
V- RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES [80 ; 85 ; 97 ; 426]
a-Première perfusion :
La solution de Rituximab pour perfusion doit être administrée par voie intraveineuse à
une vitesse initiale de 50 mg/h. Si aucune réaction d’hypersensibilité ni aucune réaction liée à
la perfusion ne se manifeste, accroître la vitesse de perfusion par paliers de 50 mg/h toutes les
30 minutes, jusqu’à concurrence de 400 mg/h. Si, par contre, une réaction d’hypersensibilité
ou une réaction liée à la perfusion se manifeste, ralentir ou interrompre temporairement la
perfusion. Une fois les symptômes atténués, on pourra poursuivre la perfusion à la moitié de
la vitesse antérieure.
137
b-Perfusions subséquentes :
Les perfusions suivantes de Rituximab peuvent être administrées à une vitesse initiale
de 100 mg/h, qui sera augmentée par paliers de 100 mg/h à intervalles de 30 minutes, jusqu’à
un maximum de 400 mg/h selon la tolérance du patient.
2-Posologie :
a-Adulte :
La posologie recommandée de Rituximab en monothérapie est de 375 mg/m2 en

perfusion intraveineuse une fois par semaine à quatre reprises (jours 1, 8, 15 et 22).
La posologie recommandée de Rituximab en association avec un protocole de

chimiothérapie CVP (Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisolone) est de 375 mg/m2
pendant 8 cycles (21 jours/cycle), en perfusion intraveineuse au jour 1 de chaque cycle de
chimiothérapie, après l’administration intraveineuse de la composante glucocorticoïde du
protocole CVP.
a.2-Traitement d’entretien :
Après l’obtention d’une réponse complète ou partielle au traitement d’induction, la dose

recommandée pour le traitement d’entretien par Rituximab est de 375 mg/m2 de surface
corporelle. Le traitement d’entretien par Rituximab doit être amorcé huit semaines après la fin
de l’administration de Rituximab en association avec une chimiothérapie. En monothérapie,
Rituximab doit être administré toutes les huit semaines pour un maximum de 12 doses (deux
ans).
La posologie recommandée de Rituximab chez les patients qui ont répondu à un

traitement d’induction, mais dont la maladie est récidivante ou réfractaire, est de 375 mg/m2
tous les deux ou trois mois, jusqu’à la progression de la maladie ou pendant une période
maximale de deux ans.
En cas de leucémie lymphoïde chronique l’administration de 500 mg/m2 est possible

dès le jour 1 du 2eme cycle pendant un totale de 6 cycles.
b-Enfant :
138
L’utilisation et la sécurité d’emploi de Rituximab n’ont pas à ce jour été étudiées chez
l’enfant et l'adolescent.
c.1-Patients atteints d’insuffisance hépatique ou rénale :
Aucune donnée n’est disponible en ce qui concerne les patients avec insuffisance
hépatique ou rénale.
Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez les patients âgés (>65 ans).
VI-PROTECTION DU PERSONNEL [85 ; 426] :
VII-EXCRETA [85 ; 426] :
VIII-DESTRUCTION DU MEDICAMENT [85 ; 426] :
L’élimination de produits pharmaceutiques dans l’environnement doit être réduite au

minimum. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la
réglementation en vigueur.
139
VINCRISTINE
Figure 16: Formule développée de la Vincristine

1-DCI : Vincristine
2-Classe ATC: L01CA02
3-Date de l’AMM (EMA) : 20-09-1973
Tableau 25: Prix des représentants de Vincristine

OKA-VINCRISTIN
PHI 1 1 68,00 42,50 G
PHARMACRISTINE
NOVOPHARMA 1 1 55,90 34,90 G
VINCRISTINE.COOPER
COOPER.PHARMA 1 1 306,00 204,00 G
VINCRISTINE COOPER
COOPER PHARMA 1 1 65,00 40,60 G
5-Présentation [79 ; 80 ; 85] :
La Vincristine est présentée au Maroc sous forme de solution de sulfate de Vincristine

destinée aux préparations injectables, stérile, transparente, incolore ou légèrement jaune, et
dosée à 1 mg/ml. Chaque boite contient 1 flacon sauf la VINCRISTINE COOPER
(PPV=306,00) contient 5 flacons.
Le flacon est en verre incolore de type I, muni d’un bouchon en caoutchouc

bromobutyl, avec capsule en aluminium et capuchon en polypropylène.
140
Sodium.
II-PREPARATION :
1-Dilution [80 ; 85] :
Dilution dans une solution de NaCl 0,9% pour perfusion ou dans une solution Glucose
5% pour perfusion à une concentration comprise entre 0,01 mg/ml et 0,1 mg/ml.
III-STABILITE :
Les flacons se conservent 2 ans entre 2 et 8°C à l’abri de la lumière [80 ; 85].
La stabilité chimique et physique de la solution préparée pour injection ou perfusion a

été démontrée pendant 48 heures entre 15 et 25 °C après dilution [80 ; 85].
A 0,02 mg/ml dans une poche de PVC de NaCl 0,9% ou G5% la stabilité a été
démontrée pendant 7 jours après une conservation à 4°C à l’abri de la lumière [456].
Le sulfate de Vincristine dilué dans du NaCl 0,9% ou du G5% aux concentrations de

0,001 et 0,02 mg/ml a été étudié pendant 7 jours dans des contenants en PE (type Ecoflac®) et
en verre. À 22°C et à l’abri de la lumière, les variations de concentrations (HPLC) sont
inférieures à 3% après une semaine [144]. Diluée dans du NaCl 0,9%, la vincristine est stable
7 jours au réfrigérateur à l’abri de la lumière dans des contenants en PVC pour des
concentrations comprises entre 0,01 et 0,12 mg/ml ou dans des contenants en PP pour des
concentrations comprises entre 0,025 et 0,15mg/ml et entre 0,033 et 0,121 mg/ml [460 ; 461].
Les solutions diluées à 0,02 mg/ml dans du NaCl 0,9%, du G5% ou du Ringer lactate
conservées dans un contenant en PP, sont stables 21 jours à -20, 4 ou 25°C à l’abri de la
lumière [452].
Trittler, R. et Sewell, G. (2011) [14] ont montré que les solutions de sulfate de
Vincristine diluées à 0,025 et 0,1 mg/ml dans un contenant en PP et à 0,05 mg/ml dans un
contenant en POF, dans du NaCl 0,9%, sont 84 jours à l’abri de la lumière et à une
température entre 2 et 8°C et à 25°C.
141
Tableau 26: Stabilité du sulfate de Vincristine en mélange
Contenant Solvant Sulfate de T (°C) Temps Lumière
PA associé
Vincristine
Verre NaCl 0,9% 0,005 [131] Chlorhydrate de Granisétron : 0,5 20-23 4h oui
PVC EPPI 0,2 [251] Chlorhydrate de Doxorubicine : 2 37 7j non
PVC EPPI 0,2 [251] Chlorhydrate de Doxorubicine : 2 8 14 j non
Chlorhydrate d’Ondansétron : 0,96
PVC NaCl 0,9% 0,028 [214] 30 5j -
Chlorhydrate de Doxorubicine : 0,8
PVC NaCl 0,9% 0,036 [252] Chlorhydrate de Doxorubicine : 1,67 35 4j non
PVC NaCl 0,9% 0,036 [252] Chlorhydrate de Doxorubicine : 1,67 4 7j non
Elastomère NaCl 0,9% 0,014 [214] 30 24 h -
Elastomère NaCl 0,9% 0,014 [214] 4 5j non
POF NaCl 0,9% 0,010 [254] 2-6 5j non
Phosphate d’Etoposide : 1,2
POF NaCl 0,9% 0,005 [254] 2-6 5j non
Chlorhydrate de Doxorubicine : 0,4 avec ou sans
POF NaCl 0,9% 0,016 [254] 2-6 5j
Phosphate d’Etoposide : 2 lumière
POF NaCl 0,9% 0,002 [256] 23-25 72 h
Etoposide : 0,250 lumière
0,0014 Chlorhydrate de Doxorubicine : 0,035 avec ou sans
POF NaCl 0,9% 23-25 96 h
[256] Etoposide : 0,175 lumière
POF NaCl 0,9% 0,001 [256] 23-25 96 h
Etoposide : 0,125 lumière
0,033 &
POF NaCl 0,9% Chlorhydrate de Doxorubicine : 1,4 25 4j -
0,053 [257]
0,0016 Chlorhydrate de Doxorubicine : 0,040 avec ou sans
POF NaCl 0,9% 31-33 72 h
[255] Etoposide : 0,200 lumière
POF NaCl 0,9% 0,005 [254] 35-40 5j non
POF NaCl 0,9% 0,010 [254] 35-40 5j non
POF NaCl 0,9% 0,016 [254] 35-40 5j
Phosphate d’Etoposide : 2 lumière
0,033 &
POF NaCl 0,9% Chlorhydrate de Doxorubicine : 1,4 8 14 j -
0,053 [257]
PSX NaCl 0,9% 0,033 [257] Chlorhydrate de Doxorubicine : 1,4 25 14 j non
PSX NaCl 0,9% 0,033 [257] Chlorhydrate de Doxorubicine : 1,4 37 7j non
NaCl 0,9%
- 0,5 [135] Topotécan : 0,028 20-23 4h oui
ou G 5%
142
La filtration sur membrane de cellulose n’est pas recommandée car elle entraîne une
perte de substance par adsorption [463], la perte est plus importante lorsque la dilution est
faite dans du NaCl 0,9% que dans du G5%. Ce phénomène existe aussi sur membrane de
nylon [106].
Le sulfate de Vincristine est incompatible avec le bicarbonate du Sodium [260].
Dans du NaCl 0,9 %, le sulfate de Vincristine à 0,05 et 1 mg/ml est respectivement

incompatible avec Lansoprazole à 0,55 mg/ml [139] et avec le chlorhydrate d’Idarubicine 1
mg/ml [297]. Dilué à 10 mg/ml, Furosémide est incompatible avec une solution du sulfate de
Vincristine à 1 mg/ml [262].
Le sulfate de vincristine est incompatible avec la Cisplatine [111] et le gluconate de

Calcium [110].
V-RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES [80 ; 97 ; 85] :
Ce médicament ne s’utilise que par voie IV stricte. La solution peut être injectée soit par
voie IV directe, soit dans la tubulure d’une perfusion en 1 minute.
L’administration intrathécale peut être fatale.
2-Posologie :
a-Adulte :
La dose est de 1,0–1,4 mg/m2 de surface corporelle, à des intervalles d’une semaine.
- Ne pas dépasser 2 mg en dose totale par injection, 1,5 mg chez les personnes âgées.
- Perfusion continue = 0,3 mg/m2/j pendant 5 jours.
143
Quand la vincristine est associée à la L-Asparaginase, il faut administrer le sulfate de

Vincristine 12 à 24 heures avant l’enzyme, afin d’éviter une perturbation de la clairance
hépatique de la vincristine. Chez certains patients souffrant de purpura thrombocytaire
idiopathique, un traitement de 3–4 semaines par le sulfate de Vincristine à la posologie
hebdomadaire recommandée a permis d’obtenir des rémissions prolongées. Si 3 à 6 doses
restent inefficaces, il est également peu probable que des doses supplémentaires soient
efficaces.
b-Enfant :
Pour les enfants et adolescents de plus de 10 kg, la dose est de 1 à 2 mg/m² de surface
corporelle une fois par semaine.
Les enfants pesant 10 kg ou moins doivent recevoir 0,05 mg/kg une fois par semaine;
ensuite, on peut augmenter prudemment les doses.
Aucun ajustement de la dose n’est nécessaire en cas de perturbation de la fonction

rénale.
En cas de perturbation grave de la fonction hépatique, il faut utiliser des doses initiales
de 0,05 à 1 mg/m2. Quand le taux sérique de bilirubine directe dépasse 3 mg/dl, il est
recommandé de réduire la dose initiale de 50%. Suivant la tolérance de la dose initiale, on
peut augmenter les doses ultérieures.
c.3-Patient âgés :
Non renseigné.
144
VI-PROTECTION DU PERSONNEL [80 ; 85] :
La préparation des solutions injectables de cytotoxiques doit être obligatoirement

réalisée par un personnel spécialisé et entraîné ayant une connaissance des médicaments
utilisés, dans des conditions assurant la protection de l’environnement et surtout la protection
du personnel qui manipule ces médicaments. La manipulation de la vincristine par les femmes
enceintes doit être évitée.
Éviter tout contact avec la solution. Les solutions doivent être préparées dans un local
réservé à cet usage, dans lequel il est interdit de fumer, de manger et de boire. Pendant la
préparation, une technique de travail strictement aseptique doit être mise en œuvre ; les
mesures de protection incluent le port de gants, d’un masque facial, de lunettes de sécurité et
de vêtements protecteurs. L’utilisation d’une hotte à flux laminaire vertical est recommandée.
Pendant l’administration, des gants doivent être portés. Les techniques d’élimination des
déchets doivent tenir compte de la nature de ce produit.
En cas de contact de la solution avec la peau, les muqueuses ou les yeux, laver
immédiatement et abondamment à l’eau.
VII-EXCRETA [85] :
Il faut suivre les recommandations concernant la manipulation des excréta et des

vomissures des malades recevant des anticancéreux ; protection vis-à-vis des selles pendant
10 jours.
VIII-DESTRUCTION DU MEDICAMENT [85] :
En l'absence de données de l'OMS, destruction thermique dans des incinérateurs

homologués à pyrolyse à une température supérieure ou égale à 1200°C.
145
VI-Conclusion:
La stabilité, l’incompatibilité et l’administration des médicaments dans toutes leurs

formes sont le résultat de la combinaison de nombreux paramètres au cours de la
transformation du principe actif. Malgré de nombreuses données bibliographiques, il existe
des conditions dans lesquelles nous ne savons rien. Les contraintes cliniques amènent les
pharmaciens hospitaliers à s'écarter des recommandations initiales or les décisions relatives à
l'utilisation des formes préparées restent sous la responsabilité pharmaceutique. L'apparition
sur le marché de nouvelles molécules, de nouvelles contraintes font de cette approche une
science en constante évolution.
L'objectif de ce travail fut dans un premier temps d'apporter des informations

exhaustives relatives aux produits utilisés dans les chimiothérapies anticancéreuses afin
d'améliorer la qualité des prestations de la pharmacie et l’unité de préparation des
médicaments. Ensuite, la présentation sous forme synthétique permettra aux utilisateurs de
choisir en connaissance de cause une combinaison satisfaisante relative au contexte local
(utilisation de poche en PVC, possibilité de stocker ou d'utiliser les solutions photosensibles
sans protection vis à vis de la lumière, écarts de températures). Ainsi, il n'est surement pas
utile de préconiser un stockage au réfrigérateur pour obtenir une péremption longue alors que
ce même produit, certes thermosensible, se dégrade peu dans le temps et que la péremption à
température ambiante reste largement compatible avec une utilisation optimale. Les exemples
sont également nombreux pour les produits photosensibles.
Cet outil constitue un accès pour tous à l’information et inévitablement un gain de

temps dans un système de production dont le rythme pénalise toute investigation de qualité en
temps réel. L’ensemble des données disponibles regroupé dans un document unique permettra
une lecture rapide et efficace de l’information Il va nous permettre de réactualiser nos
données de stabilité, de répondre aux problèmes particuliers des concentrations pédiatriques,
aux questions ponctuelles de changement de solvant, de déviations de conditions de stockage
etc.…
D'un point de vue méthodologique, il est regrettable d'observer la quantité de

publications pour lesquels l'ensemble des paramètres n'est pas explicitement précisé (tel que
l’exposition à la lumière, le contenant ou la concentration…). Les résultats de ces études sont
donc inexploitables.
146
Conclusion
147
Ces dernières années, on a assisté à une véritable explosion du nombre de médicaments

commercialisés et il existe aujourd'hui plus de 100 000 spécialités sur le marché mondial. Les
laboratoires pharmaceutiques conduisent des activités de recherche et développement de
médicaments non seulement dans un but de traitement et de prévention des maladies, mais
également dans le but de réaliser d'importants bénéfices. Pour que le public ait accès à un
nombre convenable de médicaments qui soient efficaces, sans danger, de la qualité souhaitée
et de coût raisonnable, le pharmacien doit procéder selon des étapes bien définies pour évaluer
les médicaments et sélectionner les plus appropriés parmi le vaste choix de produits
disponibles.
Les nouveaux médicaments devront être évalués selon leur efficacité, leur innocuité,
leur qualité et leur coût. L'efficacité ne peut être évaluée que par un examen critique de la
littérature. L'innocuité doit être également évaluée par un examen critique de la littérature et
par un examen des données de la pharmacovigilance et le coût varieront selon les conditions
locales mais même dans ce cas les publications internationales peuvent donner des
renseignements sur certains points particuliers. Pour estimer dans quelle mesure les qualités
d'un médicament en justifient le coût (rapport coût-efficacité), on n'a souvent pas d'autre
moyen que de procéder à l'examen critique des données pharmacoéconomiques. Comme une
grande partie des données publiées sont difficiles à interpréter et souvent biaisées, les analyses
coût-efficacité et coût-bénéfice ne peuvent en général être réalisées que par des experts au
niveau national.
Il est indispensable de disposer des ressources adéquates pour accéder aux informations
et évaluer les médicaments. Les sources d'information médicale se groupent en trois
catégories - littérature primaire, secondaire et tertiaire :
 La littérature primaire comprend les articles de revues et les études non publiées. On
peut trouver ces documents directement dans les revues ou auprès de services (en ligne ou
autres) qui fournissent les articles en version intégrale. L'article original contient l'information
la plus complète car le lecteur y a accès à toutes les données ainsi qu'aux méthodes d'étude et
peut se forger une opinion personnelle. L'inconvénient est qu'il faut avoir suffisamment de
temps pour lire et évaluer l'article et posséder les compétences nécessaires pour en juger le
148
contenu et le comparer avec les informations tirées d'autres articles.
 La littérature secondaire comprend les services d'indexation et de résumés qui

fournissent des résumés des articles. Ceux-ci sont habituellement publiés dans des bulletins
d'information, dans les bases de données sur CD-ROM et par des services d'information en
ligne, par exemple la Cochrane Library. Le principal avantage de ces sources est que
l'information est accessible et facile à lire. L'inconvénient est le délai entre la parution de
l'article original et la publication de son résumé dans un bulletin ou par un service
d'information.
 La littérature tertiaire est représentée par les livres et manuels. Ce sont en général de
très bonnes sources d'information s'ils sont eux-mêmes établis à partir de sources fiables et
récentes. Ils ont pour avantage de permettre de lire et d'assimiler l'information en un temps
relativement bref, car elle est rassemblée en un seul volume. Leurs inconvénients sont le
manque d'accès aux sources d'information originales, les biais introduits par les auteurs et
l'obsolescence des données du fait de la longueur des délais de publication.
 L'information fournie par les laboratoires pharmaceutiques doit être utilisée avec
prudence, car elle privilégie les résultats positifs dans le but de promouvoir les ventes. Les
dossiers d'information sont habituellement réalisés sur mesure pour les différentes professions
de santé. Il peut s'agir d'articles dans des revues professionnelles, de comptes rendus de
colloques, de communications brèves ou de brochures distribuées par les représentants.
 L'Internet est une source d'information en expansion rapide. Même si une partie des
pharmaciens de nombreuses régions n'y ont pas accès facile, c'est une ressource qui doit être
utilisée dans la mesure du possible. Il est cependant préférable de ne consulter que des sites
recommandés par des sources sûres et de vérifier l'origine des informations circulant sur
Internet, car la qualité des informations pharmaceutiques en provenance de sources diverses
est très inégale.
149
Résumé
Résume
Titre : Le livret thérapeutique des médicaments anticancéreux au Maroc
Auteur : YASSINE EDDAHOUMI
Mots clés : Médicaments anticancéreux – Préparation – Stabilité – Posologie –

Protection
Face à la masse, à la pression de l’information chaque jour plus instantanée, face à la

multiplicité des offres et notamment de nouveaux produits, le livret thérapeutique comme
élément de sélection d’un groupe de thérapeutique : dans un domaine précis, pour une
indication, ou pour un établissement de santé ; est un outil d’aide à la prescription. Il permet
de Sélectionner le nombre de références disponibles à la prescription et l’utilisation pour une
meilleure observation de l’indication, de proposer un support lisible pour les équivalences et
de choisir le bon produit au bon moment et au MEILLEUR PRIX.
L’objectif principal de ce guide est d’améliorer la qualité de prise en charge des patients
marocains atteints du cancer. Il servira de base à la prise de décision thérapeutique qui se fera
obligatoirement dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.
Ce travail sur l'utilisation pratique des anticancéreux est un recueil d'informations

pratiques destinées à optimiser la prescription et le maniement de ces médicaments.
- La première partie est composée d'informations générales sur l'optimisation de la

prescription et la préparation des anticancéreux, la stabilité, l’administration, les mesures de
protection du personnel, ainsi que les recommandations concernant la manipulation des
excréta et des vomissures des malades.
- La seconde partie comprend 63 monographies, composées des rubriques suivantes :

Renseignements généraux, Préparation (Reconstitution, Dilution), Stabilité, Incompatibilités
physico-chimiques, Renseignements thérapeutiques (Mode d’administration, Posologie),
Protection du personnel. Excréta. Destruction du médicament.
Summary
Title : The therapeutic booklet of the anti-cancer drugs in Morocco
Author : YASSINE EDDAHOUMI
Keywords : Anti-cancer drugs – Preparation – Stability – Posology – Protection
Facing the mass, with the pressure of information each day more instantaneous, facing
the multiplicity of the offers and in particular of new products, the therapeutic booklet like
element of selection of a group of therapeutic: in a precise field, for an indication, or a health
care institution; is a tool of assistance to the regulation. It makes it possible To select the
number of references available to the regulation and the use for a better observation of the
indication, to propose a readable support for equivalences and to choose the good product at
the good moment and the BEST PRICE.
The main Objective of this guide is to improve the quality of taking care of the
Moroccan patients attained by the cancer. He will serve as a basis for the therapeutic decision-
making which will be made inevitably as part of a meeting of multidisciplinary cooperation.
This work on the practical use of anti-cancer is a collection of practical information

intended to optimize the regulation and the handling of these drugs.
- The first part is made up of general information on the optimization of the regulation
and the preparation of anti-cancer, stability, the administration, the protection measures of
staff, as well as the recommendations concerning the handling of the excreta and the vomits
of the patients.
- The second part understands 63 monographs, made up of the following topics: General
information, Preparation (Reconstitution, Dilution), Stability, physicochemical
Incompatibility, therapeutic Information (Mode of administration, Posology), Protection of
staff. Excreta. Destruction of the drug.
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Sermentde Galien
Je jure en présence des maîtres de cette faculté :
- D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de

mon art et de leur témoigner ma reconnaisse en restant
fidèle à leur renseignement.
- D’exercer ma profession avec conscience, dans l’intérêt
de la santé public, sans jamais oublier ma responsabilité
et mes devoirs envers le malade et sa dignité humain.
- D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie à la
législation en vigueur, aux règles de l’honneur, de la
probité et du désintéressement.
- De ne dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été
confiés ou dont j’aurais eu connaissance dans l’exercice
de ma profession, de ne jamais consentir à utiliser mes
connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et
favoriser les actes criminels.
- Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses, que je sois méprisé de mes confrères si
je manquais à mes engagements.
‫‪ -‬أن أراﻗﺐ ﷲ ﻓﻲ ﻣﮭﻨﺘﻲ‬
‫‪ -‬أن أﺑﺠﻞ أﺳﺎﺗﺬﺗﻲ اﻟﺬﯾﻦ ﺗﻌﻠﻤﺖ ﻋﻠﻰ أﯾﺪﯾﮭﻢ ﻣﺒﺎدئ ﻣﮭﻨﺘﻲ وأﻋﺘﺮف‬
‫ﻟﮭﻢ ﺑﺎﻟﺠﻤﯿﻞ وأﺑﻘﻰ دوﻣﺎ وﻓﯿﺎ ﻟﺘﻌﺎﻟﯿﻤﮭﻢ‪.‬‬
‫‪ -‬أن أزاول ﻣﮭﻨﺘﻲ ﺑﻮازع ﻣﻦ ﺿﻤﯿﺮي ﻟﻤﺎ ﻓﯿﮫ ﺻﺎﻟﺢ اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ‪،‬‬
‫وأن ﻻ أﻗﺼﺮ أﺑﺪا ﻓﻲ ﻣﺴﺆوﻟﯿﺘﻲ وواﺟﺒﺎﺗﻲ ﺗﺠﺎه اﻟﻤﺮﯾﺾ وﻛﺮاﻣﺘﮫ‬
‫اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ‪.‬‬
‫‪ -‬أن أﻟﺘﺰم أﺛﻨﺎء ﻣﻤﺎرﺳﺘﻲ ﻟﻠﺼﯿﺪﻟﺔ ﺑﺎﻟﻘﻮاﻧﯿﻦ اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﮭﺎ وﺑﺄدب‬
‫اﻟﺴﻠﻮك واﻟﺸﺮف‪ ،‬وﻛﺬا ﺑﺎﻻﺳﺘﻘﺎﻣﺔ واﻟﺘﺮﻓﻊ‪.‬‬
‫‪ -‬أن ﻻ أﻓﺸﻲ اﻷﺳﺮار اﻟﺘﻲ ﻗﺪ ﺗﻌﮭﺪ إﻟﻲ أو اﻟﺘﻲ ﻗﺪ أطﻠﻊ ﻋﻠﯿﮭﺎ أﺛﻨﺎء‬
‫اﻟﻘﯿﺎم ﺑﻤﮭﺎﻣﻲ‪ ،‬وأن ﻻ أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ اﺳﺘﻌﻤﺎل ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﻹﻓﺴﺎد اﻷﺧﻼق‬
‫أو ﺗﺸﺠﯿﻊ اﻷﻋﻤﺎل اﻹﺟﺮاﻣﯿﺔ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻷﺣﻈﻰ ﺑﺘﻘﺪﯾﺮ اﻟﻨﺎس إن أﻧﺎ ﺗﻘﯿﺪت ﺑﻌﮭﻮدي‪ ،‬أو أﺣﺘﻘﺮ ﻣﻦ طﺮف‬
‫زﻣﻼﺋﻲ إن أﻧﺎ ﻟﻢ أف ﺑﺎﻟﺘﺰاﻣﺎﺗﻲ‪.‬‬

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‫ﺴﺒﺤﺎﻨﻙ ﻻ ﻋﻠﻡ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻤﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬

‫ﺇﻨﻙ ﺃﻨﺕ ﺍﻟﻌﻠﻴﻡ ﺍﻟﺤﻜﻴﻡ‬

‫ﺴﻭﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺭﺓ‪ :‬ﺍﻵﻴﺔ‪31 :‬‬

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Mise à jour le 14/12/2016 par le

à sa juste valeur l’être qui a consacré sa vie à parfaire

mon éducation avec un dévouement inégal associé à beaucoup de sacrifice.

Vous vous êtes investi à me transmettre le sens de la responsabilité,

Merveilleuse maman j'espère que j'ai été à la hauteur de vos espérances.

Que ce modeste travail soit un début de mes récompenses envers vous.

le dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour vous.

Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit

pour mon éducation et mon bien être.

Ce travail est le fruit de tes sacrifices que tu as consentis

pour mon éducation et ma formation.

sœur et l’amie sur qui je peux compter.

ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de réussite.

A tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin

Monsieur le professeur H.BENZIANE

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites

en acceptant la présidence de notre jury de thèse.

Vous nous avez accueillis avec beaucoup de gentillesse et d’égard.

Vos compétences, vos qualités humaines et la richesse

n’ont jamais cessé de susciter en nous l’admiration

Veuillez croire, cher maître à notre estime

et notre respectueuse considération.

Professeur de pharmacologie à la faculté de médecine

Votre compétence, votre droiture et votre simplicité

sont autant de qualité qui font de vous quelqu’un d’exceptionnel.

Vous nous avez fait l’honneur de nous confier ce travail

et de veiller à son élaboration en ne ménageant

ni votre temps ni vos conseils.

Aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste

valeur nos vifs remerciements.

Professeur de Toxicologie à la faculté de médecine

Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail

et c'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger

parmi notre jury de thèse.

Nos remerciements les plus sincères en hommage

à votre sympathie, votre pédagogie et votre disponibilité.

Permettez-nous de vous présenter dans ce travail,

le témoignage de notre profond respect.

Nous sommes très émus par la spontanéité avec laquelle

vous avez accepté de juger notre travail, et très honoré

par votre présence parmi notre jury de thèse.

Nous vous remercions pour l’intérêt que vous

avez manifesté pour notre travail.

Nous avons apprécié votre sympathie et vos qualités humaines.

C’est pour nous l’occasion de vous témoigner estime et respect.

Trouvez ici, le témoignage de notre profonde et sincère gratitude.

Votre compétence, vos qualités humaines et surtout la clarté

et la simplicité de votre enseignement ont suscité en nous

une profonde admiration.

Veuillez trouver, cher maître, à travers ce modeste travail

la manifestation de notre plus haute estime et de nos sentiments les plus

Figure 1: Les sites d’action des cytotoxiques ........................................................................ 10

Tableau 1: Recherche des DCI .......................................................................................................... 88

Graphique 1: Répartition des pharmaciens par domaines d'exercice ................................................... 92

L’acte de prescrire un médicament est l’aboutissement logique d’une démarche qui